CI Surat Keterangan Dokter untuk Cardiovascular Disease

RAHASIA / CONFIDENTIAL
Surat Keterangan Dokter
Medical Certificate
(Diisi oleh Dokter yang Merawat)
Bedah Katup Jantung
Angioplasti
Heart Valve Surgery
Angioplasty
Bedah Pembuluh Darah Aorta
Kardiomiopati
Surgery to Aorta
Cardiomyophaty
Serangan Jantung
Penyakit Arteri Koroner Serius Lainnya
Heart Attack
Coronary Artery Serious Disease
Bedah Pembuluh Darah Jantung Koroner
Hipertensi Pulmoner
Coronary Artery Disease Surgery
Pulmonary Arterial Hypertension
Pasien/Tertanggung
Patient/life assured
Tanggal Lahir (tanggal/bulan/tahun)
Date of birth (dd/mm/yyyy)
No. Registrasi/Rekam Medis
Registration/Medical Record No.
Nama tersebut di atas adalah Tertanggung pada PT. Zurich Topas Life. Kami telah menerima pengajuan klaim sehubungan dengan Penyakit
Kritis yang tertera di atas agar kami dapat menilai keabsahan klaim tersebut di atas kami sangat mengharapkan kerjasama Dokte r untuk
melengkapi formulir ini.
The name above is insured with PT Zurich Topas Life. A claim has been submitted in connection with Critical Illness listed above and we can
assess validity of claim, we would be grateful for your cooperation in the completion of this form.
1.
Kapan pertama kali memberikan konsultasi untuk penyakit yang dideritanya saat ini?
When were you first consulted for this current condition?
2.
Kapan Pasien/Tertanggung pertama kali mengetahui dirinya menderita penyakit ini?
When did Patient/Life Assured first become aware of his/her illness?
3.
Apakah terdapat riwayat sakit dada khas yang mengarah pada serangan jantung ?
Is there any history of specific chest pain that leads to a heart attack?
4.
Mohon jelaskan bentuk gejala dan perjalanan penyakitnya, beserta tanggal dan durasinya
Please describe the symptoms and history of the disease, date and duration
5.
Tanggal
Gejala /Penyakit
Durasi
Date
Symptoms/Disease
Duration
Ya
Yes
Tidak
No
Mohon jelaskan diagnosis lengkap dan kapan diagnosis tersebut ditegakkan
Please provide us your detailed diagnosis and when the diagnosis was established
Tanggal
Date
Halaman 1 dari 3
Diagnosis
Diagnose
Z-Claim Form 14/0712/Rev.1.1
6.
Apakah ada pemeriksaan EKG yang menandakan miokardial infark akut?
Are there any abnormalities on the ECG indicating acute myocardial infarction?
Ya
Yes
Tidak
No
Ya
Yes
Tidak
No
Apakah terjadi ketidakmampuan jantung sesuai dengan New York Heart Association (NYHA)?
Ya
Tidak
Has cardiac impairment occurred which fulfilled the New York Heart Association (NYHA)?
Yes
No
Ya
Yes
Tidak
No
Ya
Yes
Tidak
No
Ya
Yes
Tidak
No
Dilakukan tanggal
Dated
Hasil EKG adalah
Result ECG test is
* Mohon melampirkan hasil EKG / Please attached ECG result
7.
Apakah ada nilai fraksi ejeksi ventrikel kiri di bawah 50 %?
Is the Left Ventricle Ejection Fraction less than 50 %?
Dilakukan tanggal
Dated
* Mohon melampirkan hasil Echodardiogram / Please attached Echocardiogram result
8.
Jika YA, mohon sebutkan kategori NYHA Class untuk kondisi tertanggung/pasien ini
If Yes, please stated the NYHA Class for life assured condition’s
9.
Apakah dilakukan pemeriksaan enzim-enzim jantung?
Was cardiac enzyms test done ?
Nilai CK-MB
Nilai normal
CK-MB result test
Normal limit
Nilai Troponin
Troponin result test
Nilai normal
Normal limit
Dilakukan tanggal
Dated
10. Jika terdapat sumbatan pada pembuluh darah berikut, mohon beri tanda
If there are occlusions to the following blood vessels, please filled in necessary row
Left Main Coronary Artery :
Left Anterior Descending Artery :
Sumbatan/occlusion __________________ %
Sumbatan/occlusion _________________ %
Circumflex Artery :
Sumbatan/occlusion __________________ %
Right Coronary Artery :
Sumbatan/occlusion _________________ %
* Mohon melampirkan hasil angiografi yang menandakan sumbatan di atas.
Please attached angiography results confirming above occlusions
11. Apakah penyebab penyakit saat ini termasuk cacat bawaan?
Is current heart condition caused by congenital factors?
12. Mohon jelaskan penyebab atau faktor resiko yang mempermudah timbulnya penyakit ini
Please describe cause, or risk factors which precipitate this particular disease
Penyebab atau faktor risiko
Cause or risk factors
Sejak Kapan
First detected
13. Apakah operasi telah dilakukan?
Has any operation been done
14. Jika YA, mohon beri tanda
If YES, please tick the necessary box below
Operasi katup jantung
Heart Valve Surgery
Operasi torakotomi atau laparotomi pada Aorta
Aorta Surgery via thoracotomy or laparotomy
Operasi By-pass Jantung
Balloon/Stenting Angioplasty
Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Pemasangan alat pacemaker jantung permanen
Insertion of a permanent cardiac pacemaker
Pericardectomy
Tindakan lainnya, mohon jelaskan,
Other operations, please explain
Halaman 2 dari 3
Z-Claim Form 14/0712/Rev.1.1
15. Tindakan medis, pengobatan dan saran apa saja yang telah diberikan dan tujuannya
Please describe any medication or suggestions given to the patient and the purpose of such medications/suggestions .
Tanggal
Jenis tindakan medis pengobatan/saran
Tujuan
Date
Type of medication/suggestion
Purpose
16. Jika ada, mohon dituliskan penyakit lain diderita pasien/tertanggung yang belum disebutkan di atas
Please state any other diseases suffered not yet explained above, if any
17. Mohon tuliskan informasi lainnya yang menurut dokter dapat membantu kami untuk memproses klaim ini.
Please write down any information which could assist us in assessing this claim
Saya sebagai dokter yang memeriksa/merawat pasien/tertanggung tersebut di atas menyatakan bahwa semua keterangan tersebut di atas
adalah benar sepanjang pengetahuan yang saya miliki dan yakini.
I am doctor who treated the patient/life assured hereby declare that the foregoing answers are each and all true to the best of my
knowledge and belief
Dokter / Doctor
Rumah Sakit/ Hospital
Alamat Rumah Sakit/ Hospital Address
Tempat & Tanggal
Place & Date
Tandatangan Dokter
Doctor’s Signature
Cap Rumah Sakit
Stamp of the Hospital
Z-Claim Form 14/0712/Rev.1.1
Halaman 3 dari 3