INDO TRUST

INDO TRUST
Your Insurance Service
Komplek Taman Rahayu III Blok B5 No. 41
Bandung 40214
Mobile Phone: 0818 222 120; 0813 2187 6336
Email: [email protected]
Web: www.indo-trust.com
Paket Asuransi UKM (Usaha Kecil Menengah)
Jenis Usaha yang Dijamin:
Studio Photo, Pusat Kebugaran, Wartel, Restoran, Penjahit, Isi Ulang Air Minum, Pangkas Rambut,
Warnet, Apotik, Salon Kecantikan, Rental Film, Optic, Toko, Ruko, Gudang Pribadi, Klinik, Praktek Dokter, Showroom Kendaraan, Sekolah, Kursus, Lembaga Pendidikan, Klub Olah Raga, Hotel
Bintang 3 atau dibawahnya, dan lain-lain
Jenis Harta Benda yang Diasuransikan:
• Bangunan
• Barang Dagangan
• Peralatan & Perlengkapan
• dan lain sebagainya
Risiko yang Dijamin:
• Kebakaran, Petir, Ledakan, Kejatuhan Pesawat Terbang dan Asap (FLEXAS)
• Kerusuhan, Pemogokan, dan Perbuatan Jahat (RSMD)
• Huru Hara (CC)
• Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi dan Tsunami (EQVET)
• Angin Topan, Badai, Banjir dan Kerusakan Akibat Air (FTSWD)
• Tanah Longsor dan Pergerakan Tanah
• Perampokan
• Tertabrak Kendaraan
Benefit / Manfaat Tambahan:
•
•
Biaya Arsitek dan Konsultan
Biaya Pembersihan Puing
•
•
Biaya Pemadam Kebakaran
dan manfaat tambahan lainnya
Risiko Sendiri / Deductible:
• FLEXAS
: NIL
• RSMD
: 5% of claim, min. Rp. 5.000.000,• CC
: 10% of claim, min. Rp. 10.000.000,• Land Slide
: 10% of claim, min. Rp. 25.000.000,• FTSWD
: 10% of claim
• EQVET
: 2,5% of Total Sum Insured
• OTHERS
: Rp. 1.000.000,Tarip Premi / Rate:
- OPTION 1
: 0,175% per tahun (TERMASUK Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi dan Tsunami)
- OPTION 2
: 0,125% per tahun (TIDAK TERMASUK Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi dan Tsunami)
Paket Asuransi UKM
INDO TRUST
Your Insurance Service
Komplek Taman Rahayu III Blok B5 No. 41
Bandung 40214
Mobile Phone: 0818 222 120; 0813 2187 6336
Email: [email protected]
Web: www.indo-trust.com
Paket Asuransi UKM
Kirimkan melalui Fax ke: (022) 426 5268
Attn: Arnanto Kartamihardja
( Usaha Kecil Menengah )
Yang bertanda tangan di bawah ini:
• Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut di bawah ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai
dengan keadaan sebenarnya.
• Menyadari bahwa keterangan-keterangan tersebut akan dipergunakan sebagai dasar serta merupakan bagian
dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidak benaran akan mengakibatkan batalnya pertanggungan
dan ditolaknya setiap Klaim oleh Penanggung.
• Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan dari Pihak
Pemohon dan Penanggung.
• Bersedia apabila Penanggung memerlukan informasi lebih lanjut dan melakukan peninjauan langsung ke lokasi
Harta Benda yang akan diasuransikan.
DATA TERTANGGUNG
Nama Pemohon
Alamat
Kota
No. Telp / HP
Email
: ___________________________________________
: ___________________________________________
___________________________________________
: _________________________ Kode Pos : ________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
DATA OBJEK PERTANGGUNGAN
Letak Harta Benda yang Diasuransikan
Jalan
: ___________________________________________
___________________________________________
Kota
: ___________________________________________
Bangunan dipergunakan sebagai
: ___________________________________________
Harta Benda yang akan diasuransikan
A. Bangunan (luas bangunan _________ m2)
B. Persediaan Barang
C. Barang Dagangan
D. Peralatan dan Perlengkapan
E. Lain-lain
TOTAL NILAI YANG DIASURANSIKAN
Nilai yang akan diasuransikan
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
Keterangan lengkap mengenai konstruksi bangunan:
A. Dinding
:
Tembok Bata / Batako
Papan / Triplek
B. Lantai
:
Teraso
Keramik
Marmer
C. Tiang
:
Beton
Besi
Kayu
D. Anak Tangga
:
Beton
Besi
Kayu
E. Atap
:
Genteng
Asbes
Aluminium
F. Banyak Tingkat
: __________________________
G. Lantai Loteng
:
Teraso
Keramik
Marmer
Paket Asuransi UKM
Seng
Semen
Plat Besi
Papan / Kayu
Dak Beton
Semen
Seng
Papan / Kayu
Halaman 1
INDO TRUST
Your Insurance Service
Komplek Taman Rahayu III Blok B5 No. 41
Bandung 40214
Mobile Phone: 0818 222 120; 0813 2187 6336
Email: [email protected]
Web: www.indo-trust.com
Penggunaan bangunan disekitarnya:
Kanan
: ___________________________ Jarak __________ m
Kiri
: ___________________________ Jarak __________ m
Depan
: ___________________________ Jarak __________ m
Belakang
: ___________________________ Jarak __________ m
Sebutkan jenis-jenis dan jumlah Alat Pemadam Kebakaran yang ada di lokasi Harta Benda yang akan
diasuransikan
_________________________________________________________________________________
Jangka waktu yang diminta, mulai tanggal _________________ sampai dengan _________________
(terhitung sejak jam 12.00 waktu setempat)
Jenis Pertanggungan:
Property All Risks, termasuk:
• Kebakaran, Ledakan, Petir, dan Kejatuhan Pesawat Terbang
• Kerusuhan
• Huru Hara
• Banjir dan Kerusakan Akibat Air
• Angin Topan dan Badai
• Kebongkaran
• Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi dan Tsunami
• Tertabrak Kendaraan
• Dan Risiko-risiko lain selama tidak dikecualikan dalam polis asuransi
________________, ____________________
Pemohon,
( ___________________________________ )
Nama dan Tanda Tangan Pemohon
Paket Asuransi UKM
Halaman 2