data pemohon biaya lisensi

DISAHKAN OLEH:
FORMULIR APLIKASI
LISENSI PENGUMUMAN MUSIK
DI HOTEL DAN FASILITAS HOTEL
PENCIPTA & HAK TERKAIT
PENCIPTA & HAK TERKAIT
DATA PEMOHON
GROUP
: …………………………………………
KODE POS
: ………………………………………………
NAMA PERUSAHAAN
: …………………………………………
PROVINSI
: ………………………………………………
NAMA OUTLET
: …………………………………………
KONTAK PERSON
: ………………………………………………
ALAMAT DOMISILI
: …………………………………………
NO. TELP/NO. HP
: ………………………………………………
…………………………………………
EMAIL
: ………………………………………………
…………………………………………
WEBSITE
: ………………………………………………
NPWP
: ………………………………………………
…………………………………………
NAMA DIREKTUR
: ………………………………………………
…………………………………………
PENANGGUNG JAWAB
: ………………………………………………
ALAMAT SURAT
: …………………………………………
BIAYA LISENSI
PILIHAN
JUMLAH KAMAR
TARIF
JUMLAH KAMAR
1 – 50 Kamar
Rp 2.000.000 / Tahun
……………
51 – 100 Kamar
Rp 4.000.000 / Tahun
……………
101 – 150 Kamar
Rp 6.000.000 / Tahun
……………
151 – 200 Kamar
Rp 8.000.000 / Tahun
……………
Hotel Bintang
Hotel Non Bintang
≥ 60 Kamar
Rp 1.000.000 / Tahun
……………
Catatan :
Biaya Lisensi akan dikenakan PPN sebesar 10%
Tarif biaya lisensi berdasarkan MOU No : 001/LMKN-MOU/XI-2016 dan No : 009/MoU/BPP-PHRI.XVII/11/2016
Fasilitas hotel meliputi ruang tunggu hotel, ruang utama, kafe, restaurant, SPA & pusat kebugaran, pusat bisnis, kolam renang, ruang
bermain anak, salon, gerai/toko dan lift, termasuk dalam perhitungan tersebut diatas.
Formulir Aplikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk mendapatkan lisensi Pengumuman musik untuk seluruh karya Pencipta
dan Hak Terkait.
DISAHKAN OLEH:
PENCIPTA & HAK TERKAIT
PENCIPTA & HAK TERKAIT
DATA PEMAKAIAN LAGU
BACKGROUND MUSIK MELALUI
JENIS PEMAKAIAN LAGU / MUSIK
TV
LAGU/INSTRUMENTAL INTERNASIONAL
RADIO
LAGU POP/INSTRUMENTAL LOKAL
CD/ DVD PLAYER
LAGU DANGDUT/LAGU MELAYU
DIGITAL MUSIC SERVICE
LAGU TRADISIONAL/LAGU DAERAH
CONTENT PROVIDER
LAIN-LAIN
…………%
…………%
…………%
…………%
…………%
LAIN-LAIN
100%
Pemohon diharapkan dapat memberikan data lagu-lagu yang diumumkan (log sheet) ditempat usahanya.
Formulir aplikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk kebutuhan pendistribusian royalti melalui Lembaga
Manajemen Kolektif Pencipta dan Lembaga Manajemen Kolektif Hak Terkait.
Pemohon Lisensi,
(Cap & tanda tangan)
Diterima oleh KP3R,
(Tanggal)
Lisensi Informasi Hak Terkait
No. Telpon
: 021-29026463/021-5260792
Email
: [email protected]
Website
: www.selmi.id
Alamat
: Gedung Rifa Lt. 5
Jl. Prof. DR. Satrio, Blok C-4, Kav 6-7
Kuningan, Jakarta Selatan - 12950
(Tanda tangan)
(Tanggal)
Lisensi Informasi Pencipta
No. Telpon
: 021-7902980
Email
: [email protected]; [email protected]
Website
: www.wami.id
Alamat
: Wisma Aldiron GF Suite 040
Jl. Gatot Subroto, Kav. 72
Jakarta Selatan - 12780