surat keterangan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM
DENGAN PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ketua Pengadilan Negeri:.........................................................................................
dengan ini menerangkan sebagai berikut:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Umur
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat
:
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota Komisi Informasi Aceh
sebagaimana dimaksud pasal 30 Ayat (1) huruf e Undang-Undang Nomor 14
Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.
.............................,........................ 2016
Kepala Pengadilan Negeri
................................................................
Stempel
(.............................................................)