HASIL PENILAIAN INDIKATOR STANDAR

HASIL PENILAIAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) TAHUN 2017
Nama Satker BLU
Periode
: RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
: Februari 2017
INDIKATOR
JENIS
NO
STANDAR
FEBRUARI
2017
100%
100%
100%
68.42%
1 Tim
1 Tim
URAIAN
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Input
1.3
Kemampuan Menangani Life Saving
Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang
Bersertifikat
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
1.4
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
≤ 5 menit
3.01 menit
1.5
Waktu Tanggap Pelayanan Perawat di Gawat Darurat
2 menit terlayani
setelah pasien
datang
1.02 menit
1.6
Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) *) 17
≤ 240 menit
51.89
menit
Output
1.7
Kematian Pasien Di IGD *) 8
Outcome
1.8
Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat *) 15
1.1
1.2
Proses
≤2 perseribu (≤
2‰)
≥ 85 %
90.25%
100%
100%
100%
97.00%
≤60 menit
48 menit
≥ 85 %
40%
94.00%
40%
100%
100%
≤50 %
99.50%
≥80 %
97%
3.51
PELAYANAN RAWAT JALAN
Input
II.a.1
II.a.2
Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis
Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Proses
II.a.3
Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) *) 18
OutCome
II.a.4
Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan *) 15
Prosentase rujukan yang berkualitas
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Proses
II.b. 1
Output
II.b. 2
Outcome
II.b. 3
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik
Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Yang direncanakan
Kepuasan Pelanggan pada Rehabilitasi Medik *) 15
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIC DAN IMAGING
Proses
II.c.1
II.c.1. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTRP) *)20
Output
II.c.2
II.c.3
Outcome
II.c.4
Kerusakan Foto
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label
Kepuasan Pelanggan Pada Radiodiagnostik dan
Imaging *) 15
Waktu tunggu pemeriksaan thorax radiologi
≥ 85 %
WTPR ≤ 3 = 100
3 < WTPR ≤ 4 =
75
4 < WTPR ≤ 5
=
50
5 < WTPR ≤ 6 =
25
WTPR > 6 = 0
≤2 %
100%
2 jam 2.66
menit
0.40%
99.50%
≥ 85 %
88.90%
<3 jam
8.08 menit
PELAYANAN ASESMEN CENTER
Proses
Outcome
II.d.1
II.d.2
II.d.3
Waktu tunggu Pelayanan di Assessment Terpadu
Waktu Tunggu Pengambilan Hasil
Kepuasan Pelanggan Pada Assessment Terpadu *)15
≤ 30 menit
≤ 2 hari kerja
≥ 85 %
1.15 menit
2 hari
100%
100%
100%
> 75 %
91.27%
100%
100%
> 80 %
60% - 85%
100%
≤24/1000 atau ≤
25/1000
Ada 5 CP sudah
diimplementasikan
terintegrasi dalam
berkas Rekam
Medik dan sudah
dievaluasi
≤ 5%
100%
96.29%
69.76%
100%
96.29%
≥ 85%
93.67%
100%
100%
> 90 %
99.09%
PELAYANAN RAWAT INAP
III.1
Input
Proses
Output
III.3
III.4
III.5
III.6
III.7
Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap
Penerapan Model Praktek Keperawatan Profesional
(MPKP)/SP2KP
Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Pengkajian awal medis dan keperawatan
Bed Occupancy Rate (BOR) *)14
Tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh *) 2
III.8
Nett Death Rate (NDR) *) 7
III.9
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway *)1
III.10
Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh
Kepuasan Pelanggan (KP) pada Rawat Inap Psikiatri *)
15
III.2
OutCome
III.11
5 CP
2.03%
PELAYANAN RAWAT INAP PSIKIATRI
III.a.1
Proses
III.a.2
III.a.3
III.a.4
Output
III.a.5
Penerapaan Keselamatan Electro Convulsive Teraphy
(ECT) / Detoksifikasi *)4
Kejadian Rawat Ulang (re-admission) Pasien
Gangguan Jiwa Dalam Waktu ≤ 1 Bulan
Kesediaan Secara Mandiri Untuk di rawat
Lama pemeriksaan Visum Et Repertum Psychiatricum
Cedera/trauma fisik akibat fiksasi (CAF) di Unit
Pelayananan Intensif Psikiatri (UPIP) *) 5
5%
14 hari
≤ 1,5 %
0%
100%
III.a.6
Tidak adanya kejadian pasien yang difiksasi dalam 24
jam dalam Unit Pelayanan Intensif Psikiatri (UPIP) *)13
≥ 95%
III.a.7
Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat di UPIP >
10 hari *) 11
≥ 90%
III.a.8
Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat inap
psikiatri > 42 hari*) 10
42 hari
100%
100%
100%
≥ 95%
100%
≤ 48 jam
100%
100%
100%
24.39 jam
100%
100%
100%
100%
100%
≤6 %
0%
≤1 %
0%
III.a.9
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap
psikiatri *) 12
Tidak adanya kejadian pasien lari
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI
Proses
III.b.1
III.b.2
III.b.3
III.b.4
Output
III.b.5
III.b.6
III.b.7
Waktu Tunggu Operasi Elektif *)19
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing
Pada Tubuh pasien setelah operasi
Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi
Anestesi Dan Salah penempatan Endotracheal tube
Kejadian Kematian Di Meja Operasi
Outcome
III.b.8
≥85 %
Kepuasan Pelanggan pada Bedah Sentral *) 15
PELAYANAN INTENSIF
Output
III.c.1
Outcome
III.c.2
Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif
Dengan kasus yang sama < 72 jam
Kepuasan Pelanggan pada Pelayanan Intensif *)15
Pemberi pelayanan unit intensif
≤3 %
0%
≥85%
100%
100%
PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
Input
III.d.1
Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
III.d.2
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Proses
III.d.4
III.d.5
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan
Operasi
Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Output
III.d.6
Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Outcome
III.d.7
III.d.3
100%
Tersedia
Kepuasan Pelanggan pada Persalinan dan Perinatologi
*) 15
ASI Ekslusif
100%
Tim
PONEK
100%
100%
100%
≤20 %
Pendarahan ≤1 %,
preeklampsia
≤30%,
Sepsis ≤ 0,2 %
100%
58.30%
0%
≥85 %
> 60 %
66.67%
Tersedia Dokter
spesialis
kedokteran jiwa,
dokter umum yang
mendapat sertifikat
dan masih berlaku,
psikolog klinis,
perawat
bersertifikat,
pekerja sosial,
okupasi terapis dan
instruktur latihan
kerja
Tersedia
100%
100%
> 10 kali
> 75%
12 kali
97%
25%
100%
≥85 %
93.50%
25%
40%
3.33%
58.30%
100%
124.34%
Minimal pelayanan
kesehatan jiwa
masyarakat :
pembinaan kepada
puskesmas dan
sarana kesehatan
lain, program
76.88%
PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL
Pemberi Pelayanan Di Instalasi Rehabilitasi Psikososial
Input
Proses
IV.1
IV.2
IV.3
IV.4
Output
Outcome
IV.5
IV.6
Jam Buka Pelayanan Di Instalasi Rehabilitasi
Psikososial
Paket Pelayanan Rehabilitasi Psikososial
Hasil Pencapaian Rehabilitasi Psikososial
Persentase pasien yang mengalami perbaikan fungsi
personal dan sosial *) 29
Kepuasan Pelanggan Pada Unit Rehabilitasi
Psikososial *)15
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
Rehabilitan yang mandiri di masyarakat
PELAYANAN JIWA BERBASIS MASYARAKAT
V.1
Input
V.2
Pemberi Pelayanan Kesehatan Jiwa Berbasis
Masyarakat
Ketersediaan Upaya Pelayanan Kesehatan Jiwa
Masyarakat
kesehatan jiwa
masyarakat,
pelayanan
penjangkauan
(outreach), krisis
intervensi, program
keswa berbasis
sekolah, program
keswa berbasis
tempat kerja
V.3
Output
V.4
Ketersediaan Tim Penanggulangan Kesehatan Jiwa
akibat Bencana
Persentase pasien psikiatri yang dilayani Case
Management *) 30
Satu Tim
1 Tim
40%
100%
PELAYANAN NAPZA
Input
VI.1
Ketersediaan Pelayanan VCT
Output
VI.2
VI.3
VI.4
VI.5
VI.6
Bed Occupancy Rate (BOR) *)14
Tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh *)2
Drop Out Minum Obat
Relaps Zat pada Proses IPWL
Medic, Psychiatric Evaluation (MPE)
VI.7
Nett Death Rate (NDR) *)7
VI.8
Kepuasan Pelanggan pada IPK Napza *)15
Outcome
Tersedia dengan
tenaga terlatih
60% - 85%
100%
<22%
<60%
4-14 hari
≤24/1000 atau ≤
25/1000
≥85 %
Tersedia
dengan
tenaga
terlatih
50.34%
100%
0.01%
1.00%
10 hari
0.0250
90.00%
PELAYANAN LABORATORIUM
< 2 Jam
1 jam 35.2
menit
Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen
Pemeriksaan Laboratorium
100%
100%
Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
100%
100%
Hasil
Evaluasi
PME belum
keluar
Proses
VII.1
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) *)21
Output
VII.2
VII.3
Outcome
VII.4
Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
100%
VII.5
Kepuasan Pelanggan Pada Laboratorium *) 15
≥85 %
Waktu Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
30 menit
100%
22.38
menit
PELAYANAN FARMASI
Input
Tersedia dan
updated paling
lama 3 tahun
VIII.1
Ketersediaan Formularium
VIII.2
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi *)22
< 30 menit
VIII.3
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
≤60 menit
VIII.4
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication
Error) *)9
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
(Fornas) *) 3
Kepuasan Pelanggan pada Instalasi Farmasi *)15
100%
40.45
menit
1 jam 13
menit
99.99%
Tren menurun
0.27%
≥ 90%
100%
≥85 %
90.80%
Proses
Output
VIII.5
VIII.6
Outcome
VIII.7
Tersedia
PELAYANAN GIZI
Proses
Output
IX.1
IX.2
IX.3
Outcome
IX.4
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Prosentase Pasien yang dilakukan Pengkajian Gizi
Terhadap Pasien yang Beresiko
Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Gizi di
Rawat Inap *)15
≥90 %
100%
100 % pasien
terassessment
98.43%
100%
≥85 %
81.50%
100%
PELAYANAN REKAM MEDIK
Proses
Output
X.1
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Jalan
≤ 20 menit
SIMRS
error
X.2
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Inap
≤15 menit
1 jam 59
menit
> 80%
31.03%
100%
83.15%
≤0,01 %
≥85 %
0.00%
100%
Sesuai dengan
persyaratan kelas
rumah sakit dan
persyaratan
Permenkes No
1204 tahun 2004
Sesuai dengan
persyaratan kelas
rumah sakit dan
persyaratan
Permenkes No
1204 thn 2005
100%
2015 s.d 2019 →
Biru
100%
100%
100%
98%
X.3
X.4
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 Jam
(PRM) *)23
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan
Informasi Yang Jelas
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
Output
Outcome
XII.1
XII.2
Kejadian Reaksi Transfusi
Kepuasan Pelanggan
PENGELOLAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PENGELOLAAN LIMBAH
Output
XIII.a.1
Baku Mutu Limbah Cair
XIII.a.2
Pengelolaan Limbah Cair
XIII.a.3
Pengelolaan Limbah Padat
XIII.a.4
Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Aturan
XIII.a.5
Tingkat Penilaian Proper *) 26
Proses
Output
Pengelolaan Limbah Infeksius
Pengelolaan Limbah Tajam
Pengendalian Lingkungan
100%
100%
100%
100%
100%
100%
PENGELOLAAN PEMULASARAAN JENAZAH
Output
Proses
XIII.b.1
XIII.b.2
XIII.b.3
Outcome
XIII.b.4
Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah
Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution
Kepuasan Pelanggan pada Pemulasaraan Jenazah
*)15
≤ 2 jam
100%
100%
1 jam
100%
100%
≥85 %
85%
100%
100%
PENGELOLAAN LAUNDRY
Output
XIII.c.1
Tidak ada Kejadian Linen yang hilang
XIII.c.2
XIII.c.3
XIII.c.4
XIII.c.5
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang
Rawat Inap
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang
Rawat Inap Dan Ruang Pelayanan
Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius
Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
98%
PENGELOLAAN CSSD
Ketepatan Waktu Penyediaan Alat Sterill
Ketersediaan Alat Sterill Steril
Ketepatan Pemrosesan Sterillisasi Alat
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
XIV.1
Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal *)27
XIV.2
Tingkat Kehandalan Sarpras (OEE) *)25
XIV.3
XIV.4
Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi
Tepat Waktu
Output
XIV.5
2015 s.d 2019 :
100%
2015 --> 80 %
2016 → 80 %
2017 → 85 %
2018 → 90 %
2019 → 100 %
≥80 %
100%
100%
73%
73%
78%
80%
80%
PELAYANAN AMBULAN/KERETA JENAZAH
Input
Output
Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil Jenazah
XV.2
Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil
Jenazah Di Rumah Sakit
≤ 30 menit
XV.3
Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan
Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah Sakit
≤ 30 menit
XV.4
Outcome
Mobil ambulans
terpisah dari mobil
jenazah
XV.1
XV.5
Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah
Yang Menyebabkan Kecacatan Atau Kematian
Kepuasan Pelanggan pada Ambulan/ Kereta Jenazah
*)15
100%
≥85 %
PELAYANAN KEAMANAN
Input
XVI.1
Proses
XVI.2
XVI.3
Output
Outcome
XVI.4
XVI.5
Petugas Keamanan bersertifikat Pengamanan
Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling
RS
Evaluasi terhadap sistem pengamanan
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,
karyawan yang Hilang
Kepuasan Pasien terhadap pelayanan keamanan *)15
100%
100%
100%
100%
≥85 %
PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
PELAYANAN ADMINISTRASI PASIEN
Output
XVII.a.1
Kelengkapan Pengisian Jati Diri/ Identitas Pasien
XVII.a.2
Waktu Penginputan Data Pasien Baru
Waktu Penginputan Data Pasien Lama
95%
Pasien Baru ≤ 7
menit
Pasien lama ≤ 2
menit
97%
10 menit
5 menit
XVII.a.3
XVII.a.4
Waktu Melengkapi Berkas Tagihan Pasien
Kelengkapan Berkas Tagihan
XVII.a.6
Tidak Ada Penolakan Klaim Karena Masalah
Administrasi
XVII.a.7
Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan
≤ 3 hari kerja
100%
100 % tidak ada
penolakan klaim
karena masalah
administrasi
≤ 15 menit
3 hari
97%
95%
15 menit
PELAYANAN ADMINISTRASI UMUM
PELAYANAN TU DAN PELAPORAN
Output
XVII.b.2
XVII.b.3
XVII.b.4
XVII.b.5
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan Struktural
Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi
Waktu Proses Administrasi Persuratan
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Ketepatan Waktu Pelaporan Akuntabilitas Kinerja
100%
100%
≤ 1 Minggu
100%
100%
0%
0%
15 hari
PELAYANAN HUKUM, ORGANISASI, DAN MASYARAKAT
Ketersediaan Informasi Tempat Tidur RS Dalam
Bentuk Display
Ketersediaan Informasi Tepat Waktu
XVII.b.1
Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) *)16
Kepuasan Pelanggan
≤ 30 menit
Poster, leaflet, dan
web dinamis 100%
Poster, leaflet, dan
web statis 75%
Poster dan leaflet
50% Poster 25%
> 75%
≥ 85 %
0
75%
75%
92.69%
PELAYANAN SISTIM INFORMASI RUMAH SAKIT
XVII.b.6
Level Informasi Teknologi yang Terintegrasi *)28
Ketersediaan Konektivitas Untuk Pelaporan Online
Waktu Tanggap Penanganan Kerusakan (Hardware
dan Software)
Ketepatan Waktu Maintenance Komputer
Kepuasan Pelanggan
2015 --> Siloed 1
2016 → Siloed 2
2017 → Integrated 1
2018 → Integrated 2
2019 → Advanced
100%
Siloed 2
100%
< 60 menit
35 menit
100%
≥ 85 %
92%
82%
PELAYANAN KEUANGAN
Output
XVII.c.1
XVII.c.2
XVII.c.3
Rasio PNPB terhadap Biaya Operasional *)
Cost Recovery
Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
XVII.c.4
Waktu Penagihan Per Bulan
XVII.c.5
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang
Tagihan Pasien Rawat Inap
XVII.c.6
XVII.c.7
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
pasien rawat inap
> 65%
≥ 60 %
100%
Penagihan
selambatlambatnya N+1
≥ 90 %
100%
N+3
100%
≤ 2 jam
≤ 2 jam
PELAYANAN SUMBER DAYA MANUSIA
Input
XVII.d.1
Jumlah Tenaga Kesehatan Pendidikan Minimal D.III
100%
96.28%
Proses
Output
XVII.d.2
Jumlah Tenaga Kesehatan yang memiliki STR
XVII.d.3
Perencanaan pengembangan SDM Rumah sakit
XVII.d.4
Daftar Urutan Kepangkatan
XVII.d.5
Peraturan Karyawan Rumah Sakit
XVII.d.6
XVII.d.9
XVII.d.10
XVII.d.11
Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Kelengkapan Pengisian Jabatan
Kepuasan Karyawan
Tingkat proses budaya kinerja
Persentase SDM yang memiliki kinerja sesuai standar
Persentase SDM yang memiliki kompetensi sesuai
standar
100%
Ada dokumen
rencana
pengembangan
SDM
Ada dan di update
tiap 6 bulan
Ada ditetapkan
oleh direktur rumah
sakit
>= 90%
100%
100%
≥ 90 %
≥ 80 %
70%
60%
94.25%
60%
96.28%
2 % dari seluruh
pegawai
3.09%
5%
18.44%
100%
100%
100%
100%
50%/Tahun
50%
2015 --> 60 %
2016 → 70 %
2017 → 80 %
2018 → 90 %
2019 → 100%
100%
100%
100%
NA
100%
100%
100%
100%
100%
29.53%
100%
100%
97.53%
95.95%
74.97%
PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
XVII.e.1
XVII.e.2
Input
Output
XVII.e.3
XVII.e.4
XVII.e.5
XVII.e.6
XVII.e.7
XVII.e.8
XVII.d.7
XVII.d.8
Jumlah Pegawai Yang Pernah Melanjutkan Pendidikan
Formal
Jumlah Pegawai Yang Mengikuti Pendidikan Non
Formal
Pembimbing Klinik Mahasiswa D3 Keperawatan
Pembimbing Klinik Mahasiswa S1
Pembimbing Klinik Kedokteran
Pembimbing Klinik Sp 1 Kedokteran
Jumlah Penelitian Yang Difasilitasi
Jumlah Studi Banding
Prosentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan
20 jam/orang per tahun *)24
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun
Waktu proses administrasi persuratan
Kepuasan pelanggan internal
Kepuasan pelanggan eksternal
6.02%
≥ 60 %
13.00%
≤ 1 minggu
≥ 85 %
≥ 85 %
3 hari
79.22%
81.76%
Mengetahui,
Direktur Utama
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dr. H. Bambang Eko Sunaryanto, Sp.KJ, MARS.
NIP. 196204301987111001
dr. Puji Triastuti, MARS.
NIP. 196410281990032001