Lampiran IIC Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan Nomor : KEP-4777/LK/2003 Tanggal : 21 Agustus 2003 -1Sheet: Umum INFORMASI UMUM 1. 2. 3. 4. Nomor Buku Daftar Umum (NBDU) xx Nama Dana Pensiun xx Nama Akuntan Publik xx Kantor Akuntan Publik 5. Opini 6. Kode Laporan xx Lampiran IIC Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan Nomor : KEP-4777/LK/2003 Tanggal : 21 Agustus 2003 -2Sheet: Aktiva Bersih LAPORAN AKTIVA BERSIH DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN NBDU: xx Nama Dana Pensiun: xx Jenis Program: 3 AKTIVA INVESTASI (Nilai Wajar) Deposito on call Deposito Berjangka Sertifikat Deposito Sertifikat Bank Indonesia Saham Obligasi Unit Penyertaan Reksadana Surat Berharga Pemerintah Unit Penyertaan Investasi Kolektif Penempatan Langsung Surat Pengakuan Utang Tanah Bangunan Tanah dan Bangunan Investasi Lain yang Diperkenankan Total Investasi AKTIVA LANCAR DI LUAR INVESTASI Kas & Bank Beban Dibayar Dimuka Piutang Investasi Piutang Hasil Investasi Piutang Lain-lain XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX - XX XX XX XX XX Total Aktiva Lancar Diluar Investasi AKTIVA TERSEDIA - KEWAJIBAN KEWAJIBAN DI LUAR KEWAJIBAN MANFAAT PENSIUN Utang Manfaat Pensiun Jatuh Tempo XX Utang Investasi XX Pendapatan Diterima Dimuka XX Beban Yang Masih Harus Dibayar XX Kewajiban di Luar Kewajiban MP Lain XX Total Kewajiban di Luar Kewajiban MP AKTIVA BERSIH - Lampiran IIC Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan Nomor : KEP-4777/LK/2003 Tanggal : 21 Agustus 2003 -3Sheet: Perb.Akt.Bersih LAPORAN PERUBAHAN AKTIVA BERSIH DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN NBDU: xx Nama Dana Pensiun: xx Jenis Program: 3 PENAMBAHAN Pendapatan Investasi Bunga Dividen Sewa Laba (Rugi) Pelepasan/Perolehan Invest. Pendapatan Investasi Lain Total Pendapatan Investasi Peningkatan (Penurunan) Nilai Investasi Iuran Pemberi Kerja Iuran Peserta Pendapatan di Luar Investasi Pengalihan Dana Dari DPPK Pengalihan Dana Dari DPLK Penambahan aktiva bersih lainnya Jumlah Penambahan PENGURANGAN Beban Investasi Beban Operasional Beban di Luar Investasi dan Operasional Manfaat Pensiun Pajak Penghasilan Pengalihan Dana ke Dana Pensiun Lain Penarikan iuran Pengurangan Aktiva bersih lainnya Jumlah Pengurangan XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX - XX XX XX XX XX XX XX XX - KENAIKAN (PENURUNAN) AKTIVA BERSIH AKTIVA BERSIH AWAL TAHUN AKTIVA BERSIH AKHIR TAHUN XX - Lampiran IIC Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan Nomor : KEP-4777/LK/2003 Tanggal : 21 Agustus 2003 -4Sheet: Neraca NERACA DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN NBDU: xx Nama Dana Pensiun: xx Jenis Program: 3 AKTIVA INVESTASI (Harga Perolehan/Nilai Buku) Deposito on call Deposito Berjangka Sertifikat Deposito Sertifikat Bank Indonesia Saham Obligasi Unit Penyertaan Reksadana Surat Berharga Pemerintah Unit Penyertaan Investasi Kolektif Penempatan Langsung Surat Pengakuan Utang Tanah Bangunan Tanah dan Bangunan Akumulasi Penyusutan Bangunan Investasi Lain yang Diperkenankan Total Investasi XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX (XX) XX - SELISIH PENILAIAN INVESTASI XX AKTIVA LANCAR DILUAR INVESTASI Kas & Bank Beban Dibayar Dimuka Piutang Investasi Piutang Hasil Investasi Piutang Lain-lain XX XX XX XX XX - Total Aktiva Lancar Diluar Investasi TOTAL AKTIVA - KEWAJIBAN KEWAJIBAN MANFAAT PENSIUN Akumulasi Iuran Hasil usaha Pengalihan Dana dari DP lain Total Kewajiban manfaat pensiun XX XX XX - KEWAJIBAN DI LUAR KEWAJIBAN MANFAAT PENSIUN XX Utang Manfaat Pensiun Jatuh Tempo XX Utang Investasi XX Pendapatan Diterima Dimuka XX Beban Yang Masih Harus Dibayar XX Kewajiban di Luar Kewajiban MP Lain - Total Kewajiban di Luar Kewajiban MP PENDAPATAN YANG BELUM DIREALISASI TOTAL KEWAJIBAN XX - Lampiran IIC Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan Nomor : KEP-4777/LK/2003 Tanggal : 21 Agustus 2003 -5Sheet: Hasil Usaha PERHITUNGAN HASIL USAHA DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN NBDU: xx Nama Dana Pensiun: xx Jenis Program: 3 PENDAPATAN INVESTASI Bunga Dividen Sewa Laba (Rugi) Pelepasan/Perolehan Investasi Pendapatan Investasi Lain Total Pendapatan Investasi BEBAN INVESTASI Beban Transaksi Beban Pemeliharaan Tanah & Bangunan Beban Penyusutan Bangunan Beban Manajer Investasi Beban Investasi Lain Total Beban Investasi XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX - HASIL USAHA INVESTASI BEBAN OPERASIONAL Beban (Fee) kepada Pendiri Total Beban Operasional PENDAPATAN DAN BEBAN LAIN-LAIN Pendapatan Lain Diluar Investasi Beban Lain Diluar Investasi dan Operasional Total Pendapatan dan Beban Lain-lain HASIL USAHA SEBELUM PAJAK PAJAK PENGHASILAN HASIL USAHA SETELAH PAJAK - XX - XX XX - Lampiran IIC Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan Nomor : KEP-4777/LK/2003 Tanggal : 21 Agustus 2003 -6Sheet: Arus Kas LAPORAN ARUS KAS DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN NBDU: xx Nama Dana Pensiun: xx Jenis Program: 3 ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI Penerimaan Bunga Penerimaan Dividen Penerimaan Sewa Pendapatan Investasi Lain Pelepasan Investasi Penanaman Investasi Pembayaran Beban Investasi XX XX XX XX XX (XX) (XX) - Arus Kas Bersih dari Aktivitas Investasi ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASIONAL Pembayaran Beban Operasional Pendapatan Lain di Luar Investasi Beban Lain di Luar Investasi & Operasional Pajak Penghasilan (XX) XX XX (XX) - Arus Kas Bersih dari Aktv. Operasional ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN Penerimaan Iuran Normal Pemberi Kerja Penerimaan Iuran Normal Peserta Penerimaan Pengalihan Dana dari DPPK Penerimaan Pengalihan Dana dari DPLK lain Pembayaran Pengalihan Dana ke DPLK Lain Pembayaran Manfaat Pensiun Penarikan Iuran XX XX XX XX (XX) (XX) (XX) - Arus Kas Bersih dari Aktivitas Pendanaan KENAIKAN (PENURUNAN) KAS BERSIH KAS PADA AWAL PERIODE KAS PADA AKHIR PERIODE XX -