klasifikasi tinitus

PENATALAKSANAAN TINITUS
PADA LANJUT USIA (LANSIA)
Dr Widayat Alviandi SpTHT-KL
DIVISI NEUROTOLOGI Dept. THT-KL
FKUI/RSCM Jakarta
Pendahuluan

Batasan lanjut usia penduduk
Indonesia: 60 th
( WHO South East
Asia Regional Office )

Presbikusis

gangguan
pendengaran
sensorineural,
perlahan-lahan,
lanjut
usia,
kelainan degeneratif, bilateral,
simetris, dimulai pada frekuensi
tinggi
Kekerapan



Th 1990, penduduk usia >65 th : 6,7 jt org
Th 2020 diperkirakan :18,8 jt org
Prevalensi presbikusis
>65 th : 30 %
 >75 th : 50%


Jumlah penderita presbikusis di Indonesia :
9,3 jt org
US census Bureau International Data
Base th 2004
Proses Penuaan

Penuaan  proses menghilangnya secara
perlahan kemampuan jaringan untuk
memperbaiki diri serta mempertahankan
struktur dan fungsi normal
↓
tidak tahan trauma dari luar
tidak dapat memperbaiki kerusakan
Teori Proses Penuaan
1.
2.
3.
4.
5.
Teori Genetic Clock
Mutasi Somatik
Rusaknya sistem imun tubuh
Teori metabolisme
Kerusakan akibat radikal bebas
Pembagian Presbikusis

Crow, Saxon :
1.Presbikusis sensoris
2.Presbikusis neural

Gacek dan
Schucknecht :
1.Presbikusis
2.Presbikusis
3.Presbikusis
4.Presbikusis
sensoris
neural
metabolik
mekanik
Bukti penelitian



Makishima : atrofi ggl spiralis, stria vaskularis, menipisnya
jumlah sel rambut
Jorgensen,Saxen : produksi endolimfa ↓
Soucek, Michael : sel rambut (-)
giant stereociliary degeneration

Bohne : degenerasi sel rambut luar
Bukti penelitian



Suga, Lindsay : atrofi ggl spiralis
tidak ada hub.bentuk audiogram dgn tipe
lesi  tdk harus menunjuk 1 lokasi
spesifik di koklea (simultan)
Katsarkas,Ayukawa : hanya 50% cocok
dgn tipe histopatologi
Nelson, Hinojosa : 6 flat audiogram 
hanya 1 dg atrofi stria vaskularis
Bukti penelitian




Kirikae : degenerasi telinga
dalam dan jalur saraf
pendengaran
sampai
korteks serebri
Hinijosa, Naunton : korteks
dan jalur saraf auditori
Arnesen : kelainan koklea,
nukleus koklearis
Welsh : kelainan nukleus,
korteks auditori
Gejala






Timbul perlahan
Bunyi pada frekuensi
tinggi lebih terpengaruh
Suara wanita dan anakanak sulit difahami
Orang berbicara seperti
bergumam
TINITUS
Rekrutmen
Definisi TINITUS




Tinitus (tinnire = bunyi)
Henry : Persepsi bunyi tanpa adanya
sumber bunyi akustik dari luar
McFadden: Pengalaman mendengar
bunyi di kepala/telinga secara sadar,
sumber ??
Mooler dan Holgers: Sensasi
mendengar bunyi tanpa sumber bunyi
dari luar atau internal atau stimulus
elektrik
TINITUS

TINITUS PATOLOGIS (Dauman & Tyler)



5 menit
> 1 kali dalam seminggu
Penurunan toleransi bunyi




Hiperakusis
Misophonia
Fonophobi
Rekrutmen
KLASIFIKASI TINITUS
TINITUS
SUBYEKTIF
= Idiopatik
tinitus
• DIDENGAR OLEH PENDERITA
SENDIRI
• Aktifitas abnormal dari sel-sel
rambut
• Gangguan fungsi jalur perifer
nervus auditori
TINITUS
OBYEKTIF
• BUNYINYA NYATA
• DIDENGAR OLEH PENDERITA
ATAU PEMERIKSA
• PULSATIF
TINITUS OBJEKTIF = TINITUS
VIBRATORY=TINITUS
EKSTRINSIK=PSEUDOTINITUS
ETIOLOGI TINITUS SUBYEKTIF
Faktor otologi
•
•
•
•
•
•
•
•
NIHL
Presbikusis
Otosklerosis
Otitis
Serumen
Tuli mendadak
Penyakit Menier
Gangguan
pendengaran
lainnya
Faktor neurologi
• Trauma kepala
• Multipel sklerosis
• Neuroma Akustik
• Tumor –tumor di
sudut
serebelopontin
• Migren
Faktor farmakologi
•
•
•
•
•
Aspirin
NSAID
Aminoglokosida
Diuretik loop
Kemoterapi(cispla
tin, vinkristin)
Faktor psikologi &
Metabolik
• Gangguan depresi
dan kecemasan
• Gangguan
metabolik :
hipertiroid,
hiperlipidemia, def.
vit. B12
PRESBITINITUS (Claussen)



Presbitinitus (tinitus pada usia
lanjut)  MASALAH
Kualitas hidup  Gangguan
konsentrasi, Insomia, Cemas, Depresi
Sering dijumpai :
- 5-15 % populasi menetap
- 1-3 % mengganggu kualitas hidup
TIPE PRESBITINITUS (Zagolski)


Tipe I :
- Keluhan awal berhubungan dengan SNHL nada
tinggi
- Sedikit dijumpai
Tipe II :
- Sudah lama diderita berhubungan dengan SNHL
- Gangguan diskriminasi tutur
- Keluhan sistemik
- Banyak dijumpai
KEKERAPAN





Laporan survey kesehatan nasional Amerika
1996  36 juta penduduk (+)
< 45 th  1 %
> 65 th  9 %
Pendengaran normal  20 %
Total deafness  27 % tidak tinitus
KEKERAPAN






Bertambah usia 
meningkat
20-29 th 4,7 %
60-69 tn 12,1 %
PRESBITINITUS ( 11 %)
Laki-laki > wanita
Ras kaukasia> ras afrika
INSIDENS PADA ANAK

Berhubungan dengan otitis
media


Gangguan pendengaran


43,9 %
29,5 %
Miller dkk : 93 anak (5-16 th)
pendengaran Normal

29 % tinitus
PATOGENESIS TINITUS





Kerusakan di auditori perifer
modifikasi neural sistem auditori
sentral
Peningkatan aktivitas spontan di
nukleus koklearis dorsal
Berkurangnya proses inhibisi dari
korteks
Teori biokemikal : Glutamat 
neurotransmiter eksitasi, GABA
inhibisi
Ketidakseimbangan hemodinamik
dan disregulasi otonom  gg
sirkulasi di koklea
NEUROIMAGING TINITUS




MRI  infark serebri di basal
ganglia, talamus dan pons
berhubungan dengan tinitus
fMRI respon bunyi di kolikulus
inferior meningkatpada penderita
tinitus
PositronEmissionTomography (PET)
 aktivitasneuron di kolikulus inferior
dan korteks auditori meningkat pada
salicylat-induced tinnitus
Voxel Based Morphometry (VBM) 
grey area pada kolikulus inferior
kanan dan hipokampus kiri menurun
 peranan sistem limbik
MODEL NEUROFISIOLOGI TINITUS (Jastreboff)
Auditory & Other Cortical Areas
Perception & Evaluation (Consciousness, Memory, Attention)
Auditory Subconscious
Detection /
Processing
Auditory Periphery
Source
Limbic System
Emotions
Reactions
Autonomic Nervous system
Annoyance
LIMBIC SYSTEM : OLFACTORY
CORTEX, AMIGDALA,
HIPPOCAMPUS
Pemeriksaan audiologi tinitus








Anamnesis, otoskopi, penala
Audiometri nada murni
Audiometri tutur
Timpanometri, OAE, BERA
Tinnitus loudness dan pitch
matching
Minimum masking levels (MMLs)
Residual Inhibition (RI)
Loudness discomfort levels (LDLs)
PSIKOAKUSTIK TINITUS
MENGUKUR PSIKOAKUSTIK


Empat parameter pengukuran :
 Loudness-matching
 Pitch –matching
 Minimal masking level
 Residual tinnitus
Saat ini pengukuran dapat
dilakukan sendiri oleh pasien
(Henry)
DESKRIPSI BUNYI TINITUS







Berdenging 37,5 %
Berdengung 11,2 %
Berderik 8,5 %
Berdesis 7,8 %
Bersiul 6,6 %
Bergumam 5,3 %
High pitch (+), > 3000 Hz
Persentase pasien berdasarkan
kekerasan (Loudness) tinitus
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0-3 dB
4-6 dB
7-9 dB
10-12 dB
13-15 dB
16+dB
Penilaian Derajat Keparahan
Tinitus



Pengukuran akurat keparahan
tinitus  belum ada
Kuesioner  Indeks skor
derajat
Tinitus Effect Questioner(TEQ), Tinitus Handicap
Questionare(THQ), Tinitus Severity Scale(TSS),
Subjective Tinitus Severity Scale (STSS), Tinitus
Handicap/Support Scale (TH/SS), Tinitus Reaction
Questionare(TRQ),
Tinitus
Handicap
Inventory (THI), Tinitus Coping Style
Questionaire
(TCSQ),
Tinitus
Cognition
Questionaire (TCQ)
KLASIFIKASI TINITUS

KLOKOFF & LINDBLOM



Derajat I :
 Tinitus terdengar di lingkungan sepi
Derajat II :
 Tinitus terdengar di lingkungan ramai, namun
dapat diabaikan
 Kualitas tidur tidak terganggu
Derajat III :
 Terdengar pada semua kondisi lingkungan
 Kualitas tidur dan kualitas hidup terganggu
Penatalaksanaan
Presbitinitus







Fitting alat Bantu Dengar
Membaca ujaran bibir
Implan koklea
Obat-obatan
Konsultasi
Diet  kopi, nikotin
Aktifitas
MEDIKAMENTOSA






Gabapentin dan benzodiazepin (diazepam,
lorazepam, alprazolam)  aktivasi reseptor GABA
Caroverine  antagonis glutamat
Vasodilator : golongan Histin, Nimodipin, antagonis
Kalsium
Vitamin dan mineral : sianokobalamin/mekobalamin,
Zn, Mg, Ca
Pramipexol (agonis reseptor dopamin)  tinnitus
dopaminergic pathway
Herbal : GINKGO-BILOBA  antagonis kuat glutamat
Major Constituents of EGb 761®
and their Pharmacological Profile
Haemodynamic/
Haemorheologic
effects
Inactivation of
toxic free radicals
EGb 761®
Ginkgoflavoneglykosides
Ginkgolides A, B
Bilobalide
Neuroprotection
TERAPI HIPERBARIK




Gangguan vaskularisasi dan
oksigenisasi koklea 
gangguan pendengaran +
tinitus
Terapi hiperbarik 
meningkatkan kadar oksigen 5
x
Fanzca (2005)  perbaikan
skor VAS pasca terapi 3,1 vs
0,4
Lamm (2003)  50 penelitian
klinis, 85,3 % perbaikan
COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY
(CBT)


Habituasi terhadap tinitus melalui terapi
relaksasi
Merubah pikiran negatif terhadap tinitus
melalui terapi kognitif
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)



Model neurofisiologi dari Jastreboff
Tujuan :
1. Menghilangkan fikiran negatif/rasa takut
akibat persepsi tinitus
2. Menghilangkan persepsi bunyi tinitus
Cara :
1. Konseling terpimpin :- mekanisme tinitus
- tercapai habituasi
2. Terapi akustik (sound therapy) :
Menurunkan signal tinitus di otak
Perception & Evaluation
Auditory & other Cortical Areas
HP
Detection
Emotional Associations
Subcortical
Limbic System
HR
Annoyance
Trigger
Cochlea
Autonomic Nervous System
TERAPI AKUSTIK


Definisi : penggunaan suara eksternal untuk
mengurangi keluhan tinitus
Penggunaan tergantung kebutuhan




Tinitus ringan, malam hari  musik, tabletop sound
generator
Tinitus ringan – sedang, sepanjang hari 
wearable sound generator
Tinitus berat + gangguan pendengaran  ABD +
sound generator
Suara yang digunakan sebaiknya tidak
mengganggu komunikasi
HABITUASI PERSEPSI TINITUS
Kategori Kriteria
Tipe TRT
0
Derajat gangguan tidak ada ringan
Onset akut
Tidak ada gangguan
pendengaran & hiperakusis
Konseling terpimpin
Terapi akustik sewaktu – waktu
1
Derajat gangguan ringan
Tidak ada gangguan
pendengaran & hiperakusis
Konseling terpimpin
Terapi akustik bila perlu wearable
sound generator
2
Derajat gangguan sedang
Gangguan pendengaran (+)
Tidak ada hiperakusis atau
perburukan pasca pajanan suara
Konseling terpimpin
ABD dengan sound generator
(intrumen kombinasi)
3
Hiperakusis +
Keluhan subyektif tidak relevan
Tidak ada perburukan pasca
pajanan
Konseling terpimpin
Wearable sound generator atau
instrumen kombinasi
4
Hiperakusis
Perburukan pasca pajanan suara
Jarang dijumpai + sulit di terapi
Counseling
–
Based
• CBT
• Relaksasi
• Stres<<
• Lifestyle
Acoustic
Based
• Masker
• Sound generator
• H.A
• Musik ,filter
Acoustic +
Counseling
Adopted from
Bauer 2007
sfaisa 09
• Tinnitus Retraining Therapy
• Neuromonics
Alternatif
Medikamentosa
• Neuroprotektif
• Sirkulasi
• Diet
• Akupuntur
• Biofeedback
• Hipnosis
• Laser
• Hiperbarik O2
KESIMPULAN

Tinitus merupakan penyakit yang banyak dijumpai
di masyarakat




Tinitus juga ditemukan pada lanjut usia (11 %)
Hasil penelitian  tinitus bukanlah gangguan
psikis, namun memiliki dasar neurobiologi
Pilihan terapi saat ini TRT, efektifitas 80 %
Terapi lain sebaiknya digunakan bersama dengan
TRT