formulir pendaftaran prestasi - spmb unikarta

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA
Sekretariat: BAAK Unikarta Jl Gn Kombeng No. 27, Telp. (0541) 661821-661822 PO Box 133 Tenggarong Kalimantan Timur
FORMULIR PENDAFTARAN PRESTASI
NOMOR TEST: ................. / F......-............... / ...... / 2017 (di isi oleh panitia)
1. NAMA
: ..........................................................................................................
2. TEMPAT & TANGGAL LAHIR
: ..........................................................................................................
3. JENIS KELAMIN
: ..........................................................................................................
4. AGAMA
: ..........................................................................................................
5. PEKERJAAN
: ..........................................................................................................
6. ALAMAT
: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
7. NO. HP /TELP. RUMAH
: ..........................................................................................................
8. ASAL SEKOLAH
: ..........................................................................................................
9. TAHUN LULUS SLTA/SEDERAJAT : ..........................................................................................................
10. FAKULTAS/PROGRAM STUDI PILIHAN:
FAKULTAS
No
1
2
EKONOMI
ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
(FISIPOL)
KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (FKIP)
KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (FKIP)
PERTANIAN (FAPERTA)
PERTANIAN (FAPERTA)
TEKNIK (FATEK)
TEKNIK (FATEK)
HUKUM (F.HUKUM)
AGAMA ISLAM (FAI)
PROGRAM STUDI
Manajemen & Bisnis
Ilmu Administrasi Negara
JENJANG
STUDI
S1
Terakreditasi
WARNA MAP
“BIOLA”
KUNING
S1
Terakreditasi
BIRU
STATUS
3
Teknologi Pendidikan
S1
Terakreditasi MERAH MUDA
4
Pendidikan Bahasa Inggris
S1
Terakreditasi MERAH MUDA
5
Agroteknologi
S1
Terakreditasi HIJAU MUDA
6
Agribisnis
S1
Terakreditasi HIJAU MUDA
7
Teknik Pertambangan
S1
Terakreditasi
COKELAT
8
Teknik Geologi
D3
Terakreditasi
COKELAT
9
Ilmu Hukum
S1
Terakreditasi
MERAH TUA
10
Pendidikan Agama Islam
S1
Terakreditasi
HIJAU TUA
Syarat Pendaftaran Mahasiswa Baru:
1. Mengisi Formulir Pendaftaran
2. Melampirkan Ijazah/STTB/PAket C/SKHU = 1 lembar yang telah dilegalisir.
3. Menyerahkan pas foto terbaru 3x4 = 2 lembar (Kemeja putih, berjas & berdasi)
4. Menyerahkan Raport Semester 3, 4 dan 5 Photo copy = 2 rangkap.
5. Menyerahkan Sertifikat Prestasi Tingkat Provinsi, Nasional dan atau Internasional Photo copy = 2 lembar.
6. Pilihan Fakultas/Program Studi (1) : ........................................................................................... Kelas :
Reguler
Pilihan Fakultas/Program Studi (2) : ........................................................................................... Kelas :
Reguler
Khusus
Khusus
Tenggarong, ....... ................................ 2017
Kepala Sekolah
Pemohon
ttd
ttd
..............................................
..........................................
stempel