: dr. Subandi, SpS FINS

Riwayat hidup Singkat
Nama lengkap
: dr. Subandi, SpS FINS
Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung, 14 Agustus 1973
Jabatan
: Staf Bagian/SMF I.Penyakit Saraf
FK UNS / RS Dr Moewardi Surakarta
Pendidikan
1998
: dokter dari FK Unibraw Malang
2010
: dokter spesialis saraf dari FK Unair Surabaya
2011-2012
: Fellowship Interventional Neurology and Stroke Max
Institute/Max Superspeciality Hospital New Delhi
Riwayat Pekerjaan dan Organisasi Profesi
2000 -2001
: Medical Officer Concord Pasific Ltd Papua New Guinea
2001-2005
: Kepala Puskesmas Jetis Dagangan Madiun
2012 – sekarang:
1. Sekertaris Perdossi Cab Surakarta
2. Ketua P2KB Perdossi Cab Surakarta
3. Pokdi Neurointervensi, Neuroimaging dan Neurobehaviour
2013
: Pengurus IDI Cab Surakarta
STROKE
•
•
•
•
•
•
Stroke and Epidemiology
Pathophysiology
Clinical manifestation
Imaging in stroke
Impact
Management and Prevention
Stroke and Epidemiology
Stroke
A syndrome characterized by rapidly
developing clinical signs of focal (or global)
disturbance lasting 24 hours or longer, or
leading to death/disability with no apparent
cause other than of vascular origin
National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2002.
Ischaemic Stroke Merupakan Masalah kesehatan utama.
Ischaemic stroke
•
•
•
Masalah utama di di Negara Maju:
– Stroke merupakan penyebab ketiga kasus kematian1
– Stroke penyebab utama kecacatan pada usia dewasa1
– Stroke merupakan penyebab kedua dementia1
FAKTA Utama:
– Di USA: setiap 53 detik, seseorang akan terserang stroke 2
– Di UK: lebih dari 47,000 pekerja meninggal ( sebelum usia 65) setiap tahun
dan diperkirakan ada 8 juta hari kerja hilang setiap tahun3
Epidemiology:
– Diseluruh dunia prevalence stroke ada 7.1 juta pada tahun 2000 dan akan
terus meningkat4
1. Leys D. Cerebrovascular Disease 2001: 11(suppl 2): 1–4. 2. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke
Statistical Update. AHA, 2002. 3. NHS Executive. Burdens of Disease: a discussion document. London: Department
of Health, 1996. 4. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998: 98(abstr suppl 1): 1421
Epidemiologi Stroke
• (WHO, 2004)
– 15 juta orang diseluruh dunia menderita stroke
(2002)
– Satu orang meninggal oleh karena stroke tiap 3
menit
– 5 juta cacat permanen
– Stroke adalah penyebab kematian ketiga terbanyak
di dunia
macdoc
6
WHO, 2009
: Stroke menjadi penyebab
kematian kedua
Depkes, 2012
: menjadi stroke menjadi
salah satu penyebab
kematian utama di beberapa
rumah sakit (Stroke Registry)
Types of Stroke
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
NON TRAUMATIC
HYPERTENSION
ANEURYSM
OTHER
AV-MALFORMATION
Other causes: bleeding into tumor, hypocoagulable state,
hemorrhagic infarction, iatrogenic, and trauma
Evolution of the atherosclerotic plaque
1. Accumulation of lipoprotein in intima
3. Cytokine activation
5. Macrophage foam cells
migration
7. Extracellular matrix accumulation
2. Oxidative stress
4. Monocyte penetration
6. Smooth muscle cell
8. Calcification and fibrosis
Major Clinical Manifestations
of Atherothrombosis
Ischaemic
stroke
Myocardial
infarction
Transient ischaemic
attack
Angina:
• Stable
• Unstable
Peripheral arterial
disease:
•
•
•
•
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
Intermittent claudication
Rest Pain
Gangrene
Necrosis
VASCULAR DISEASES
Cerebrovascular
Disease
Coronary Disease
7.4%
24.7%
3.3%
3.8%
29.9%
11.8%
19.2%
Peripheral Arterial
Disease
Thrombus Formation Can Lead To Acute Events Or Disease
Progression
Occlusive
thrombus
Acute Events
• Acute coronary
syndromes, stroke, acute
limb ischemia
Plaque
rupture
Platelet activation
and aggregation
Disease Progression
• Plaque growth
Non-occlusive
thrombus
Healing and
resolution
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1): 1–6
1
2
3
4
video1
Cerebral Embolism
Formation
1
2
video2
3
Ischemic
core
Penumbra
Luxury perfusion
Normal
Stroke hemoragik
1.Anomali vaskuler : - Aneurisma
- AVM
- Moya-moya
- Amiloid angiopati
- Dural AV fistula
2. Hemodinamik : - Hipertensi arterial akut/kronik
- Cerebral venous hipertension
3. Gangguan koagulasi atau pemakaian obatobatan
The Blood Supply of the Brain
Although the brain is only about 2%
of the total body weight in humans, it
receives 15-20% of the body's blood
supply.
•Because brain cells will die if the
supply of blood which carries oxygen
is stopped, the brain has top priority
for the blood.
http://faculty.washington.edu/chudler/vessel.html
Clinical manifestation
Brain Attack
Sudden Onset of:
Slurred speech, difficulty understanding others
Legs clumsy or numb
One side of body affected
Weakness
Headache, unusually severe (or facial numbness)
Eyes: loss of sight (in one eye or both eyes)
Arms clumsy or numb AND/OR
Dizziness
Imaging in stroke
Impact, Management, and
Prevention
Acute/Subacute
Complications of Stroke
Medical
Pneumonia
Urinary tract infection
Airway obstruction
Cardiac arrhythmias
Hypertension
Decubitus ulcers
Dehydration
Joint problems
Electrolyte disturbances
Stress hyperglycemia
Pulmonary embolism
Stress ulcers (gastrointestinal)
Deep venous thrombosis
Acute/Subacute
Complications of Stroke
Neurological
Elevated intracranial pressure
Herniation
Hemorrhagic transformation
Seizures
Cerebral edema
Hydrocephalus
Recurrent stroke
Stroke Healthcare Costs
• Stroke is a leading cause of long term
disability in the US
• Approximately 1 million hospital
admissions per year for stroke
• Total costs for stroke in US over 45
BILLION dollars a year
DAMPAK SOSIAL STROKE
1. KEHILANGAN PEKERJAAN
2. MENURUNKAN PRODUKTIFITAS
3. MENJADI BEBAN KELUARGA
4. BEBAN NEGARA
5. MERUSAK KEHARMONISAN KELUARGA
6. DEPRESI….BUNUH DIRI
Masalah pada stroke akut
•
•
•
•
•
Onset
Pemberian antiagregasi platelet
Hipertensi
Peningkatan TIK
Komplikasi non neurologi : hiper/hipoglikemia gangguan elektrolit aspirasi
Managemen
Fase akut  EMERGENSI monitor di
stroke unit/HCU/ICU
1. Trombolisis : menghancurkan thrombus
stroke infark;
•
a.
Trombolisis transvenous
- Dilakukan bila onset< 3 jam.
- Obat : r-TPAse Dosis 0,9 mg/kg.  10% bolus sisa drip/24jam
- Resiko perdarahan 1% (makin bertambah oset makin tinggi resiko )
b. Trombolisis trans-arterial
- Dilakukan pada onset 6-9 jam
- Kateterisasi melalui femoral access
- Obat : Urokinase dosis 40.000-500.000 IU
Pemberian antiagregasi platelet
PERDOSSI: Guideline Stroke 2011
• Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang tidak mendapatkan
trombolisis atau antikoagulan harus diberikan antiplatelet, seperti
aspirin ( 80 – 325 mg ) atau clopidogrel 75 mg, atau terapi
kombinasi aspirin dosis rendah 25 mg dengan extended release
dipyridamole 200 mg ( AHA/ASA, Class 1, level of evidence A )
• Kombinasi aspirin dan clopidogrel tidak direkomendasikan pada
pasien dengan stroke iskemik akut, kecuali pada pasien dengan
indikasi spesifik ( Pasien dengan angina tdk stabil, dengan Non Q
wave MI, pasien dengan stenting ). Pengobatan diberikan sampai 9
bulan sesudah kejadian ( AHA/ASA. Class 1, level of evidence A )
2. Pemberian antikoagulan pada stroke
tromboemboli
• Parenteral :Heparin, Low Molecule Heparin
Weight (LMWH)
• Oral : Warfarin
2. Penatalaksanaan hipertensi
STROKE AKUT
Sistolik <180 mmHg
Sistolik >230 mmHg
Diastolik > 140 mmHg
Sistolik >230 mmHg
Diastolik 121-140 mmHg
Sistolik 180-230 mmHg
Diastolik 105-120 mmHg
Diastolik < 105 mmHg
ukur
ulang
15’
Sistolik>230mmHg
Diastolik 121-140 mmHg
Perdarahan intraserebral atau
gangguan end organ
Ya
Obat AH parenteral
Tidak
Obsevasi
Obat AH oral setelah 7-10 hari
4. Komplikasi trombosis dan
ulkus dekubitus
• Menghindari imobilisasi(sering perubahan
posisi)
• Pemakaian stocking
• Pemberian heparin profilaksis
5. ASPEK REHABILITASI
MEDIK
Melibatkan :
1. FISIOTERAPI
2. SPEECH TERAPI
3. OKUPASI TERAPI
4. PSIKOLOGI
5. Petugas Sosial
PREVENSI PRIMER dan
SEKUNDER
NON
FARMAKOLOGIS
• GAYA HIDUP
SEHAT-OLAH
RAGA
• POLA MAKAN
• MENGHINDARI
STRES
• IBADAH
PENCEGAHAN
LEBIH
PENTING !
FARMAKOLOGIS
TINDAKAN
•ANTIHIPERTENSI
•ANTIDIABET
•ANTIKOLESTEROL
•ANTITRIGLISERIDA
•ENDAREKTOMI
• STENTING KAROTIS
DAN ARTERI
SEREBRAL
• COILING
Pendekatan neuro-endovaskuler
pada stroke
• Digital Substraction Angiography
Tindakan
Pada stroke infark fase akut:
• Trombolisis (intra-arterial)
• Trombektomi
Pada stroke infark fase post akut
• Mengevaluasi adanya stenosis di karotis maupun pembuluh
darah intrakranial BALON ANGIOPLASTI DAN
PEMASANGAN STENTING KAROTIS /INTRAKRANIAL
• Mengevaluasi sistem kolateral dan hemodinamik pembuluh
darah otak
Trombolisis trans-arterial
Stenting carotis
STROKE HEMORAGIK
A. Perdarahan Subaraknoid (SAH)
80% penyebabnya karena ruptur aneurisma
Penyebab kematian karena rebleding pada hari minggu pertama dan adanya vasospame
pembuluh darah otak
Tindakan :
1. Cerebral DSA untuk mengevaluasi morfologi aneurisma menentukan tindakan
COILING (oleh neurointervensi) atau CLIPPING (oleh bedah saraf)
2. Injeksi antivasospasme intra arterial melalui kateterisasi
20% : Dural fistula, AVM, perimesensefalik hanya dapat dilihat dengan Cerebral
DSA
B. Perdarahan Intracerebral (ICH)
Pada kasus ICH non hipertensi (terutama usia muda) disebabkan AVM , Dural fistula,
moya-moya, cerebral venous trombosis hanya dapat dilihat dengan Cerebral DSA
Tindakan : embolisasi fistula
Kasus
• Wanita, 60 th, unilateral isolated
oculomotor nerve palsy dan SAH gr II.
Riwayat nyeri kepala kronik sisi kiri,
berdenyut disertai mual.
• CT Scan kepala : akut SAH
Coiling cerebral aneurisma