formularium nasional 2016

FORMULARIUM NASIONAL 2016
RSUD dr. Moewardi
Kamis, 12 Mei 2016
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN
dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
 HORMON DAN ANTIHORMON
 IMUNOSUPRESAN
 SITOTOKSIK
 LAIN-LAIN
HORMON DAN
ANTIHORMON
anastrozol
Arimidex
Tablet salut
selaput 1
mg
Retriksi
Dapat digunakan
untuk kanker
payudara post
menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron
positif.
Peresepan
Maksimal
30 tab/bulan
bikalutamid
Casodex
tab sal 50
mg
tab sal 150
mg
Retriksi
Peresepan
Maksimal
Untuk kanker prostat, 30 tab /
diberikan bersama
bulan
goserelin asetat atau
leuprorelin asetat,
minimal 7 hari
maksimal 1 tahun jika
PSA (Prostate Spesific
Antigen) membaik.
Zoladex
inj 3,6 mg/vial
serb inj 10,8 mg
goserelin asetat
Retriksi
• Dapat digunakan untuk
kanker payudara dengan
hormonal reseptor (ER
dan/atau PR) positif
premenopause.
• Dapat digunakan untuk
endometriosis
• Dapat digunakan untuk
kanker prostat, harus
diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet
Dapat digunakan untuk kanker
prostat.
Peresepan
Maksimal
1 vial/bulan
1 vial/bulan;
maks 6
vial/kasus
1 vial /3 bulan.
letrozol
Femara
Retriksi
tab 2,5 mg Untuk kanker
payudara pada post
menopause dengan
reseptor ER dan/atau
PR positif.
Peresepan
Maksimal
30 tab /
bulan
leuprorelin asetat
Endrolin/
Tapros
Retriksi
Peresepan
Maksimal
serb inj 1,88
mg
Untuk endometriosis pada pasien
dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau
mioma uteri.
1 vial/bulan;
maks 6
vial/kasus.
serb inj 3,75
mg
•Dapat digunakan untuk kanker
payudara dengan hormonal reseptor
ER/ PR positif premenopause.
•Dapat digunakan untuk
endometriosis.
•Adenomiosis atau mioma uteri.
•Dapat digunakan untuk kanker
prostat.
1 vial / bulan.
serb inj 11,25
mg
•Dapat digunakan untuk kanker
payudara dengan hormonal reseptor
ER/ PR positif premenopause.
•Dapat digunakan untuk kanker
prostat.
1 vial/bulan;
maks 6
vial/kasus.
medroksi progesteron asetat
Provera
tab 100 mg
tab 500 mg
Retriksi
Dapat digunakan
untuk kanker
endometrium.
Peresepan
Maksimal
30 tab /
bulan
tamoksifen
Tamoplex/ Retriksi
Tamofen
Tablet 10
Untuk kanker
mg
payudara pada
premenopause dan
postmenopause
dengan reseptor ER/
PR positif.
Tablet 20
mg
Peresepan
Maksimal
60 tablet/
Bulan
30 tablet/
bulan
IMUNOSUPRESAN
everolimus
Retriksi
Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal
dan mengalami
penurunan fungsi
ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
Peresepan
Maksimal
hidroksi klorokuin
Retriksi
tab 200
mg*
Tab 400
mg*
inj 50
mg/mL
•Untuk kasus SLE
(Systemic Lupus
Erythematosus).
•Untuk kasus RA
(Rheumatoid
Arthritis).
Peresepan
Maksimal
klorokuin
Retriksi
tab 250 mg •Untuk kasus SLE
(Systemic Lupus
Erythematosus).
•Untuk kasus RA
(Rheumatoid
Arthritis).
Peresepan
Maksimal
metotreksat
Retriksi
tab 2,5 mg •Untuk
imunosupresi.
•Untuk pasien
dengan luas
psoriasis di atas 10%.
Peresepan
Maksimal
mikofenolat mofetil
Retriksi
tab 500 mg
Untuk kasus
transplantasi organ
ginjal, jantung, atau
hati.
Peresepan
Maksimal
siklosporin
Provera
kaps lunak
25 mg
kaps 50 mg
kaps 100 mg
inj 50
mg/mL
inj 100
mg/mL
Retriksi
Untuk kasus
transplantasi organ
dan penyakit
autoimun.
Peresepan
Maksimal
5 mg/kgBB/hr.
5 mg/kgBB/hr.
90 kaps/bulan.
SITOTOKSIK
asparaginase
Leunase
Retriksi
serb inj
10.000 IU
Leukimia
Limfoblastik Akut.
Peresepan
Maksimal
bevasizumab
Avastin
Retriksi
inj 25
mg/mL
Kanker kolorektal
metastatik. Harus
diberikan bersama
5FU.
Peresepan
Maksimal
12x
pemberian
bleomisin
Bleocin
Retriksi
serb inj 15
mg
Untuk squamous cell
carcinoma pada daerah
kepala dan leher,
serviks, esofagus, penis,
testis, kulit, paru,
glioma, limfoma,
plerodesis. Sebagai
terapi lini pertama
pada Hodgkin dan Non
Hodgkin disease.
Peresepan
Maksimal
12x
pemberian
busulfan
Retriksi
Tablet 2 mg
Peresepan
Maksimal
dakarbasin
Retriksi
Peresepan
Maksimal
serb inj 100 Untuk melanoma
12x
mg
malignan metastatik, pemberian
sarkoma dan
penyakit Hodgkin.
serb inj 200
mg
daktinomisin
Dacticin
Retriksi
inj 0,5 mg
(i.v.)
• Untuk tumor Wilms,
rabdomiosarkom
pada anak, sarkoma
Ewings, dan Ca testis
non seminoma
metastatik.
• Neoplasia
trofoblastik
gestasional.
Peresepan
Maksimal
12x
pemberian
daunorubicin
Retriksi
serb inj 20
mg
Untuk leukemia
akut.
Peresepan
Maksimal
doksorubisin
Retriksi
serb inj 10
mg (i.v.)
serb inj 50
mg (i.v.)
Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup) : 500 mg/m²
Peresepan
Maksimal
Dosis
kumulatif
maksimum
(seumur
hidup) : 500
mg/m² LPT
dosetaksel
Retriksi
inj 40
mg/mL
Peresepan
Maksimal
Untuk kanker kepala
Untuk
dan leher, paru,
kombinasi : 75
payudara, ovarium,
mg/m2 LPT
prostat dan
setiap 3
adenokarsinoma gaster. minggu. Untuk
kemoterapi :
100 mg/m2
LPT setiap 3
minggu.
epirubisin
Retriksi
inj 2
mg/mL (10
mg, 5 mL)
serb inj 50
mg
Peresepan
Maksimal
Dosis
kumulatif
maks 750
mg/m2
LPT.
erlotinib
Tarceva Retriksi
tab sal
selaput
100 mg
tab sal
selaput
150 mg
Hanya untuk
adenokarsinoma paru
dengan EGFR mutasi
positif
Peresepan
Maksimal
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
etoposid
Etoposide/ Retriksi
Posyd
kaps lunak Untuk kanker testis,
100 mg
kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma,
sarkoma
dan
limfoma
inj 20
maligna.
mg/mL
Peresepan
Maksimal
100 mg/m²/hari
selama 3-5 hari
fludarabin
Retriksi
tab sal
10 mg
inj 50
mg
Hanya untuk BCLL
atau AML. Sebagai
alternatif pengganti
klorambusil untuk
terapi CLL (Chronic
Lymphocytic
Leukemia).
Peresepan
Maksimal
30
mg/m²/hari
selama 5 hari.
fluorouracil
Retriksi
inj 25
mg/mL
inj 50
mg/mL
Peresepan
Maksimal
Untuk kanker kepala Untuk nasofaring:
dan leher, saluran
1.000 mg/m2/hari
cerna, payudara, leher selama seminggu.
rahim, dan kanker
Untuk kolorektal:
serviks.
2.800 mg/m2/46
jam diulang tiap 2
minggu.
gefitinib
Iressa
Retriksi
tablet 250
mg
Hanya untuk
adenokarsinoma
paru EGFR mutasi
positif.
Peresepan
Maksimal
30 tablet/
bulan
hidroksi urea
Hydrea, Retriksi
Cytodrox
kaps 500 Untuk leukimia
mg
granulositik kronik,
trombositosis
esensial, polisitemia
vera, dan thalasemia.
Peresepan
Maksimal
40
mg/kgBB/
hari selama
30 hari.
idarubisin
Retriksi
serb inj 20
mg (i.v.)
Peresepan
Maksimal
12 mg/m2 LPT
selama 3 hari
dikombinasi
dengan
sitarabin.
ifosfamid
Retriksi
Diberikan bersama
mesna.
Peresepan
Maksimal
5.000
mg/m2/hr
setiap 3
minggu
bersama
mesna.
imatinib mesilat
Glivec
Retriksi
tab 100
mg
• LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
kromosom Philadelphia
Untuk GIST: 60
positif atau BCR-ABL
tab bulan.
positif.
• GIST yang unresectable
dengan hasil pemeriksaan
CD 117 POSITIF.
• Pasien dewasa dengan
unresectable recurrent
dan atau metastasik.
Tab 400
mg
Peresepan
Maksimal
120 tab/bulan.
irinotekan
Campto
Retriksi
inj 20
mg/mL
Hanya digunakan
untuk kanker
kolorektal . Harus
diberikan bersama
dengan 5 FU dan
kalsium folinat
(Leucovorin).
Peresepan
Maksimal
125 mg/m2
LPT setiap
minggu
diulang tiap
3 minggu
atau 180
mg/m2 LPT
tiap 2
minggu.
kapesitabin
Xelloda
Retriksi
tab sal 500
mg
• untuk kanker
kolorektal.
• untuk kanker
payudara
metastatik.
Peresepan
Maksimal
2.500
mg/m2/hr
selama 2
minggu
diulang tiap
3 minggu.
karboplatin
Retriksi
inj 10
mg/mL
Peresepan
Maksimal
AUC (Area
Under the
Curve) 5-6
setiap 3
minggu.
klorambusil
Retriksi
tab sal
selaput 5
mg
Peresepan
Maksimal
lapatinib
Tykerb
Retriksi
Tablet 250
mg
Untuk kanker payudara
metastasis yang tidak
memberikan respon
terhadap trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (CerbB2) positif 3
atau ISH positif dan
dikombinasi dengan
kemoterapi, second line
untuk metastase otak.
Peresepan
Maksimal
5 tablet/
hari
melfalan
Retriksi
tablet 2 mg Untuk multipel
mieloma.
Peresepan
Maksimal
merkaptopurin
Mercapto, Retriksi
Purinethol
tablet 50
mg
Peresepan
Maksimal
metotreksat
Retriksi
Sediaan Injeksi
inj 2,5 mg/ml
Peresepan
Maksimal
• Untuk koriokarsinoma, kanker
serviks, payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin, dan
sebagai imunosupresan.
• Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas) dan untuk
kanker kandung kemih.
Tidak untuk Intra tekal. Perlu Rescue Untuk
dengan Kalsium Folinat (Leucovorin). trofoblastik
ganas: 12 000
mg/m²/hari.
metotreksat
Retriksi
inj 5 mg
(i.v./i.m./i.t.)
inj 10 mg/mL
inj 25 mg/mL
Tablet 2,5 mg
Peresepan Maksimal
15 mg/minggu.
Tidak untuk Intra tekal.
Perlu Rescue dengan
Kalsium Folinat
(Leucovorin).
Untuk trofoblastik
ganas: 12 000
mg/m²/hari.
Tidak untuk Intra tekal. Perlu
Rescue dengan Kalsium
Folinat (Leucovorin).
Untuk maintenance
leukemia: 7,5 mg/hari
setiap minggu. Untuk
trofoblastik ganas: 30
mg/hari selama 5 hari.
mitomisin
Retriksi
serb inj 2
mg/vial
serb inj 10
mg/vial
Hanya digunakan untuk
kasus adenokarsinoma
gaster dan pankreas
yang tidak bisa diatasi
dengan obat primer/lini
pertama.
Peresepan
Maksimal
nilotinib
Tasigna
Retriksi
Peresepan
Maksimal
Hanya diresepkan oleh konsultan hematologi dan
onkologi medik (KHOM)
Tablet 150 mg
Untuk LGK/ Leukimia Granulositik
kronik/ CML dg hasil Philadelphia
chromosom positif atau BCR-abl
positif.
120 tablet/
bulan/kasus
Tablet 200 mg
Untuk LGK/ Leukimia Granulositik
kronik/ CML dg hasil Philadelphia
chromosom positif atau BCR-abl
positif yg resisten atau intoleran
terhadap imatinib.
120 tablet/
bulan/kasus
oktreotid LAR
serb inj
20 mg
serb inj
30 mg
Retriksi
Peresepan Maksimal
Untuk akromegali dan
tumor karsinoid.
Untuk pasien
akromegali yang
baru pertama
mendapat 150 mg/
hari selama 2
minggu, 20-30
mg/bulan setiap 4
minggu. Untuk
tumor karsinoid 1060 mg/ hari
maksimal 2 minggu.
oksaliplatin
Retriksi
serb inj 50
mg
Hanya digunakan
untuk kanker
kolorektal
serb inj 100 metastase.
mg
Peresepan
Maksimal
12 x
pemberian
paklitaksel
Paxus,
Sindaxel
inj 6
mg/mL
Retriksi
Peresepan Maksimal
Untuk kanker
ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3
minggu dilanjutkan
sisplatin
75 mg/m2.
rituksimab
Mabthera
Retriksi
Peresepan Maksimal
inj 10
mg/mL
•Untuk semua jenis
375 mg/m2 setiap 3
Limfoma malignum Non minggu.
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif .
•Untuk terapi CLL
(Cronic Lymphocytic
Leukimia) dengan hasil
pemeriksaan CD20
positif .
setuksimab
Erbitux
Retriksi
Peresepan Maksimal
inj 5
mg/mL
•Kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
•Terapi lini kedua Kanker
kepala dan leher tipe
squamosa yg bukan
nasofaring yg residif.
Pemberian tiap minggu:
dosis pertama 400 mg
/m2, dosis selanjutnya
250 mg/m2 tiap minggu
atau pemberian tiap 2
minggu: dosis pertama
400 mg/m2, dosis kedua
dan selanjutnya 500
mg/m2 tiap 2 minggu.
Maksimal 12 siklus.
siklofosfamid
Retriksi
•Untuk kanker payudara, limfoma
malignum, leukemia akut dan
kronik, kanker ovarium, dan
sebagai imunosupresan.
•Diberikan bersama imunosupresan
lain untuk indikasi GTN
(Gestational Trophoblastic Neoplasia)
High risk.
•Untuk Tumor Neuroendokrin
Pankreas (PNET)
Peresepan
Maksimal
750 mg/m2
LPT setiap 3
minggu.
sisplatin
Retriksi
serb inj 10
mg
serb inj 50
mg
Peresepan
Maksimal
100
mg/m2/ha
ri diulang
tiap 3
minggu.
sitarabin
Retriksi
inj 50 mg
inj 100
mg/mL
(i.m./i.v./s
.k.)
Untuk leukemia
akut dan limfoma
maligna.
Peresepan
Maksimal
3000
mg/m2/ha
ri selama 3
hari
berturutturut.
temozolamid
Temodal Retriksi
Peresepan Maksimal
kaps 20
mg
150-200 mg/m2/hari
selama 5 hari
berturut turut
diulang setiap 4
minggu atau 75
mg/m2/hari selama
42 hari bersamaan
dengan radioterapi.
Kaps 100
mg
Hanya untuk
glioblastoma.
trastuzumab
Herceptin
Retriksi
serb inj 440 Untuk kanker
mg
payudara
metastasis dengan
hasil
pemeriksaan HER2
positif 3 (+++) atau
ISH positif.
Peresepan
Maksimal
8x
pemberian
vinblastin
Retriksi
inj 1
mg/mL
Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker
testis stadium lanjut
(termasuk germ cells
carcinoma), kanker
kandung kemih,
histiosis, dan melanoma.
Peresepan
Maksimal
6 mg/m2
setiap 2
minggu.
vinkristin
Retriksi
inj 1
mg/ml
(i.v.)
Peresepan
Maksimal
Untuk leukemia,
1,2 mg/m2
Limfoma Maligna Non setiap 5
Hodgkins
hari.
(LNH),rabdomiosarko Kecuali
ma dan Ewing Sarcoma, untuk ALL
osteosarcoma
maks 3
trofoblastik ganas dan tahun.
multipel mieloma.
vinorelbin
Navelbin
inj 10
mg/mL
Retriksi
Peresepan
Maksimal
•Pengobatan
25 mg/m2
unresectable
hari 1 dan
advanced
8 diulang
•NSCLC kombinasi setiap 3
dengan sisplatin
minggu.
•Untuk kanker
payudara stadium
lanjut.
LAIN-LAIN
asam ibandronat
Bondronat
Retriksi
inj 1 mg/mL •Untuk
hiperkalsemia
akibat keganasan.
•Metastase tulang.
Peresepan
Maksimal
1 vial/bulan.
asam zoledronat
Zometa
Retriksi
inf 4
mg/100 mL
•Untuk
hiperkalsemia
akibat keganasan.
•Metastase tulang.
Peresepan
Maksimal
1 vial/bulan.
dinatrium klodronat
Actabone/
Bonefos
inj 60
mg/mL
Retriksi
Peresepan
Maksimal
•Untuk
Dosis
hiperkalsemia
kumulatif
akibat keganasan. maks 1500 mg
•Metastase tulang. selama 5 hari.
kalsium folinat (leukovorin, Ca)
Rescuvolin Retriksi
Peresepan
Maksimal
Untuk pencegahan Sesuai dengan
efek toksik
dosis
metotreksat dan
metotreksat atau
memperkuat efek 5- 400 mg/m2
fluorourasil.
setiap 2 minggu
bersama dengan
5-FU.
mesna
Uromitexan Retriksi
inj 100
mg/mL
Peresepan
Maksimal
Hanya diberikan
Sesuai
untuk terapi yang dengan dosis
menggunakan
ifosfamid
ifosfamid dan
atau
siklofosfamid dosis siklofosfamid
tinggi.
dosis tinggi.
Safe Handling Cytotoxic Drugs
Matur Nuwun