universitas indonesia pengaruh berpuasa ramadhan terhadap
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA PENGARUH BERPUASA RAMADHAN TERHADAP GEJALA KLINIS PASIEN PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis-1 Ilmu Penyakit Dalam RADHIYATAM MARDHIYAH 1106140874 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM JAKARTA JUNI 2016 Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 UCAPAN TERIMA KASIH Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh, Alhamdulillahirabbil’alamin, puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena hanya atas limpahan rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Shalawat dan salam saya sampaikan untuk tauladan yang paling saya junjung tinggi, Nabi besar Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat dan pengikutnya. Saya menyampaikan terima kasih kepada setiap pihak yang telah berjasa selama proses saya menyelesaikan program pendidikan dan penyusunan tesis ini. Kepada Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM (K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI), terima kasih telah memberi saya kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Kepada Dr. dr. H. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM saat ini dan Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD, Kepala Departemen terdahulu, saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih karena saya mendapat kesempatan menjalani pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Kepada Dr. dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD-KGer, MEpid, Direktur Utama RSCM, saya sampaikan terima kasih atas kesempatan bekerja dan belajar di departemen dan rumah sakit ini. Kepada Dr. dr. Kuntjoro Harimurti, SpPD-KGer, MSc., Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Spesialis-1 Ilmu Penyakit Dalam FKUI saat ini, dan dr. Aida Lydia Ph.D, SpPD-KGH, Ketua Program Studi terdahulu, saya sampaikan terima kasih dan rasa hormat yang tulus atas segala pengorbanan yang beliau berikan untuk pendidikan kami, dukungan dalam bentuk kepercayaan, perhatian, nasihat, semangat, dan motivasi yang tidak henti-hentinya diberikan kepada kami. Terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh Guru Besar dan staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM serta vi Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 rumah sakit jejaring yang telah membimbing dan mendidik saya selama menjalani pendidikan. Kepada dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH, Ketua Divisi Gastroenterologi, saya sampaikan terima kasih atas dukungan dan kesempatan yang diberikan sehingga saya dapat melakukan penelitian di Divisi Gastroenterologi. Juga kepada seluruh staf pengajar Divisi Gastroenterologi yang mendukung penelitian ini, saya sampaikan terima kasih. Kepada Dr. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, guru dan pembimbing penelitian pertama, saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih, yang di tengah kesibukannya masih sempat memberikan waktu, masukan, dan dorongan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini. Saya sampaikan terima kasih atas kepercayaan dan teladan yang beliau berikan, yang menginspirasi saya bagaimana menjadi dokter yang peduli dan empati. Kepada Dr. dr. Ari Fahrial Syam, SpPD-KGEH, guru dan pembimbing penelitian dua, saya sampaikan terima kasih atas ide-ide, masukan, dan dorongan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dan dapat lulus tepat waktu. Saya sangat bersyukur mendapatkan bimbingan dari beliau, yang selalu menyemangati, mendorong, dan memberi saya kemudahan dalam menyelesaikan penelitian ini, dan memberi teladan bagaimana menjadi dokter yang selalu memberi manfaat. Kepada Prof. Dr. dr. Siti Setiati, SpPD-KGer, MEpid, pembimbing metodologi penelitian dan statistik, saya sampaikan terima kasih atas setiap bimbingan dan arahan, serta kesabaran yang beliau berikan selama membimbing saya dalam penelitian ini. Saya beruntung mendapat bimbingan langsung dari beliau, salah satu guru terbaik yang dimiliki FKUI, yang mendedikasikan diri di dunia pendidikan dan penelitian. Kepada dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD, pembimbing akademik saya, terima kasih dan hormat saya atas perhatian, bimbingan, dan semangatnya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Kepada para penguji saya dalam ujian proposal, ujian tesis tertutup, dan ujian tesis terbuka: Dr. dr. Iris Rengganis, SpPD-KAI; Dr. dr. Kie Chen, SpPDKPTI; dr. Ika Prasetya Wijaya, SpPD-KKV; dr. Murdani Abdullah, SpPD- vii Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 KGEH; Dr. dr. Cosphiadi Irawan, SpPD-KHOM; dan Dr. dr. Kuntjoro Harimurti, SpPD-KGer, MSc; terima kasih atas masukan-masukan yang sangat berharga untuk penelitian ini. Terima kasih secara khusus saya sampaikan kepada Dr. dr. Dyah Purnamasari, SpPD-KEMD dan Dr. dr. Evy Yunihastuti, SpPD-KAI, yang tidak hanya memberikan masukan tapi juga solusi untuk berbagai masalah yang saya hadapi selama menjalani penelitian ini. Saya sangat beruntung mendapatkan masukan dan saran-saran dari beliau semua, yang saya yakini merupakan di antara guru-guru terbaik yang dimiliki oleh FKUI. Kepada mbak Linda, mbak Mimi, dan staf administrasi lain di divisi Gastroenterologi; kepada mas Iwa, mbak Yanti, dan staf administrasi lain di divisi Geriatri; kepada mbak Retno di sekretariat Departemen Ilmu Penyakit Dalam; dan kepada mbak Rahmi, mbak Tami, dan mas Bayu, yang telah sangat banyak membantu saya dalam menyelesaikan penelitian ini, terima kasih banyak atas dukungan, semangat, dan kemudahan yang diberikan kepada saya. Hanya Allah yang dapat membalas semua kebaikan kalian. Kepada ibu Yanti, mbak Aminah, pak Heri, dan mbak Riska di Sekretariat PPDS Sp1, juga kepada para staf administrasi semua divisi di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, saya sampaikan terima kasih atas semua bantuan dan kerja sama yang diberikan selama saya menjalani pendidikan ini. Kepada para staf pengajar, staf administrasi, perawat, paramedis di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSUP Persahabatan, RSUP Fatmawati, RSPAD Gatot Subroto dan RSU Tangerang yang telah memberikan ilmu pengetahuan dan pengalaman hidup yang berharga kepada saya selama proses pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam, saya sampaikan terima kasih. Ucapan terima kasih tak terhingga untuk semua pasien, terutama pasien penyakit refluks gastroesofageal/gastroesophageal reflux disease (GERD) yang telah berpartisipasi dalam penelitian ini. Terima kasih atas semua masukan yang membuat penelitian ini lebih ‘bernyawa’. Kepada para kakak dan adik angkatan, dan teman sejawat sesama Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, terima kasih atas bimbingan, dukungan dan kerja samanya selama ini. viii Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 Kepada rekan-rekan seangkatan (angkatan PPDS IPD Januari 2012): dr. Anak Agung Arie Widyastuti, dr. Aryan Yohanes, dr. Ardhi Rahman Ahani, dr. Dinas Yudha Kusuma, dr. Gery Dala Prima Baso, dr. Laura Anasthasya, dr. Luki Kusumaningtyas, dr. Mita Hafsah Saraswati, dr. Nabil Mubtadi Falah, dr. Nia Novianti, dr. Putri Dwi Bralianti, dr. Reagan Paulus Rintar Aruan, dr. Septian Nindita Adi Nugraha, dr. Sulistiana, dr. Toman Nababan, dr. Tresia Arthati, dan dr. Yaldiera Utami. Saya sampaikan terima kasih dan rasa sayang saya kepada mereka semua, yang bukan hanya sekedar rekan sejawat tapi sudah seperti keluarga saya sendiri. Terima kasih atas kebersamaan, semangat, tawa canda, pendewasaan, dan semua waktu yang sudah kita lalui bersama, saya merasa sangat bersyukur menjadi bagian dari keluarga ini. Semoga kita dapat terus menjadi keluarga di kemudian hari. Kepada dr. Anggraini P., SpPD, dr. Ratih TKD., SpPD, dr. Agus Jati S., SpPD, dan dr. Ika F., SpPD, terima kasih atas bimbingan dan inspirasinya yang tidak henti-henti hingga hari ini. Terima kasih kepada peserta Ujian Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam angkatan 33, terutama dr. Laura, dr. Aryan, dr. Virly, dr. Ummu, dr. Fany, dan dr. Lia, Ujian Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam tidak akan terasa begitu menyenangkan dan ringan jika tanpa kalian. Terima kasih secara khusus kepada dr. Herikurniawan, dr. Anindia, dr. Bima, dr. Yusran, dr. Julfreser, dan dr. Khalid, teman-teman berdiskusi segala hal, dan membuat kehidupan selama pendidikan ini menjadi jauh lebih menyenangkan; kepada dr. Henry, dr. Iqbal, dan dr. Ummi yang telah banyak membimbing saya dan membantu membentuk saya menjadi lebih baik; dan kepada dr. Beta, dr. Shiddiq, dr. Anshari, dr. Hario, dr. Hikmat, dr. Iin, dr. Muthia, dan dr. Wulunggono, adik-adik pendidikan yang banyak mengajari saya mengenai berbagai hal. Saya bersyukur garis hidup saya bersinggungan dengan garis hidup mereka semua. Semoga saya dapat memberi manfaat bagi mereka, seperti juga mereka semua telah memberi banyak manfaat bagi saya. Kepada sahabat saya, Nurfitri Putrianti, terima kasih atas semangat, dukungan, dan inspirasi, yang membuat saya lebih bersemangat menyelesaikan pendidikan, dan mengajarkan saya untuk lebih banyak lagi bersyukur dan bersabar. ix Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 Saya tidak akan dapat menyelesaikan pendidikan ini tanpa rahmat Allah SWT yang terwujud melalui ridho suami dan kedua orang tua saya. Begitu banyak pengorbanan, doa, dorongan, dukungan, motivasi, dan semangat yang diberikan Ibunda Enny Rohainy dan Ayahanda Herry Suhardiyanto hingga saya dapat sampai pada tahap ini. Selamanya saya tidak akan dapat membalas kebaikan keduanya, dan saya hanya dapat berdoa agar Allah menyayangi mereka berdua selalu, jauh lebih baik dari bagaimana mereka telah menyayangi saya, dan jauh lebih baik dari bagaimana saya menyayangi mereka. Kepada suami saya, sahabat saya selamanya, Reza Syahputra, saya benar-benar tidak akan dapat menyelesaikan pendidikan ini jika tanpanya, yang membuat saya memahami arti “love is what makes you smile when you are tired”. Terima kasih karena telah membuat segala yang terasa sulit menjadi mudah, membuat segala yang terasa sedih menjadi menyenangkan, dan membuat segala yang biasa saja menjadi bahagia. Kepada Nyanyak Tjut Dewi Yulisna dan Ayah Muchtar Daud, terima kasih atas doa, perhatian, dukungan, dan semangat yang tak henti-henti. Saya sangat bersyukur dapat memiliki mereka sebagai orang tua. Kepada adik-adik, Asad, Imad, Tita, Cesar, Rany, dan Fiona; para keponakan tersayang Haira, Muthia, dan Thariq; almarhumah Mbah Putri dan Nenek, para Bunda, Bulik, Tante, dan Om, terima kasih untuk doa-doa, semangat, dan perhatiannya. Akhir kata, terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan pendidikan ini. Semoga berkah dan rahmat Allah SWT selalu menyertai kita semua. Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh. Jakarta, 14 Juni 2016 dr. Radhiyatam Mardhiyah x Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 ABSTRAK Nama : Radhiyatam Mardhiyah Program studi : Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Judul : Pengaruh Berpuasa Ramadhan terhadap Gejala Klinis Pasien Penyakit Refluks Gastroesofageal Latar belakang: Pada saat puasa Ramadhan, terjadi penurunan rerata pH lambung dan memendeknya selisih waktu antara makan terakhir dan jam tidur sehingga memperberat keluhan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease, disingkat GERD). Sementara itu juga terjadi keteraturan jadwal makan, dan perubahan dalam kebiasaan merokok dan alkohol. Meski demikian, belum diketahui dengan pasti keluhan penyakit GERD selama berpuasa Ramadhan. Tujuan: Mengetahui pengaruh puasa Ramadhan terhadap keluhan GERD. Metode: Penelitian ini merupakan studi longitudinal yang mengevaluasi keluhan GERD pada pasien yang menjalani puasa Ramadhan, dengan metode consecutive sampling dalam pengambilan sampel. Penelitian ini dilakukan selama bulan Juli (Ramadhan) sampai bulan Oktober (tiga bulan setelah Ramadhan) 2015. Populasi target penelitian ini adalah pasien GERD di Jakarta. Subjek penelitian ini dikelompokkan menjadi kelompok berpuasa Ramadhan (n=66) dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan (n=64). Evaluasi dilakukan antara kedua kelompok tesebut, dan antara bulan Ramadhan dengan di luar bulan Ramadhan pada kelompok berpuasa, dengan menggunakan kuesioner GERD (GERD-Q) yang telah diterjemahkan dalam bahasa Indonesia. Hasil: Pada kelompok yang berpuasa Ramadhan, terdapat perbedaan median nilai GERD-Q yang bermakna secara statistik (nilai p < 0,01) antara bulan Ramadhan dengan nilai median 0, dan di luar bulan Ramadhan dengan nilai median yang meningkat menjadi 4. Sementara itu, bila dilakukan analisis untuk membandingkan median nilai GERD-Q antara kelompok yang berpuasa Ramadhan dan tidak, juga didapatkan perbedaan yang bermakna (nilai p < 0,01). Simpulan: Pada subjek yang menjalani puasa Ramadhan, keluhan GERD dirasakan lebih ringan saat menjalani puasa Ramadhan dibandingkan di luar bulan Ramadhan. Di bulan Ramadhan, keluhan GERD lebih ringan dirasakan oleh subjek yang menjalani puasa Ramadhan dibandingkan subjek yang tidak menjalani puasa Ramadhan. Kata kunci: Penyakit refluks gastroesofageal, gastroesophageal reflux disease, GERD, Ramadhan. xii Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 ABSTRACT Name : Radhiyatam Mardhiyah Study program : Internal Medicine Title : Effect of Ramadan Fasting on Gastroesophageal Reflux Disease Background: During Ramadan fasting, increasing gastric acid levels as a result of prolong fasting can precipitate symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Meanwhile, lifestyle changes during Ramadan (such as smoking cessation) can relieve its symptoms. To the best of our knowledge, this is the first study to evaluate effect of Ramadan fasting on GERD. Objective: The purpose of this study was to determine the effect of Ramadan fasting on GERD symptoms. Method: This is a longitudinal study done in July (Ramadan) to October (three months after Ramadan) 2015. Target population of this study was GERD patients in Jakarta. Using consecutive sampling method, a total of 130 GERD patients participated in this study. Patients were divided into two groups: patients who underwent Ramadan fasting (n=66), and patients who didn’t undergo fasting (n=64). The evaluation was done using Indonesian version of GERD questionnaire (GERD-Q) between the two groups, and between Ramadan month and non-Ramadan month of Ramadan fasting group. Results: In Ramadan fasting group, there was a statistically significant difference (p < 0.01) in median of GERD-Q during Ramadan month and non-Ramadan month (median GERD-Q 0 and 4 respectively). Statistically significant difference (p < 0.01) was also found between Ramadan fasting group and non-fasting group. Conclusion: In Ramadan fasting group, GERD symptoms were lighter during fasting month (Ramadan). During Ramadan month, GERD symptoms were also lighter in Ramadan fasting group than in non-fasting group. Key words: Gastroesophageal reflux disease, GERD, Ramadan, Islamic fasting. xiii Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i LEMBAR PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME ........................................... ii HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ................................................... iii HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iv HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ............................................................... v UCAPAN TERIMA KASIH .................................................................................. vi HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ............................... xi ABSTRAK ............................................................................................................ xii ABSTRACT .......................................................................................................... xiii DAFTAR ISI ......................................................................................................... xiv DAFTAR TABEL ................................................................................................. xvi DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. xvii DAFTAR SINGKATAN ....................................................................................... xviii DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... xix 1. PENDAHULUAN ............................................................................................ 1 1.1. Latar Belakang ........................................................................................... 1 1.2. Identifikasi dan Rumusan Masalah ............................................................. 4 1.3. Pertanyaan Penelitian ................................................................................. 4 1.4. Hipotesis Penelitian .................................................................................... 4 1.5. Tujuan Penelitian ........................................................................................ 5 1.5.1. Tujuan Umum ......................................................................................... 5 1.5.2. Tujuan Khusus ......................................................................................... 5 1.6. Manfaat Penelitian ...................................................................................... 5 1.6.1. Manfaat bagi Pendidikan dan Penelitian................................................... 5 1.6.2. Manfaat bagi Pelayanan ........................................................................... 5 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................... 6 2.1. Penyakit Refluks Gastroesofageal ............................................................... 6 2.1.1. Definisi.................................................................................................... 6 2.1.2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keluhan GERD ................................ 6 2.1.2.1. Usia ...................................................................................................... 7 2.1.2.2. Obesitas ................................................................................................ 7 2.1.2.3. Merokok ............................................................................................... 9 2.1.2.4. Alkohol................................................................................................. 9 2.1.2.5. Makanan dan Minuman ........................................................................ 10 2.1.2.6. Pola Makan........................................................................................... 12 2.1.3. Penegakan Diagnosis dan Evaluasi GERD Menggunakan GERD-Q ........ 13 2.2. Puasa Ramadhan......................................................................................... 15 2.2.1. Pengaruh Puasa Ramadhan terhadap Fisiologi Tubuh .............................. 15 2.2.2. Pengaruh Puasa Ramadhan terhadap Penyakit Gastrointestinal ................ 16 2.3. Kerangka Teori ........................................................................................... 18 3. KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL .......................... 19 3.1. Kerangka Konsep ....................................................................................... 19 3.2. Definisi Operasional ................................................................................... 19 xiv Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 4. METODE PENELITIAN ................................................................................ 21 4.1. Desain ........................................................................................................ 21 4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ..................................................................... 21 4.3. Populasi dan Sampel Penelitian .................................................................. 21 4.4. Kriteria Pemilihan Sampel Penelitian.......................................................... 21 4.4.1. Kriteria Inklusi Subjek Penelitian ............................................................ 21 4.4.2. Kriteria Eksklusi Subjek Penelitian .......................................................... 21 4.5. Estimasi Besar Sampel ............................................................................... 21 4.6. Alur Penelitian............................................................................................ 22 4.7. Tata Cara Pengumpulan Data...................................................................... 23 4.8. Analisis Data .............................................................................................. 24 4.9. Masalah Etika ............................................................................................. 24 4.10. Penulisan dan Pelaporan Hasil .................................................................. 25 5. HASIL .............................................................................................................. 26 5.1. Karakteristik Subjek Penelitian ................................................................... 27 5.2. Perbedaan Nilai GERD-Q ........................................................................... 28 5.3. Perubahan Nilai GERD-Q........................................................................... 29 5.4. Perbedaan Jumlah Rokok dan Selisih Waktu antara Makan Terakhir dan Tidur ................................................................................................................. 30 6. DISKUSI........................................................................................................... 32 6.1. Karakteristik Subjek Penelitian ................................................................... 32 6.2. Perbedaan Nilai GERD-Q ........................................................................... 34 6.3. Perubahan Nilai GERD-Q........................................................................... 35 6.4. Perbedaan Jumlah Rokok dan Selisih Waktu antara Makan Terakhir dan Tidur ................................................................................................................. 37 6.5. Telaah Kritis Hasil Penelitian ..................................................................... 39 6.5.1. Validitas .................................................................................................. 39 6.5.2. Nilai Kepentingan .................................................................................... 40 6.5.3. Aplikabilitas ............................................................................................ 40 6.6. Keterbatasan Penelitian .............................................................................. 41 7. SIMPULAN DAN SARAN .............................................................................. 43 7.1. Simpulan .................................................................................................... 43 7.2. Saran .......................................................................................................... 43 RINGKASAN........................................................................................................ 44 SUMMARY .......................................................................................................... 46 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 48 LAMPIRAN .......................................................................................................... 57 xv Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. GERD-Q dalam Bahasa Indonesia ....................................................... 14 Tabel 3.1. Definisi operasional ............................................................................. 19 Tabel 5.1. Gambaran karakteristik subjek penelitian ............................................. 27 Tabel 5.2. Perbedaan nilai GERD-Q di bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan pada kelompok berpuasa Ramadhan ................................... 28 Tabel 5.3. Perbedaan nilai GERD-Q antara kelompok berpuasa Ramadhan dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan .................................................... 29 Tabel 5.4. Perbedaan jumlah rokok di bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan pada kelompok berpuasa Ramadhan ................................... 30 Tabel 5.5. Perbedaan jumlah rokok antara kelompok berpuasa Ramadhan dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan .................................................... 31 Tabel 5.6. Perbedaan selisih waktu antara makan terakhir dan tidur, di bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhanpada kelompok berpuasa Ramadhan............................................................................................ 31 Tabel 5.7. Perbedaan selisih waktu antara makan terakhir dan tidur, antara kelompok berpuasa Ramadhan dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan............................................................................................ 31 xvi Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Kerangka teori ................................................................................... 18 Gambar 3.1. Kerangka konsep ............................................................................... 19 Gambar 4.1. Alur penelitian................................................................................... 22 Gambar 5.1. Alur perekrutan subjek penelitian ...................................................... 26 Gambar 5.2. Perbandingan jumlah subjek yang mengalami perubahan nilai GERD-Q, antara kelompok berpuasa Ramadhan dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan........................................................................... 30 xvii Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 DAFTAR SINGKATAN ERD Erosive Esophagitis FSSG Frequency Scale for the Symptoms of GERD GERD Gastroesophageal Reflux Disease GERD-Q GERD questionnaire GIS GERD Impact Scale GSRS Gastrointestinal Symptom Rating Scale IMT Indeks massa tubuh NERD Non-Erosive Reflux Disease OAINS Obat Anti Inflamasi Non Steroid RDQ Reflux Disease Questionnaire RSCM Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo SPSS Statistical Product for Social Science xviii Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Keterangan Lolos Kaji Etik .............................................................. 57 Lampiran 2. Formulir Penjelasan dan Persetujuan Mengikuti Penelitian ............... 58 Lampiran 3. Formulir Penelitian ......................................................................... 60 xix Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Penyakit refluks gastroesofageal (gastroesophageal reflux disease, selanjutnya disingkat GERD) merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam masyarakat. Dari penelitian telaah sistematis yang dilakukan oleh El-Serag, dkk.1 pada 29 penelitian epidemiologi didapatkan bahwa prevalensi GERD diperkirakan sebesar 18,1-27,8% di Amerika Utara; 23% di Amerika Selatan; 8,8-25,9% di Eropa; 2,57,8% di Asia Timur; 8,7-33,1% di Timur Tengah; dan 11,6% di Australia.1-3 Meskipun prevalensinya lebih rendah dibandingkan dengan Amerika atau Eropa, prevalensi GERD di Asia mengalami peningkatan dalam dasawarsa terakhir. Hal ini dilaporkan pada penelitian-penelitian yang dilakukan oleh Goh, dkk.4 dari Malaysia; Ho, dkk.5 dari Singapura; Sollano, dkk.6 dari Filipina; Lien, dkk.7 dari Taiwan; dan Kim, dkk.8 dari Korea. Di Indonesia sendiri belum ada data epidemiologi yang lengkap, namun dari penelitian yang dilakukan oleh Lelosutan, dkk.9 di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (selanjutnya disingkat RSCM) didapatkan 22,8% dari 127 pasien yang menjalani endoskopi saluran cerna bagian atas menderita GERD. Pada penelitian lain yang juga dilakukan di RSCM, Syam, dkk.10 melaporkan bahwa terdapat peningkatan prevalensi esofagitis dari 5,7% pada tahun 1997 menjadi 25,18% pada tahun 2002.10,11 Definisi GERD sendiri adalah suatu gangguan saluran pencernaan di mana isi lambung mengalami refluks secara berulang ke dalam esofagus, sehingga mengakibatkan terjadinya gejala dan/atau komplikasi yang mengganggu.10,12,13 Kata ‘mengganggu’ pada definisi GERD memiliki peran penting karena gejala yang ditimbulkan oleh GERD dapat mengganggu kualitas hidup penderitanya.1,14 Modalitas evaluasi gejala GERD yang sering digunakan berbentuk kuesioner, contohnya adalah kuesioner GERD (GERD questionnaire, selanjutnya disingkat 1 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 2 GERD-Q) dan kuesioner penyakit refluks (Reflux Disease Questionnaire, selanjutnya disingkat RDQ). GERD-Q adalah suatu modalitas penegakan diagnosis dan evaluasi terapi GERD dengan perangkat kuesioner yang disusun dengan mengkombinasikan tiga modalitas evaluasi yang telah divalidasi, yaitu RDQ, Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), dan GERD Impact Scale (GIS).15-17 GERD-Q telah terbukti tidak inferior dibandingkan dengan endoskopi, dengan spesifisitas 71,4% dan sensitivitas 64,6%, setara dengan endoskopi yang dilakukan oleh konsultan gastroenterologi. Selain itu, pasien dengan nilai GERD-Q yang tinggi dan lalu mendapatkan terapi mengalami perbaikan gejala yang signifikan (nilai p 0,03) dibandingkan dengan menunda terapi hingga dilakukan endoskopi terlebih dahulu.18 Uji validitas dan reliabilitas GERD-Q yang telah diterjemahkan ke bahasa Indonesia oleh Simadibrata, dkk.19 juga menunjukkan bahwa GERD-Q merupakan modalitas yang valid dan reliabel untuk digunakan oleh pasien yang berbahasa Indonesia, dengan nilai r yang dikalkulasi untuk setiap pertanyaan yang diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia, maupun nilai Cronbach (yaitu 0,83) lebih tinggi dibandingkan nilai r yang ditabulasi (yaitu 0,26).19 Keluhan GERD dapat dicetuskan dan diperberat oleh beberapa hal, di antaranya adalah obesitas, kebiasaan merokok, kebiasaan konsumsi alkohol, dan konsumsi makanan-makanan tertentu. Selain itu, pola makan juga diyakini berpengaruh terhadap keluhan GERD. Meski demikian, penelitian-penelitian yang ada selama ini melaporkan hasil yang berbeda-beda.1,20-29 Telah banyak diketahui bahwa puasa dapat mempengaruhi keluhan penyakit gastrointestinal. Sebagai negara dengan mayoritas Muslim, sebagian besar masyarakat Indonesia menjalani puasa pada bulan Ramadhan. Secara bahasa, puasa (atau dalam bahasa Arab disebut shiyam atau shaum) berarti menahan diri dari sesuatu. Sementara secara istilah, puasa berarti menahan diri dari segala perbuatan yang membatalkan puasa, di antararanya adalah makan, minum, Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 3 merokok, berhubungan seksual, muntah dengan sengaja, dan lain-lain; dari terbit fajar hingga terbenam matahari. Lama waktu berpuasa Ramadhan di setiap daerah dapat berbeda, karena lamanya siang dan malam pada setiap bagian di bumi bergantung pada posisinya terhadap matahari saat bumi berevolusi. Karena terletak di sekitar garis khatulistiwa, lama waktu berpuasa di Indonesia tidak terlalu berbeda jauh setiap tahunnya. Untuk bulan Ramadhan 1436 Hijriyah yang bertepatan dengan tanggal 18 Juni-16 Juli 2015, umat muslim Indonesia akan berpuasa selama sekitar 13 jam. Puasa Ramadhan yang berlangsung selama sekitar 30 hari memungkinkan terjadinya perubahan dalam fisiologi tubuh. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Iraki, dkk.,30 pada pasien yang menjalani puasa Ramadhan lebih dari 10 hari akan terjadi penurunan rerata pH lambung dibandingkan dengan ketika tidak berpuasa. Meski demikian, pada saat berpuasa Ramadhan, seseorang tidak terus menerus dalam kondisi berpuasa, namun juga menjalani periode makan. Kedua periode ini dipengaruhi oleh waktu, yaitu makan sebelum fajar, dan makan setelah terbenam matahari. Periode ‘fasting and feeding’ ini merupakan suatu model metabolisme yang unik karena terjadi pola makan dan puasa secara berkesinambungan. Hal ini menyebabkan keteraturan pola makan pada pasien yang menjalani puasa Ramadhan.31,32 Selain itu, selama berpuasa Ramadhan juga tidak diperbolehkan untuk merokok ataupun mengkonsumsi alkohol sehingga terhindar dari pencetus gejala GERD. Selama ini telah banyak penelitian yang dilakukan untuk mengevaluasi pengaruh puasa Ramadhan pada keluhan penyakit gastrointestinal, namun penelitianpenelitian tersebut menunjukkan hasil yang berbeda-beda dan tidak diamati pada subjek yang sama.30,33-35 Selain itu, penelitian yang selama ini telah dilakukan hanya difokuskan pada pasien perdarahan saluran cerna ataupun pasien dengan keluhan dispepsia, dan belum pernah dilakukan pada pasien GERD. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 4 Di Indonesia sendiri pun belum ada penelitian yang mempelajari keluhan penyakit GERD selama berpuasa Ramadhan. Oleh karena itu, akan dilakukan penelitian yang membandingkan keluhan pasien GERD, antara kelompok yang berpuasa Ramadhan dibandingkan dengan kelompok yang tidak berpuasa Ramadhan. 1.2 IDENTIFIKASI DAN RUMUSAN MASALAH Berdasarkan uraian pada latar belakang, dapat diidentifikasi masalah yang merupakan dasar penelitian ini yaitu: Pada saat puasa terjadi penurunan rerata pH lambung sehingga mempengaruhi keluhan gastrointestinal. Sementara itu juga terjadi keteraturan jadwal makan, dan perubahan dalam kebiasaan merokok dan alkohol. Meski demikian, belum diketahui dengan pasti keluhan penyakit GERD selama berpuasa Ramadhan. 1.3 PERTANYAAN PENELITIAN Berdasarkan identifikasi masalah di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian dalam bentuk pertanyaan penelitian sebagai berikut: 1. Apakah terdapat perbedaan dalam keluhan pasien GERD selama berpuasa Ramadhan dibandingkan dengan ketika tidak berpuasa Ramadhan, yang dievaluasi dengan instrumen GERD-Q? 2. Apakah terdapat perbedaan keluhan GERD antara pasien yang menjalani puasa Ramadhan dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani puasa Ramadhan, yang dievaluasi dengan instrumen GERD-Q? 1.4 HIPOTESIS PENELITIAN Hipotesis penelitian ini adalah: 1. Terdapat perbedaan dalam keluhan pasien GERD selama berpuasa Ramadhan dibandingkan dengan ketika tidak berpuasa Ramadhan, yang dievaluasi dengan instrumen GERD-Q. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 5 2. Terdapat perbedaan keluhan GERD antara pasien yang menjalani puasa Ramadhan dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani puasa Ramadhan, yang dievaluasi dengan instrumen GERD-Q. 1.5 TUJUAN 1.5.1 Tujuan Umum Mengetahui pengaruh puasa Ramadhan terhadap keluhan GERD. 1.5.2 Tujuan Khusus 1 Mengetahui perbedaan keluhan pasien GERD selama berpuasa Ramadhan dibandingkan dengan ketika tidak berpuasa Ramadhan. 2 Mengetahui perbedaan keluhan GERD antara pasien yang menjalani puasa Ramadhan dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani puasa Ramadhan. 2.1 MANFAAT PENELITIAN 2.1.1 Manfaat bagi Pendidikan dan Penelitian Hasil penelitian berupa data mengenai keluhan pasien GERD selama menjalani puasa Ramadhan, perbedaannya dibandingkan saat tidak menjalani puasa Ramadhan, dan perbedaannya dibandingkan pasien yang tidak menjalani puasa Ramadhan, diharapkan dapat menjadi dasar penelitian selanjutnya. 2.1.2 Manfaat bagi Pelayanan 1. Mengetahui pengaruh puasa Ramadhan terhadap keluhan GERD, sehingga dapat menentukan perencanaan tata laksana terbaik bagi pasien GERD yang menjalani puasa Ramadhan. 2. Sebagai bahan edukasi untuk pasien dan keluarga pasien mengenai pengaruh puasa Ramadhan terhadap keluhan GERD. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Pada tinjauan pustaka ini akan diuraikan mengenai penyakit GERD; kuesioner GERD-Q sebagai modalitas evaluasi keluhan pasien GERD; dan fisiologi tubuh saat berpuasa. 2.1. PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL 2.1.1. Definisi Penyakit refluks gastroesofageal adalah suatu gangguan saluran pencernaan di mana isi lambung mengalami refluks secara berulang ke dalam esofagus, sehingga mengakibatkan terjadinya gejala dan/atau komplikasi yang mengganggu.10,12,13 Refluks gastroesofageal sebenarnya merupakan bagian dari proses fisiologis normal yang dapat dialami oleh orang sehat terutama setelah makan, namun bila melebihi jumlah normal dapat menimbulkan berbagai keluhan dan penyulit intraesofageal seperti striktur, esofagus Barrett, atau bahkan keganasan.1,14 GERD dapat diklasifikasikan menjadi esofagitis erosif yang ditandai dengan adanya kerusakan mukosa esofagus (Erosive Esophagitis/ERD) dan tanpa adanya kerusakan mukosa esofagus hanya gejala refluks yang mengganggu saja (NonErosive Reflux Disease/NERD).10,12 Meskipun memiliki gambaran yang berbeda, kedua kelompok ini memiliki patogenesis yang sama, dan tata laksana yang juga serupa dalam jangka waktu yang sama yaitu delapan minggu (atau dua bulan). 2.1.2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keluhan GERD Beberapa hal telah diketahui dapat memicu dan memperberat keluhan GERD. Di antaranya adalah usia yang lebih tua, obesitas, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, dan konsumsi makanan tertentu seperti makanan berlemak, makanan yang bersifat asam seperti tomat dan jeruk, dan konsumsi teh atau kopi. Meski demikian, penelitian-penelitian yang membahas hal ini melaporkan hasil yang bervariasi dan tidak seragam. 6 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 7 2.1.2.1.Usia Telah banyak penelitian yang dilakukan untuk melihat hubungan antara usia dengan kejadian GERD, namun penelitian-penelitian tersebut menunjukkan hasil yang berbeda-beda. Penelitian-penelitian yang sebelumnya ada menunjukkan bahwa dalam analisis multivariat, usia bukanlah faktor yang berhubungan dengan GERD. Hasil ini didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Sharma, dkk.,36 Diaz-Rubio, dkk.,37 dan Fujiwara, dkk.38 Sementara itu, beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan GERD umumnya lebih tua dibandingkan populasi yang tidak memiliki GERD. Hal ini dapat dilihat pada penelitian yang dilakukan oleh Bhatia, dkk.,21 Fujiwara, dkk.,23 Minatsuki, dkk.,27 dan Nilsson, dkk.39 Meski demikian, tidak dilaporkan terdapat peningkatan risiko GERD yang berbanding lurus dengan peningkatan usia. Sebagai contohnya, pada penelitian yang dilakukan oleh Minatsuki, dkk.,27 didapatkan bahwa GERD lebih sering didapatkan pada pasien dengan rentang usia antara 45-59 tahun, dibandingkan dengan usia yang lebih muda ataupun lebih tua dari kelompok usia tersebut.27 2.1.2.2.Obesitas Penelitian epidemiologi terbaru menunjukkan bahwa peningkatan prevalensi obesitas dan sindrom metabolik berhubungan dengan peningkatan prevalensi GERD di Asia.24,40 Mekanisme yang mendasari kejadian GERD pada pasien obesitas di antaranya adalah peningkatan tekanan intraabdomen, penurunan tonus sfingter esofagus bawah, dan gangguan dalam pengosongan lambung.22,24,40,41 Telah banyak penelitian yang menunjukkan hubungan yang positif antara angka indeks massa tubuh (IMT) yang lebih besar dengan keluhan GERD. Di antaranya adalah penelitian yang dilakukan oleh Ma, dkk.,26 Minatsuki, dkk.,27 Sharma, dkk.,36 Singh, dkk.,41 dan Kang, dkk.42 Secara spesifik, beberapa penelitian juga menunjukkan hubungan yang positif antara kejadian GERD dengan obesitas sentral,43-45 dan antara GERD dengan sindrom metabolik.46-48 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 8 Selain itu, pada meta analisis yang dilakukan oleh Hampel, dkk.,49 didapatkan bahwa obesitas berhubungan dengan GERD maupun komplikasinya seperti keganasan esofagus. Dari meta analisis tersebut didapatkan bahwa baik berat badan lebih (overweight, IMT 25-30 kg/m2) maupun obesitas (IMT >30 kg/m2) berhubungan dengan gejala GERD. Hasil yang serupa juga dilaporkan pada meta analisis yang dilakukan oleh Corley, dkk.43 Pada studi kohort selama 25 tahun yang dilakukan oleh Jacobson, dkk,50 didapatkan bahwa subjek dengan berat badan lebih dan obesitas memiliki risiko dua hingga tiga kali lebih tinggi mengalami gejala-gejala GERD dibandingkan dengan subjek dengan IMT normal. Peningkatan risiko gejala refluks dengan peningkatan IMT bahkan didapatkan pada IMT normal, seperti yang dilaporkan oleh Friedenberg, dkk.51 Zheng, dkk.29 melakukan penelitian pada kembar monozigot dan melaporkan hasil bahwa risiko GERD meningkat seiring dengan peningkatan IMT.29 Secara lebih rinci, Stein dkk.52 melaporkan bahwa setiap peningkatan IMT sebanyak lima poin akan meningkatan risiko GERD sebanyak 35%.52 Mengingat peningkatan IMT berhubungan dengan peningkatan keluhan GERD, Singh, dkk.41 melakukan penelitian dengan mengevaluasi keluhan GERD pada pasien yang menjalani program penurunan berat badan, dan didapatkan hasil bahwa pada subjek yang mengalami penurunan berat badan, juga terdapat penurunan keluhan GERD. 41 Meski demikian, tidak semua penelitian yang telah dilakukan menunjukkan hubungan yang bermakna antara GERD dengan IMT. Sebagai contohnya adalah pada penelitian yang dilakukan oleh Smith, dkk.,53 menunjukkan bahwa obesitas bukan faktor risiko independen untuk terjadinya GERD. Begitupun juga dengan penelitian yang dilakukan oleh Bhatia, dkk.,21 Watanabe, dkk.,28 dan Lagergren.54 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 9 2.1.2.3.Merokok Seperti juga penelitian yang melaporkan hubungan GERD dengan obesitas dan usia, hasil penelitian yang melaporkan hubungan antara kebiasaan merokok dengan GERD pun bervariasi. Mekanisme merokok hingga menyebabkan gejala refluks berhubungan dengan penurunan tekanan sfingter esofagus bawah selama merokok, berkurangnya sekresi bikarbonat dari saliva, dan peningkatan tekanan intraabdomen dengan batuk ataupun inspirasi dalam.20,22,36 Meski demikian, tidak seluruh penelitian yang ada melaporkan bahwa merokok berhubungan dengan risiko GERD. Di antaranya adalah penelitian yang dilakukan oleh Bhatia, dkk.21 dan Diaz-Rubio, dkk.37 Pada penelitian-penelitian ini dilaporkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara kebiasaan merokok dengan keluhan GERD. Sementara itu, pada penelitian yang dilakukan oleh Sharma, dkk.,36 didapatkan bahwa keluhan GERD lebih sering didapatkan pada perokok aktif.36 Hal ini sesuai dengan hasil dari penelitian-penelitian lainnya22,23,27,28,37,55,56 yang juga menunjukkan risiko GERD yang meningkat pada perokok aktif. Selain merokok sendiri, pada penelitian yang dilakukan oleh Nilsson, dkk.39 dilaporkan bahwa durasi merokok juga berpengaruh terhadap peningkatan kejadian dan beratnya keluhan GERD. Dikatakan bahwa terdapat peningkatan risiko GERD hingga 70% pada perokok aktif yang merokok lebih dari 20 tahun.39 Selain itu, pada HUNT study dilaporkan bahwa berhenti merokok sendiri dapat menurunkan keluhan GERD secara signifikan. Penelitian tersebut melaporkan bahwa subjek yang berhenti merokok mengalami penurunan keluhan GERD hingga setengah dari sebelumnya, dibandingkan dengan subjek yang tetap merokok.57 2.1.2.4. Alkohol Konsumsi alkohol memicu keluhan GERD dengan menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah, menurunkan motilitas esofagus, meningkatkan sekresi asam lambung, dan menghambat pengosongan lambung.20,58 Meski demikian, pada Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 10 penelitian-penelitian yang selama ini telah dilakukan, konsumsi alkohol tidak selalu terbukti berhubungan dengan gejala GERD. Penelitian yang melaporkan hubungan yang positif antara konsumsi alkohol dengan GERD di antaranya adalah Goh, dkk.,4 Minatsuki, dkk.,27 Fujiwara, dkk.,23 dan Anderson, dkk.56 Pada penelitian yang dilakukan oleh Song, dkk.,59 dilaporkan bahwa kebiasaan konsumsi alkohol tidak hanya secara bermakna didapatkan lebih tinggi pada kelompok GERD dibandingkan kontrol, namun juga meningkatkan keluhan GERD secara bermakna. Keluhan GERD yang memberat dengan konsumsi alkohol adalah rasa asam dan rasa terbakar di dada.59 Sementara itu, pada penelitian yang dilakukan oleh Sharma, dkk.,36 Diaz-Rubio, dkk.,37 Bhatia, dkk.,21 dan Nilsson, dkk.,39 tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara konsumsi alkohol dengan keluhan GERD. Pada penelitian yang dilakukan oleh Jarosz, dkk.,25 dibandingkan dengan kelompok kontrol, pasien GERD mengkonsumsi alkohol lebih sedikit, namun pada analisis multivariat tidak ada perbedaan bermakna antara konsumsi alkohol dengan tidak terhadap kejadian dan keluhan GERD.25 Perbedaan dari penelitian-penelitian tersebut diakibatkan oleh variasi minuman beralkohol yang dikonsumsi oleh pasien. Variasi dalam jenis minuman beralkohol oleh pasien dalam setiap penelitian akan memberikan hasil yang berbeda-beda karena terdapat perbedaan dalam kandungan alkohol, volume per saji, dan kandungan karbonatan di antara minuman-minuman beralkohol yang tersedia.58 2.1.2.5. Makanan dan minuman Makanan berlemak. Beberapa jenis makanan dan minuman sering disebut sebagai pemicu gejala refluks, di antaranya adalah makanan yang berlemak, pedas, asam, tomat, jeruk, coklat, minuman bersoda. Makanan dan minuman ini memicu gejala GERD dengan menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah, merangsang reseptor sensorik di esofagus, memicu sekresi asam lambung, atau dengan menghambat pengosongan lambung.20,25,49 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 11 Makanan dengan kandungan lemak tinggi atau makanan yang digoreng merupakan kelompok makanan yang paling sering dianggap menyebabkan GERD ataupun memperberat keluhan GERD. Pendapat ini didukung oleh penelitian yang dilaporkan oleh Bhatia, dkk.,21 Jarosz, dkk.,25 dan Song, dkk.59 El-Serag, dkk.60 melakukan penelitian yang mengevaluasi hubungan antara konsumsi makanan dengan keluhan GERD yang dievaluasi dengan endoskopi. Didapatkan bahwa terdapat hubungan yang positif antara konsumsi makanan berlemak dengan frekuensi maupun beratnya keluhan GERD, meskipun faktor ini juga dipengaruhi oleh faktor obesitas. Hasil yang sama juga dilaporkan oleh Kubo, dkk.58 Meski demikian, tidak semua penelitian melaporkan hasil yang mendukung pernyataan konsumsi makanan berlemak meningkatkan keluhan GERD. Zheng, dkk.,29 melaporkan bahwa dari seluruh komponen produk yang diteliti, termasuk makanan berlemak dan makanan yang digoreng, tidak memberikan hasil yang bermakna terhadap keluhan GERD.29 Kopi. Serupa dengan penelitian-penelitian mengenai alkohol, variasi juga didapatkan pada hubungan antara konsumsi kopi dengan keluhan GERD. Perbedaan dari penelitian-penelitian yang ada disebabkan oleh perbedaan dalam jenis kopi yang dikonsumsi oleh pasien, metode penyeduhannya, apakah kopi dikonsumsi saat perut kosong atau dalam keadaan setelah makan, dan apakah dikonsumsi bersama makanan lain.20,22 Penelitian yang mendukung hubungan antara keluhan GERD dengan konsumsi kopi di antaranya adalah penelitian yang dilakukan oleh Bhatia, dkk.,21 Zheng, dkk.,29 dan Song.59 Sementara itu, penelitian-penelitian lainnya36,39 melaporkan tidak adanya hubungan antara konsumsi kopi dengan keluhan GERD. Makanan asam dan pedas. Makanan yang bersifat pedas menginduksi keluhan GERD akibat adanya capsaicin, sementara makanan yang bersifat asam akibat pH-nya yang rendah. Hal ini menstimulus mekanoreseptor di esofagus.22,25 Pada telaah sistematis yang dilakukan oleh Kang, dkk.,20 didapatkan bahwa penelitian Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 12 mengenai makanan asam dan pedas tidak sebanyak penelitian mengenai makanan berlemak, dan hasilnya pun tidak seragam. Sebagian penelitian25,59 yang ada mendukung pernyataan ini, sementara sebagian lainnya21,29,36,58 menyatakan tidak ada hubungan antara keluhan GERD dengan konsumsi makanan asam maupun pedas. 2.1.2.6. Pola Makan Gejala refluks terjadi akibat distensi lambung setelah makan, umumnya antara dua hingga tiga jam setelah makan. Karena itu lah pasien dengan keluhan GERD disarankan untuk mengatur jam makan dan tidurnya, dan porsi makannya. Pada telaah sistematis yang dilakukan oleh Kang, dkk.,20 dilaporkan bahwa penelitianpenelitian yang ada melaporkan hasil yang berbeda-beda mengenai hubungan antara jarak antara waktu makan dengan jam tidur. Dilaporkan bahwa semakin dekat jarak antara waktu makan dengan jam tidur, akan meningkatkan risiko GERD dan keluhannya selama pasien tidur.23,38 Meski demikian, terdapat perbedaan dalam jarak waktu tersebut, antara dua hingga tiga jam.42 Yamamichi, dkk.61 melakukan penelitian mengenai pengaruh beberapa kebiasaan makan terhadap keluhan GERD. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa pola makan yang teratur dapat menurunkan risiko dan keluhan GERD. Faktor lain yang juga dilaporkan berpengaruh terhadap keluhan GERD adalah jarak waktu yang pendek antara makan dengan jam tidur, kebiasaan makan cemilan sebelum tidur, dan kebiasaan makan dengan cepat. Bahkan dalam penelitian tersebut juga dilaporkan bahwa kebiasaan makan tersebut lebih berpengaruh terhadap keluhan GERD dibandingkan kebiasaan konsumsi alkohol ataupun kebiasaan merokok.61 Song, dkk.59 melaporkan bahwa risiko GERD meningkat dengan jadwal makan harian yang tidak teratur, namun tidak dengan kebiasaan lain seperti porsi makan yang besar, makan dengan cepat, makan cemilan di antara makan porsi besar, dan makan larut malam.59 Sementara itu Bor, dkk.62 melaporkan pada penelitian yang mengevaluasi hubungan antara kecepatan makan dengan keluhan GERD bahwa tidak ada hubungan yang bermakna di antara keduanya.62 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 13 2.1.3. Penegakan Diagnosis dan Evaluasi GERD Menggunakan GERD-Q Panduan penatalaksanaan GERD dari berbagai negara merekomendasikan penegakkan diagnosis GERD berdasarkan keluhan yang mengganggu kualitas hidup pasien, dan dengan menggunakan modalitas diagnosis yang mudah dan murah.10,12,15,63,64 Panduan dari Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia sendiri merekomendasikan penggunaan GERD-Q sebagai perangkat diagnosis dan evaluasi terapi GERD. Endoskopi pada pasien GERD ditujukan untuk pasien yang memiliki gejala alarm seperti disfagia progresif, odinofagia, penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, anemia awitan baru, hematemesis dan/atau melena, riwayat keluarga dengan keganasan lambung dan/atau esofagus, penggunaan Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) kronis, dan usia lebih dari 40 tahun di daerah prevalensi kanker lambung tinggi; dan yang tidak berespon terhadap terapi empirik dengan obat golongan inhibitor pompa proton.10 GERD-Q merupakan modalitas evaluasi terapi GERD berbentuk kuesioner yang terdiri atas enam butir pertanyaan yang menggambarkan gejala GERD pasien selama tujuh hari terakhir. Dua pertanyaan pertama merupakan prediktor untuk gejala GERD dan skor yang lebih tinggi menunjukkan frekuensi yang lebih sering, sementara pertanyaan ke tiga dan ke empat menggambarkan keluhan dispepsia yang menurunkan probabilitas GERD, sedangkan dua pertanyaan terakhir menggambarkan pengaruh keluhan GERD terhadap hidup pasien.15 GERD-Q disusun dengan memgkombinasikan kuesioner yang mengevaluasi refluks yaitu RDQ,65 kuesioner yang menilai gejala gastrointestinal yaitu GSRS,66 dan kuesioner yang mengevaluasi pengaruh gejala GERD yaitu GIS.67 Pada saat penyusunannya, juga dilakukan evaluasi terhadap kemudahan pasien dalam pengisian kuesioner. Pada evaluasi tersebut didapatkan bahwa pasien lebih menyukai jika pilihan waktu dinyatakan dengan jelas dalam bentuk pilihan angka jumlah hari dibandingkan dengan kata-kata seperti ‘sering, kadang-kadang, jarang’; dan lebih menyukai jika pilihan jawaban tidak terlalu bervariasi.15 Karena itulah hanya ada empat pilihan jawaban untuk setiap pertanyaan dalam GERD-Q Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 14 dan kesemuanya dalam bentuk angka yang pasti, yaitu 0 hari, 1 hari, 2-3 hari, dan 4-7 hari. Selama ini GERD-Q telah digunakan sebagai modalitas penegakan diagnosis dan evaluasi terapi GERD. Uji validasi GERD-Q yang dilakukan oleh Jonasson, dkk.,18 membandingkan perbaikan gejala antara pasien GERD yang menjalani prosedur diagnostik GERD-Q dengan pasien yang menjalani endoskopi, dan hasilnya GERD-Q tidak inferior dibandingkan dengan endoskopi. Selain itu, dengan menggunakan GERD-Q anggaran kesehatan dapat diefisiensi tanpa mengurangi efikasi terapi.18 Tabel 2.1. GERD-Q dalam bahasa Indonesia.19 Pertanyaan 1. Seberapa sering Anda mengalami rasa seperti terbakar bagian belakang tulang dada (heartburn)? 2. Seberapa sering Anda merasa isi lambung (cairan atau makanan naik ke arah kerongkongan atau mulut (regurgitasi)? 3. Seberapa sering Anda merasa nyeri pada bagian tengah perut atas? 4. Seberapa sering Anda merasa mual? 5. Seberapa sering kenyamanan tidur malam Anda terganggu oleh heartburn dan/atau regurgitasi yang Anda alami? 6. Seberapa sering Anda meminum obat tambahan untuk heartburn dan/atau regurgitasi yang Anda alami selain dari apa yang telah dianjurkan oleh dokter? (seperti obat maag yang dijual bebas) Frekuensi gejala yang dialami dalam 7 hari terakhir 0 1 2-3 4-7 hari hari hari hari 0 1 2 3 0 1 2 3 3 2 1 0 3 0 2 1 1 2 0 3 0 1 2 3 Uji validitas dan reliabilitas GERD-Q yang telah diterjemahkan ke bahasa Indonesia oleh Simadibrata, dkk.19 menunjukkan bahwa GERD-Q merupakan modalitas yang valid dan reliabel untuk digunakan oleh pasien yang berbahasa Indonesia. Penelitian yang dilakukan oleh Saragih, dkk.68 di Rumah Sakit Adam Malik Medan juga menunjukkan bahwa GERD-Q lebih superior dalam spesifisitas dan akurasi dibandingkan dengan modalitas lain yaitu Frequency Scale for the Symptoms of GERD (FSSG).68 Hasil ini konsisten dengan penelitian lain yang menunjukkan validitas GERD-Q ketika diterjemahkan ke bahasa lain Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 15 seperti bahasa Jepang69, bahasa Cina70, 71 , bahasa Korea72, maupun bahasa Spanyol di Meksiko73. Pada penelitian DIAMOND Study74 didapatkan bahwa dari skor maksimal 18 pada GERD-Q, titik potong skor 8 memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi untuk diagnosis GERD. Hasil ini juga selaras dengan hasil dari penelitianpenelitian yang dilakukan di negara-negara lain, termasuk di Indonesia.19,69-73 2.2. PUASA RAMADHAN Ramadhan adalah bulan ke sembilan dalam kalender Hijriyah, yaitu penanggalan yang digunakan oleh umat muslim. Pada bulan Ramadhan, umat muslim yang sudah memenuhi syarat berkewajiban untuk berpuasa Ramadhan selama sebulan penuh. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, puasa berarti menahan diri dari segala perbuatan yang membatalkan puasa, di antararanya adalah makan, minum, merokok, berhubungan seksual, muntah dengan sengaja, dan lain-lain; dari terbit fajar hingga terbenam matahari. Lama waktu berpuasa Ramadhan di setiap daerah dapat berbeda karena lamanya siang dan malam pada setiap bagian di bumi bergantung pada posisinya terhadap matahari. Hal ini terjadi karena saat bumi berevolusi, posisi bumi tidak tegak lurus melainkan miring, sehingga pada bulan-bulan tertentu, negara-negara di belahan bumi utara menerima cahaya matahari lebih lama daripada negara di belahan bumi selatan, dan di waktu yang lain negara-negara di belahan bumi selatan menerima cahaya matahari lebih lama dari negara-negara di belahan bumi utara. Karena terletak di sekitar garis khatulistiwa, lama waktu berpuasa di Indonesia tidak terlalu berbeda jauh setiap tahunnya. Untuk bulan Ramadhan 1436 Hijriyah yang bertepatan dengan tanggal 18 Juni-16 Juli 2015, umat muslim Indonesia akan berpuasa selama sekitar 13 jam. 2.2.1. Pengaruh Puasa Ramadhan terhadap Fisiologi Tubuh Selama bulan Ramadhan, seorang muslim akan berpuasa dari terbit fajar hingga terbenam matahari. Puasa Ramadhan yang berlangsung selama sekitar 30 hari Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 16 memungkinkan terjadinya perubahan dalam fisiologi tubuh. Karena puasa Ramadhan memiliki fase makan dan fase puasa, kondisi puasa Ramadhan tidak sama dengan kondisi berpuasa terus-menerus. Selama ini telah banyak penelitian yang melaporkan perubahan tubuh pada saat berpuasa Ramadhan. Iraki, dkk.30 melaporkan bahwa pada pasien yang menjalani puasa Ramadhan lebih dari 10 hari akan terjadi penurunan rerata pH lambung dibandingkan dengan ketika tidak berpuasa. Selain pada pH lambung, penelitian tersebut juga menunjukkan bahwa selama puasa Ramadhan terjadi perubahan pada kadar gastrin plasma, insulin, glukosa, dan kalsium.30 Khaled, dkk.75 melakukan telaah sistematis mengenai pengaruh puasa Ramadhan terhadap beberapa aspek fisiologi tubuh, di antaranya adalah terhadap fungsi ginjal. Selain Khaled, dkk.,75 Rouhani, dkk.76 juga melakukan telaah sistematis terhadap penelitian-penelitian yang dilakukan pada subjek yang berpuasa Ramadhan. Dilaporkan bahwa dari telaah sistematis yang dilakukan, terdapat penurunan berat badan, penurunan kadar kolesterol, perbaikan kadar gula darah, dan perbaikan tekanan darah yang signifikan. Selain itu juga disimpulkan bahwa meskipun terdapat risiko dehidrasi, puasa Ramadhan tetap aman untuk dijalankan oleh pasien yang menderita penyakit tertentu, seperti gagal ginjal.76 2.2.2. Pengaruh Puasa Ramadhan terhadap Penyakit Gastrointestinal Pada penelitian yang dilakukan oleh Chong,34 didapatkan bahwa terdapat penurunan yang signifikan antara jumlah pasien yang menjalani endoskopi pada bulan Ramadhan. Meski demikian, tidak ada perbedaan yang bermakna dalam indikasi endoskopi maupun temuan endoskopi pada esofagus dan gaster, meskipun didapatkan perbedaan yang bermakna pada temuan endoskopi di duodenum.34 Sementara itu, Gokakin, dkk.35 melakukan penelitian yang membandingkan pasien ulkus peptikum yang menjalani endoskopi berdasarkan kelompok waktu sebelum bulan Ramadhan, selama bulan Ramadhan, dan setelah bulan Ramadhan. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 17 Didapatkan bahwa perdarahan paling sedikit adalah pada kelompok pasien yang menjalani endoskopi di bulan Ramadhan, namun hasil ini tidak bermakna secara statistik. Sementara itu prevalensi tertinggi dari ulkus duodenum dan duodenitis juga didapatkan pada kelompok pasien di bulan Ramadhan, dengan hasil yang bermakna secara statistik.35 Pada telaah sistematis yang dilakukan oleh Sadeghpour, dkk.,77 dilaporkan bahwa pada populasi sehat yang menjalani puasa Ramadhan, keluhan tersering yang dirasakan adalah sendawa, perut begah, dan perut terasa penuh. Sementara itu, rasa terbakar di dada dan nyeri ulu hati hanya dikeluhkan oleh sekitar 5-10% subjek.77 Pada telaah sistematis yang sama juga dilaporkan bahwa sebagian penelitian melaporkan terjadi peningkatan signifikan perdarahan saluran cerna selama bulan Ramadhan, sebagian lagi melaporkan bahwa meskipun frekuensinya lebih tinggi namun analisis statistik tidak menunjukkan hasil yang signifikan, sementara sebagian lainnya melaporkan bahwa justru terdapat penurunan. Penyebab dari bervariasinya hasil dari penelitian yang telah ada adalah karena penelitianpenelitian yang ada menggunakan metode potong lintang atau metode retrospektif, dan umumnya hanya melibatkan subjek skala kecil.77 Ulkus duodenum merupakan etiologi tersering dari perdarahan saluran cerna pada kelompok yang berpuasa Ramadhan, sementara pecah varises dilaporkan sebagai etiologi tersering pada kelompok yang tidak berpuasa. Sementara itu tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada keluaran perdarahan saluran cerna, kecuali pada mortalitas yang didapatkan lebih tinggi secara signifikan pada kelompok yang tidak berpuasa.77 Sedangkan untuk pasien GERD sendiri, hingga kini belum ada penelitian yang telah dilakukan sebelumnya. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 18 2.3. KERANGKA TEORI ↑Setelah penjabaran mengenai penyakit GERD dan fisiologi tubuh saat berpuasa Ramadhan, dapat dibuat suatu kerangka teori yang menjadi dasar penelitian ini. Kerangka teori dijabarkan pada gambar 2.1. Gambar 2.1. Kerangka teori. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. KERANGKA KONSEP Keluhan GERD Puasa Ramadhan • Obesitas • Merokok • Jarak waktu antara makan terakhir dengan jam tidur Gambar 3.1. Kerangka konsep. 3.2. DEFINISI OPERASIONAL Tabel 3.1. Definisi operasional. Variabel Puasa Ramadhan Definisi Puasa di bulan Ramadhan, yaitu bulan ke sembilan dalam kalender Hijriyah. Pada tahun 2015, bulan Ramadhan 1436 Hijriyah berada antara 18 Juni-16 Juli 2015. Cara pengukuran Kelompok berpuasa Ramadhan: menjalani puasa Ramadhan selama sebulan penuh Kelompok tidak berpuasa Ramadhan: tidak menjalani puasa Ramadhan. Skala Nominal 0: tidak puasa 1: puasa Keluhan GERD Keluhan yang dialami oleh pasien yang sebelumnya telah didiagnosis GERD di Pusat Endoskopi Saluran Cerna Divisi Gastroenterologi RSCM, baik yang mengalami esofagitis erosif (Erosive Esophagitis/ERD) maupun tidak mengalami esofagitis erosif (NonErosive Reflux Disease/NERD). GERD-Q, yaitu kuesioner GERD yang terdiri atas enam buah pertanyaan, masingmasing pertanyaan memiliki empat pilihan jawaban dengan skor antara 0-3 untuk setiap pertanyaan. Numerik 19 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 20 Variabel Obesitas Definisi Indeks massa tubuh lebih dari ≥ 25 kg/m2 IMT = Merokok Jarak waktu antara makan terakhir dengan jam tidur Cara pengukuran Pengukuran dan/atau anamnesis Skala Nominal 0: tidak obesitas 1: obesitas Anamnesis Numerik Anamnesis Numerik Berat Badan (kg) Tinggi Badan (m) Jumlah rokok (dalam skala batang rokok) yang dihisap setiap harinya. Jarak (dalam skala jam) antara waktu makan terakhir subjek dengan tidur malamnya. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 DESAIN Penelitian ini merupakan studi longitudinal yang mengevaluasi keluhan GERD pada pasien yang menjalani puasa Ramadhan. Evaluasi dilakukan dua kali, saat bulan Ramadhan dan tiga bulan setelah Ramadhan. 4.2 WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN Penelitian dilakukan selama bulan Juli sampai Oktober 2015 di Poliklinik Gastroenterologi RSCM. 4.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN Populasi target adalah pasien GERD di Jakarta. Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien dengan GERD yang menjalani rawat jalan di Poliklinik Gastroenterologi RSCM. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian. 4.4 KRITERIA PEMILIHAN SAMPEL PENELITIAN 4.4.1 Kriteria Inklusi Subjek Penelitian 1. Pasien berusia >18 tahun. 2. Menderita GERD, baik yang telah terbukti esofagitis erosif melalui pemeriksaan endoskopi di Pusat Endoskopi Saluran Cerna Divisi Gastroenterologi RSCM, ataupun telah didiagnosis NERD. 4.4.2 Kriteria Eksklusi Subjek Penelitian Menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian. 4.5 ESTIMASI BESAR SAMPEL Untuk memperkirakan besar sampel pada penelitian ini digunakan rumus: 21 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 22 1= 2=2 ( + ) ( 1 − 2) n = besar sampel α = tingkat kesalahan tipe 1, ditetapkan sebesar 5% sehingga Zα = 1,96 β = tingkat kesalahan tipe 2, ditetapkan sebesar 20% sehingga Zβ = 1,28 S = simpangan baku, ditetapkan sebesar 6 x1-x2 = besar efek yang diharapkan, ditetapkan sebesar 3 Berdasarkan rumus di atas, ditetapkan besar sampel penelitian ini adalah 63 orang. 4.6 ALUR PENELITIAN Pasien memenuhi kriteria penelitian Kelompok berpuasa Ramadhan Kelompok tidak berpuasa Ramadhan GERD-Q (minggu ke4 Ramadhan) GERD-Q (minggu ke4 Ramadhan) GERD-Q (3 bulan setelah Ramadhan) GERD-Q (3 bulan setelah Ramadhan) Pengolahan data dan analisis Gambar 4.1. Alur penelitian. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 23 Pasien yang sebelumnya telah didiagnosis GERD (baik yang didiagnosis NERD maupun esofagitis erosif) melalui pemeriksaan endoskopi di Pusat Endoskopi Saluran Cerna Divisi Gastroenterologi RSCM dijelaskan mengenai alur penelitian dan ditanyakan mengenai kesediaannya dalam mengikuti penelitian. Pasien akan mendapatkan informasi mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang akan diperoleh pasien. Penelitian tahap awal dilakukan pada minggu ke empat bulan Ramadhan karena berdasarkan literatur, puasa Ramadhan menimbulkan efek pada saluran cerna setelah seseorang menjalani puasa selama 14 hari.30 Sementara itu, GERD-Q merupakan modalitas evaluasi yang menilai keluhan pasien selama seminggu terakhir, sehingga evaluasi dilakukan pada minggu ke empat bulan Ramadhan. Pasien yang menjalani puasa Ramadhan dikategorikan dalam kelompok berpuasa Ramadhan, sementara itu pasien yang tidak berpuasa Ramadhan dengan alasan apapun dikategorikan dalam kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Pasien yang telah mengikuti penelitian pada saat bulan Ramadhan dihubungi lagi untuk dievaluasi keluhannya tiga bulan setelah bulan Ramadhan (Oktober 2015). Pemilihan waktu 30 sebelumnya, tiga bulan dilakukan karena berdasarkan penelitian fisiologi saluran cerna akan kembali seperti semula dalam waktu dua hingga tiga bulan setelah puasa Ramadhan berakhir. 4.7 TATA CARA PENGUMPULAN DATA Teknik pengambilan sampel dengan menggunakan metode consecutive sampling yaitu mengambil semua pasien GERD yang menjalani rawat jalan di Poliklinik Gastroenterologi RSCM hingga tercapai jumlah sampel yang telah ditetapkan sebelumnya untuk setiap kelompok, baik kelompok yang berpuasa Ramadhan maupun kelompok yang tidak berpuasa Ramadhan. Pasien diminta untuk mengisi kuesioner GERD-Q selama menjalani puasa Ramadhan, dan tiga bulan setelah bulan Ramadhan. Subjek yang pindah rawat jalan di rumah sakit lain akan dihubungi melalui telepon. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 24 4.8 ANALISIS DATA Pengolahan data penelitian dilakukan secara elektronik menggunakan perangkat SPSS (Statistical Product for Social Science)© versi 16.0. Deskripsi data-data numerik dengan sebaran normal disajikan dalam bentuk rerata dan simpang baku. Sementara data-data numerik yang bukan sebaran normal disajikan dalam bentuk median dan rentang interkuartil. 4.9 MASALAH ETIKA Penelitian ini hanya berupa wawancara (anamnesis dan pengisian kuesioner), dan tidak melakukan prosedur invasif karena pasien telah menjalani endoskopi pada perawatan sebelumnya. Data endoskopi hanya digunakan untuk menegakkan diagnosis GERD, dan diperoleh dari Pusat Endoskopi Saluran Cerna Divisi Gastroenterologi RSCM. Pasien tidak ditarik biaya apapun dalam menjalani penelitian. Pasien diberikan informasi sebelum mengikuti penelitian, dan pasien dapat memutuskan untuk tidak mengikuti penelitian tanpa mengurangi kualitas pelayanan kepada pasien. Semua populasi terjangkau akan ditawarkan mengikuti penelitian sehingga tidak ada kecenderungan dalam pemilihan subjek penelitian. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer, dan seluruh data pasien dijaga kerahasiaannya. Penilaian etika penelitian dilakukan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Tidak ada konflik kepentingan peneliti dalam penelitian ini, selain penelitian ini akan diajukan juga sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penelitian ini telah mendapat Keterangan Lolos Kaji Etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dengan Nomor 232/UN2.F1/ETIK/2016. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 25 4.10 PENULISAN DAN PELAPORAN HASIL Analisis data akan dilakukan oleh peneliti, sementara itu evaluasi kualitas data penelitian akan dilakukan oleh Unit Epidemiologi Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hasil penelitian ini akan dipublikasikan di dalam jurnal kedokteran atau kesehatan nasional dan/atau internasional. Secara keseluruhan hasil akhir penelitian dibuat dalam bentuk tesis sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 BAB 5 HASIL Penelitian ini dilakukan antara bulan Juli hingga Oktober 2015, dengan tujuan mengevaluasi keluhan GERD pada saat bulan Ramadhan (bulan Juli 2015) dan di luar bulan Ramadhan (bulan Oktober 2015). Alur perekrutan subjek ditampilkan pada gambar 5.1. Sebanyak sembilan orang dengan Nomor Rekam Medis (NRM) tidak sesuai antara data di Pusat Endoskopi Saluran Cerna (PESC) dengan data di Electronic Health Record (EHR) RSCM, 15 orang dengan nomor telepon tidak tercantum, dan 21 orang dengan nomor telepon tidak dapat dihubungi tidak disertakan pada penelitian ini. Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 130 orang, 66 orang di antaranya menjalani puasa Ramadhan, sedangkan sisanya merupakan kelompok yang tidak menjalani puasa Ramadhan. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi (N = 175) • • • NRM tidak sesuai (n = 9) Telepon tidak tercantum (n=15) Telepon tidak dapat dihubungi (n=21) Subjek penelitian (n=130) Menjalani puasa Ramadhan (n=66) Tidak menjalani puasa Ramadhan (n=64) Gambar 5.1. Alur perekrutan subjek penelitian. 26 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 27 5.1. Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik subjek penelitian ini ditampilkan pada tabel 5.1, meliputi jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh (IMT), diagnosis, dan kebiasaan merokok. Tabel 5.1. Gambaran karakteristik subjek penelitian. Karakteristik subjek Kelompok berpuasa Ramadhan (n = 66) Jenis kelamin, n(%) Laki-laki 51 (77) Perempuan 15 (23) Usia, median (minimum-maksimum) Usia 53 (20-75) Indeks massa tubuh, n(%) Tidak obesitas 64 (97) Obesitas 2 (3) Diagnosis, n(%) NERD 38 (58) Esofagitis A 19 (28) Esofagitis B 8 (12) Esofagitis C 1 (2) Kebiasaan Merokok di bulan Ramadhan, n(%) Tidak 55 (83) Ya 11 (17) Kebiasaan Merokok di luar bulan Ramadhan, n(%) Tidak 45 (68) Ya 21 (32) Kelompok tidak berpuasa Ramadhan (n = 64) 45 (71) 19 (29) 53 (18-81) 61 (95) 3 (5) 41 (64) 13 (20) 8 (13) 2 (3) 44 (69) 20 (31) 53 (83) 11 (17) Mayoritas jenis kelamin di kedua kelompok adalah laki-laki. Hal ini dikarenakan subjek perempuan memiliki keterbatasan dalam berpartisipasi pada penelitian ini, karena perempuan yang masih dalam usia reproduksi tidak dapat diikutsertakan. Meskipun menjalani puasa Ramadhan, perempuan yang masih dalam usia reproduksi tidak dapat memenuhi kriteria penelitian ini karena masih mengalami menstruasi sehingga tidak dapat menjalani puasa Ramadhan selama sebulan penuh. Median usia di kedua kelompok adalah 53 tahun, baik di kelompok berpuasa Ramadhan maupun di kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Pada kedua kelompok, mayoritas subjek tidak obesitas, dengan subjek yang obesitas kurang dari 10% pada masing-masing kelompok, yaitu 3% pada kelompok berpuasa Ramadhan dan 5% pada kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Obesitas didefinisikan sebagai IMT ≥ 25 kg/m2. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 28 Diagnosis terbanyak di kedua kelompok adalah NERD (58% di kelompok berpuasa Ramadhan, dan 64% di kelompok tidak berpuasa Ramadhan), dan ke dua terbanyak adalah esofagitis A (28% di kelompok berpuasa Ramadhan, dan 20% di kelompok tidak berpuasa Ramadhan). 5.2. Perbedaan Nilai GERD-Q Kedua kelompok subjek menjalani evaluasi dua kali, yaitu pada saat bulan Ramadhan dan tiga bulan setelah bulan Ramadhan. Waktu tiga bulan dipilih karena berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, setelah periode waktu tersebut fisiologi tubuh telah kembali seperti sebelum Ramadhan. Evaluasi dilakukan untuk menilai keluhan GERD, yang dilakukan dengan menggunakan modalitas GERD-Q. Selain itu juga dilakukan evaluasi terhadap faktor-faktor yang dapat mempengaruhi keluhan GERD, seperti kebiasaan merokok (yang dinilai dalam jumlah batang rokok yang dihisap dalam sehari) dan selisih antara waktu makan terakhir dengan waktu tidur (yang dinilai dalam jam setiap harinya). Pada kelompok yang berpuasa Ramadhan, terdapat perbedaan median nilai GERD-Q antara bulan Ramadhan dengan nilai median 0, dan di luar bulan Ramadhan dengan nilai median yang meningkat menjadi 4. Data disajikan dalam median dan rentang interkuartil karena data tidak dapat disajikan dalam sebaran normal. Tabel 5.2. Perbedaan nilai GERD-Q di bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan pada kelompok berpuasa Ramadhan. Bulan Ramadhan Di luar bulan Ramadhan Nilai p* *hasil uji Wilcoxon. n 66 66 Median 0 4 < 0,01 Rentang interkuartil (25-75) (0-2) (2,75-5,25) Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 29 Sementara itu, bila dilakukan analisis untuk membandingkan median nilai GERDQ antara kelompok yang berpuasa Ramadhan dan tidak, juga didapatkan perbedaan yang bermakna. Tabel 5.3. Perbedaan nilai GERD-Q antara kelompok berpuasa Ramadhan dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Kelompok puasa Kelompok tidak puasa Nilai p* *hasil uji Mann-Whitney. n 66 64 Median 0 2 < 0,01 Rentang interkuartil (25-75) (0-2) (0-5) 5.3. Perubahan Nilai GERD-Q Pada penelitian ini ditetapkan bahwa perbedaan nilai GERD-Q yang dianggap bermakna adalah bila selisih antara nilai GERD-Q di luar bulan Ramadhan dan nilai GERD-Q selama bulan Ramadhan adalah lebih dari sama dengan tiga. Sebanyak 15 orang dari kelompok berpuasa Ramadhan memiliki perbedaan nilai GERD-Q lebih dari sama dengan tiga antara bulan Ramadhan (nilai GERD-Q lebih rendah) dan di luar bulan Ramadhan (nilai GERD-Q lebih tinggi), sementara 40 orang dari kelompok tersebut mengalami perubahan nilai meskipun tidak sampai tiga poin. Meski demikian, tidak semua subjek mengalami perubahan nilai GERD-Q antara bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan. Didapatkan sebanyak sembilan orang pada kelompok berpuasa Ramadhan yang tidak mengalami perubahan nilai GERD-Q, dan dua orang yang justru mengalami perbaikan nilai GERD-Q di luar bulan Ramadhan. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 30 45 40 40 40 35 30 Jumlah 25 Subjek 20 20 15 Puasa 15 5 Tidak Puasa 9 10 4 2 0 0 Lebih buruk Tidak <3 ≥3 berbeda Selisih nilai GERD-Q antara bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan Gambar 5.2 Perbandingan jumlah subjek yang mengalami perubahan nilai GERD-Q, antara kelompok berpuasa Ramadhan dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan. 5.4. Perbedaan Jumlah Rokok dan Selisih Waktu antara Makan Terakhir dan Tidur Perbedaan yang bermakna juga didapatkan pada jumlah rokok yang dihisap oleh kelompok yang berpuasa Ramadhan, antara bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan. Nilai rerata tetap ditampilkan sebagai data deskriptif meskipun tidak dianalisis. Tabel 5.4. Perbedaan jumlah rokok di bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan pada kelompok berpuasa Ramadhan. Bulan Ramadhan Di luar bulan Ramadhan Nilai p* *hasil uji Wilcoxon. 66 66 Median 0 0 < 0,01 Rentang interkuartil (25-75) (0-0) (0-6) Rerata 0,68 2,88 Dalam analisis yang membandingkan jumlah rokok yang dihisap antara kedua kelompok, kembali didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik. Nilai rerata kembali ditampilkan sebagai data deskriptif meskipun tidak dianalisis. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 31 Tabel 5.5. Perbedaan jumlah rokok antara kelompok berpuasa Ramadhan dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Kelompok puasa Kelompok tidak puasa Nilai p* *hasil uji Mann-Whitney. 66 64 Median 0 0 < 0,01 Rentang interkuartil (25-75) (0-0) (0-3) Rerata 0,68 1,72 Meski demikian, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada selisih antara waktu makan terakhir dengan waktu tidur antara kedua kelompok, baik di bulan Ramadhan maupun di luar bulan Ramadhan. Perbedaan yang bermakna juga tidak didapatkan saat dilakukan analisis di antara kedua kelompok. Tabel 5.6. Perbedaan selisih waktu antara makan terakhir dan tidur, di bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan pada kelompok berpuasa Ramadhan. Bulan Ramadhan Di luar bulan Ramadhan Nilai p* *hasil uji Wilcoxon. n 66 66 Median 3 3 0,179 Rentang interkuartil (25-75) (2-4) (3-4) Tabel 5.7. Perbedaan selisih waktu antara makan terakhir dan tidur, antara kelompok berpuasa Ramadhan dan kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Kelompok puasa Kelompok tidak puasa Nilai p* *hasil uji Mann-Whitney. n 66 64 Median 3 3 0,108 Rentang interkuartil (25-75) (2-4) (2-4) Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 BAB 6 DISKUSI 6.1. Karakteristik Subjek Penelitian Mayoritas subjek berjenis kelamin laki-laki, baik di kelompok berpuasa Ramadhan maupun di kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Karena pada penelitian ini hanya subjek yang menjalani puasa selama sebulan penuh yang dapat dikategorikan ke dalam kelompok berpuasa Ramadhan, maka perempuan dalam usia reproduksi yang masih mengalami menstruasi tidak diikut sertakan dalam kelompok berpuasa Ramadhan. Hal ini dapat menimbulkan pertanyaan apakah hasil penelitian ini tidak dapat diaplikasikan untuk perempuan yang masih dalam usia reproduksi. Bila dipandang dari semata-mata jangka waktu berpuasanya, maka penelitian ini masih dapat diaplikasikan pada perempuan yang masih dalam usia reproduksi. Dasar pemikiran awal dilakukannya penelitian ini adalah dikarenakan masih banyaknya pasien GERD yang takut untuk menjalani puasa Ramadhan, padahal puasa Ramadhan adalah salah satu dari Rukun Islam yang wajib dijalani oleh seorang muslim. Ketakutan ini disebabkan karena pasien GERD tersebut khawatir gejala penyakitnya memberat saat menjalani puasa Ramadhan. Karena itulah pada penelitian ini diputuskan untuk hanya menyertakan subjek yang menjalani puasa Ramadhan selama sebulan penuh. Hal ini diputuskan dengan pertimbangan, apabila berpuasa sebulan penuh saja aman atau bahkan ternyata baik bagi pasien GERD, maka dapat diambil kesimpulan sederhana bahwa aman atau bahkan baik juga bagi perempuan dalam usia reproduksi yang masih mengalami menstruasi dan menjalani puasa Ramadhan tidak sampai sebulan penuh. Kedua kelompok subjek juga memiliki median usia yang sama yaitu 53 tahun. Pada penelitian-penelitian yang sebelumnya telah dilakukan, dilaporkan bahwa tidak terdapat peningkatan risiko GERD yang berbanding lurus dengan peningkatan usia, meskipun penelitian-penelitian epidemiologi yang ada 32 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 33 melaporkan bahwa populasi subjek dengan GERD umumnya lebih tua dibandingkan populasi yang tidak memiliki GERD.21,23,27,39 Diagnosis terbanyak di kedua kelompok adalah NERD, dan ke dua terbanyak adalah esofagitis A. Meski demikian, temuan endoskopi tidak selalu berbanding lurus dengan beratnya keluhan GERD. Lebih jauh Kusano, dkk.78 melaporkan bahwa pasien GERD tanpa temuan endoskopi erosif (dengan kata lain didiagnosis NERD) bisa memiliki keluhan yang lebih berat dibandingkan pasien dengan esofagitis erosif. Hal ini disebabkan karena perbedaan mekanisme utama dalam terjadinya NERD dan esofagitis erosif, meskipun penatalaksanaannya tidak berbeda. Esofagitis erosif merupakan gangguan yang disebabkan oleh asam lambung yang mengalami refluks, sementara itu mekanisme utama terjadinya NERD lebih disebabkan oleh gangguan dalam pengosongan lambung dan motilitas usus.78,79 Meskipun demikian, pada penelitian ini tidak dilakukan analisis terhadap setiap kelompok diagnosis, sehingga dapat menjadi masukan pada penelitian selanjutnya untuk melakukan analisis terhadap setiap kelompok diagnosis subjek. Sebagian besar penelitian22,27,28,55,56 melaporkan bahwa merokok berhubungan dengan beratnya keluhan GERD. Pada kedua kelompok subjek di penelitian ini, lebih banyak subjek yang tidak merokok. Kebiasaan merokok dan jumlah batang rokok yang dihisap akan dijelaskan lebih lanjut dalam sub bab berikutnya. Mengingat intervensi yang dilakukan pada penelitian ini adalah puasa Ramadhan yang merupakan kewajiban dalam agama Islam, maka dapat dipastikan bahwa seluruh subjek dalam kelompok berpuasa Ramadhan beragama Islam. Sementara itu agama subjek dalam kelompok tidak berpuasa lebih bervariasi, yaitu Katolik, Protestan, Budha, maupun Konghucu. Bahkan pada kelompok tidak berpuasa Ramadhan pun ada subjek yang beragama Islam sebanyak empat orang. Apakah perbedaan agama subjek dalam kedua kelompok penelitian ini mempengaruhi keluhan GERD atau tidak belum dapat ditentukan. Mengingat agama dan keyakinan seseorang dapat berpengaruh terhadap kondisi psikologisnya, maka Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 34 mungkin saja perbedaan agama kedua kelompok subjek dapat mempengaruhi keluhan GERD antar kedua kelompok. Hal ini disebabkan karena pada bulan Ramadhan umat muslim dianjurkan untuk memperbanyak ibadah, terutama pada saat sedang menjalani puasa Ramadhan, sehingga memungkinkan untuk berpengaruh terhadap kondisi psikologisnya. Penelitian mengenai pengaruh kondisi psikologis pasien terhadap keluhan GERD sudah banyak dilaporkan,80-84 meski demikian belum ada penelitian yang memberi perhatian lebih pada peran agama terhadap keluhan GERD pasien yang dihubungkan dengan kondisi psikologisnya. Selain itu, mengingat suku subjek dapat mempengaruhi kebiasaan makannya, bisa saja suku subjek berpengaruh terhadap keluhan GERD subjek. Meski demikian, pada penelitian ini tidak dilakukan analisis terhadap suku dan kebiasaan makan subjek, sehingga menjadi saran terhadap penelitian selanjutnya. 6.2. Perbedaan Nilai GERD-Q Puasa Ramadhan merupakan kondisi di mana seseorang tidak diperbolehkan untuk merokok, sementara merokok telah diketahui memiliki hubungan dengan keluhan GERD. Perubahan lainnya yang dapat timbul pada saat puasa Ramadhan adalah memendeknya selisih waktu antara makan terakhir dengan waktu tidur, yang dapat meningkatkan keluhan GERD. Penurunan kebiasaan merokok pada bulan Ramadhan dapat menurunkan keluhan GERD, namun memendeknya selisih jam antara waktu makan terakhir dengan waktu tidur dapat meningkatkan risiko terjadinya keluhan GERD. Untuk mengetahui pengaruh puasa Ramadhan terhadap keluhan pasien GERD, dilakukan evaluasi menggunakan GERD-Q, yang dijawab oleh subjek berdasarkan keluhannya selama seminggu terakhir. Nilai minimal yang dapat diperoleh pada penilaian gejala GERD menggunakan GERD-Q adalah 0, dengan nilai maksimal adalah 18. Pada penelitian ini didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik pada nilai GERD-Q antara kelompok yang berpuasa Ramadhan dan kelompok yang tidak berpuasa Ramadhan, baik selama bulan Ramadhan maupun di luar bulan Ramadhan. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 35 Pada kelompok yang berpuasa Ramadhan, didapatkan perbedaan median nilai GERD-Q yang bermakna secara statistik (nilai p < 0,01) antara bulan Ramadhan dengan nilai median 0 (rentang interkuartil 0-2), dan di luar bulan Ramadhan dengan nilai median yang meningkat menjadi 4 (rentang interkuartil 2,75-5,25). Perbedaan nilai GERD-Q yang bermakna di bulan Ramadhan dibandingkan dengan di luar bulan Ramadhan pada subjek dalam kelompok berpuasa Ramadhan penting secara klinis karena dapat meyakinkan pasien dengan GERD untuk tetap dapat menjalani puasa Ramadhan. Sementara itu, bila dilakukan analisis untuk membandingkan median nilai GERDQ antara kelompok yang berpuasa Ramadhan dan tidak, juga didapatkan perbedaan yang bermakna (nilai p < 0,01), dengan nilai median 0 (rentang interkuartil 0-2) pada kelompok puasa Ramadhan dan nilai median 2 (rentang interkuartil 0-5) pada kelompok tidak puasa Ramadhan. Hasil ini juga dapat menjadi hal yang meyakinkan pasien dengan GERD untuk tetap dapat menjalani puasa Ramadhan. 6.3. Perubahan Nilai GERD-Q Perubahan nilai GERD-Q pada bulan Ramadhan dibandingkan dengan di luar bulan Ramadhan memiliki implikasi klinis karena dapat meyakinkan pasien untuk tetap dapat berpuasa. Hingga saat ini belum ada angka baku pada selisih nilai GERD dalam menyatakan adanya perbaikan keluhan GERD. Pada penelitianpenelitian yang dilakukan sebelumnya juga terdapat perbedaan dalam menentukan angka selisih GERD-Q yang menandakan perbaikan keluhan GERD. Sebagian penelitian menggunakan nilai lebih dari sama dengan dua atau tiga, sementara penelitian lain membagi menjadi pengaruh kuat (bila selisih nilai GERD-Q lebih dari empat) dan pengaruh sedang (bila selisih nilai GERD-Q antara dua hingga empat). Meskipun pada penelitian ini telah ditetapkan bahwa selisih nilai GERD-Q yang dianggap penting secara klinis adalah lebih dari sama dengan tiga, namun pada prinsipnya penurunan satu poin pada nilai GERD-Q dapat saja bermakna penting Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 36 bagi pasien. Pada kelompok yang berpuasa Ramadhan, terdapat perubahan nilai GERD-Q pada 55 orang (83%), dengan 15 orang di antaranya (23%) mengalami perubahan nilai GERD-Q lebih dari sama dengan tiga. Meski demikian, didapatkan juga sebanyak sembilan orang pada kelompok berpuasa Ramadhan yang tidak mengalami perbedaan nilai GERD-Q antara bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan, dan dua orang yang justru nilai GERD-Q-nya membaik di luar bulan Ramadhan. Mengingat pada penelitian ini tidak ada data sebelum bulan Ramadhan, maka tidak dapat ditentukan apakah dua orang subjek yang nilai GERD-Q-nya membaik di luar bulan Ramadhan tersebut memang mengalami keluhan GERD yang lebih berat pada saat berpuasa Ramadhan. Bisa jadi keluhan GERD kedua subjek tersebut sebelum bulan Ramadhan lebih tinggi lagi, lalu mengalami perbaikan saat bulan Ramadhan, dan kembali mengalami perbaikan setelah bulan Ramadhan. Meski demikian, pada penelitian ini juga tidak dapat dipastikan faktor yang menurunkan nilai GERD-Q kedua subjek tersebut di luar bulan Ramadhan. Kedua subjek tersebut sama-sama tidak memiliki perbedaan antara bulan Ramadhan dan di luar Ramadhan dalam kebiasaan merokok (kedua subjek bukan perokok), maupun dalam jadwal makan dan jadwal tidurnya. Kedua subjek juga bukan pengkonsumsi alkohol. Bisa jadi terdapat faktor lain yang mempengaruhi perubahan kondisi GERD kedua subjek, misalnya faktor psikologis, yang memang tidak dievaluasi dalam penelitian ini. Sementara itu, pada sembilan orang subjek yang tidak mengalami perbedaan nilai GERD-Q antara bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan, ternyata didapatkan nilai GERD-Q yang sama-sama 0 di kedua waktu tersebut. Hal ini mungkin disebabkan karena pada kesembilan subjek tersebut memang sudah terjadi perbaikan keluhan GERD. Perbaikan keluhan GERD dapat disebabkan oleh berbagai hal, utamanya dengan perubahan gaya hidup seperti tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, dan mengatur pola makan dan tidur. Kesembilan subjek tersebut memang bukan perokok dan bukan pengkonsumsi alkohol. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 37 6.4. Perbedaan Jumlah Rokok dan Selisih Waktu antara Makan Terakhir dan Tidur Pada penelitian-penelitian yang sebelumnya telah dilakukan22,23,27,28,37,55,56, dilaporkan bahwa perokok aktif lebih sering mengeluhkan gejala GERD, bahkan berhenti merokok dilaporkan dapat menurunkan keluhan GERD secara signifikan.57 Mekanisme merokok hingga menyebabkan gejala refluks berhubungan dengan penurunan tekanan sfingter esofagus bawah selama merokok, berkurangnya sekresi bikarbonat dari saliva, dan peningkatan tekanan intraabdomen dengan batuk ataupun inspirasi dalam.20,22,36 Selain kebiasaan merokok, hal lain yang dapat berhubungan dengan keluhan GERD adalah pola makan. Dari berbagai pola makan yang sebelumnya diteliti, jarak yang dekat antara waktu makan terakhir dengan waktu tidur merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap kejadian GERD, karena gejala refluks terjadi akibat distensi lambung setelah makan.20,23,38,42 Sementara itu, pola makan lain seperti porsi makan yang besar, makan dengan cepat, dan makan cemilan di antara makan porsi besar, tidak dilaporkan memiliki hubungan dengan keluhan GERD.59,61,62 Selama bulan Ramadhan, seseorang yang menjalani puasa Ramadhan akan mengawali berbuka puasa dengan minum (biasanya minuman yang manis), dan makan makanan kecil. Sementara itu makan malam (porsi besar) dapat dilakukan sebelum atau setelah Shalat Isya dan Shalat Tarawaih. Shalat Tarawih merupakan shalat sunat yang dilakukan pada bulan Ramadhan setelah Shalat Isya. Jika seseorang yang menjalani puasa Ramadhan tersebut memilih untuk makan malam (porsi besar) setelah Shalat Isya atau Shalat Tarawih, maka jarak antara waktu makan terakhirnya dengan tidur menjadi lebih dekat. Hal ini dapat meningkatkan risiko terjadi keluhan GERD. Selisih jam antara waktu makan terakhir dengan waktu tidur didapatkan dengan menanyakan pada subjek penelitian jam makan malam porsi besar terakhirnya, dan menanyakan jam subjek tidur. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 38 Pada penelitian ini didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik (nilai p <0,01) pada jumlah rokok yang dihisap selama bulan Ramadhan dengan di luar Ramadhan. Perbedaan yang bermakna juga didapatkan pada jumlah rokok yang dihisap antara kelompok yang berpuasa dengan kelompok yang tidak berpuasa. Pada bulan Ramadhan, jumlah rokok yang dihisap berkisar antara 0-6 batang pada kelompok berpuasa Ramadhan, dan 0-12 batang pada kelompok yang tidak berpuasa Ramadhan. Meski demikian, terdapat peningkatan jumlah batang rokok yang dihisap di luar Ramadhan oleh kelompok yang berpuasa Ramadhan yaitu menjadi 0-12 batang. Sementara itu pada kelompok tidak berpuasa Ramadhan justru terjadi penurunan jumlah batang rokok yang dihisap yaitu 0-6 batang. Peningkatan jumlah batang rokok yang dihisap di luar bulan Ramadhan oleh kelompok yang berpuasa Ramadhan adalah karena pada bulan Ramadhan subjeksubjek yang merupakan perokok aktif menghentikan kebiasaan merokoknya, dan kembali merokok setelah bulan Ramadhan berakhir. Sementara itu pada kelompok tidak berpuasa Ramadhan terjadi penurunan karena subjek yang perokok aktif kemudian menghentikan kebiasaan merokoknya. Perbaikan nilai GERD-Q selama bulan Ramadhan bisa jadi merupakan pengaruh dari perubahan kebiasaan merokok pada bulan Ramadhan, atau bisa jadi karena adanya faktor lain yang berpengaruh. Untuk memastikan apakah rokok merupakan faktor tersebut, dilakukan analisis lebih lanjut dengan hanya memasukkan subjek yang tidak merokok sama sekali (baik di bulan Ramadhan maupun di luar bulan Ramadhan). Dari analisis yang dilakukan dengan hanya menyertakan subjek yang sama sekali tidak merokok, kembali didapatkan adanya perbedaan nilai GERD-Q yang bermakna secara statistik antara kelompok yang berpuasa Ramadhan dan kelompok yang tidak berpuasa Ramadhan (nilai p 0,01). Didapatkan juga perbedaan yang bermakna pada nilai GERD-Q kelompok berpuasa Ramadhan, antara bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan (nilai p 0,01). Hal ini dapat mengarahkan pada kesimpulan bahwa merokok bukan semata-mata faktor yang Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 39 berkontribusi pada perubahan keluhan GERD yang dievaluasi dengan GERD-Q. Mengingat GERD merupakan suatu gangguan yang berhubungan dengan beratnya keluhan subjek dan tidak selalu berhubungan dengan beratnya temuan endoskopi, faktor psikologis bisa jadi merupakan faktor yang paling berpengaruh pada perubahan keluhan GERD selama bulan Ramadhan, selain juga faktor lain seperti keteraturan pola makan. Faktor lain yang juga dapat berpengaruh terhadap keluhan GERD adalah obesitas. Meski demikian, jika dilakukan analisis untuk menilai GERD-Q berdasarkan kelompok IMT, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik untuk setiap kelompok IMT (dengan n IMT normal = 67, dan n IMT lebih dan obesitas = 63), baik di bulan Ramadhan (nilai p 0,29) dan di luar bulan Ramadhan (nilai p 0,80). Meskipun sebagian besar penelitian melaporkan bahwa terdapat hubungan antara keluhan GERD dengan peningkatan IMT, namun terdapat sebagian penelitian lain yang melaporkan bahwa IMT bukanlah faktor risiko independen untuk terjadinya GERD.21,28,53,54 Pada penelitian tersebut, dikatakan bahwa yang lebih berhubungan dengan keluhan GERD adalah peningkatan asupan kalori seiring peningkatan IMT, atau kondisi lain seperti obesitas sentral. Meski demikian pada penelitian ini tidak dilakukan analisis terhadap asupan kalori maupun obesitas sentral, dan menjadi saran untuk penelitian selanjutnya. 6.5. Telaah Kritis Hasil Penelitian Dalam mengevaluasi penelitian ini secara keseluruhan, dilakukan telaah kritis dengan menilai aspek validitas (validity), nilai kepentingan (importancy), dan aplikabilitas (applicability) atau kemamputerapan. 6.5.1. Validitas Pada penelitian ini, seluruh subjek merupakan pasien GERD yang telah menjalani pemeriksaan endoskopi saluran cerna di RSCM. Seluruh pasien yang pernah didiagnosis GERD dan menjalani endoskopi dihubungi melalui telepon untuk Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 40 dievaluasi keluhan GERD-nya. Meski demikian, tidak seluruh pasien yang pernah menjalani endoskopi dapat dihubungi karena data nomer telepon tidak tercantum atau salah. Pasien seperti ini tidak termasuk dalam kriteria drop out karena dari awal pasien tidak disertakan dalam penelitian dan jumlah subjek pada penelitian ini sudah memenuhi besar sampel sesuai perhitungan sebelum memulai penelitian. Randomisasi tidak dilakukan karena subjek sudah terbagi secara otomatis menjadi kelompok berpuasa Ramadhan atau kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Hal ini berkaitan dengan agama subjek, yaitu subjek yang beragama Islam dan tidak memiliki halangan untuk berpuasa sebulan penuh akan menjadi kelompok berpuasa Ramadhan, dan selainnya akan menjadi kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Oleh karena itu, blinding terhadap intervensi (dalam penelitian ini berupa puasa Ramadhan) tidak dapat dilakukan karena subjek sadar penuh bahwa dirinya menjalani atau tidak menjalani puasa Ramadhan. Meski demikian evaluasi dilakukan dengan standar yang sama yaitu dengan kuesioner GERD-Q dalam bahasa Indonesia yang telah teruji kesahihan dan keandalannya. Selain perbedaan intervensi, kedua kelompok subjek mendapat perlakuan yang sama. 6.5.2. Nilai Kepentingan (importancy) Perbedaan nilai GERD-Q yang bermakna di bulan Ramadhan dibandingkan dengan di luar bulan Ramadhan pada subjek dalam kelompok berpuasa Ramadhan penting secara klinis karena dapat meyakinkan pasien dengan GERD untuk tetap dapat menjalani puasa Ramadhan. Sementara itu, secara statistik hasil penelitian ini juga penting karena tujuan utama penelitian ini untuk mengevaluasi keluhan pasien GERD selama bulan Ramadhan memiliki hasil yang bermakna secara statistik. 6.5.3. Aplikabilitas Penelitian ini dilakukan pada pasien GERD yang menjalani puasa Ramadhan selama sebulan penuh, dalam kondisi rawat jalan sehingga sesuai untuk sebagian besar pasien GERD yang memang tidak membutuhkan perawatan inap. Pada Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 41 pasien GERD yang menjalani perawatan inap, yang umumnya dikarenakan kondisi komorbid lain, keputusan untuk tetap menjalani puasa Ramadhan atau tidak perlu didiskusikan dengan dokter yang merawatnya. Sementara itu pada pasien GERD yang memiliki penyakit komorbid lain, meskipun dalam kondisi rawat jalan, yang dikhawatirkan dengan berpuasa dapat memperberat penyakit komorbidnya tersebut, keputusan untuk tetap menjalani puasa Ramadhan atau tidak juga tetap perlu didiskusikan dengan dokter yang menangani penyakit komorbidnya tersebut. Selain itu, mengingat sebaran data pada penelitian ini tidak dapat disajikan dalam sebaran normal, maka aplikasinya pada populasi luas harus dilakukan secara hatihati. Selain itu juga karena pada penelitian ini tidak mengikutsertakan subjek perempuan di usia reproduksi, maka keluhan GERD pada populasi ini bisa saja berbeda. Pada penelitian ini adanya bias seleksi masih mungkin terjadi, sehingga sebaiknya dilakukan penelitian lain dengan jumlah sampel yang lebih besar. 6.6. Keterbatasan Penelitian Keterbatasan penelitian ini adalah tidak adanya data sebelum bulan Ramadhan. Hal ini karena penelitian ini hanya bertujuan untuk membandingkan keluhan selama bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan, yang direpresentasikan dengan kondisi tiga bulan setelah Ramadhan. Selain itu juga pada penelitian ini tidak dilakukan evaluasi pada IMT subjek di luar bulan Ramadhan. Evaluasi IMT hanya dilakukan di awal penelitian yaitu saat bulan Ramadhan. Faktor lain yang menjadi keterbatasan penelitian ini adalah tidak adanya analisis terhadap faktor lain yang mungkin berpengaruh terhadap keluhan GERD, seperti faktor psikologis dan jenis makanan yang dikonsumsi, meskipun sebagian penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara jenis makanan yang dikonsumsi dengan keluhan GERD. Selain itu juga pada penelitian ini tidak dapat disajikan data mengenai kondisi komorbid subjek penelitian, karena pengambilan data hanya dilakukan melalui wawancara pada subjek penelitian. Pengambilan data yang hanya dilakukan melalui Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 42 wawancara pada subjek penelitian memiliki keterbatasan dalam mengetahui kondisi komorbid subjek penelitian, karena telusur rekam medis tidak dilakukan. Keterbatasan lainnya dalam penelitian ini adalah data tidak tersaji dalam sebaran normal. Hal ini disebabkan karena rentang yang memungkinkan (baik pada jumlah batang rokok maupun nilai GERD-Q) memiliki nilai 0 dan tidak bisa kurang dari itu, sedangkan sebagian besar subjek memang tidak merokok dan sebagian subjek memiliki nilai GERD-Q 0. Untuk mencoba menyajikan data dalam sebaran normal sudah dilakukan berbagai upaya, namun tidak berhasil karena kurva sebaran data memang sudah condong ke kiri. Meski demikian, hal ini tidak menjadi masalah karena analisis tetap dapat dilakukan dengan uji non parametrik. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan 1. Pada subjek yang menjalani puasa Ramadhan, keluhan GERD dirasakan lebih ringan saat menjalani puasa Ramadhan dibandingkan di luar bulan Ramadhan. 2. Di bulan Ramadhan, keluhan GERD lebih ringan dirasakan oleh subjek yang menjalani puasa Ramadhan dibandingkan subjek yang tidak menjalani puasa Ramadhan. 7.2 Saran 1. Dibutuhkan penelitian yang dilakukan sebelum bulan Ramadhan, agar dapat dilakukan evaluasi antara kondisi sebelum bulan Ramadhan, selama bulan Ramadhan, dan setelah bulan Ramadhan. Selain itu perlu dipertimbangkan untuk melakukan evaluasi terhadap faktor lain seperti faktor psikologis, kondisi komorbid lain, jenis-jenis makanan yang dikonsumsi, dan pola makan lainnya. 2. Pasien dengan GERD tanpa komorbid lain dapat disarankan untuk tetap menjalani puasa Ramadhan, dan bagi pasien yang perokok disarankan untuk menghentikan kebiasaan merokoknya. 43 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 RINGKASAN Penyakit refluks gastroesofageal (gastroesophageal reflux disease, atau disingkat GERD) merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam masyarakat. Prevalensi GERD diperkirakan sebesar 18,1-27,8% di Amerika Utara dan 2,5-7,8% di Asia Timur dan mengalami peningkatan dalam dasawarsa terakhir. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap keluhan GERD dapat mengalami perubahan saat seseorang sedang menjalani puasa Ramadhan. Pada saat puasa terjadi penurunan rerata pH lambung sehingga mempengaruhi keluhan gastrointestinal. Sementara itu juga terjadi keteraturan jadwal makan, dan perubahan dalam kebiasaan merokok dan alkohol. Meski demikian, belum diketahui dengan pasti keluhan penyakit GERD selama berpuasa Ramadhan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh puasa Ramadhan terhadap keluhan GERD. Sepanjang yang kami ketahui, penelitian ini adalah penelitian pertama yang mengevaluasi pengaruh berpuasa Ramadhan terhadap keluhan GERD. Dilakukan penelitian longitudinal dengan metode pengambilan sampel secara consecutive sampling. Evaluasi dilakukan pada minggu ke empat bulan Ramadhan dan tiga bulan setelah Ramadhan, dengan menggunakan kuesioner GERD (GERD-Q) versi bahasa Indonesia. Analisis data berpasangan dilakukan dengan uji Wilcoxon sementara analisis data tidak berpasangan dilakukan dengan uji Mann-Whitney. Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 130 orang, 66 orang di antaranya menjalani puasa Ramadhan, sedangkan sisanya adalah kelompok tidak berpuasa Ramadhan. Pada kelompok yang berpuasa Ramadhan, terdapat perbedaan median nilai GERD-Q (nilai p < 0,01) antara bulan Ramadhan dengan nilai median 0, dan di luar bulan Ramadhan dengan nilai median yang meningkat menjadi 4. Sementara itu, bila dilakukan analisis untuk membandingkan median nilai GERD-Q antara kelompok yang berpuasa Ramadhan dan tidak, juga didapatkan perbedaan yang bermakna (nilai p < 0,01), dengan nilai median 0 pada kelompok puasa Ramadhan dan nilai median 2 pada kelompok tidak puasa Ramadhan. Meskipun pada penelitian ini telah ditetapkan bahwa perubahan nilai GERD-Q yang dianggap penting secara klinis adalah lebih dari sama dengan tiga, namun pada prinsipnya penurunan satu poin pada nilai GERD-Q dapat saja bermakna bagi pasien. Pada kelompok yang berpuasa Ramadhan, terdapat perubahan nilai GERD-Q pada 55 orang (83%), dengan 15 orang di antaranya (23%) mengalami perubahan nilai GERD-Q lebih dari sama dengan tiga, yaitu antara bulan Ramadhan (nilai GERD-Q lebih rendah) dan di luar bulan Ramadhan (nilai GERD-Q lebih tinggi). Seperti pada penelitian-penelitian sebelumnya, pada penelitian ini juga didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik (nilai p <0,01) pada jumlah rokok yang dihisap selama bulan Ramadhan dengan di luar Ramadhan pada kelompok berpuasa, dan antara kelompok yang berpuasa dengan kelompok yang tidak berpuasa. Selain kebiasaan merokok, faktor yang dapat berhubungan dengan keluhan GERD adalah pola makan, yaitu jarak yang dekat antara waktu makan terakhir dengan waktu tidur. Namun pada penelitian ini tidak didapatkan 44 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 45 perbedaan antara bulan Ramadhan dan di luar bulan Ramadhan, maupun antara kelompok puasa dan kelompok tidak puasa. Untuk memastikan apakah rokok merupakan faktor yang berpengaruh terhadap perbaikan keluhan GERD selama bulan Ramadhan, dilakukan analisis lebih lanjut dengan hanya menyertakan subjek yang tidak merokok sama sekali (baik di bulan Ramadhan maupun di luar bulan Ramadhan). Pada analisis ini kembali didapatkan perbedaan nilai GERD-Q yang bermakna secara statistik. Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa merokok bukan semata-mata faktor yang berkontribusi pada perubahan keluhan GERD. Perbedaan nilai GERD-Q yang bermakna di bulan Ramadhan dibandingkan dengan di luar bulan Ramadhan pada subjek dalam kelompok berpuasa Ramadhan penting secara klinis karena dapat meyakinkan pasien dengan GERD untuk tetap dapat menjalani puasa Ramadhan. Dari penelitian ini disimpulkan bahwa pada subjek yang menjalani puasa Ramadhan, keluhan GERD dirasakan lebih ringan saat menjalani puasa Ramadhan dibandingkan di luar bulan Ramadhan. Selain itu disimpulkan juga bahwa di bulan Ramadhan keluhan GERD lebih ringan dirasakan oleh subjek yang menjalani puasa Ramadhan dibandingkan subjek yang tidak menjalani puasa Ramadhan. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 SUMMARY Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disease found in community. Its prevalence is expected to be 18.1-27.8% in North America and 2.5-7.8% in East Asia, and increasing in the last decade. Factors contributing to the symptoms of GERD can vary during Ramadan fasting. During Ramadan fasting, increasing gastric acid levels as a result of prolong fasting can precipitate symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Meanwhile, lifestyle changes during Ramadan (such as smoking cessation) can relieve its symptoms. The purpose of this study was to determine the effect of Ramadan fasting on GERD symptoms. To the best of our knowledge, this is the first study to evaluate effect of Ramadan fasting on GERD. This is a longitudinal study done in July (Ramadan) to October (three months after Ramadan) 2015. Target population of this study was GERD patients in Jakarta. Using consecutive sampling method, a total of 130 GERD patients participated in this study. Patients were divided into two groups: patients who underwent Ramadan fasting (n=66), and patients who didn’t undergo fasting (n=64). The evaluation was done using Indonesian version of GERD questionnaire (GERD-Q) between the two groups, and between Ramadan month and non-Ramadan month of Ramadan fasting group. Analysis of paired data was done using Wilcoxon test, while analysis of unpaired data was done using MannWhitney test. In Ramadan fasting group, there was a statistically significant difference (p < 0.01) in median of GERD-Q during Ramadan month and non-Ramadan month (median GERD-Q 0 and 4 respectively). Statistically significant difference (p < 0.01) was also found between Ramadan fasting group and non-fasting group (median GERD-Q 0 and 2 respectively). Although in this study it was determined that clinically important change in GERD-Q score is three points or more, basically decrease even in one point in GERD-Q score could be considered clinically important by patients. In the fasting group, 55 subjects (83%) experienced decrease in GERD-Q score, 15 subjects of which (23%) experienced decrease more than three points (lower GERD-Q score in Ramadan month, higher GERD-Q score in non-Ramadan month). In line with previous researches, statistically significant differences (p <0.01) were found in number of cigarettes smoked by fasting group during Ramadan month (median 0, mean 0.68) compared with non-Ramadan month (median 0, mean 2.88), as well as in number of cigarettes smoked by fasting group (median 0, mean 0.68) compared with non-fasting group (median 0, mean 1.72), during Ramadan month. Besides change in smoking habit, factor that is also associated with symptoms of GERD is eating habit that is time interval between last meal and sleep time. Nevertheless, in this study, there were no statistically significant differences in fasting group between Ramadan month and non-Ramadan month, as well as between fasting group compared with non-fasting group, during Ramadan month. To determine whether change of GERD-Q score is caused by change in smoking habit, further analysis was done by including non-smoking subjects only (during 46 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 47 Ramadan month and during non-Ramadan month). In this analysis, statistically significant differences in GERD-Q score were found as well. This result lead to a deduction that smoking habit is not the only contributing factor in GERD-Q score change during Ramadan fasting. Statistically significant differences in GERD-Q score as well as in number of cigarettes smoked are clinically important because they can convince GERD patients to undergo Ramadan fasting. We concluded that in Ramadan fasting group, GERD symptoms were lighter during fasting month (Ramadan). During Ramadan month, GERD symptoms were also lighter in Ramadan fasting group than in non-fasting group. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 DAFTAR PUSTAKA 1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63(6):871-80. 2. He J, Ma X, Zhao Y, Wang R, Yan X, Yan H, et al. A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: the systematic investigation of gastrointestinal diseases in China. BMC Gastroenterol. 2010;10(94):1-7. 3. Herbella FA, Neto SP, Santoro IL, Figueiredo LC. Gastroesophageal reflux disease and non-esophageal cancer. World J Gastroenterol. 2015;21(3):815-9. 4. Goh KL, Wong HT, Lim CH, Rosaida MS. Time trends in peptic ulcer, erosive reflux oesophagitis, gastric and oesophageal cancers in a multiracial Asian population. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(7):774-80. 5. Ho KY, Chan YH, Kang JY. Increasing trend of reflux esophagitis and decreasing trend of Helicobacter pylori infection in patients from a multiethnic Asian country. Am J Gastroenterol. 2005;100:1923-8. 6. Sollano JD, Wong SN, Andal-Gamutan T. Erosive esophagitis in the Philippines: a comparison between two time periods. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(10):1650-5. 7. Lien HC, Chang CS, Yeh H Z. Increasing prevalence of erosive esophagitis among Taiwanese aged 40 years and above: a comparison between two time periods. J. Clin. Gastroenterol. 2009;43(10):926-32 8. Kim JI, Kim SG, Kim N. Changing prevalence of upper gastrointestinal disease in 28.893 Koreans from 1995 to 2005. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21(7):787-93. 9. Lelosutan SA, Manan C, Nur BM. The role of gastric acidity and lower esophageal sphincter tone on esophagitis in patients with dyspepsia. Indones J Gastroenterol Hepatol Endoscopy. 2001;2(3):6-11. 48 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 49 10. Syam AF, Abdullah M, Rani AA. Prevalence of reflux esophagitis, Barret's esophagus and esophageal cancer in Indonesian people evaluation by endoscopy. Canc Res Treat. 2003;5:83. 11. The Indonesian Society of Gastroenterology. National Consensus on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease in Indonesia. Indones J Intern Med. 2014;46(3):263-71. 12. Vakil N, Veldhuyzen van Zanten S, Kahrilas P. The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease (GERD) - a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-20. 13. Fock KM, Talley NJ, Fass R, Kahrilas P. Asia-Pacific consensus on the management if gastroesophageal reflux disease: update. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:8-22. 14. Makmun D. Penyakit Refluks Gastroesofageal. Dalam: Sudoyo A, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 317-21. 15. Jones R, Junghard O, Dent J, Vakil N, Halling K, Wernersson B, et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):1030-8. 16. Im MH, Kim JW, Kim WS, Kim J-H, Youn YH, Park H, et al. The impact of esophageal reflux-induced symptoms on quality of life after gastrectomy in patients with gastric cancer. J Gastric Cancer. 2014;14(1):15-22 17. Shaw M, Talley N, Beebe T, Rockwood T, Carlsson R, Adlis S. Initial validation of a diagnostic questionnaire for gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:52-7. 18. Jonasson C, Moum B, Bang C, Andersen KR, Hatlebakk JG. Randomised clinical trial: a comparison between a GerdQ-based algorithm and an endoscopy-based approach for the diagnosis and initial treatment of GERD. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(11):1290-300. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 50 19. Simadibrata M, Rani A, Adi P, Djumhana A, Abdullah M. The gastroesophageal reflux disease questionnaire using Indonesian language: A language validation survey. Med J Indones. 2011;20(2):125-30. 20. Kang JHE, Kang JY. Lifestyle measures in the management of gastrooesophageal reflux disease: clinical and pathophysiological considerations. Ther Adv Chronic Dis. 2015;6(2):51-64. 21. Bhatia SJ, Reddy DN, Ghoshal UC, Jayanthi V, Abraham P, Choudhuri G, et al. Epidemiology and symptom profile of gastroesophageal reflux in the Indian population: Report of the Indian Society of Gastroenterology Task Force. Indian J Gastroenterol. 2011;30(3):118-27. 22. Festi D, Scaioli E, Baldi F, Vestito A, Pasqui F, Di Biase AR, et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2009;15(14):1690-701. 23. Fujiwara Y, Arakawa T. Epidemiology and clinical characteristics of GERD in the Japanese population. J Gastroenterol Hepatol. 2009;44(6):518-34. 24. Goh KL. Gastroesophageal Reflux Disease in Asia: A historical perspective and present challenges. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(Supplement s1):210. 25. Jarosz M, Taraszewska A. Risk factors for gastroesophageal reflux disease: the role of diet. Prz Gastroenterol. 2014;9(5):297-301. 26. Ma XQ, Cao Y, Wang R. Prevalence of, and factors associated with, gastroesophageal reflux disease: a population-based study in Shanghai, China. Dis Esophagus. 2009;22(4):317-22. 27. Minatsuki C, Yamamichi N, Shimamoto T, Kakimoto H, Takahashi Y, Fujishiro M, et al. Background factors of Reflux Esophagitis and NonErosive Reflux Disease: A cross-sectional study of 10,837 subjects in Japan. PLoS One. 2013;8(7):e69891. 28. Watanabe Y, Fujiwara Y, Shiba M, Watanabe T, Tominaga K, Oshitani N, et al. Cigarette smoking and alcohol consumption associated with gastrooesophageal reflux disease in Japanese men. Scand J Gastroenterol. 2008;38:807-11. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 51 29. Zheng Z, Nordenstedt H, Pedersen NL, Lagergren J, Ye W. Lifestyle factors and risk for symptomatic gastroesophageal reflux in monozygotic twins. Gastroenterol. 2007;132(1):87-95. 30. Iraki L, Bogdan A, Hakkou F, Amrani N, Abkari A, Touitou Y. Ramadan diet restrictions modify the circadian time structure in humans. A study on plasma gastrin, insulin, glucose, and calcium and on gastric pH. J Clin Endocrin Metabolism. 1997;82(4):1261-73. 31. El-Wakil HS, Desoky I, Lotfy N, Adam AG. Fasting the month of Ramadan by Muslims: could it be injurious to their kidneys? Saudi J Kidney Dis Transpl. 2007;18(3):349-54. 32. Bragazzi NL. Ramadan fasting and chronic kidney disease: A systematic review. J Res Med Sci. 2014;19(7):665-76. 33. Bener A, Derbala MF, Al-Kaabi S. Frequency of peptic ulcer disease during and after Ramadan in a United Arab Emirates hospital. East Mediterr Health J. 2006;12(1-2):105-11. 34. Chong VH. Impact of Ramadan on upper gastrointestinal endoscopy referrals in Brunei Darussalam. Singapore Med J. 2009;50(6):619-23. 35. Gokakin AK, Kurt A, Akgol G, Karakus BC, Atabey M, Koyuncu A, et al. Effects of Ramadan fasting on peptic ulcer disease as diagnosed by upper gastrointestinal endoscopy. Arab J Gastroenterol. 2012;13(4):180-3. 36. Sharma PK, Ahuja V, Madan K, Gupta S, Raizada A, Sharma MP. Prevalence, severity, and risk factors of symptomatic gastroesophageal reflux disease among employees of a large hospital in northern India. Indian J Gastroenterol. 2011;30(3):128-34. 37. Diaz-Rubio M, Moreno-elola-olaso C, Rey E, Locke III GR, RodriguesArtalejo F. Symptoms of gastro-esophageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:95-105. 38. Fujiwara Y, Higuchi K, Watanabe Y. Prevalence of gastroesophageal reflux disease and gastroesophageal reflux disease symptoms in Japan. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:26-9. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 52 39. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J. Prevalence of gastrooesophageal reflux symptoms and the influence of age and sex. Scand J Gastroenterol. 2004;39:1040-5. 40. Chang P, Friedenberg F. Obesity & GERD. Gastroenterol Clin North Am. 2015;43(1):161-73. 41. Singh M, Lee J, Gupta N, Gaddam S, Smith BK, Wani SB, et al. Weight loss can lead to resolution of Gastroesophageal Reflux Disease symptoms: A prospective intervention trial. Obesity. 2013;21(2):1-14. 42. Kang MS, Park DI, Oh SY. Abdominal obesity is an independent risk factor for erosive esophagitis in a Korean population. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(10):1656-61. 43. Corley DA, Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2619-28. 44. Edelstein ZR, Bronner MP, Rosen SN. Risk factors for Barrett's esophagus among patients with gastroesophageal reflux disease: a community clinicbased case-control study. Am J Gastroenterol. 2009;104(4):834-42. 45. Nam SY, Choi IJ, Nam BH, Park KW, Kim CG. Obesity and weight gain as risk factors for erosive oesophagitis in men. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29:1042-52. 46. Chua CS, Lin YM, Yu FC. Metabolic risk factors associated with erosive esophagitis. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1375-9. 47. Chung SJ, Kim D, Park MJ, Kim YS, Kim JS. Metabolic syndrome and visceral obesity as risk factors for reflux oesophagitis: a cross-sectional casecontrol study of 7078 Koreans undergoing health check-ups. Gut. 2008;57(10):1360-5. 48. Moki F, Kusano M, Mizuide M. Association between reflux oesophagitis and features of the metabolic syndrome in Japan. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:1069-75. 49. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med. 2005;143:199-211. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 53 50. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo CA. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med. 2006;354:2340-8. 51. Friedenberg FK, Xanthopoulos M, Foster GD, Richter JE. The association between gastroesophageal reflux disease and obesity. Am J Gastroenterol. 2008;103:2111-22. 52. Stein DJ, El-Serag HB, Kuczynski J. The association of body mass index with Barrett's oesophagus. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(10):1005-10. 53. Smith KJ, O'Brien SM, Smithers BM. Interactions among smoking, obesity, and symptoms of acid reflux in Barrett's esophagus. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;14(11 Pt 1):2481-6. 54. Lagergren J. Body measures in relation to gastro-oesophageal reflux. Gut. 2007;56:741-2. 55. Nocon M, Labenz J, Willich SN. Lifestyle factors and symptoms of gastrooesophageal reflux: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:169-74. 56. Anderson LA, Cantwell MM, Watson RG, Johnston BT, Murphy SJ. The association between alcohol and reflux esophagitis, Barrett’s esophagus, and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterol. 2009;136(3):799-805. 57. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Tobacco smoking cessation and improved gastroesophageal reflux: a prospective populationbased cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol. 2014;109:171-7. 58. Kubo A, Block G, Charles P Quesenberry J, Buffler P, Corley DA. Dietary guideline adherence for gastroesophageal reflux disease. BMC Gastroenterol. 2014;14(144):1-9. 59. Song JH, Chung SJ, Lee JH, Kim Y-H, Chang DK, Son HJ, et al. Relationship between gastroesophageal reflux symptoms and dietary factors in Korea. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17(1):54-60. 60. El-Serag HB, Satia JA, Rabeneck L. Dietary intake and the risk of gastrooesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers. Gut. 2005;54:11-7. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 54 61. Yamamichi N, Mochizuki S, Asada-Hirayama I, Mikami-Matsuda R, Shimamoto T, Konno-Shimizu M, et al. Lifestyle factors affecting gastroesophageal reflux disease symptoms: a cross-sectional study of healthy 19864 adults using FSSG scores. BMC Med. 2012;10(45):1-11. 62. Bor S, Bayrakci B, Erdogan A, Yildirim E, Vardar R. The influence of the speed of food intake on multichannel impedance in patients with gastrooesophageal reflux disease. United European Gastroenterol J. 2013;1(5):34650. 63. North of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care. NICE guidelines. 2004. 64. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol. 2008;135:1383-91. 65. Shaw M, Dent J, Beebe T, Junghard O, Wiklund I, Lind T, et al. The Reflux Disease Questionnaire: a measure for treatment response in clinical trials. Health Qual Life Outcomes. 2008;6(31):1-6. 66. Revicki D, Wood M, Wiklund I, Crawley J. Reliability and validity of the Gastrointestinal Symptom Rating Scale in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Qual Life Res. 1998;7(1):75-83. 67. Jones R, Coyne K, Wiklund I. The gastro-oesophageal disease impact scale: a patient management tool for primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(12):1451-9. 68. Saragih RH, Rey I. FSSG scale system in comparison with GERD questionnaires in predicting endoscopic findings with reflux esophagitis. Indones J Gastroenterol Hepatol Endoscopy. 2012;14(3):136-40. 69. Suzuki H, Matsuzaki J, Okada S, Hirata K, Fukuhara S, Hibi T. Validation of the GerdQ questionnaire for the management of gastro-oesophageal reflux disease in Japan. United European Gastroenterol J. 2013;1(3):175-83. 70. Cao Y, Yan XY, Ma XQ, Wang R, Johansson S, Wallander MA. Validation of a survey methodology for gastroesophageal reflux disease in China. BMC Gastroenterol. 2008;8(37). Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 55 71. Wong WM, Lam KF, Lai KC. A validated symptoms questionnaire (Chinese GERDQ) for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease in the Chinese population. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:1407-13. 72. Min YW, Lim SW, Lee JH, Lee HL, Lee OY, Park JM, et al. Prevalence of extraesophageal symptoms in patients with Gastroesophageal Reflux Disease: A multicenter questionnaire-based study in Korea. J Neurogastroenterol Motil. 2014;20(1):87-93. 73. Zavala-Gonzáles MA, Azamar-Jacome AA, Meixueiro-Daza A, de la Medina AR, Reyes-Huerta J, Roesch-Dietlen F, et al. Validation and diagnostic usefulness of Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire in a primary care level in Mexico. J Neurogastroenterol Motil. 2014;20(4):475-82. 74. Dent J, Vakil N, Jones R, Bytzer P, Schöning U, Halling K. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire, physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: the Diamond Study. Gut. 2010;59:714-21. 75. Khaled T, Ahmed C, Zohra G, Choumous K, Zouheir S, Mounir ZK, et al. Physical activity during Ramadan fasting: Effects on body composition, hematological and biochemical parameters. IOSR J Pharmacol. 2012;2(5):3341. 76. Rouhani MH, Azadbakht L. Is Ramadan fasting related to health outcomes? A review on the related evidence. J Res Med Sci. 2014;19(10):987-92. 77. Sadeghpour S, Keshteli AH, Daneshpajouhnejad P, Jahangiri P, Adibi P. Ramadan fasting and digestive disorders: SEPAHAN systematic review No. 7. J Res Med Sci. 2012;17(Spec 1):S150-8. 78. Kusano M, Hosaka H, Kawamura O, Kawada A, Kuribayashi S, Shimoyama Y, et al. More severe upper gastrointestinal symptoms associated with nonerosive reflux disease than with erosive gastroesophageal reflux disease during maintenance proton pump inhibitor therapy. J Gastroenterol. 2015;50:298-304. 79. Dickman R, Maradey-Romero C, Gingold-Belfer R, Fass R. Unmet needs in the treatment of gastroesophageal reflux disease. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(3):309-19. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 56 80. Song EM, Jung HK, Jung JM. The association between reflux esophagitis and psychosocial stress. Dig Dis Sci. 2013;58(2):471-7. 81. Lee SP, Lee KN, Lee OY, Lee HL, Choi HS, Yoon BC, et al. The relationship between existence of typical symptoms and psychological factors in patients with erosive esophagitis. J Neurogastroenterol Motil. 2012;18(3):284-90. 82. Denver P, Donnelly M, Murray LJ, Anderson LA. Psychosocial factors and their association with reflux oesophagitis, Barrett’s oesophagus and oesophageal adenocarcinoma. World J Gastroenterol.2013;19(11):1770-7. 83. 8. Yang XJ, Jiang HM, Hou XH, Jun S. Anxiety and depression in patients with gastroesophageal reflux disease and their effect on quality of life. World J Gastroenterol. 2015;21(14):4302-9. 84. Lee SP, Sung IK, Kim JH, Lee SY, Park HS, Shim CS. The effect of emotional stress and depression on the prevalence of digestive diseases. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(2):273-82. Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 Lampiran 2: Formulir Penjelasan dan Persetujuan Mengikuti Penelitian PENJELASAN MENGENAI PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN “Pengaruh Berpuasa Ramadhan terhadap Gejala Klinis Pasien Penyakit Refluks Gastroesofageal“ Bapak/Ibu yang terhormat, Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM akan melakukan penelitian pada pasien-pasien refluks gastroesofageal (asam lambung naik) yang menjalani pengobatan di Poliklinik Gastroenterologi RSCM. Penelitian akan dimulai pada bulan Juli 2015 dan diperkirakan selesai bulan Oktober 2015. Bapak/Ibu diminta untuk berpartisipasi sebagai subjek dalam penelitian ini. 126 penderita refluks gastroesofageal (asam lambung naik) yang berusia lebih dari 18 tahun akan diikutsertakan dalam penelitian ini. Bapak/Ibu merupakan pasien dengan Refluks Gastroesofageal (asam lambung naik), oleh karena itu Bapak/Ibu diminta ikut dalam penelitian ini. Penelitian ini dianggap penting untuk mengetahui gambaran keluhan pasien penyakit Refuks Gastroesofageal (asam lambung naik) selama berpuasa Ramadhan dibandingkan saat tidak berpuasa Ramadhan. Dengan adanya data dari penelitian ini, dokter dapat menentukan perencanaan tata laksana terbaik bagi pasien penyakit Refuks Gastroesofageal (asam lambung naik) yang menjalani puasa Ramadhan. Bila Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi, maka Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi kuesioner yang terdiri atas pertanyaan-pertanyaan yang menggambarkan keluhan Bapak/Ibu terkait penyakit Refuks Gastroesofageal (asam lambung naik). Hasil dari pemeriksaan yang dilakukan akan diberitahukan kepada pasien dan dokter yang merawat Bapak/Ibu untuk penatalaksanaan selanjutnya. Semua data penelitian ini akan diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan Bapak/Ibu. Bapak/Ibu juga bebas memutuskan apakah bersedia mengikuti penelitian ini atau tidak. Bila Bapak/Ibu memutuskan untuk tidak mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu akan menjalani pemeriksaan dan pengobatan rutin seperti biasa tanpa mengurangi kualitas pelayanan yang diberikan. Bapak/Ibu juga diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Demikianlah penjelasan mengenai penelitian ini. Demi terlaksananya penelitian ini kami mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu sekalian untuk turut serta di dalamnya. Atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan terima kasih. 58 Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 59 Lampiran 2 (Lanjutan) Apabila ada hal-hal yang belum jelas mengenai penelitian ini Bapak/Ibu dapat menghubungi: dr. Radhiyatam Mardhiyah Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta HP : 08121101146 Formulir Persetujuan Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab oleh dokter. Saya mengerti bahwa bila masih memerlukan penjelasan, saya akan mendapat jawaban dari dr. Radhiyatam Mardhiyah. Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Tanda tangan pasien: Tanggal ``` (Nama jelas: ) (Nama jelas: ) Tanda tangan saksi: Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 Lampiran 3: Formulir Penelitian Pengaruh Berpuasa Ramadhan terhadap Gejala Klinis Pasien Penyakit Refluks Gastroesofageal dr. Radhiyatam Mardhiyah Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI – RSUPN Cipto Mangunkusumo FORMULIR PENELITIAN No. IDENTITAS PASIEN Nama : NRM : TTL : Usia : Alamat : No. HP : Agama : Suku : Status : Pekerjaan : Pendidikan : BB : TB : Diagnosis : Obat yang dikonsumsi : Penyakit lain yang diderita : DATA RAMADHAN 1. Dalam seminggu terakhir, berapa banyak batang rokok yang Anda hisap? 2. Dalam seminggu terakhir, apakah Anda pernah mengkonsumsi Ya alkohol? 3. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan kondisi Anda dalam seminggu terakhir: 0 1 2-3 Frekuensi dalam seminggu terakhir hari hari hari 1. Seberapa sering Anda mengalami rasa seperti terbakar bagian belakang tulang dada? 2. Seberapa sering Anda merasa isi lambung (cairan atau makanan naik ke arah kerongkongan atau mulut? 60 batang Tidak 4-7 hari Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016 61 3. Seberapa sering Anda merasa nyeri pada bagian tengah perut atas? 4. Seberapa sering Anda merasa mual? 5. Seberapa sering kenyamanan tidur malam Anda terganggu oleh heartburn dan/atau regurgitasi yang Anda alami? 6. Seberapa sering Anda meminum obat tambahan untuk keluhan yang Anda alami selain dari apa yang telah dianjurkan oleh dokter? (seperti obat maag yang dijual bebas) KOSONGKAN BAGIAN INI DATA LUAR RAMADHAN 1. Dalam seminggu terakhir, berapa banyak batang rokok yang Anda hisap? 2. Dalam seminggu terakhir, apakah Anda pernah mengkonsumsi Ya alkohol? 3. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan kondisi Anda dalam seminggu terakhir: 0 1 2-3 Frekuensi dalam seminggu terakhir hari hari hari 1. Seberapa sering Anda mengalami rasa seperti terbakar bagian belakang tulang dada? 2. Seberapa sering Anda merasa isi lambung (cairan atau makanan naik ke arah kerongkongan atau mulut? 3. Seberapa sering Anda merasa nyeri pada bagian tengah perut atas? 4. Seberapa sering Anda merasa mual? 5. Seberapa sering kenyamanan tidur malam Anda terganggu oleh heartburn dan/atau regurgitasi yang Anda alami? 6. Seberapa sering Anda meminum obat tambahan untuk keluhan yang Anda alami selain dari apa yang telah dianjurkan oleh dokter? (seperti obat maag yang dijual bebas) batang Tidak 4-7 hari KOSONGKAN BAGIAN INI Universitas Indonesia Pengaruh berpuasa ..., Radhiyatam Mardhiyah, FK UI, 2016
