bab ii tinjauan pustaka

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi Penyakit Periodontal
Penyakit periodontal adalah suatu inflamasi kronis pada jaringan
pendukung gigi (periodontium). 9 Penyakit periodontal dapat hanya mengenai
gingiva (gingivitis) atau dapat menyerang struktur yang lebih dalam
(periodontitis). Gambaran klinis yang membedakan antara gingivitis dan
periodontitis adalah ada tidaknya kerusakan jaringan periodontal destruktif
umumnya dihubungkan dengan keberadaan dan atau meningkatnya jumlah
bakteri patogen spesifik seperti Phorphyromonas gingivalis (P.g), prevotella
intermedia
(P.i),
bacteriodes
forsytus
(Bi)
dan
actinobacillus
actinomycetemcomitans (A.a).2
II.2. Etiologi Penyakit Periodontal
II.2.1 Faktor Primer
Penyebab primer dari penyakit periodontal adalah iritasi bakteri.
Menurut teori non-spesifik murni bakteri mulut terkolonisasi pada leher
gingiva untuk membentuk plak pada keadaan tidak ada kebersihan mulut
yang efektif. Semua bakteri plak dianggap mempunyai beberapa faktor
virulensi yang menyebabkan inflamasi gingival dan kerusakan periodontal
keadaan ini menunjukkan bahwa plak akan menimbulkan penyakit tanpa
Page | 7
tergantung komposisinya. Namun demikian, sejumlah plak biasanya tidak
mengganggu kesehatan gingiva dan periodontal dan beberapa pasien
bahkan mempunyai jumlah plak yang cukup besar yang sudah berlangsung
lama tanpa mengalami periodontitis yang merusak walaupun mereka
mengalami gingivitis.5
II.2.2.Faktor Sekunder
Faktor sekunder dapat lokal atau sistemik. Beberapa faktor lokal
pada lingkungan gingiva merupakan predisposisi dari akumulasi deposit plak
dan menghalangi pembersihan plak. Faktor ini disebut sebagai faktor retensi
plak.5
II.2.3. Faktor Lokal
1. Restorasi yang keliru
2. Kavitas karies
3. Tumpukan sisa makanan
4. Geligi tiruan sebagian yang desainnya tidak baik
5. Pesawat ortodonti
6. Susunan gigi geligi yang tidak teratur
7. Kurangnya seal bibir atau kebiasaan bernapas melalui mulut
8. Merokok tembakau
9. Groove perkembangan pada enamel servikal atau permukaan akar
Page | 8
II.3. Riwayat Alami Penyakit Periodontal
II.3.1 Gingivitis
Karena plak berakumulasi dalam jumlah sangat besar di regio
interdental yang terlindungi, inflamasi gingiva cenderung dimulai pada daerah
papilla interdental dan menyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi. 5
Histopatologi dari gingivitis kronis dijabarkan dalam beberapa
tahapan: lesi awal timbul 2-4 hari diikuti gingivitis tahap awal, dalam waktu 23 minggu akan menjadi gingivitis yang cukup parah.5
1. Lesi awal
Perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva
yang kecil disebelah apikal dari epitelium jungtional. Pembuluh ini mulai bocor
dan kolagen perivaskuler mulai menghilang, digantikan dengan beberapa sel
inflamasi, sel plasma dan limfosit terutama limfosit T cairan jaringan dan
protein serum.
2. Gingivitis tahap awal
Bila deposit plak masih tetap ada, perubahan inflamasi tahap awal
akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva dan
migrasi Polymorphonuclear Neutrophils (PMN). Perubahan yang terjadi baik
pada epithelium jungsional maupun pada epithelium krevikular merupakan
tanda dari pemisahan sel dan beberapa proliferasi dari sel basal.
Page | 9
3. Gingivitis tahap lanjut
Dalam waktu 2-3 minggu, akan terbentuk gingivitis yang lebih parah.
Perubahan mikroskopik terlihat terus berlanjut, pada tahap ini sel-sel plasma
terlihat mendominasi. Limfosit masih tetap ada dan jumlah makrofag
meningkat. Pada tahap ini sel mast juga dapat ditemukan. Gingiva sekarang
berwarna merah, bengkak, dan mudah berdarah.
Page | 10
Gambar 1: generalized marginal and papillary gingivitis
II.3.2 Periodontitis
Periodontitis adalah inflamasi jaringan periodontal yang ditandai
dengan migrasi epitel jungsional ke arah apikal, kehilangan perlekatan tulang
dan resorpsi tulang alveolar. Pada pemeriksaan klinis terdapat peningkatan
kedalaman probing, perdarahan saat probing (ditempat aktifnya penyakit)
yang dilakukan dengan perlahan dan perubahan kontur fisiologis. Dapat juga
ditemukan kemerahan, pembengkakan gingiva dan biasanya tidak ada rasa
sakit.1
II. 4. Periodontitis Kronis
Periodontitis kronis merupakan penyakit dengan tipe progresif yang
lambat. Dengan adanya faktor sistemik, seperti diabetes, perokok, atau
stress, progres penyakit akan lebih cepat karena faktor tersebut dapat
merubah respon host terhadap akumulasi plak.10
Page | 11
Gambar 2: Tanda klinis periodontitis kronis pada pasien usia 45 tahun dengan kesehatan
oral yang kurang dan tidak ada perawatan gigi sebelumnya.
Periodontitis kronis adalah hasil dari respon host pada agregasi bakteri
di permukaan gigi. Mengakibatkan kerusakan irreversibel pada jaringan
perlekatan,
yang
menghasilkan
pembentukan
poket
periodontal
dan
kehilangan tulang alveolar pada akhirnya. Sementara gingivitis dikenal
kondisi yang sangat umum di antara anak-anak dan remaja, periodontitis
jarang terjadi pada anak-anak dan remaja. Terjadinya periodontitis severe
pada orang dewasa muda memiliki dampak buruk terhadap gigi mereka tapi
dalam beberapa perawatan kasus penyakit periodontal dapat berhasil. 11
Diagnosis periodontitis dan identifikasi individu yang terkena kadangkadang menjadi sulit karena tidak ada gejala yang dilaporkan. Oleh karena itu
dianjurkan dokter harus memahami kerentanan pasien pada periodontitis
dengan mengevaluasi eksposur mereka terhadap faktor risiko yang terkait
sehingga deteksi dini dan manajemen yang tepat dapat dicapai. Kerusakan
Page | 12
periodontitis telah digambarkan sebagai konsekuensi dari interaksi antara
faktor genetik, lingkungan, mikroba dan faktor host.2
II.4.1. Faktor Resiko Terjadinya Periodontitis Kronis
Periodontitis merupakan penyakit yang disebabkan oleh beberapa
faktor. Faktor utama terjadinya periodontitis adalah terdapatnya akumulasi
plak pada gigi dan gingiva.
Ada beberapa faktor yang ikut berkontribusi dalam peningkatan
resiko terjadinya penyakit, antara lain:12
1. Faktor lokal. Akumulasi plak pada gigi dan gingiva pada dentogingiva
junction merupakan awal inisiasi agen pada etiologi periodontitis kronis.
Bakteri biasanya memberikan efek lokal pada sel dan jaringan berupa
inflamasi.
2. Faktor sistemik. Kebanyakan periodontitis kronis terjadi pada pasien
yang memiliki penyakit sistemik yang mempengaruhi keefektivan respon
host. Diabetes merupakan contoh penyakit yang dapat meningkatkan
keganasan penyakit ini.
3. Lingkungan dan perilaku merokok dapat meningkatkan keganasan
penyakit ini. Pada perokok, terdapat lebih banyak kehilangan attachment
dan tulang, lebih banyak furkasi dan pendalaman poket. Stres juga
dapat meningkatkan prevalensi dan keganasan penyakit ini.
Page | 13
4. Genetik. Biasanya kerusakan periodontal sering terjadi di dalam satu
keluarga, ini kemungkinan menunjukkan adanya faktor genetik yang
mempengaruhi periodontitis kronis ini.
II.4.2. Karakteristik Umum Periodontitis Kronis
Karakteristik yang ditemukan pada pasien periodontitis kronis yang
belum ditangani meliputi akumulasi plak pada supragingiva dan subgingiva,
inflamasi gingiva, pembentukan poket, kehilangan periodontal attachment,
kehilangan tulang alveolar, dan kadang-kadang muncul supurasi.12
Pada pasien dengan oral hygiene yang buruk, gingiva membengkak
dan warnanya antara merah pucat hingga magenta. Hilangnya gingiva
stippling dan adanya perubahan topografi pada permukaannya seperti
menjadi tumpul dan rata (cratered papila).12
Pada banyak pasien karakteristik umum seringkali tidak terdeteksi,
dan inflamasi hanya terdeteksi dengan adanya pendarahan pada gingiva
sebagai respon dari pemeriksaan poket periodontal.12
Kedalaman poket bervariasi, dan kehilangan tulang secara vertikal
maupun horizontal dapat ditemukan. Kegoyangan gigi terkadang muncul
pada kasus yang lanjut dengan adanya perluasan hilangnya attachment dan
hilangnya tulang.12
Page | 14
Periodontitis
kronis
dapat
didiagnosis
dengan
terdeteksinya
perubahan inflamasi kronis pada marginal gingiva, adanya poket periodontal
dan hilangnya attachment secara klinis.12
Gambar 3: Perdarahan saat probing dari derajat 1, derajat 2,
derajat 3, hingga derajat 4
II.4.3.Patogenesis Periodontitis Kronis
Penyakit periodontal yang disebabkan karena reaksi inflamasi lokal
terhadap infeksi bakteri gigi, dan dimanifestasikan oleh rusaknya jaringan
pendukung gigi. Gingivitis merupakan bentuk dari penyakit periodontal
dimana terjadi inflamasi gingiva, tetapi kerusakan jaringan ringan dan dapat
kembali normal. Periodontitis merupakan respon inflamasi kronis terhadap
bakteri
subgingiva,
irreversible
sehingga
mengakibatkan
dapat
berakibat
kerusakan
kehilangan
jaringan
gigi.
periodontal
Pada
tahap
perkembangan awal, keadaan periodontitis sering menunjukkan gejala yang
Page | 15
tidak dirasakan oleh pasien. Periodontitis didiagnosis karena adanya
kehilangan perlekatan antara gigi dan jaringan pendukung (kehilangan
perlekatan klinis) ditunjukkan dengan adanya poket dan pada pemeriksaan
radiografis terdapat penurunan tulang alveolar. Penyebab periodontitis adalah
multifaktor, karena adanya bakteri patogen yang berperan saja tidak cukup
menyebabkan terjadi kelainan. Respon imun dan inflamasi pejamu terhadap
mikroba merupakan hal yang juga penting dalam perkembangan penyakit
periodontal yang destruktif dan juga dipengaruhi oleh pola hidup, lingkungan
dan faktor genetik dari penderita.13
Pada periodontitis, terdapat plak mikroba negative gram yang
berkolonisasi dalam sulkus gingiva (plak subgingiva) dan memicu respon
inflamasi kronis. Sejalan dengan bertambah matangnya plak, plak menjadi
lebih patogen dan respon inflamasi pejamu berubah dari keadaan akut
menjadi keadaan kronik. Apabila kerusakan jaringan periodontal, akan
ditandai dengan terdapatnya poket. Semakin dalamnya poket, semakin
banyak terdapatnya bakteri subgingiva yang matang. Hal ini dikarenakan
poket yang dalam terlindungi dari pembersih mekanik (penyikatan gigi) juga
terdapat aliran cairan sulkus gingiva yang lebih konstan pada poket yang
dalam dari pada poket yang diangkat.13
Page | 16
II.4.4. Klasifikasi Periodontitis Kronis
Klasifikasi periodontitis adalah sebagai berikut:7
1. Periodontitis dewasa kronis
Tipe ini adalah tipe periodontitis yang berjalan lambat, terjadi
pada 35 tahun keatas. Kehilangan tulang berkembang lambat dan
didominasi oleh bentuk horizontal. Faktor etiologi utama adalah faktor
lokal terutama bakteri gram negatif. Tidak ditemukan kelainan sel darah
dan disertai kehilangan tulang
Gambar 4: Gambaran klinis periodontitis dewasa kronis
Gambar 5: Gambaran radiografi periodontitis dewasa kronis:
terlihat kehilangan tulang horizontal ringan-sedang dan terlokalisasi
Page | 17
2. Early Onset Periodontitis (EOP)
a) Periodontitis prepubertas, Tipe ini adalah tipe yang terjadi setelah
erupsi gigi sulung. Terjadi dalam bentuk yang terlokalisir dan
menyeluruh. Tipe ini jarang terjadi dan penyebarannya tidak begitu
luas.
b) Periodontitis juvenil (periodontosis), Localised Juvenil Periodontitis
(LJP) adalah penyakit peridontal yang muncul pada masa pubertas.
Gambaran klasik ditandai dengan kehilangan tulang vertikal yang
hebat pada molar pertama tetap, dan mungkin pada insisif tetap.
Biasanya, akumulasi plak sedikit dan mungkin tidak terlihat atau
hanya sedikit inflamasi yang terjadi. Predileksi penyakit lebih
banyak pada wanita dengan perbandingan wanita:pria 3:1. Bakteri
yang
terlibat
pada
tipe
ini
adalah
Actinobacillus
actinomycetemcomittans. Bakteri ini menghasilkan leukotoksin
yang bersifat toksis terhadap leukosit, kolagenase, endotoksin, dan
faktor penghambat fibroblas. Selain bentuk terlokalisir, juga
terdapat bentuk menyeluruh yang mengenai seluruh gigi-geligi.
c) Periodontitis yang berkembang cepat adalah penyakit yang
biasanya dimulai sekitar masa pubertas hingga 35 tahun. Ditandai
dengan resorbsi tulang alveolar yang hebat, mengenai hampir
seluruh gigi. Bentuk kehilangan yang terjadi vertikal atau horizontal,
atau kedua-duanya. Banyaknya kerusakan tulang nampaknya tidak
Page | 18
berkaitan dengan banyaknya iritan lokal yang ada. Penyakit ini
dikaitkan dengan penyakit sistemik (seperti diabetes melitus,
sindrom down, dan penyakit-penyakit lain), tetapi dapat juga
mengenai individu yang tidak memiliki penyakit sistemik. Keadaan
ini dibagi dalam dua subklas:
a. Tipe A: terjadi antara umur 14-26 tahun. Ditandai dengan
kehilangan tulang dan perlekatan epitel yang cepat dan
menyeluruh.
b. Tipe B: ditandai dengan kehilangan tulang dan perlekatan epitel
yang cepat dan menyeluruh pada usia antara 26-35 tahun.
c. Nekrosis ulseratif gingivo-periodontitis (NUG-P) adalah bentuk
periodontitis yang biasanya terjadi setelah episode berulang
dari gingivitis ulseratif nekrosis akut dalam jangka waktu lama,
yang tidak dirawat atau dirawat tetapi tidak tuntas. Pada tipe ini
terjadi kerusakan jaringan di interproksimal, membentuk lesi
seperti kawah, baik pada jaringan lunak mapun tulang alveolar.
3. Periodontitis yang berkaitan dengan penyakit sistemik
Page | 19
II.4.5. Pembentukan Poket Periodontitis Kronis
Poket adalah pendalaman sulkus gingiva secara patologis karena
penyakit periodontal. Poket periodontal mengandung debris terutama terdiri
dari mikroorganisme dan produk-produknya (enzim, endotoksin, dan hasil
metabolisme lainnya), cairan gingiva, sisa makanan, mucin salivari,
desquamasi sel epitelial, dan leukosit. Plak atau kalkulus biasanya menutupi
permukaan gigi. Pendalaman sulkus dapat terjadi karena tiga hal:7
1. Pergerakan tepi gusi bebas ke arah koronal, seperti pada gingivitis
2. Perpindahan epitel jungsional ke arah apikal, bagian koronal epitel
terlepas dari permukaan gigi; dan
3. Kombinasi keduanya.
Gambar 6: Probing kedalaman poket periodontal
Page | 20
Poket dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Poket gingiva (pseudopocket/poket semu) adalah pendalaman sulkus
gingiva sebagai akibat dari pembesaran gingiva. Tidak terjadi migrasi
epitel jungsional ke apikal atau resorpsi puncak tulang alveolar
2. Poket supraboni adalah pendalaman sulkus gingiva disertai dengan
kerusakan serabut gingiva di dekatnya, ligamen periodonsium, dan
puncak tulang alveolar, yang dikaitkan dengan migrasi epitel
jungsional ke apikal. Dasar poket dan epitel jungsional lebih koronal
dibandingkan puncak tulang alveolar. Poket supraboni dihubungkan
dengan resorpsi tulang horizontal, yaitu penurunan ketinggian puncak
alveolar keseluruhan, umumnya puncak tulang dan permukaan akar
membentuk sudut siku-siku.
3. Poket infraboni adalah pendalaman sulkus gingiva dengan posisi
dasar poket dan epitel jungsional terletak lebih ke apikal dibandingkan
puncak tulang alveolar. Poket infraboni dihubungkan dengan resorpsi
tulang vertical (resorpsi tulang angular), yaitu kehilangan tulang yang
membentuk sudut tajam terhadap permukaan akar.
Page | 21
Gambar 7: (A) Sulkus normal; (B) Poket supraboni;(C) Poket infraboni
Baik poket supraboni maupun infraboni disebabkan oleh infeksi plak;
akan tetapi terdapat perbedaan pendapat dalam menentukan faktor-faktor
yang mempengaruhi terbentuknya poket infraboni.
7
Mekanisme etiologi yang telah dikemukakan adalah:7
1. Adanya pembuluh darah yang besar pada satu sisi alveolus mungkin
mempengaruhi pembentukan poket infraboni.
2. Desakan makanan yang kuat ke daerah interproksimal dapat
menyebabkan kerusakan unilateral pada perangkat pendukung gigi
dan rusaknya perlekatan epitel
3. Trauma pada jaringan periodontal dapat menyebabkan kerusakan
puncak ligamen periodonsium (trauma oklusi), yang jika sudah ada
inflamasi, dapat mengakibatkan migrasi epitel jungsional ke arah
daerah terjadinya kerusakan.
Page | 22
4. Plak yang terdapat di daerah apikal gigi-gigi berdekatan yang maju
dengan kecepatan berbeda-beda ke arah apikal dapat menyebabkan
kerusakan tulang alveolar yang lebih cepat pada salah satu sisi dari
dua gigi yang bersebelahan, sehingga menyebabkan resorpsi tulang
yang berbentuk vertikal. Pada kehilangan tulang periodontal pada gigi
berakar jamak, terjadi masalah khusus ketika terlibatnya bifurkasi atau
trifurkasi.
II.4.6. Resesi Gingiva pada Periodontitis Kronis
Resesi gingiva dan terbukanya akar dapat menyertai periodontitis
kronis tetapi tidak selalu merupakan tanda dari penyakit. Bila terdapat resesi,
pengukuran kedalaman poket hanya merupakan cerminan sebagian dari
jumlah kerusakan periodontal seluruhnya.5
Gambar8: Posisi gingival posisi nyata dan posisi semu.
Page | 23
Gambar 9: (1). Attachment loss through recession. (2). Roll test
Page | 24