geriatric anestesia

geriatric anestesia
GERIATRIC ANESTHESIA
Morgan
Kunci Konsep :
1. Ketiadaaan penyakit penyerta, sisa sistolik / resting systolic dari fungsi jantung
dipertahankan sampai usia diatas 80 tahun. Peningkatan tonus vagal dan
penurunan sensitifitas dari reseptor adrenergic memincu terjadinya penurunan
denyut jantung / heart rate.
2. Pada pasien tua yang sedang dalam evaluasi untuk dilakukan pembedahan,
mempunyai insiden yang meningkat terjadinya disfungsi diastolic, dimana hal ini
dapat di ketahui dengan Dopller EKG.
3. Berkurangnya Reserve Jantung pada beberapa pasien tua dapat bermanifestasi
dengan penurunan tekanan darah yang berlebihan selama induksi pada anestesi
umum. Memanjangnya waktu sirkulasi, memperlambat onset dari obat IV tetapi
mempercepat induksi dengan obat Inhalasi.
4. Elastisitas menurun pada jaringan paru, terjadi overdistensi dari alveoli dan
kolapnya saluran napas kecil. Saluran napas yang kolap meningkatkan volume
residual dan closing capacity. Bahkan pada orang normal, Closing Capacity
melampaui kapasitas fungsi residual pada usia 45 tahun dalam posisi supine, dan
pada usia 65 tahun pada posisi duduk. Ketika hal ini terjadi, beberapa saluran
napas tertutup selama pernapasan normal, yang mengakibatkan ketidak
seimbangan ventilasi dan perfusi.
5. Penuaan dihubungkan dengan penurunan respon terhadap agent B-andrenergik
(’Endogenous B-blockade’)
6. Gangguan terhadap pemeliharaan natrium, dan kemampuan untuk
mengkonsentrasi dan kapaistas dilusi mempengaruhi pasien-pasien tua untuk
terjadinya dehidrasi atau kelebihan cairan (Fluid Overload). Seperti pada
penurunan fungsí ginjal, dimana yang mempunyai kemampuan untuk mengeksresi
obat-obatan.
7. Penurunan fungsí hati (Reserve) sesuai dengan penurunan masa dari hati tersebut.
8. Dosis yang diperlukan diturunkan untuk anestesi lokal (Minimum anesthetic
Concentration) dan anestesi General (Minimum Alveolar concentration). Pemberian
anesthesi epidural cenderung menyebar ke arah CEPAL pada pasien usia tua,
tetapi dengan durasi analgetik dan blok motorik yang pendek. Lamanya duration of
action harus dipikirkan pada spinal anesthesi.
9. Beberapa pasien tua mengalami bermacam-macam derajat dari Acute confusional
state, delirium atau gangguan cognitive setelah pembedahan.
10. Tua memperlihatkan perubahan farmakodinamik dan farmakokinetik. Penyakit
berhubungan dengan perubahan dan variasi luas antara individual serta secara
umum.pada populasi yang sama juga menyebabkan ketidak konsistenan.
11. Pasien tua memperlihatkan rendah dosis pemberian , pada obat : propofol, etomidate,
barbiturats, opioid dan benzodiazepin.





Pada tahun 2040, penduduk berusia 65 th atau lebih diperkirakan mencapai lebih
dari 24 % dari total populasi, dan 50 % dibelanjakan untuk kesehatan. Setengah
dari ini akan mengalami pembedahan sebelum mereka meninggal, walaupun resiko
kematian perioperatif meningkat 3 x lipat dibandingkan dengan usia muda.
Pembedahan Emergensi, lokasi pembedahan dan status pasien (ASA) akan
meningkatkan resiko dilakukan anesthesia.
Operasi dihubungkan dengan peringkatan resiko perioperatif terhadap mortalitas
dan morbiditas pada pasien-pasien tua termasuk operasi thorak, operasi
intraperitonial (terutama bedah colon) dan bedah vaskular (pembuluh darah
besar).
Seperti pada pasien pediatrik, penanganan anesthesi yang optimal pada pasien tua
tergantung pada mengerti atau pahamnya terhadap perubahan normal dari
fisiologi, anatomi, dan respon terhadap farmakologi suatu obat.
Pada kenyataannya, banyak sekali persamaan antara pasien tua dan pasien
pediatrik. Yaitu :
1. Menurunannya kemampuaan untuk meningkatkan HR dalam
merespon terjadinya hipovolemi, hipotensi atau hipoksia
2. Menurunyan komplain paru
3. Menurunnya Tekanan Oksigen di arteri
4. Kemampuan batuk terganggu
5. Menurunya fungsi tubular ginjal.
6. Meningkatnya kelemahan terhadap hypotermi

Dibandingkan dengan pasien pediatrik, bagaimanapun juga orang yang telah tua
mempelihatkan variasi range yang besar pada parameter tersebut. Frekuensi yang
relatif tinggi terhadap gangguan fisiologi yang serius pada orang tua menjadi hal
yang utama dalam mengevaluasi preoperative.
HUBUNGAN USIA DAN PERUBAHAN FISIOLOGI
SISTEM CARDIOVASCULER :
Ini sangat penting dalam membedakan perubahan fisiologi normal bersama dengan
terjadinya penuaan dan patofisiologi terjadinya penyakit yang sering terjadi pada orangorang tua. (lihat tabel), seperti contoh : atherosclerosis adalah patologik, dimana ini tidak
akan ada pada penderita tua yang sehat. Sedangkan yang lain, penurunan elastisitas
pembuluh darah karena fibrosis pada tunika media, ini adalah proses normal dari proses
penuaan. Penurunan komplain arteri mengakibatkan peningkatan afterload,
meningkatnya systolic blood pressure, hipertrophy ventrikel kiri. Penebalan dinding
ventrikel kiri ini meningkatkan rongga dari ventrikel kiri. Beberapa kali sering terjadi.
fibrosis myocardial dan kalsifikasi pada katup Bila penyakit penyerta tidak ada, maka
tekanan darah diastolik harus tetap dipertahankan atau menurun. Fungsi Baroreseptor
ditekan. Dengan cara yang sama, sebaliknya terutama pada cardiac output menurun sesuai
peningkatan usia, tampaknya dipertahankan dengan baik pada individu yang sehat.
Bila tidak ada penyakit penyerta, Resting diastolic dari fungsi jantung tampaknya tetap
dipertahankan sampai usia diatas 80 tahun. Peningkatan tonus vagal dan penurunan
sensitifitas dari reseptor adrenergic memincu terjadinya penurunan denyut jantung / heart
rate. Maksimal penurunan Heart rate sekitar 1 denyut per menit pertahun, pada umur
diatas 50 tahun. Fibrosis pada system konduksi dan hilangnya sel-sel SA node
meningkatkan incidence dari dysrhythmia, terutama Atrial Fibrilasi dan Atrial Flutter.
Pada pasien tua yang sedang dalam evaluasi untuk dilakukan pembedahan, mempunyai
insiden yang meningkat terjadinya disfungsi diastolic, dimana hal ini dapat di ketahui
dengan Dopller EKG. Tanda adanya disfungsi diastolic dapat dilihat dari adanya
Hypertensi sistemik, Penyakit arteri caroner, Kardiomiopathy, dan penyakit katub
jantung, terutama stenosis aorta. Pasien dapat tanpa gejala atau adanya keluhan terhadap
gangguan anktifitas, dispone, batuk dan fatique.
Disfungsi diastolic mengakibatkan peningkatan yang relative besar pada Tekanan enddiastolic ventrikel dengan sedikit perubahan volume ventrikel kiri; kontribusi atrium
terhadap pengisian ventrikel menjadi hal yang penting dibandingkan pada pasien yang
masih muda. Pembesaran atrium merupakan predisposisi terjadinya Artrial Fibrilasi dan
atrial flutter. Pasien ini mempunyai resiko yang meningkat akan terjadinya Congestive
Heart Failure.
Pengurangan Cardiac Reserve pada beberapa orang yang sudah tua mungkin
dimanisfestasikan dengan penurunan tekanan darah saat dilakukannya induksi dari
tindakan General Anesthesi. Memanjangnya waktu sirkulasi, memperlambat onset dari
obat IV tetapi mempercepat induksi dengan obat Inhalasi. Seperti pada penderita bayi,
pasien tua mempunyai sedikit kemampuan berespon terhadap hypovolemic, Hypotensi dan
Hypoksia dengan meningkatkan hear rate jantungnya
SISTEM RESPIRASI
ü Elastisitas menurun juga terjadi pada jaringan paru, Overdistensi pada alveolar dan
kolapnya beberapa jalan napas yang kecil dapat terjadi. Penurunan luas permukaan area
alveolar merupakan hal yang terjadi lebih dahulu, dengan menurunkan efisiensi terhadap
pertukaran gas. Kolapsnya jalan napas meningkatkan Volume Residual paru (volume sisa
udara pada akhir ekspirasi maksimal) dan Clossing capacity (volume udara pada paru
dimana jalan napas kecil mulai tertutup). Bahkan pada orang normal clossing capacity
meningkatkan fungsional residual capacity (volume sisa udara pada akhir ekspirasi
normal) pada usia 45 tahun pada posisi supine dan usia 65 tahun pada posisi duduk.
Ketika hal ini terjadi, beberapa jalan napas tertutup selama pernapasan normal, yang
mengakibatkan perbedaan yang tidak sebanding antara ventilasi dengan perfusi. Efek
tambahan yang terjadi pada menyerupai empishema ini adalah perubahan menurunnya
tekanan oksigen arteri, rata-rata 0.35 mmHg / tahun. Tetapi, pada pasien tua yang akan
dilakukan operasi mempunyai range tekanan oksigen yang cukup luas (gambar 45-1).
Terjadi peningkatan dead space anatomi dan fisiologi. Pengaruh penuaan terhadap paru
dapat dilihat pada tabel 45-2.
Tabel 45-2.
Sistem
Perubahan fisiologis normal
Patofisiologi yang sering
ada
Cardiovascular Pe ↘ elastisitas arteri :









Pe ↗ afterload
Pe ↗ Tek.darah sistolik
Hypertropi ventrikel kiri
• Atherosklerosis
• Penyakit Jantung koroner
• Hypertensi essensial
• Congestive Heart Failure
• Cardiac Aritmia
• Stenosis Aorta
Pe ↘ aktifitas adrenergic :



Pe ↘ Resting HR
Pe ↘ maksimal HR
Pe ↘ Reflek baroreseptor
Sistem
Perubahan fisiologis normal
Respiratory
Pe ↘ elastisitas paru :








Pe ↘ luas permukaan alveolar
Pe ↗ Volume residual
Pe ↗ Closing Capacity
Ventilasi / perpusi yang tidak
sesuai.
Pe ↘ tekanan O2 atrteri
Emphisema
Bronkitis kronik
Pneumonia
Pe ↗ kekauan dinding dada
Pe ↘ kekuatan otot :


Pe ↘ Batuk
Pe ↘ Kapasitas maksimal
Patofisiologi yang sering
ada
pernapasan
Kurang respon terhadap hiperkapni dan
hipoksia
Sistem
Perubahan fisiologis normal
Ginjal
Pe ↘ Aliran darah ginjal :






Patofisiologi yang sering
ada
Pe ↘ Aliran plasma ginjal
Pe ↘ GFR
• Nephropati Diabetik
• Nephropati Hipertensi
• Obstruksi prostat
• Congestive Heart Failure
Pe ↘ Masa ginjal
Pe ↘ Fungsi tubulus :





Penangan Na yang lemah
Penangan cairan yang lemah
Pe ↘ Kemampuan mengkonsentrasi
Pe ↘ Kapasitas dilusi
Pe ↘ Ekskresi obat
Pe ↘ Respon Renin-Angiotensin :

Gangguan ekskresi Kalium
ü ventilasi dengan mask lebih sulit dilakukan pada pasien dengan edentulous/ompong,
sedangkan arthritis pada TMJ atau vertebra servikal, intubasi merupakan suatu
tantangan. Pada hal lain, tidak adanya gigi atas sering bermanfaat dalam memperbaiki
penglihatan terhadap pita suara saaat dilakukan intubasi/laringoskop.
ü Pencegahan perioperatif termasuk hypoksia dengan melakukan preoksigenasi lebih
lama sebelum melakukan intubasi, meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi selama
antesthesi, sedikit meningkatkan PEEP, dan agresif melakukan pulmonary toilet /
pembersihan trachea.
ü Pneumonia Aspirasi sering dan potensial terjadi sebagai komplikasi saat lakukan
penyelamatan dijiwa pada penderita tua. Satu alasan kecenderungan terjadinya hal ini
adalah adanya penurunan reflek proteksi laringeal yang progresif sesuai dengan umur.
Kegagalan ventilasi di RR sering terjadi pada pasien tua. Untuk itu, pasien-pasien dengan
penyakit paru berat sebelumnya dan yang telah dilakukan operasi abdominal, post op
pasien harus tetap terintubasi.
ü Tambahan, untuk management nyeri post op harus dilakukan dengan pertimbangan
yang serius (seperti, epidural dengan lokal anesthesi dan opioid, blok nervus interkosta).
FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN.
ü Konsumsi Oksigen basal dan maksimal menurun sesuai dengan usia. Puncaknya setelah
usia 60 tahun, banyak laki-laki dan wanita mulai kehilangan berat badannya
dibandingkan usia muda.
ü Produksi panas badan menurun, kehilangan panas meningkat. dan hypothalamic
sebagai pusat pengatur temperatur suhu tubuh baru akan ter-reset pada level yang
terendah.
ü Peningkatan resistensi insulin menjadi penyebab terjadinya penurunan yang progresif
dalam kemampuan untuk mengatasi peningkatan glukosa dalam tubuh.
ü Respon neuroendocrine terhadap stress tampaknya dipertahankan atau sedikit
menurun dibandingkan dengan pasien tua yang masih sehat.
ü Penuaan dihubungkan dengan penurunan respon terhadap obat-obat ß-adrenergik
(endogenous ß – blockade). Kadar norepineprin dalam sirkulasi dikatakan akan
meningkat pada pasien-pasien tua.
FUNGSI GINJAL.
ü RBF dan masa ginjal (spt. Jumlah glumerulus dan panjang tubulus) menurun sesuai
dengan Usia. Perubahan yang mencolok terutama terjadi kortek ginjal dimana disini akan
diganti oleh lemak dan jaringan fibrosis. Fungsi ginjal ditentukan oleh GFR dan
penurunan kreatinin serum menjadi menurun (tabel 45-2).
ü Kadar kreatinin serum tidak berubah dikarenakan adanya penurunan masa otot dan
produksis kreatinin. Sebaliknya kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) perlahan meningkat
(0.2 mg/dL per tahun)
ü Gangguan terhadap pemeliharaan natrium, dan kemampuan untuk mengkonsentrasi
dan kemampuan dilusi mempengaruhi pasien-pasien tua untuk terjadinya dehidrasi atau
kelebihan cairan (Fluid Overload).
ü Respon terhadap hormon antidiuretik dan aldosteron menurun.
ü Kemampuan untuk reabsorbsi gula menurun.
ü Kombinasi antara penurunan RBF dan dan penurunan masa nefron, meningkatkan
resiko pasien tua untuk terjadinya ARF pada periode post operatif.
ü Karena menurunnya fungsi ginjal, yang mempuyai fungsi untuk mengekskresikan obatobatan.
ü Menurunnya kemampuan dalam menangani cairan dan elektrolit, membuat
penanganan atau penatalaksaan terhadap cairan harus lebih kritis/serius; pasien tua lebih
cenderung terjadi hypokalemia dan hyperkalemia. Ini merupakan Komplikasi lebih lanjut
terhadap seringnya penggunaan diuretik pada pasient tua.
ü Pada akhirnya elektrolit serum, Cardiac Filling Pressures, dan output urin harus lebih
sering di monitor.
FUNGSI GASTROINTESTINAL.
ü Massa hati menurun pada orang tua sesuai juga terjadinya penurunan aliran darah ke
hati (Hepatic Blood Flow). Dan Fungí hati (cadangan) menurun sesuai dengan penurunan
masa dari hati. Sehingga biotransformasi dan produksi albumin menurun.
ü Kadar Choline esterase plasma menurun pada laki-laki tua.
ü pH lambung cenderung meningkat, sedangkan pengosongan lambung memanjang.
Walaupun menurut bebarapa penelitan pada pasien-pasien tua mempunyai volume
lambung yang rendah dibandingkan dengan pasien muda.
SISTEM SARAF.
ü Masa otak menurun sesuai dengan usia; neuron yang berkurang menonjol di kortek
cerebral, terutama lobus frontal. CBF menurun sekitar 10 – 20% sesuai dengan
berkurangnya sel saraf. Ini berhubungan erat dengan metabolisme ; autoregulasi masih
baik. Neuron menurun dalam ukuran dan kehilangan beberapa kompletisitas dari cabangcabang dendrit dan jumlah sinaps. Pembentukan beberapa neurontransmiter seperti
dopamin dan sejumlah reseptor berkurang. Ikatan Serotonergic, adrenergic dan γ aminobuteric acid (GABA) juga berkurang. Jumlah sel Astrocyt dan sel mikroglia meningkat.
ü Degradasi sel-sel saraf perifer mengakibatkan panjangnya kecepatan konduksi dan
atropi dari otot skeletal.
ü Penuaan dihubungkan dengan peningkatan threshol / ambang dari hampir semua
sensorik, termasuk sentuh, sensasi temperatur, propioseptif, pendengaran dan penglihatan.
Perubahan presepsi nyeri adalah sangat komplek dan masih belum dapat dimergerti
benar. Proses Mekanisme di pusat dan perifer seperti perubahan.
ü Dosis yang diperlukan diturunkan untuk anestesi lokal (Minimum anesthetic
Concentration) dan anestesi General (Minimum Alveolar concentration). Pada pasien usia
tua pemberian anesthesi epidural cenderung menyebar ke arah cephal, tetapi dengan
durasi analgetik dan blok motorik yang pendek. Lamanya duration of action harus
dipikirkan pada spinal anesthesi.
ü Bila tidak ada penyakit penyerta, penurunan fungsi kognitif adalah normal, tetapi
berbeda setiap orang. Memori jangka pendek yang biasanya paling sering terganggu.
Aktivitas secara fisik dan intelektual yang berkelanjutan tampaknya mempunyai efek yang
baik terhadap pemeliharaan fungsi kognitif.
ü Pada pasien yang sudah tua memerlukan waktu yang lebih lama untuk pemulihan
sistem saraf pusat dari efek tindakan anesthesi umum, terutama pada mereka yang
mengalami kebingungan dan disorientasi pada preoperatif. Ini merupakan hal penting
pada pasien geriatik yang akan dilakukan tindakan pembedahan rawat jalan, dimana
faktor sosioekonomi yang merupakan faktor utama/tertinggi yang menyebabkan pasien
diharuskan dirawat dirumah.
ü Banyak pasien tua/geriatri mengalami bermacam-macam derajat dari Acute confusional
state, delirium atau gangguan Kognitive setelah pembedahan.
ü Penyebab dari Disfungsi kognitif postoperatif (POCD = Post Operative Cognitive
Dysfungsion) adalah multifaktor dan termasuk efek obat, nyeri, demensia, hypotermia
dan gangguan metabolik.
ü Rendahnya kadar neurotransmiter utama, seperti asetilkolin, mungkin juga
memberikan kontribusi.
ü Pada pasien tua terutama sensitif terhadap obat – obat bekerja sebagai anti kolinergik
yang bekerja dipusat seperti scapolamin atau atropin. Menariknya, kejadian delirium
postoperasi sepertinya terjadi pada regional anesthersi dan general anaesthesi. Mungkin
ini jarang terjadi pada anesthesi regional tanpa sedasi.
ü Beberapa pasien menderita karena prolonged atau permanent POCD setelah
pembedahan dan anesthesi. Beberapa penelitian mengatakan bahwa POCD dapat
dideteksi pada 10% – 15% pada pasien diatas usia 60 tahun selama 3 bulan post
pembedahan utama. Pada bagian yang lain seperti post oprasi cardiac dan prosedur bedah
tulang besar, emboli arteri intraoperative dapat juga menjadi penyebab. Pada pasien tua
tampaknya mempunyai resiko terbesar terhadap terjadinya POCD dibandingkan dengan
pasien rawat jalan.
ü Walaupun penyebab masih belum jelas, faktor-faktor dari anesthesi dan non anesthesi
kemungkinan besar bertanggung jawab terjadinya POCD.
MUSKULOSKELETAL
ü Masa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopis neuromuscular junction menebal.
Receptor acethylcholine tampaknya juga tersebar dibeberapa extrajunctional.
ü Kulit mengalami atropi sesuai dengan umur dan mudah untuk terjadinya trauma dari
plester, Alas dari elektrocauter, electroda dari EKG.
ü Vena sering lemah dan mudah terjadi ruptur oleh karena IVFD.
ü Adanya Arthritis sendi mengganggu terhadap pengaturan posisi (spt. Lithotomi) atau
Anesthesi regional (spt. Subarachnoid block / Spinal anesthesi).
ü Adanya penyakit degenaratif pada tulang servikal dapat membatasi ekstensi leher yang
berpotensial menyebabkan kesulitan dilakukannya intubasi.
HUBUNGAN USIA DAN PERUBAHAN FARMAKOLOGI
Penuaan menimbulkan perubahan terhadap Farmakokinetik (hubungan antara dosis obat
dengan konsentrasi dalam plasma) dan farmakodinamik (hubungan anatara konsentrasi
dalam plasma dengan efeknya secara klinik). Sayangnya, perubahan statu penyakit dan
perbedaan antara individu yang cukup besar variasinya bahkan pada populasi yang sama
secara umum berbeda.
Penurunan yang progresive pada masa otot dan meningkatnya lemak tubuh (lebih sering
pada wanita) menyebabkan menurunnya jumlah air dalam tubuh (total body water).
Penurunan volume distribusi dari obat yang larut dalam air dapat menyebabkan
konsentrasinya dalam plasma meningkat. Sebaliknya, meningkatnya volme distribusi obatobat yang larut dalam lemak dapat menyebabkan konsentrasi dalam plasma menjadi
sedikit. Perubahan volume distribuís ini mempengaruhi eliminase – waktu paruh nya. Jika
obat dengan volume distribusinya bertambah maka eliminasi – waktu paruh akan
memanjang, kecuali clearence rata-ratanya juga meningkat. Tetapi, karena fungís ginjal
dan hati menurun sesuai dengan usia, penurunan clearence ini memperpanjang durasi
kerja dari banyak obat. Peneliti mengatakan bahwa tak sama dengan orang sakit, orang
sehat, aktif, pasien tua mempunyai volume plasma yang bisa sedikit atau bahkan tidak ada
perubahan sama sekali.
Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh perubahan protein binding dalam plasma.
Albumin yang cenderung berikatan dengan obat yang besifat asam (spt. Barbiturat,
Benzodiazepin, agonis opioit), biasanya menurun sesuai dengan usia. Peningkatan ikatan
α1-acid gycoprotein dengan bahan dasar obat (spt. Anesthesi local). Ikatan obat – protein
tidak dapat berinteraksi dengan reseptor di end-organ dan tidak dapat dimetabolisme atau
diekskresikan.
Prinsip perubahan farmakodinamik dihubungkan dengan penuaan yang yang mengurangi
kebutuhan anesthesi yang diperlukan, yang ditunjukan dengan rendahnya MAC.
Pemberian titrasi obat-obat anesthesi yang hati-hati dapat membantu mencegah terjadinya
effek samping dan perpanjangan durasi obat; Short acting agent / obat dengan cara kerja
yang singkat seperti propofol, desfluran, remifentanyl, dan suksinilkolin mungkin
bermanfaat sekali pada pasien yang sudah tua. Obat-obat yang tidak signifikan tergantung
terhadap fungsi hati atau ginjal atau aliran darah seperti mivacurium, atracurium dan
cisatracurium juga bermanfaat.
ANESTHESI INHALASI
MAC untuk obat inhalasi dikurangi 4% per 10 tahun setelah usia diatas 40 tahun. Seperti
contoh MAC dari halotan untuk pasien usia 80 tahun, dapat diperkirakan menjadi :
à ( 0.77- [ 0.77 x 4 % x 4 ] ) = 0.65 ( jadi MAC halotan untuk 80 tahun adalah 0,65 )
Onset kerja akan lebih cepat bila jika cardiac output di tekan, sebaliknya ini akan di
perlambat jika ventilasi / perfusi terjadi gangguan secara signifikan. Efek depresi
myocardial yang sangat berlebihan / kuat dari voletail anesthesi pada pasien tua,
Sebaliknya takikardi cenderung akan ada pada pemberian isofluran dan desfluran.
Jadi, jelas berbeda efeknya terhadap pasien-pasien muda, isofluran mengurangi cardiac
output dan Heart rate pada pasien-pasien tua . Pemulihan dari pengaruh anesthesi dengan
voletail anesthesi dapat lama, karena terjadi peningkatan volume distribusi (peningkatan
lemak tubuh), penurunan fungsi hati (penurunan metabolisme dari halotan), dan
penurunan pertukaran gas/udar dalam paru. Eliminasi yang cepat dari desfluran mungkin
menjadi anesthesi inhalasi pilihan untuk pasien-pasien tua.
OBAT ANESTHESI NON VOLATILE
Secara umum, pasienpasien tua memperlihatkan kebutuhan dosis yang rendah dari
Propofol, etomidate, barbiturates, opioid, dan benzodiazepine. Sebagai contoh pada orang
usia diatas 80 tahun, mungkin diperlukan dosis yang kurang dari setengah dari dosis
induksi dengan propofol atau tiopental, dibandingkan dengan pasien yang berusia 20
tahun.
Walaupun propofol mungkin cukup ideal sebagai obat untuk induksi pada pasien-pasien
tua karena cepatnya eliminasi, ia sering menyebabkan apnea dan hypotensi dibandingkan
dengan pasien muda. Pemberiaan bersamaan midazolam, opioid atau ketamin selanjutnya
dapat mengurangi dosis pemberian propofol. Faktor farmakoknetik dan farmakodinamik
bertanggung jawab atas meningkatnya sensitivitas ini. Pada pasien tua hampir 50%
penurunan tekanan darah terjadi pada pemberian propofol dibandingkan dengan pasien
muda. Selain dari itu, kecepatan keseimbangan pada ruang / daerah perifer dan clearance
sistemik dari propofal berkurang sangat significan pada pasien tua. Pada kasus thiopental,
peningkatan sensitivitas tampaknya dikarenakan factor farmakokinetik.
Pengurangan dosis induksi sekitar 40% – 50% mungkin sudah menghasilkan kadar
puncak bukan karena pengurangan yang cepat pada pasien geriatri, karena distribusi
yang perlahan dari ruang tengah dengan cepat mengalami keseimbangan dalam ruangan.
Inisial volume distribusi dari etomidat menurun secara significan sesuai dengan penuaan.
Dosis rendah diperlukan untuk mendapatkan EEG end poin yang sama dan pada pasien
tua. (dibandingkan dengan pasien muda).
Meningkatnya sensitivitas dari fentanyl, alfentanil, dan subfentanyl terutama dikarenakan
faktor farmakodinamik. Farmakokinetik dari opioid tidak signifikan dipengaruhi oleh
usia. Dosis pemberian untuk EEG end point yang sama, dengan menggunakan fentanyl
dan alfentanil adalah 50% lebih rendah pada pasien tua. Perbedaannya, volume dari
ruang sentral dan klearens berkurang untuk remifentanil. Jadi faktor farmakodinamik
dan farmakokintek sangat penting. Farmakokinetik untuk opioid belum diteliti dengan
dengan baik pada pasien tua, tetapi peningkatan sensitivitas harus dipikirkan juga.
Penuaan, meningkatkan volume distribusi pada semua benzodiazepins, dengan effeknya
pemanjangan eliminasi dan waktu paruh. Pada kasus pemberian diazepam, eliminasi
waktu paruhnya dapat memanjang 36 – 72 jam. Peningkatan sensitifitas farmakodinamik
dari benzodiazepin juga harus juga diperhatikan. Pemberian midazolam pada umumnya
kurang dari 50% untuk pasien tua. Eliminasi waktu paruh memanjang sekitar 2,5 – 4
jam.
PELEMAS OTOT / Muscle Relaxants
Respon terhadap suksinilkolin dan nondepol tidak berubah dengan penuaan. Penurunan
cardiac output dan melambatnya aliran darah otot, bagaimanapun juga dapat
menyebabkan 2 kali pemanjangan onset dari neuromuskular blokade pada pasien tua.
Pemulihan dari muskel relaksan non depol tergantung pada ekskresi dari ginjal (spt.
Metocurin, pancuronium, doxacurium, tubocurarin) mungkin melambat sehubungan
dengan menurunnya clearence obat tersebut.
Demikian juga, penurunan ekskresi hepar dari kehilangan dari masa hepar
memperpanjang eliminasi waktu paruh dan durasi dari kerja rocuronium dan
vecuronium.
Profile farmakologi dari atracurium dan pipecuronium tidak signifikan dipengaruhi oleh
usia.
Laki-laki tua (bukan wanita tua) dapat memperlihatkan sedikit pemajangan efek dari
suksinilkolin sehubungan dengan rendahnya kadar kolinesterase di plasma.
Terimakasih,,,,
http://basimwaras.wordpress.com/12-2/