Survey E-Warung Pendamping ( ............... )

LAPORAN
E-WARONG KUBE PKH
(hasil survey lokasi yg akan dilaunching)
2016
Kecamatan
: Gemolong
Kabupaten
: Sragen
Provinsi
: Jawa Tengah
Pendamping Lokasi E-Warong Kube PKH
: ……………………………………..
No HP
: ……………………………………..
Nama Korwil PKH
: Titik Puji Rahayu, S.Sos, M.Si
No HP
: 085229594567
Lokasi Hasil Survey 30 Agustus 2016
LOKASI
Foto dari depan
Nama Peserta
No PKH
Alamat
Bantuan Selain PKH
Status Kepemilikan Rumah
Ukuran rumah dan rencana warung
Lokasi
Foto dari samping
KETERANGAN
Sartini
331413001000002
Nglangak RT 01 Kwangen, Kel. Kwangen, Sragen
Bukan peserta KUBE / KUBE APBN Kementerian Sosial *)
Rumah milik peserta PKH.
10x14 m² dan 3X4 m²
Lokasi pinggir Jl Raya Gemolong - Salaltiga , belakang
Puskesmas Kec. Gemolong
Lokasi lewat jembatan gantung Sungai Ciliwung masuk gang
± 50 meter dari tempat parkir. Tempat parkir luas karena
posisi sekitaran Lapangan Sempur
Petunjuk arah harus jelas.
Jumlah peserta PKH di Desa/Kelurahan lokasi e-Warong
Jumlah peserta Rastra/Raskin di Desa/Kelurahan lokasi e-Warong
Jumlah peserta PKH wilayah dampingan
; ………
; ………
; ………
Jumlah peserta PKH yang ada di Kecamatan tempat lokasi E-Warong Kube PKH sebanyak :
………….. keluarga