Formulir Pendaftaran

A2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
STKIP AL HIKMAH
Jl. Kebonsari Elveka V Surabaya, Telp. (031) 8295825, Fax. 8295817
Website: www.hikmahuniversity.ac.id Email: [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama Lengkap
: .................................................................
2. Jenis Kelamin
: .................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir
: .................................................................
4. Agama
: .................................................................
5. Alamat Rumah
: .................................................................
6. Nomor Telepon
: .................................................................
7. Asal Sekolah
: .................................................................
8. NPSN
: .................................................................
9. NISN
: .................................................................
10. Program
: .................................................................
11. Jumlah Nilai UN
: .................................................................
12. Jumlah Nilai STTB
: .................................................................
13. Tahun Kelulusan
: .................................................................
14. Nama Ayah/ Pekerjaan
: .................................................................
15. Nama Ibu/Pekerjaan
: .................................................................
16. Penghasilan Orang Tua per Bulan
: .................................................................
17. NomorTelepon Orang Tua
: .................................................................
18. Program Studi yang Dipilih
:  Pend. Bahasa Inggris  Pend. Matematika
19. Alasan Mendaftar
: (boleh memilih lebih dari satu)
Berminat menjadi guru
 Beasiswa
Jurusan sesuai dengan minat
 Lain-lain(sebutkan)
20. Sumber Informasi Beasiswa
 PT berbasis Islam
: ................ (boleh memilih lebih dari satu)
 Pameran / Presentasi
 Teman
 Saudara
 Sekolah
 Iklan
 Media Sosial
 Lain-lain (sebutkan) .................................................................................
21. Nilai Rapor
Bidang Studi
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
SMT 1 SMT 2 SMT 3 SMT 4 SMT 5 SMT 6
Matematika
Bahasa Inggris
Rata-rata Rapor
.........
NB: Lampiran copy rapor via pos/email
, ................... 2015
........................................