Studi Kasus Pencitraan Sonogram Kelainan Organ Hati Dan
advertisement
3 TINJAUAN PUSTAKA Deskripsi dan Karakteristik Anjing (Canis lupus) Sejak jaman dahulu anjing telah dimanfaatkan untuk berbagai kepentingan manusia. Hubungan antara manusia dan anjing semakin berkembang sehingga timbul rasa saling ketergantungan diantara keduanya (Larkin & Stockman 2007). Anjing merupakan hasil evolusi dan domestikasi dari serigala. Akibat proses domestikasi tersebut anjing memiliki kemampuan berinteraksi yang begitu unik terhadap manusia. Pada awalnya anjing digunakan untuk membantu manusia dalam berburu hewan, namun saat ini fungsi anjing telah berkembang menjadi bagian yang amat penting bahkan dianggap sebagai sahabat baik bagi manusia (Aiello & Bukowski 2007). Klasifikasi Kingdom : Animalia Superfilum : Deuterostomia Filum Chordata : Sub filum : Vertebrata Superkelas : Tetrapoda Kelas : Mamalia Ordo : Karnivora Sub ordo : Feliformia Famili : Canidae Sub famili : Caninae Genus : Canis Spesies : Canis lupus (Aiello & Bukowski 2007). Intervensi manusia selama ini menyebabkan perubahan terhadap bentuk genetik anjing sehingga dapat memunculkan anjing dengan jenis yang baru. Saat ini terdapat sekitar 300 jenis anjing yang tersebar diseluruh dunia dan setiap negara memiliki jenis-jenis anjing dengan karakteristik yang berbeda-beda (Evans 1993). Tiap-tiap ras anjing memiliki variasi bentuk dan ukuran. Ras anjing yang berukuran kecil memiliki bobot badan sekitar 2-5 kg, ras sedang dengan bobot 4 badan antara 5-25 kg, ras besar memiliki bobot badan 30-50 kg, sedangkan anjing ras raksasa mampu berbobot badan hingga 100 kg (Aiello & Bukowski 2007). Anjing memiliki metabolisme tubuh yang cukup tinggi dengan temperatur tubuh sekitar 102 oF (38 oC), frekuensi denyut jantung 70-120 kali per menit, dan frekuensi nafas 18-34 kali per menit. Rambut pada tubuh anjing berfungsi menyimpan panas yang dihasilkan tubuh sehingga tidak mudah dikeluarkan ke lingkungan. Jika temperatur lingkungan sekitar cukup tinggi maka anjing akan melakukan panting. Panting merupakan teknik untuk mengeluarkan panas dalam tubuh secara evaporasi melalui sistem pernafasan karena anjing tidak memiliki kelenjar keringat (Aiello & Bukowski 2007). Anjing memiliki indera penciuman dan pendengaran yang sangat sensitif. Anjing memiliki kemampuan mendengar 4 kali lebih baik dari manusia dan kemampuan mencium hingga 1.000-100.000 kali lipat dari penciuman manusia. Dengan kemampuan yang unik tersebut maka anjing dapat digunakan sebagai anjing penjaga maupun anjing pelacak (Houpt 1998). Bagian mata anjing terdapat membrana nictitans yang terlihat sebagai kelopak mata lapis kedua. Membran ini memiliki fungsi penting dalam melindungi mata dari goresan hingga melakukan respon inflamasi pada daerah mata (Aiello & Bukowski 2007). Sebagai hewan karnivora anjing memiliki sistem pencernaan yang dirancang khusus untuk mencerna daging. Barisan gigi yang terdapat di mulut anjing merupakan adaptasi terhadap fungsinya untuk mengoyak daging. Daging yang dicerna akan dimanfaatkan sebagai sumber energi, sumber panas, dan bahan perbaikan sel-sel tubuh (Larkin & Stockman 2007). Setiap jenis anjing memiliki susunan gigi yang berbeda. Namun secara umum rumus gigi anjing dewasa adalah I 6/6, C 2/2, PM 8/8, M 4/6 (Aiello & Bukowski 2007). Anjing betina memiliki 4 fase estrus (proestrus, estrus, metestrus, dan anestrus) dengan rentang waktu yang berbeda-beda tiap spesiesnya. Lama kehamilan anjing berkisar antara 59 hingga 65 hari dengan rata-rata sekitar 60 hari. Jumlah anak anjing dalam setiap kelahiran sangat bervariasi tergantung dari jenis anjing (Evans 1993). 5 Anatomi dan Fisiologi Organ Hati dan Kantung Empedu Hati merupakan kelenjar terbesar yang ada di dalam tubuh. Seekor anjing memiliki bobot hati rata-rata sekitar 450 gram. Hati terdiri atas 4 lobus dan 4 sub lobus yang dipisahkan oleh suatu fissura. Lobus hati kiri merupakan bagian hati yang paling besar. Lobus ini membentuk 1/3 hingga 1/2 dari berat total hati. Sebagian permukaan hati tertutupi oleh lapisan tipis peritonium dan lapisan tipis kapsula fibrosa. Jika dilihat dari dekat maka akan terlihat suatu struktur kecil berbentuk poligonal, berwarna gelap, dan dikelilingi oleh jaringan ikat, yang disebut lobuli. Lobuli hati merupakan struktur fungsional terkecil yang dapat terlihat pada hati. Setiap lobuli memiliki diameter 1 mm dan terdiri atas kumpulan sel berbentuk lembaran melengkung yang dialiri oleh pembuluh darah yang dikenal sebagai sinusoid. Sinusoid pada anjing berbentuk tubular sama seperti bentuk sinusoid pada beberapa mamalia lain. Di setiap bagian tengah lobuli terdapat vena sentralis yang bergabung membentuk vena interlobularis. Vena ini kemudian bergabung dan membentuk vena hepatika. Hati mendapat inervasi dari saraf aferen maupun eferen yang berasal dari saraf simpaticus dari celiac plexus (Evans 1993). Gambar 1. Anatomi Hati dan Empedu Anjing (Evans 1993) Kantung empedu merupakan sebuah struktur berbentuk kantung yang berfungsi menampung cairan empedu yang dihasilkan oleh hati. Epitelium dalam kantung empedu mampu menyerap senyawa yang larut dalam lemak termasuk kolesterol. Kantung empedu terdiri atas tiga bagian, yaitu fundus yang merupakan ujung kranial berbentuk melengkung, corpus (badan kantung empedu), dan 6 collum yang merupakan bentukan ramping menyempit ke arah caudodorsal yang menghubungkan kantung empedu dengan saluran empedu yang disebut ductus cysticus (Evans 1993). Sistem hepatobilliari merupakan suatu sistem yang terdiri atas dua organ, yaitu hati dan kantung empedu. Kedua organ ini berperan penting dalam tubuh hewan terutama dalam proses pencernaan. Hati dapat berfungsi sebagai kelenjar endokrin dan eksokrin. Cairan empedu merupakan salah satu produk eksokrin dari hati yang disimpan dalam jumlah besar di dalam kantung empedu sebelum dikeluarkan ke duodenum saat diperlukan. Substansi endokrin yang dihasilkan oleh hati akan dilepaskan ke dalam aliran darah yang berfungsi dalam metabolisme lemak, gula, dan beberapa produk nitrogen (Evans 1993). Hati juga berperan dalam proses detoksikasi zat-zat berbahaya yang terserap oleh gastrointestinal sebelum zat-zat tersebut tersebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Di dalam sinusoid hati terdapat sel-sel fagositik yang mampu menyingkirkan bakteri, racun, sel darah merah yang sudah tua, dan agen-agen infeksius lain yang mampu menembus dinding saluran gastrointestinal (Bill 2002). Hati merupakan sumber utama penghasil albumin yang menjadi salah satu komponen penting protein darah. Albumin berperan penting dalam menjaga keseimbangan cairan dalam darah. Penurunan kadar albumin dapat menyebabkan cairan keluar dari kapiler dan mengisi jaringan, rongga thorak, abdomen, maupun bagian lain dari tubuh. Glukosa yang diserap melalui proses pencernaan akan disimpan di hati dalam bentuk glikogen melalui proses glikogenesis. Di dalam hati juga dapat dilakukan proses glukoneogenesis yaitu proses mengubah asam amino menjadi glukosa (Bill 2002). Penyakit-Penyakit Klinis Organ Hepatobilliari Anjing Pemeriksaan USG pada organ hepatobilliari dilakukan bila diduga ada kelainan pada organ tersebut setelah melalui pemeriksaan klinis terlebih dahulu. Dari hasil pemeriksaan USG dapat diperoleh informasi berupa perubahan ukuran, bentuk, struktur, maupun konstruksi internal organ tersebut. Penyakit-penyakit yang dapat terjadi pada organ hepatobilliari diantaranya adalah: 7 a. Hepatitis Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab. Beberapa penyebab yang mampu menimbulkan hepatitis antara lain infeksi virus, bakteri, protozoa, parasit, dan fungi. Namun penyebab utama dan paling sering terjadi pada anjing adalah akibat infeksi canine adeno virus (Canine adenovirus I). Hepatitis kronis dapat terjadi akibat akumulasi sel-sel radang dan fibrosis pada jaringan parenkim hati (Dimski 1997). b. Cholecystitis Cholecystitis merupakan peradangan yang terjadi pada kantung empedu. Bisa terjadi bersamaan dengan peradangan buluh empedu (choledochitis), peradangan buluh hepatik (cholangitis), atau peradangan parenkim hati (cholangiohepatitis). Peradangan ini lebih sering disebabkan oleh infeksi bakterial, terutama bakteri E. coli dan bakteri anaerob lainnya. Selain itu dapat juga disebabkan oleh operasi bedah pada kantung empedu maupun penyumbatan buluh empedu (Taboada 1997) c. Cholelithiasis Cholelithiasis ditandai dengan penumpukan massa yang mengeras hingga membentuk batu di dalam kantung empedu. Sebagian besar batu empedu mengandung garam empedu, kalsium, magnesium, fosfor, dan komponen lain termasuk kolesterol. Cholelithiasis sering dihubungkan dengan cholecystitis yang diakibatkan oleh infeksi bakteri, cholangitis, atau obstruksi buluh empedu. Predisposisi penyakit ini antara lain peradangan buluh empedu, pankreas, maupun jaringan parenkim hati yang terletak di sekitar kantung empedu dan buluh empedu (Zoran 1997). d. Hepatomegali Hepatomegali ditandai dengan perubahan ukuran hati menjadi lebih besar dari ukuran normal. Ukuran hati dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya volume darah yang mengalir di dalam hati, tekanan darah dan ketahanan vena di dalam lobuli hati, proses infiltratif, dan aliran empedu. Kejadian hepatomegali 8 dapat disebabkan oleh kelainan pada aliran darah vena hepatika, neoplasia, cystic, peradangan, abnormalitas metabolisme, maupun obstruksi buluh empedu (Richter 1997). Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi merupakan suatu alat diagnosa yang menggunakan ultrasound sebagai sarana untuk menggambarkan jaringan yang ada dalam tubuh. Ultrasound ini merupakan suatu gelombang suara yang memiliki frekuensi tinggi yang tidak dapat didengar oleh manusia. Gelombang suara ini memiliki frekuensi diatas 20000 Hz (Barr 1990). Frekuensi gelombang suara yang biasa digunakan dalam diagnosa memiliki kekuatan 2-10 MHz. Untuk menghasilkan gambaran sonogram yang baik maka diperlukan suatu transmisi gelombang suara yang maksimum antara pasien dengan transduser. Penggunaan coupling gel berfungsi sebagai perantara antara transduser dengan tubuh pasien sehingga gelombang suara yang dikirim dan diterima akan maksimal. Coupling agent ini biasanya berupa gel yang dioleskan pada permukaan tubuh pasien maupun pada transduser. Penggunaan gel harus tepat disesuaikan dengan kebutuhan sonografer agar tidak terjadi artefak yang akan mengganggu pembacaan sonogram (Goddard 1995). Gambar yang dimunculkan pada layar mesin USG merupakan sebuah interpretasi yang terbentuk dari proses kembalinya ultrasound yang telah dipancarkan oleh transduser dan dipantulkan oleh jaringan tubuh. Kekuatan refleksi suatu ultrasound sangat tergantung pada perbedaan acoustic impedance setiap jaringan yang akan dilalui oleh gelombang suara tersebut, sudut saat gelombang kontak dengan jaringan, dan jarak yang telah dilalui (Goddard 1995). Acoustic impedance merupakan kemampuan dari setiap jaringan dalam meneruskan gelombang suara. Kecepatan rata-rata sebuah gelombang suara hingga dapat melewati suatu jaringan lunak adalah 1.540 m/s, untuk melewati tulang sekitar 4.000 m/s, dan saat melewati udara hanya 300 m/s. Gelombang ultrasound akan mengalami atenuasi saat bergerak melalui jaringan. Atenuasi dapat terjadi melalui beberapa cara, yaitu reflection (dipantulkan), scatter (pecah), dan absorption (diserap) (Barr 1990). 9 Transduser atau probe merupakan alat bantu yang digunakan untuk mentransmisikan gelombang suara. Kemampuan transmisi ultrasound tergantung dari kapasitas kristal piezo-electric yaitu berupa susunan kristal yang terdapat dalam kepala transduser yang dapat mengubah aliran listrik bertegangan tinggi menjadi gelombang suara berfrekuensi tinggi (Noviana et al 2012). Saat transduser kontak dengan permukaan tubuh pasien maka gelombang suara yang dihasilkan akan diteruskan melewati jaringan di dalam tubuh. Transduser berfrekuensi tinggi memiliki kemampuan penetrasi yang tidak terlalu dalam namun mampu menghasilkan gambar dengan resolusi yang lebih baik, sedangkan transduser berfrekuensi rendah digunakan untuk penetrasi yang lebih dalam namun gambar yang dihasilkan tidak memiliki resolusi sebaik gambar yang dihasilkan oleh transduser berfrekuesi tinggi (Barr 1990). Dalam aplikasi diagnosa terdapat dua tipe transduser yang biasa digunakan (Noviana et al 2012), yaitu: 1) Sector/ convex scanner transducer, transduser ini memiliki deretan kristal yang disusun menyerupai bulan sabit dan menghasilkan lapangan pandang menyerupai kerucut. Lapangan pandang berbentuk kerucut menghasilkan sudut yang lebih besar sehingga akan memberikan lebih banyak struktur yang terlihat. Konsekuensi luasnya lapangan pandang ini adalah resolusi gambar yang dihasilkan lebih rendah dibandingkan dengan tipe transduser linear. Aplikasi transduser jenis ini adalah pemindaian organ-organ atau struktur yang lebih profundal. 2) Linear scanner transducer, Transduser ini memiliki deretan kristal yang disusun sejajar membentuk suatu garis. Keuntungan pemakaian transduser jenis ini adalah pancaran ultrasound yang dihasilkan bergerak lurus sehingga didapatkan fokus yang lebih baik dari struktur jaringan atau organ. Hal ini membawa konsekuensi kepada batas organ target dengan daerah sekitarnya menjadi lebih jelas. Kekurangan yang utama dari tipe transduser ini adalah membutuhkan kontak area yang relatif luas dengan permukaan tubuh. Aplikasi transduser jenis ini adalah pemindaian organ-organ atau struktur yang lebih superfisial. 10 3) Phased array transduser, Transduser tipe ini tersusun atas deretan kristal piezo-electric yang masing-masing kristal tersebut dapat menghasilkan ultrasound secara terpisah. Deretan kristal tadi dapat disusun dalam bentuk suatu garis (linear), bentuk cincin (annular), lingkaran (circular) atau bentuk deretan yang lain yang lebih komplek. Transduser ini juga menghasilkan lapangan pandang menyerupai kerucut tapi dikeluarkan oleh titik fokal yang lebih kecil dibandingkan transduser sector biasa. Keuntungan menggunakan transduser tipe ini adalah ukurannya kecil dan mudah untuk digunakan, selain itu hanya membutuhkan kontak area dengan kulit tidak terlalu luas. Kelemahan yang dimiliki adalah resolusi gambar yang dihasilkan tidak sebaik kedua jenis transduser sebelumnya, sulit mengenali dan membedakan struktur organ yang berdekatan. Aplikasi transduser jenis ini terutama adalah untuk pemindaian sistem kardiovaskular. Fokus ultrasound yang dihasilkan oleh kristal pada transduser memiliki tiga zona yaitu Fresnel,focal dan Fraunhofer zone. Fresnel zone merupakan gambaran area yang memiliki ultrasound dekat dengan jaringan sehingga terjadi pola-pola difraksi komplek dan resolusi gambar yang dihasilkan kurang fokus. Focal zone merupakan gambaran area yang memiliki ultrasound paling fokus sehingga resolusi gambar yang dihasilkan paling baik. Fraunhofer zone merupakan gambaran area yang memiliki ultrasound mulai mengalami diversi sehingga resolusi gambar yang dihasilkan berkurang (Noviana 2012) Dalam melakukan interpretasi terdapat tiga jenis echo yang menjadi dasar dalam mendeskripsikan gambar sonogram (Goddard 1995), yaitu: 1) Hyperechoic, terlihat sebagai warna putih terang pada sonogram yang menandakan bahwa daerah tersebut memiliki echogenisitas yang lebih tinggi dibandingkan jaringan sekelilingnya, contohnya adalah tulang, lemak, dan udara. 2) Hypoechoic, terlihat sebagai warna abu-abu gelap pada sonogram yang menandakan bahwa daerah tersebut memiliki echogenisitas lebih rendah dibandingkan jaringan di sekitarnya, contohnya adalah jaringan lunak. 11 3) Anechoic, terlihat sebagai warna hitam pada sonogram yang menandakan bahwa di daerah tersebut gelombang suara yang dipancarkan telah ditransmisikan seluruhnya, contoh: cairan. Teknik Pengambilan Gambar Hati dan kantung empedu merupakan organ yang terletak di dalam rongga abdomen, sehingga untuk mendapatkan gambaran menyeluruh digunakan teknik pengambilan gambar daerah abdomen. Pengambilan gambar di daerah abdomen sebaiknya menggunakan transduser yang memiliki kontak area yang sempit (footprint) karena akan mempermudah pergerakan dalam mengeksplorasi daerah abdomen. Gambaran spesifik hati didapatkan dengan meletakkan probe di bagian caudal tulang xiphoid pada daerah ventral-medial (Lamb 1995). Pengambilan gambar dapat dilakukan pada posisi dorsal rekumbensi maupun lateral rekumbensi. Kemampuan dalam visualisasi hati pada hewan kecil dipengaruhi oleh konformitas tubuh, ukuran hati, dan komponen gastrointestinal di sekitarnya. Pada anjing yang berukuran kecil, gambaran hati seluruhnya didapatkan dengan melakukan pemindaian di daerah subkostal selama lambung tidak membesar akibat ingesti maupun gas. Probe dapat diposisikan secara transversal maupun sagital untuk mendapatkan gambaran keseluruhan dari hati. Probe yang akan digunakan dalam pengambilan gambar harus disesuaikan dengan ukuran dan kedalaman letak dari hati. Pada anjing berukuran kecil atau medium dapat digunakan probe dengan frekuensi medium (>5 MHz), sedangkan pada anjing besar maka probe disesuaikan pada frekuensi yang memiliki penetrasi lebih baik (<5 MHz). Dalam pengambilan gambar hati, convex probe lebih sering digunakan daripada linear probe karena convex probe dapat menghasilkan gambar dengan sudut pandang yang lebih luas sehingga bagian hati yang teramati lebih luas. Selama pengambilan gambar juga perlu dilakukan pengaturan gain dan focal zones agar penetrasi dan kualitas gambar yang dihasilkan optimal (d‟Anjou, 2008). 12 Sonogram Normal Organ Hati dan Kantung Empedu pada Hewan Kecil Hati dapat diperiksa secara keseluruhan dengan memposisikan transduser pada bagian ventral tengah tubuh dekat dengan tulang xiphoid dan pemindaian dilakukan ke arah kraniodorsal. Pemindaian secara menyeluruh dengan memposisikan transducer secara sagital maupun transversal dapat memperlihatkan struktur normal dari hati (Lamb 1995). A B Gambar 2. Sonogram hati normal. (A) Sonogram lobus medial hati anjing dengan arah transduser transversal; (B) Sonogram lobus kiri hati anjing dengan arah transduser sagital. VP, vena porta; VH, vena hepatika; GB, kantung empedu. (Noviana et al 2012) Anjing dan kucing memiliki hati yang sebagian besar berada tepat dibawah lengkungan tulang costae. Bagian kranial hati berbatasan dengan diafragma dan bagian kaudal paru-paru. Diafragma akan terlihat seperti garis melengkung hyperechoic, yang terkadang dapat menimbulkan mirror-image artefact. Bagian kaudal sebelah kiri hati akan terlihat menempel dengan limpa, sedangkan pada bagian kaudal sebelah kanan hati akan terlihat menempel dengan ginjal. Volume hati pada anjing sulit untuk dievaluasi karena terdapat perbedaan konformitas tubuh (d‟Anjou 2008). Perubahan simetris volume hati dapat diperkirakan dengan mengukur jarak maksimal dari ujung kaudal hati pada ventral garis tengah tubuh hingga diafragma pada gambaran transversal maupun sagital (Barr 1992). Kantung empedu normal akan terlihat sebagai suatu struktur anechoic berbentuk oval atau bulat dengan sedikit perpanjangan buluh empedu yang berbentuk kerucut. Ukuran kantung empedu sangat beragam tergantung dari ukuran hewan dan dapat membesar pada hewan yang mengalami anoreksia. Perubahan volume dari kantung empedu tidak dapat dijadikan suatu tanda adanya 13 obstruksi saluran empedu (d‟Anjou 2008). Dinding kantung empedu normal akan terlihat tipis dan halus dengan ketebalan kurang dari 2-3mm (Spaulding 2003). Pada keadaan normal dapat terlihat akumulasi endapan empedu di dalam kantung empedu dalam jumlah yang tidak terlalu banyak (Bromel et al 1998). Gambar 3. Sonogram kantung empedu normal. GB, kantung empedu; VP, vena porta; VH, vena hepatika (Noviana et al 2012) Vena porta terletak di dekat garis tengah tubuh dengan cabang-cabang ke arah kranial. Vena porta dan cabang-cabangnya secara normal akan tampak memiliki dinding yang echogenic karena adanya jaringan fibrosa dan lemak. Vena cava kaudal terletak di dorsal vena porta. Pada anjing yang berukuran besar, gambaran vena cava akan lebih mudah ditemukan dengan pendekatan dari arah intercostal sebelah kanan. Cabang kiri dan kanan dari vena hepatika secara normal terlihat memasuki bagian kaudal dari vena cava di dekat caudal diafragma. Dinding vena hepatika tidak dapat terlihat dan memiliki aliran darah yang berlawanan arah dengan vena porta (Lamb 1995). Gambar 4. Sonogram hati anjing dengan tampilan aplikasi color flow Doppler (CFD) untuk mengetahui vaskularisasi di dalam hati. Dari tampilan terlihat vena porta yang berwarna merah (VP), menunjukkan aliran darah yang mendekati transduser, sedangkan vena hepatika (VH) berwarna biru menunjukkan aliran darah yang menjauhi transduser (Noviana et al 2012)
