FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU SELEKSI PROGRAM

FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
SELEKSI PROGRAM KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA TAHUN 2014
A. Biodata Pendaftar
1. Nama Lengkap
:
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
4. Jenis Kelamin
:
5. Kota Lahir
:
6. Tanggal Lahir
:
(Contoh : 14-08-1990)
7. No. HP
:
8. Email Pendaftar
:
9. Jumlah Saudara
: Jumlah Adik :
B. Alamat Pendaftar
1. Negara
2. Proponsi
3. Kota
4. Alamat
a. Asal
:
Kode Pos
:
No. Telepon
:
b. Di Malang
:
Kode Pos
:
No.Telepon
:
Jumlah Kakak :
C. Biodata Orang Tua
1. Nama Ayah
:
2. Nama Ibu
:
3. Alamat
:
4. No. Telepon
:
D. Data Sekolah Asal (SMA atau Sederajat)
1. Negara
:
2. Propinsi Sekolah
:
3. Kota / Kabupaten Sekolah
:
4. Kecamatan Sekolah
:
5. Nama Sekolah
:
6. Alamat Sekolah
:
7. Kode Pos Sekolah
:
8. No. Telepon Sekolah
:
9. Email Sekolah
:
10. Jurusan / Program Sekolah
:
11. Tahun Kelulusan
:
E. Prestasi Akademik
1. Nilai Rata-rata Rapor Sekolah Menengah Atas (Sederajat)
(Semester I s.d VI)
a. Bahasa Indonesia
:
b. Bahasa Inggris
:
c. Matematika
:
2. Nilai Ujian Nasional Jurusan IPA
a. Bahasa Indonesia
:
b. Bahasa Inggris
:
c. Matematika
:
d. Fisika
:
e. Kimia
:
f. Biologi
:
g. Nilai Rata-rata
:
3. Nilai Ujian Nasional Jurusan IPS
a. Bahasa Indonesia
:
b. Bahasa Inggris
:
c. Matematika
:
d. Ekonomi
:
e. Sosiologi
:
f. Geografi
:
g. Nilai Rata-rata
:
4. Nilai Ujian Nasional Jurusan Bahasa
a. Bahasa Indonesia
:
b. Bahasa Inggris
:
c. Matematika
:
d. Bahasa Asing
:
e. Antropologi
:
f. Sastra Indonesia
:
g. Nilai Rata-rata
:
5. Riwayat Disabilitas
1. Tipe Disabilitas
a. Tunadaksa
b. Tunanetra
c. Tunarungu
d. Tunawicara
e. Tunagrahita (IQ…….)
e. Kejiwaan (Psychiatric)
f. Lain-lain (……………………)
2. Deskripsikan disabilitas Anda
a. Deskripsi detail tentang kondisi Anda sekarang
b. Deskripsikan penyebab disabilitas anda dan pengobatan yang selama ini anda
lakukan
c. Fasilitas khusus (aksesibilitas) yang anda butuhkan
3. Tandai jika Anda dapat menggunakan dan memahami beberapa item di bawah ini
a. Khusus Tunadaksa, apakah anda menggunaka
1. Tongkat/kruk
2. Kursi roda
3. Alat bantu mobilitas lainnya (……………..)
b. Khusus Tunarungu
1. Kemampuan Bahasa Isyarat
a. Bahasa Indonesia
Sangat Baik
Baik
Kurang
b. Bahasa Inggris
Sangat Baik
Baik
Kurang
2. Kemampuan Membaca Bibir (Lip reading / Oral)
a. Bahasa Indonesia
Sangat Baik
Baik
Kurang
b. Bahasa Inggris
Sangat Baik
Baik
Kurang
c. Khusus Tunanetra
1. Kemampuan Membaca dan Menulis Braille
a. Bahasa Indonesia
Sangat baik
Baik
Kurang
b. Bahasa Inggris
Sangat Baik
Baik
Kurang
2. Kemampuan memahami screen reader
Sangat Baik
Baik
Kurang
3. Kemampuan Orientasi dan Mobilitas
Sangat Baik
Baik
Kurang
6. Jurusan/Program Studi yang Dipilih
1. Nama Jurusan/Program Studi/Peminatan :
2. Nama Jurusan/Program Studi/Prminatan :
3. Nama Jurusan/Program Studi/Peminatan :