Lampiran 5 LEMBARAN PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 5
LEMBARAN PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN
Dalam rangka memenuhi persyaratan utuk menyelesaikan pendidikan Sarjana
Keperawatan di Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas Sari Mutiara
Indonesia Medan, saya bermaksud melakukan penelitian mengenai
“Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja Laki-Laki
Di SMA Negeri 6 Pematangsiantar”. Oleh sebab itu, saya perlu dukungan yang hanya
dapat diperoleh dengan adanya kerjasama saudara/I dalam mengisi kuesioner ini.
Kuesioner ini terbagi dalam 2 bagaian, kuesioner tentang tingkat kecemasan
dan perilaku merokok. Pada pengisian kuesioner ini tidak ada jawaban yang salah,
setiap responden memiliki jawaban yang berbeda, oleh sebab itu pilihlah jawaban
yang paling sesuai dengan diri saudara tanpa kerjasama atau bertanya dengan orang
lain, serta yang sejujur-jujurnya. Semua jawaban Saudara akan dijaga kerahasiaannya
dan hanya dipergunakan dalam penelitian ini.
Ketersediaan waktu serta tenaga anda dalam menjawab pertanyaan pada
kuesioner ini sangat berarti pada keberhasilan penelitian ini. Atas kerjasama Saudara,
saya ucapkan terimakasih.
Hormatsaya,
Penulis
(WeslyPakpahan)
Lampiran 6
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed consent)
Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia ikut berpartisipasi sebagai
responden pada penelitian yang dilakukan oleh Wesly Pakpahan dengan judul
“Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja Laki-Laki
Di SMA Negeri 6 Pematangsiantar”.
Saya telah diberitahu bahwa angket ini bersifat sukarela dan hanya
dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu dengan sukarela saya ikut
berperan serta dalam penelitian ini. Demikian surat persetujuan ini, semoga dapat
dipergunakan seperlunya.
Pematangsiantar,…Mei 2014
(…………………………..)
Lampiran 7
KUESIONER PENELITIAN
I.
IDENTITAS RESPONDEN
1.
No responden
:
2.
Umur
:
3.
Kelas
:
II. DAFTAR PERTANYAAN
A. LingkunganSosial
1. Siapa yang pertama kali memperkenalkan anda pada rokok ?
Keluarga
Teman
2. Dari mana sumber uang anda untuk membeli rokok ?
Keluarga
Teman
3. Apakah terkadang rokok yang dikonsumsi oleh anda diberikan oleh teman
anda?
Ya
Tidak
4. Apakah anda sering merokok pada lingkungan sekolah ?
Ya
Tidak
5. Dimana tempat yang paling sering anda merokok ?
Sekolah
Luarsekolah
6. Dimanakah tempat tinggal anda ?
Bersama orang tua
Kos-kosan
7. Apakah keluarga anda tinggal didalam Kota Kendari bersama anda ?
Ya
Tidak
8. Apakah anda berasal dari keluarga yang mampu secara financial ?
Ya
Tidak
9. Apakah di dalam keluarga anda ada yang merokok ?
Ya
Tidak
10. Apakah anda merokok dengan sepengetahuan orang tua anda ?
Ya
Tidak
11. Apakah anda merokok karena ada pengaruh dari media ?
Ya
Tidak
12. Apakah artis yang anda idolakan pernah membintangi iklan rokok ?
Ya
Tidak
13. Apakah ada iklan yang berisi dampak buruk dari merokok yang melatar
belakangi anda berhenti merokok ?
Ya
Tidak
B. Psikologis
1. Jika anda berhenti merokok, apakah ada keinginan anda untuk membantu
teman yang lain untuk berhenti merokok ?
Ya
Tidak
2. Apakah anda merasa memiliki tantangan dalam diri untuk menghentikan
kebiasaan merokok ?
Ya
Tidak
3. Apakah anda merokok agar tidak bergerak lamban ?
Ya
Tidak
4. Apakah memegang rokok di tengah jari merupakan sebagian dari nikmatnya
merokok ?
Ya
Tidak
5. Apakah merokok rasanya menyenangkan dan menyegarkan ?
Ya
Tidak
6. Apakah anda merokok ketika anda merasa marah ?
Ya
Tidak
7. Apabila anda kehabisan rokok, apakah anda merasa tidak tahan sampai anda
memperolehnya ?
Ya
C. Alat Ukur Kecemasan
Tidak
Alat ukur kecemasan menggunakan Hars-A (Hamilton Rating Scale For
Anxiety), terdiri dari 10 kelompok gejala dimana masing-masing kelompok gejala
diberi nilai 0-4. Adapun komponen-komponen tersebut adalah :
C)
Berilahtanda Check list (√) pada jawaban yang paling sesuai dengan
pendapat anda
1) Perasaan cemas
 Pirasat buruk
: Ya
Tidak
 Takut akan pikiran sendiri
: Ya
Tidak
2) Ketegangan
 Merasa tegang
: Ya
Tidak
 Mudah terkejut
: Ya
Tidak
: Ya
Tidak
Ya
Tidak
 Daya ingat buruk
: Ya
Tidak
 Sulit berkonsentrasi
: Ya
Tidak
 Kehilangan minat
:Ya
Tidak
 Sedih
:Ya
Tidak
:Ya
Tidak
4) Gangguan tidur
 Sukar mulai tidur
 Terbangun malam hari:
5) Gangguan kecerdasan
6) Perasaan depresi
7) Gejala somatik (otot-otot)
 Nyeri otot
 Kaku
: Ya
Tidak
 Telinga berdengung
:Ya
Tidak
 Muka merah dan pucat
:Ya
Tidak
8) Gejala sensorik
9) Gejala kardiovaskuler
 Denyut nadi cepat
:Ya
 Berdebar-debar
: Ya
Tidak
:Ya
Tidak
Tidak
10) Gejala peernapasan
 Rasa tertekan di dada
Merasa napas pendek/sesak : Ya
Tida
UMUR
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
16 Tahu
34
42.5
42.5
42.5
17 Tahun
40
50.0
50.0
92.5
18 Tahun
6
7.5
7.5
100.0
80
100.0
100.0
Total
KELAS
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Kelas XI
40
50.0
50.0
50.0
Kelas XII
40
50.0
50.0
100.0
Total
80
100.0
100.0
TINGKAT KECEMASAN
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Cemas Berat
24
30.0
30.0
30.0
Cemas Sedang
35
43.8
43.8
73.8
Cemas Ringan
21
26.3
26.3
100.0
Total
80
100.0
100.0
PRILAKU MEROKOK
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Perokok Berat
24
30.0
30.0
30.0
Perokok Sedang
38
47.5
47.5
77.5
Perokok Ringan
18
22.5
22.5
100.0
Total
80
100.0
100.0
CROSSTABS /TABLES=KECEMASAN BY PEROKOK /FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT TOTAL /COUNT ROUND CELL.
Crosstabs
Notes
Output Created
21-Jul-2014 02:57:12
Comments
Input
Data
E:\SKRIPSI\WESLY\NW\SPSS DT.sav
Active Dataset
DataSet1
Filter
<none>
Weight
<none>
Split File
<none>
N of Rows in Working Data File
Missing Value Handling
Definition of Missing
80
User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used
Statistics for each table are based on all the
cases with valid data in the specified
range(s) for all variables in each table.
Syntax
CROSSTABS
/TABLES=KECEMASAN BY PEROKOK
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
/CELLS=COUNT TOTAL
/COUNT ROUND CELL.
Resources
Processor Time
0:00:00.000
Elapsed Time
0:00:00.000
Dimensions Requested
2
Cells Available
174762
[DataSet1] E:\SKRIPSI\WESLY\NW\SPSS DT.sav
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
TINGKAT KECEMASAN *
PRILAKU MEROKOK
Missing
Percent
80
100.0%
N
Total
Percent
0
.0%
N
Percent
80
100.0%
TINGKAT KECEMASAN * PRILAKU MEROKOK Crosstabulation
PRILAKU MEROKOK
TINGKAT
Cemas Berat
KECEMASAN
Berat
Sedang
Ringan
4
1
24
23.8%
5.0%
1.3%
30.0%
4
29
2
35
5.0%
36.3%
2.5%
43.8%
1
5
15
21
1.3%
6.3%
18.8%
26.3%
24
38
18
80
30.0%
47.5%
22.5%
100.0%
Count
% of Total
Total
19
Count
% of Total
Total
Perokok
Count
% of Total
Cemas Ringan
Perokok
Count
% of Total
Cemas Sedang
Perokok
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value
df
sided)
Pearson Chi-Square
74.630a
4
.000
Likelihood Ratio
68.258
4
.000
Linear-by-Linear Association
42.766
1
.000
N of Valid Cases
80
a. 1 cells (11.1%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 4.73.
Lampiran 9
LEMBAR BIMBINGAN SKRIPSI
Nama
: Wesly Pakpahan
Nim
: 12.02.244
Judul Skripsi
: Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Perilaku Merokok
Pada Remaja Laki-Laki Di SMA Negeri 6 Pematangsiantar
Dosen Pembimbing I : Juliana Marpaung M.Kep, S.kp
No
1
2
Hari / Tanggal
Saran dan Perbaikan
1. Hasil Penelitian Bab IV
September 2014
dan Pembahasan
2. Bab V
1. Pembahasan
2. Hasil penelitian Bab IV
September 2014 3. Abstrak dalam bahasa
inggris
4. Keterbatasan peneliti
5. Bab V
ACC
Abstrak,
Bab
IV,Bab V
Paraf Pembimbing