1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae 1.1. Definisi
advertisement
1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae 1.1. Definisi karsinoma mammae Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. 1.2. Epidemiologi karsinoma mammae Di seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita setelah kanker kulit yang mewakili 16% dari semua kanker wanita. Angka ini lebih dari dua kali lipat dari kanker kolorektal dan kanker leher rahim dan sekitar tiga kali lipat dari kanker paru-paru. Kematian di seluruh dunia adalah 25% lebih besar dari kanker paruparu pada wanita. Insiden kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, yang lebih rendah di negara-negara berkembang dan terbesar di negara-negara yang lebih maju. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor 2 setelah karsinoma servik uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28% pada wanita kulit hitam. Kurva insiden-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 4566 tahun. Insisdens karsinoma mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. 1.3. Klasifikasi karsinoma mammae Berikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah bentuk yang paling umum mencakup 70 – 80 % kasus. 1 Karsinoma duktus 1. Intraduktus ( in situ ) 2. Invasif 3. Komedo 4. Inflamasi 5. Meduler dengan infiltrasi limfositik 6. Colloid 7. Papillary 8. Scirrhous 9. Tubular Karsinoma lobuler 1. In situ 2. Invasif Karsinoma nipple 1. Penyakit Paget 2. Penyakit Paget dengan karsinoma intraduktus 3. Penyakit Paget dengan karsinoma duktus invasive Karsinoma lainnya 1. Karsinoma tidak berdiferensiasi 2. Kistosarkoma filoides Stadium kanker payudara Stadium 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV T Tis (LCIS/DCIS) T1 T1 T2 T2 T3 T1/T2 T3 T4 Any T N N0 N1 N0 N1 N0 N2 N1/N2 Any N Any N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 5 year survival rate 93% 72% 72% 41% 41% 18% 2 Keterangan: T : Tumor TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) T1 : Tumor diameter « 2 cm T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm T3 : Tumor diameter > 5 cm T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit) N : Nodul atau kelenjar Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai N0 : KGB tidak terlibat N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler M : Metastasis Mx : Metastasis tidak dapat dinilai M0 : Tidak ada metastasis M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya Keterangan : Lelkukan pada kulit retraksi papilla, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1,T2,atau T3 tanpa perubahan klasifikasi. Dinding thorax adalah iga,otot interkostal, dan m.serratus anterior,tanpa otot pektoralis. Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN 3 Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh. 1.4. Etiologi karsinoma mammae Genetik Pada keluarga dengan riwayat kanke rpayudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3).Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melaluigaris maternal maupun paternal.Sindrom kankerpayudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatic berikutnya. Usia Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini terjadi akibat akumulasi mutasisomatik yang disebabkan oleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang menyertai penuaan juga mungkin berperan 4 Karsinogen radiasi Sering terkena radiasi di daerahpayudara( Bis ada risering melakukan pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan alat X-ray ) dapat meningkatkan resikoter kena CA mammae. Radiasi dapat langsung menimbulkan kerusakan macromolecules atau berinteraksi dengan cairan sel menimbulkan radikal bebas yang kemudian menimbulkan kerusakan atau perubahan ikatan kimia, seperti :pengtidak aktifan enzim, perubahan protein, kromosoom pecah, translokasi atau mutasi (hal ini bertindak sebagai inisiator), juga menghambat imunitas seluler (bertindak sebagai promoter). Tidak memiliki anak atau hamil di usia tua Wanita yang tidak memiliki anak atau memiliki anak pertama diatas usia 30 tahun memiliki resiko terkena kanker payudara sedikit lebih tinggi dari pada yang bukan. Sering hamil pada usia muda, menurunkan resiko terkena kanker payudara. Mengapa? Karena kehamilan menurunkan jumlah total siklus menstruasi wanita dalamh idupnya, inilah alasannya. Tidak menyusui Anak Beberapa studi menemukan bahwa menyusui anak dalam jangka panjang (1.5-2 tahun), terutama dapat agak menurunkan resiko terkena kanker payudara.Penjelasan yang mungkin adalah karena menyusui menurunkan jumlah total siklus menstruasi wanita Menggunakan pil KB Studi menemukan bahwa wanita yang menggunakan pil KB dalam jangka panjang memiliki resiko agak lebih besar terkena kanker payudara dari pada yang bukan. 5 Resiko ini kelihatannya menurun ke normal ketika penggunaan Pil KB tersebut dihentikan. Menggunakan Terapi Hormon pasca Menopause Terapi hormone pasca menopause (PHT) atau dikenal sebagai terapi pengganti hormone (HRT) dan terapi hormone menopause (MHT), telah banyak digunakan dalam kurun waktu lama untuk membantu meringankan gejala menopause dan mencegah timbulnya osteoporosis. Pada dasarnya ada 2 jenis utama terapi hormone.Untuk wanita yang masih memiliki rahim, biasanya dokter meresepkan hormone estrogen dan progresteron (PHT).Untuk yang sudah diangkat rahimnya, dokte rmeresepkan hanya estrogen (ERT). Penggunaan kombinasi hormone (PHT) diatas dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara maupun resiko kematian akibat kanker payudara tersebut. Peningkatan resiko ini dapat terjadi secepat 2 tahun sesudah penggunaan terapi hormone tersebut.Selain itu, biasanya kanker payudara ini juga cenderung ditemukan pada stadium lanjut. Penggunaan terapi estrogen sendiri agaknya tidak meningkatkan resiko terkena kanker payudara secara signifikan (bila digunakan dalam jangka pendek), tetapi penggunaan dalam jangka panjang (diatas 10 tahun), ditemukan dapat meningkatkan resiko terkena kanker ovarium danpayudara. replacement therapy is the same for "bioidentical" and "natural" hormones as it is for synthetic hormones. Alkohol 6 Penggunaan minuman beralkohol amat jelas terkait dengan meningkatnya resiko terkena kanker payudara.Resiko semakin meningkat dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi. Wanita yang minum 2 hingga 5 gelas minuman beralkohol setiap harinya memiliki resiko 1.5 kali lipat lebih tinggi daripada yang bukan. Penggunaan alcohol secara berlebihan juga dapat meningkatkan resiko terkena kanker mulut, kerongkongan , esophagus dan liver.Minuman beralkohol yang disarankanhanya 1 gelas saja sehari. Obesitas atau Kelebihan Berat Badan Kelebihan berat badan atau obesitas ditemukan dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara, terutama bagi perempuan paska menopause.Sebelum menopause, ovarium Anda menghasilkan sebagian besar estrogen.Setelah menopause, sebagian besar estrogen wanita berasal dari jaringan lemak. Memiliki jaringan lemak berlebihan setelah menopause dapat meningkatkan probabilitas Anda terkena kanker payudara akibat tingkat estrogen. Kurangnya Aktivitas Fisik Berolahraga dapat mengurangi resiko kanker payudara. Pertanyaannya adalah berapa banyak latihan yang diperlukan? Dalam sebuah penelitian dari Women's Health Initiative (WHI), sedikitnya jalancepat 1.25 -2.5 jam per minggu dapat mengurangi 18% resiko terkenakan kerpayudara. Berjalan 10 jam seminggu dapat mengurangi lebih sedikit lagi resiko tersebut. Olahraga fisik yang disarankan adalah selama 45-60 menit, minimum 5 hari dalam seminggu. 7 1.5 Patofisiologis kanker payudara Kanker atau tumor ganas maigna berasal dari bahasa latin yang berartikan kepiting, maksud dari kata kepiting ini adalah tumor melekat erat ke semua permukaan yang di pijaknya, seperti seekor kepiting. Secara umum proses yang menyebabkan tebentuknya suatu tumor baik jinak dan ganas disebut karsinogenesis. Secara garis besar, pada kanker terdapat 3 tahapannya : 1. Fase inisiasi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. 2. Fase promosi. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen). 3. Fase progressi Suatu periode dimana banyak tumor menjadi lebi agresif dan semakin ganas. Ditingkat molekular, progressi tumor kemungkinan besar terjadi akibat mutasi multipel yang terakumulasi secara indenpenden pada sel yang berbeda-beda. 8 Namun meningkatnya literatur yang mendalami tentang dasar molekular, mengkaji secara biomol sifat karsnogen. Prinsip secara mendasar mengenai biomolekular kanker adalah : 1. adanya kerusakan genetik non letal 2. tiga gen reguatorik normal, protoonkogen yang mendorong pertumbuhan, tumor supressor gene yang menghambat pertumbuhan, dan gen yang mengatur program kematian cell (apoptosis). Alel mutan protoonkogen disebut onkogen. 3. gen yang mengatur perbaikan DNA yang rusak. Gen yang memerbaiki DNA memengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup sel secara tidak langsung dengan memengaruhi kemampuan organisme memerbaiki kerusakan non letal di gen lain, termasuk protoonkogen, gen penekan tumir,, dan gen yang mengendalikan poptosis. Kerusakan pada gen yang memerbaiki DNA dapat memudahka terjadinya mutasi luas di genom dan transformasi neoplastik. Namun secara fisiologis sel kanker memiliki 5 regulasi dalam melakukan karsinogenesis, yakni : 1. self sufficiency (menghasilan sendiri) sinyal pertumbuhan 2. insensitivitas pada sinyal penghambat pertumbuhan 3. menghindari apoptosis 9 4. kemampuan replikasi tanpa batas 5. angiogenesis berkelanjutan 6. kemampuan menginvasi dan beranak akar A. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan Pada keadaan fisiologis, proliferasi sel dapat dengan mudah dibagi menjadi langkahlangkah berikut : - Terikatnya suatu faktor pertumbuhan ke reseptor spesifik di membran sel - Aktivasi reseptor faktor pertumbuhan secara transien dan terbatas, yang kemudian mengaktifkan beberapa protein transduksi-sinyal dalam membrn plasma - Transmisi sinyal ditransduksi melintasi sitosol menuju inti sel melalui perantara kedua - Induksi dan aktivasi faktor regulatorik inti sel yang memicu transkripsi DNA - Sel masuk dalam dan mwngikuti siklus sel yang akhirnya menyebabkan sel membelah. Pada sel yang mengalami karsinogenesis terjadi disregulasi dari fisiologis diatas, seperti beberapa proses berikut : 1. mampu menyintesis faktor pertumbuhan , seperti PDGF (platelet derived growth factor), TGF-alpha (transforming growth factor-alpha) 2. mengalami mutasi sehingga mampu mengekspressikan berlebihan terhadap peerjemahan ikatan reseptor dan molekul faktor pertumbuhan. Seperti pada kanker payudara yang telah dikenal ERBB2 , sehingga pengobatan biomolekular dapat dilakukan melalui blokade ERBB2 atau anti HER-2 . 10 3. mutasi yang mengakibatkan aktivasi secara kontinue pada protein penghantar sinyal seperti pada gen BCR-ABL yang mengontrol aktivitas tirosen kinase , yang telah juga ditemukan pengobatannya blokade BCR-ABL ( STI 571 ). Mutasi juga dapat terjadi pada gen yang mengotrol RAS, serta penontaktivan RAS (insensitivitasnya GTPase untuk menghidrolisis fofat GTP menjadi GDP untuk proses nonaktiv pada RAS). 4. mutasi pada gen yang mengatur transkripsi didalam inti sel. Banyak gen yang menyandi untuk proses transkrip DNA untuk sinyal proliferasi sel salah satunya MYC, MYB, JUN, FOS, REL. Namun yang berperan penting dalam karsinogenesis adalah mutasi gen MYC yang dimana protein MYC yang dihasilkannya, berlebih sehingga terjadi ikatan dengan DNA yang menyebabkan proliferasi sel yang berlebih pula. 11 Gambar – proliferasi sel dan kaitanya dengan mutasi pada sel kanker 5. setelah pengikatan protein dan DNA, aktivasi siklin yang akan berikatan dengan CDK menyebabkan fosforilasi pada inti sel sehingga mampu untuk memulai proses proliferasi sel (G1 – S – G2 – M ) yang mengalahkan inhibitor CDK dalam penghambatan mitosis sel. Adanya mutasi pada siklin, sehingga dia terekspressi berlebihan, menyebabkan pengikatan CDK-siklin yang berlebih yang sudah barang tentu meningkatkan mutasi sel. 12 6 . terjadinya insensitivitas terhadap sinyal yang menghambat pertumbuhan Faktor ini tidak begitu berperan pada kanker mammae, telah ada study yang memelihatkan adanya keterkaitan proses ini pada kanker kolon. Gambar – peran APC sebagai antiproliferasi dan keterkaitan mutasinya 13 7. menghindar dri apoptosis dilakukan dengan perubahan mutasi pada gen-gen yang menyandi apoptosis seperti pada BID, BAX, gangguan pelepasan sitokrom-c , ekspressi berlebihan dri gen BCL-2 yang meningkatkan proliferasi. Gambar – jalur apoptosis sel 8. secara noemal sel mampu menggandakan diri 60 sampai 70 kali. Setelah itu sel akan mengalami kemampuan membelah dan masuk masa pensiun nonreplikatif. Hal ini diperkirakan adanya kemampuan sel kanker yang mampu menyintesis enzim-enzim penting dalam memertahankan panjangnya telomer, yang seharusnyaktor pertumbuhan kian memendek. 14 9. neovaskularisasi sangat dibutuhkan sel kanker untuk menunjang aktivitas biologiknya yang sangat tinggi. Jika jauh pada vascular segera pembentukan faktor vascularisasi terkativasi seperti VEGF (vascular endothelial growth factor), basic fibroblast growth factor. Adanya penemuan jalur vascularisasi ini juga berguna untuk terapi terkait pemutusan jalur vascularisasi sehingga hipoksia dan kematian sel kanker yang diharapkan terjadi. 10. kemampuan metastasis adalah sikap akhir dari suatu kanker. Kemampuannya bermetastasis beragam, dekat hingga jauh dari asalnya sel kanker itu sendiri. Proses invasi sel kanker pada vascular, limfogen. Sekat antar sel kanker atau tight junction yang telah berubah pada sel kanker menyebabkan kerenggangan satu dan lain, reseptor yang banyak pada sel kanker menyebabkannya mampu berrikatan dengan membrana basalis dan stroma-stroma menuju vascular atau limfonodus. Salah satu reseptor kuat yang telah diperlihatkan pada kanker mammae adalah laminin, yang berkorelasi dengan metastasisnya pada limfogen. Sel kanker mampu menghasilkan enzim proteolisis jaringan, seperti ketepsin D, kolagenase tipe IV. Saat ini tengah diusahakan terpi anti katepsin D yang mencegah metastasis pada deteksi kanker dini. Setelah masuknya kanker pada vascular atau limfogen sel kanker yang memiliki banyak reseptornya ini akan migrasi dan melakukan ekstravasasi pada jaringan yang disukainya. 15 Gambar – metastasis suatu cancer Karsinogenesis akan memberikan dampak sebagai berikut ; 16 Gambar patofisiologis ca mammae 1.6 Manifsetasi klinis Kanker mammae Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. • Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar • lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi) bila jaringan , berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti o kulit jeruk (peau d'orange) akibat sumbatan vasa limfatikus yang menimbulkan masuknya rambut pada folikel rambut sehingga pori-pori telihat seperti kulit jeruk , mengkerut, 17 o o atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Gambar – peau d’orange Ciri-ciri lainnya antara lain: § § Pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang. § Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh. § Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: § Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) § Adanya nodul satelit pada kulit payudara § Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa 18 § Terdapat model parasternal § Terdapat nodul supraklavikula § Adanya edema lengan § Adanya metastase jauh § Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain Gambar – ulkus serta eritem skin dimpling 1.7. Diagnosis karsinoma mamae Diagnosis karsinoma payudara didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. a. Anamnesis Anamnesis harus mencakup status menstruasi, perkawinan, partus, laktasi, riwayat kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik, dan lainnya yang termasuk sebagai faktor resiko dari penyakit ini. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama harus diperhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan, dan hubungan dengan menstruasi, serta lainnya (Desen, 2008). b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh (sesuai dengan pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae. Teknik pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut : 19 1. Posisi duduk Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadaan payudara kanan dan kiri, simetris/tidak, adakah kelainan papila, letak dan bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau de’orange, dimpling, ulserasi, atau tandatanda radang. Lakukan juga dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling, dan lainnya. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan payudara jatuh tersebar rata diatas lapangan dada, jika perlubahu/punggung diganjal dengan bantal pada penderita-penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari II,III,IV dan dilakukan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke-2 samapai ke distal setinggi iga ke-6; dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Terakhir diadakan pemeriksaan jika ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti dari pada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus dapat membedakan kepadatan massa payudara. 3. Menetapkan keadaan tumornya a. Lokasi tumor menurut kuadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan dibawah papil). Payudara dibagi atas empat kuadran yaitu kwadran lateral atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta ditambah satu daerah sentral. b. Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas. c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. pektoralis atau dinding dada. 4. Memeriksa kelenjar getah bening a. AksilaSebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh kebawah sehingga mudah untuk diperiksa. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan 20 penderita diletakkan lemas ditangan kanan/bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Yang diraba kelompok kelenjar getah bening : – mammaria eksterna : dibagian anterior dan dibawah tepi m. pektoralisaksila; – subscapularis di posterior aksila; – apical diujung atas fossa aksilaris; Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau tidak. b. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. 5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, tulang belakang. 6. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional di daerah : - aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar : ~ mamaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis ~ subskapularis di posterior aksila ~ sentral di pusat aksila ~ apikal di ujung atas fasia aksilaris - supra dan infraklavikular, serta KGB leher utama c. Pemeriksaan Penunjang • Magnetic Resonance Imaging (MRI) 21 Untuk wanita dengan risiko tinggikanker payudara, pemeriksaan MRI direkomendasikan bersama dengan mammografi tahunan. MRI menggunakan magnet dan gelombang radio untuk memproduksi gambar irisan tubuh. Pemeriksaan MRI akan jaruh lebih bermanfaat bila menggunakan zat kontras. MRI merupakan alat deteksi kanker yang lebih sensitive dari mammografi, tetapi MRI memiliki nilai positif palsu yang lebih tinggi, maksudnya sering muncul gambaran kelainan payudara yang ternyata bukan kanker. Itu sebabnya MRI tidak direkomendasikan sebagai alats krining untuk wanita tanpa risiko tinggi kanke rpayudara. • PET Scan Ini adalah pemeriksaan terbaru yang dapat menggambarkan anatomi dan metabolism sel kanker. Zat kontras disuntikkan lewat vena dan akan diserap oleh sel kanker. Derajat penyerapan zat kontras oleh sel kanker dapat menggambarkan derajat histologist dan potensi agresivitas tumor. PET Scan tidak direkomendasikan untuk skrining rutin kanker payudara. • Biopsi Biopsi adalah pengambilan sampel jaringan yang akan diperiksa oleh dokter ahli Patologi Anatomi. Jaringan akan dilihat di bawah mikroskop sehingga dapat ditentukan ada tidaknya sel kanker. Terdapatbeberapacarabiopsi : 1.Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) 2.Core Biopsy 3.BiopsiBedah 22 Fine Needle Aspiration Biopsy / BiopsiJarumHalus Biopsi aspirasi jarum halus atau Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) adalah merupakan suatu metode atau tindakan pengambilan sebagian jaringan tubuh manusia dengan suatu alat aspirator berupa jarum suntik yang bertujuan untuk membantu diagnosis berbagai penyakit tumor. Tindakan biopsy aspirasi ditujukan pada tumor yang letaknya superficial dan papable misalnya tumor kelenjar getah bening, tiroid, kelenjar liur, payudara, dan lain-lain.Sedangkan untuk tumor pada organ dalam misalnya tumor pada paru, ginjal, hati, limpa dan lain-lain dilakukan dengan bantuan CT Guided. Dengan metode FNAB diharapkan hasil pemeriksaan patologis seorang pasien dapat segera ditegakkan sehingga pengobatan ataupun tindakan operatif tidak membutuhkan waktu tunggu yang terlalu lama. Tindakan FNAB ini dapat dilakukan oleh seorang dokter terlatih dan dapat dilakukan di ruang praktek sehingga ini sangat bermanfaat bagi pasien rawat jalan. Untuk mendiagnosa limfomamaligna pada kelenjar getah bening, ketepatannya tinggi pada lesi tumor yang derajat keganasannya high-grade. Bila dilakukan padajaringan hati ketepatan diagnosisnya 67-100%.Rata-rata 80% lesi keganasan di jaringan hati dapat didiagnosis secara tepat sehingga sesuai dengan dugaana danya korelasi antara analisis sitologi dengan hasil pemeriksaan klinis yang baik. Core Biopsy 23 Core Biopsy sangat mirip dengan Biopsi Jarum Halus tetapi menggunakan jarum yang lebih besar. Dengan bius lokal, dibuat irisan kecil di kulit payudara dan sedikit jaringan payudara diambil. Pemeriksaan ini dapat menimbulkan nyeri minimal. Hasil core biopsy adalah jaringan payudara sehingga lebih mudah diidentifikasi adanya kanker. Beberapa jenis benjolan lebih cocok untuk didiagnosis dengan core biopsy karena bentuknya. Hasil pemeriksaan Biopsi Jarum Halus dan Core Biopsy dapat berupa : - Tidak ada tanda kanker payudara - Kemungkinan ada tanda kanker payudara, yaitu terdapat sel-sel yang mencurigakan tetapi belum cukup jelas untuk menegakkan diagnosis. Hasil ini lebih baik dilanjutkan dengan biopsy bedah untuk mencapai diagnosis akhir. - Ditemukan sel kanker. Pada kasus ini, wanita akan menjalani biopsy bedah yang dapat dilakukan dengan pengangkatan seluruh kanker payudara. Biopsi Bedah Bila seluruh pemeriksaan tidak menghasilkan diagnosis pasti kanker, maka wanita akan dirujuk kedokter bedah Onkologi untuk menjalani biopsy bedah. Sebaliknya bila hasil pemeriksaan sebelumnya menunjukkan tanda pasti kanker, biasanya tidak perlu dilakukan biopsy bedah. 1. Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya, dilakukan bila ukuran atau diameter tumor < 2 cm 2. Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau lebih besar dari 2 cm (Anonim, 2009). MAMMOGRAFI 24 Mammografi adalah salah satu cara yang dipilih untuk mendeteksi karsinoma mammae, baik pada penderita yang klinis dicurigai karsinoma mammae ataupun pasien dengan tumor kecil non-palpable (occult lession). Indikasi mammografi adalah: 1. klinik curiga kanker payudara dan mengesampingkan karsinoma mammae kontralateral. 2. follow up post mastektomi è deteksi second primary di payudara lain. 3. post tindakan breast conserving deteksi dari suatu rekurensi/second primary. Skrining mamografi adalah pemeriksaan X-Ray pada payudara seorang wanita yang tidak ada keluhan/gejala kanker payudara, target skrining adalah untuk mendeteksi adanya kanker payudara dimana massa masih kecil untuk bisa diraba oleh pasien sendiri maupun oleh klinisi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa deteksi adanya kanker payudara yang masih dalam stadium awal, misal pada ductal karsinoma in situ maka keberhasilan terapi mencapai 100 %. The National Cancer Institute di Amerika merekomendasikan bahwa wanita-wanita mulai menerima skrining mamografi pada usia 40 tahun setiap 1-2 tahun sekali dan usia > 50 tahun setiap setahun sekali. Pemeriksaan skrining mammografi dianjurkan pada wanita < 40 tahun kelompok resiko tinggi (riwayat keluarga positif atau terdapat gen mutasi BRCA positif). Dilaksanakan dengan menggunakan sinar x dua proyeksi untuk setiap payudara, yaitu : 1. CC (Cranio Caudal view) 2. MLO (Medio Lateral Oblique view) untuk diagnostik ditambah dengan LM (Latero Medial view), ML (Medio Lateral view) atau tangentsial view (Marijata, 2006). Kanker payudara mungkin tidak terdiagnosis (non visualized) pada skrining mammografi apabila kanker berukuran sangat kecil, letak di area yang tidak mudah dijangkau image mammografi (di aksila atau di daerah bawah lengan) atau kanker tertutup oleh bayangan lain. 25 Mammografi aman dan dapat mendeteksi kanker 1-2 tahun sebelum seorang dokter dapat meraba adanya benjolan. Walaupun mammografi masih sebagai pegangan standar dalam skrining dan diagnosis kanker payudara tetapi masih belum dapat membedakan penyakit jinak dari keganansan payudara dan kurang akurat bagi pasienpasien dengan payudara yang padat. The American Medical Assosiation (AMA), The American College of Radiology (ACR) dan American Cancer Society (ACS) merekomendasikan pemeriksaan skeining mammografi pada wanita diatas 40 tahun dan menganjurkan CBE (Clinical Breast Examination) dan BSE (Breast Self Examination) untuk usaha dini deteksi kanker payudara. Mammografi dari wanita < 45 Tahun sering sukar untuk diinterpretasi sebab terjadi densitas jaringan kelenjar payudara, tetapi pada wanita postmenopause kebanyakan lebih mudah interpretasinya, sebab terjadi regresi jaringan kelenjar. Karena itu mammografi dapat digunakan sebagai suatu metode deteksi dari suatu populasi program skrining untuk wanita menopausal (Anonim, 2002). Gambaran mammographs yang abnormal terdiri dari, tumor dengan batas tidak tegas dan meluas (spikulae), mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), dan penebalan kulit/papila. Gambaran mammografi yang tak tampak kelainan, bukan garansi tidak ada karsinoma mammae. Apabila ada suatu (bahkan kecil) kecurigaan klinik karsinoma mammae harus selalu diikuti dengan pemeriksaan histopatologik. Goal dari mammografi adalah mendeteksi kelainan-kelainan kecil pada payudara dimana tidak teraba melalui pemeriksaan fisik (Sabiston, 1995). Interpretasi untuk mammografi terdiri dari : 0 Inadequat è tindakan diulang 1 Tidak tampak kelainan 2 Lesi benigna/jinak è konservatif/observasi 1 tahun, tindakan diulang fisik diagnostik dan USG 26 3 Kemungkinan lesi jinak è konservatif/observasi 6 bulan, tindakan diulang fisik diagnostid dan USG 4 Kemungkinan maligna è tindakan USG dan FNAB atau biopsi 5 Curiga maligna è tindakan USG atau FNAB atau biopsi. d. Diagnosis bandingnya terdiri dari : (1) Fibroadenoma mammae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobile. (2) Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multipel. (3) Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobile, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm. (4) Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus, terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui. (5) Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui. (6) Lipoma, merupakan tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri tekan, dan dapat digerakkan. (7) Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit. 1.8.1 Terapi farmako I.7 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Carcinoma Mamae 27 Terapi Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu : a. Terapi Kuratif Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut. b. Terapi Paliatif Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir. Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah: 1. Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis. 28 Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya. Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat. Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah : • FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide) o Indikasi Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis. o Hal-hal yang perlu diperhatikan : - Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik. - Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi. - Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi. - Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT < 100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda. - Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi. 29 - Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2 - Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi. o Dosis - 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1. - Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1 - Siklofosfamid 500 mg/m2 o Cara Pemberian - 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit. - Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin. o Siklus dan Jumlah siklus - Lama siklus 21 hari - Jumlah siklus 6 o Efek Samping - Mielosupresi - Alopesia - Mual dan muntah - Mukositis - Kardiomiopati - Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi 2. Terapi hormonal 30 Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis. Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%. Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen. • Obat Antiesterogen Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium. Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara. Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium. 31 • Inhibitor Aromatase Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen. Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid. • Obat sejenis progestrogen Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen. Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi: o Premenopause Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi. o Postmenopause Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen. o 1-5 Tahun Menopause Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen. 1.8.2 Terapi non farmako Pembedahan 32 Operasi primer Sekitar 75-80% dari seluruh penderita kanker yang mungkin sembuh. Harus ditangani secara bedah untuk mengeluarkan seluruh kanker. Bedah kuratif mrupakan terapi lokoregional. Penderita dapat sembuh jika kanker masih terbatas pada organ tempat tumbuhnya tumor primer( local) dan pada kelenjar limf yang mengalir daerah atau organ ( regional). Pada tingkat ini sedapat mungkin operasi dilakukan secara en bloc, artinya daerah atau alatyang terangsang tumor di angkat sekaligusnya bersama dengan pembuluh dan kelenjar limf regional. Contoh, mastektomi atau gastrectomi dengan limfadenektomi Pada eksisi tumor tertentu. Organ tidak perlu dikeluarkan seluruhnya; operasi dianggap cukup dengan eksisi luas saja diikuti dengan pengeluaran kelenjar limf regional. Jarang ada penderita yang masih dapat sembuh jika penyebaran sudah di luar daerah lokoregional. Masalahnya bergantung pada apakah kemoterapi dapat membasmi mikrometastasis yang mungkin sudah ada ketika pembedahan dilakukan. Pada dasawarsa terakhir, ada kecenderungan kuat untuk membatasi diri pada eksisi luas ( artinya tanpa pengangkatan organ secara radikal) selain limfadenektomi. Perubahan pendapat terjadi karena adanya kemampuan baru di bidang radioterapi yang menjamin pembersihan sisa-sisa tumor tertentu di daerah tumor primer radiasi. Tanpa radioterapi dengan alat canggih, pembedahan yang tidak radikal yang tidak menjamin pembersihan tumor, akan mengakibatkan kekambuhan setempat. Pembedahan paliatif Pembedahan paliatif dilakukan untuk meringankan atau menghilangkan keluhan sehingga diharapkan meningkatkan mutu hidup penderita. Contoh bedah paliatif adalah pembedahan tumor yang mengakibatkan ileus atau pendarahan dalam saluran cerna. Operasi paliatif juga berguna untuk mengeluarkan tumor yang mengganggu atau bertukak pada penderita yang tidak dapat ditolong dengan radioterapi atau kemoterapi. Contoh lain adalah dekompresi untuk meniadakan tekanan pada saraf, pleksus saraf, atau sumsum tulang belakang untuk menghilangkan nyeri atau mencegah terjadinya penyulit yang lebih berat seperti kelumpuhan. 33 Pembedahan sekunder jika setelah dilakukan operasi primer tanpa limfadenektomi ternyata ada metastasis di kelenjar limf. Baru dilakukan limfadenektomi secara sekunder. Demikian juga juka terjadi kekambuhan setempat di daerah perasi primer, dipertimbangkan untuk melakukan eksisi tumor residif itu. Cara pembedahan sekunder lainnya adalah dengan melakukan eksisi metastasis di paru hati. Pembedahan jalan masuk Kini makin dibutuhkan operasi untuk membuat jalan masuk ke peredaran darah yang menetap pada penderita untuk pemeriksaan darah rutin berkali-kali sehari maupun pemberian kemoterapi intravaskuler terus menerus. Jaln masuk khusus ini di butuhkan karena pada penderita tidak dapat dilakukan melaului bedah pintas arteriovena atau dengan pmasangan kateter eksterna dan interna. Jika dilakukan hubungan pintas antara arteri di lengan dan suatu vena subkutis, akan terjadi pelebaran dan ekstesi system vena subkutis yang lebih mudah dipungsi. Kateter intravena tetap merupakan metode lain. Kateter intra arteri menetap di arteri memberikan kemungkinan kemoterapi pada suatu organ atau daerah terbatas. Kateter memetap intravena meupun intra arteri dapat dihubungkan dengan suatu reservoir yang ditempatkan subkutis. Reservoir ditutup dengan karet yang tebal yang tahan terhadap fungsi berulang tanpa penyulit kebocoran. Pembedahan kelainan prakanker Kelainan yang diperkirakan merupakan lesi prakanker, misalnya polip tertentu di kolon , adenoma di kelenjar tiroid, leimioma di saluran cerna, dan tumor campur kelenjar parotis dapat di bedah dengan tujuan mencegah agar tidak terjadi perubahan menjadi ganas. Kelainan pramalignan lain juga terdapat di kulit, mulut, payudara, kandung kemih, dan mulut rahim. Pembedahan diagnostic 34 Biopsy atau oembedahan diagnostic bertujuan memperoleh sediaanyang cukup untuk melakukan diagnostic histologik lengkap. Indikasi dan tekniknya beragam, bergantung pada organ, atau jaringan yang terlibat. Saat berlangsungnya pembedahan dapat dibuat sedian bakau agar segera diperoleh keterangan tentang jinak atau ganasnya tumor untuk merencanaan tidakan selanjutnya. Bedah laser Pebedahan menggunakan sinar laser banyak digunakan untuk tumor kulit, terutama di wajah dan karsinoma in situ di serviks, juga pembedahan melalui endoskopi di bronkus, hidung, faring, laring, saluran cerna, dan bidang urologi Mastektomi Radikal. Meliputi pengakatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, M.pektoralis mayor, M.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Sekarang, biasanya pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelenar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus untuk penyinaran. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain. Terapi Radioterapi Radioterapi unutk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mammae, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikular diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikular. Jadi radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu angkat atau jika ada metastasis. 35 Terapi Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan. Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Tujuannya adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. 1.9 Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : 1. Stadium Kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya. 5-years survival rate 2. Stadium Survival rate (%) 0 99 I 98 II a 82 II b 65 III a 47 III b 44 IV 14 Tipe Histopatologi CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif. 3. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik. 36 1.10 Komplikasi Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori. 1.11 Cara Pencegahan 1. Kesadaran SADARI dilakukan setiap bulan. 2. Berikan ASI pada Bayi. Memberikan ASIpada bayi secara berkala akan mengurangi tingkat hormone tersebut. Sedangkan kanker payudara berkaitan dengan hormone estrogen. 3. Jika menemukan gumpalan / benjolan pada payudara segera kedokter. 4. Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluarga. Menurut penelitian 10 % dari semua kasus kanker payudara adalah factor gen. 5. Perhatikan konsumsi alcohol. Dalam penelitian menyebutkan alcohol meningkatkan estrogen. 6. Perhatikan BB, obesitas meningkatkan risiko kanker payudara. 7. Olah raga teratur. Penelitian menunjukkan bahwa semakin kurang berolah raga, semakin tinggi tingkat estrogen dalam tubuh. 8. Kurangi makanan berlemak. Gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan 37 risiko penyakit. 9. Usia > 50 th lakukan srening payudara teratur. 80% Kanker payudara terjadi pada usia > 50 th 10. Rileks / hindari stress berat. Menurunkan tingkat stress akan menguntungkan untuk semua kesehatan secara menyeluruh termasuk risiko kanker payudara. Preventif Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun.7 SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Teknik SADARI : 1. Pada waktu mandi Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari masingmasing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan sebaliknya. 2. Pada waktu bercermin Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada. 38 3. Pada waktu berbaring Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala, gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12. Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter. 39 L.O 2. Memahami dan menjelaskan menghadapi penyakit berat dan terminal yang diderita dari sisi Islam Tidak ada seorang pun yang ingin ditimpa penyakit. Meskipun demikian ternyata ada maksud tertentu dari Allah atas penyakit yang diderita hamba-Nya. Berikut disebutkan terdapat lima keutamaan sakit menurut islam : Menghapus dosa Tetap mendapatkan pahala dari amal kebaikan yang biasa dilakukannya diwaktu sehat. Memperoleh pahala kebaikan 40 Segala suatu yang terjadi pada manusia pasti ada hikmahnya. Seorang muslim yang sabar dalam menghadapi penyakit maka baginya pahala kebaikan. Rasulullah Saw bersabda : “ Tiada seorang muslim tertusuk duri atau yang lebih dari itu, kecuali Allah mencatat baginya kebaikan dan menghapus darinya dosa.” (HR. Bukhari). Di dalam hadist lain yang senada tentang ini, Rasulullah Saw bersabda : “ Barangsiapa dikehendaki oleh Allah kebaikan baginya, maka dia (diuji) dengan suatu musibah.” (HR. Bukhari) Memperoleh derajat yang tinggi di sisi Allah SWT Memperoleh ganjaran berupa surga Mana kala seorang muslim menghadapi penyakit dengan penuh kesabaran, misalnya penyakit yang sangat menyulitkan penderitanya dalam kehidupan ini seperti buta matanya, Rasulullah Saw bersabda : “ Apabila aku menguji hamba-Ku dengan membutakan kedua matanya dan dia bersabar, maka akan Aku ganti kedua matanya itu dengan surga.” (HR. Ahmad) 41 Daftar Pustaka 1. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC 2. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC 3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC 4. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI 5. http://www.eramuslim.com/syariah/ 42
