Document

PERSYARATAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP )
Permohonan TDP di ajukan secara tertulis kepada Camat dengan lampiran :
1.
2.
3.
4.
Copy KTP pemohon yang masih berlaku 1 lembar
Surat keterangan dari Kepala Desa
Surat Keterangan tempat Usaha (HO)
NPWP
BLANKO – TDP
KEPADA :
YTH. CAMAT NGADIREJO
DI
NGADIREJO
1. Pendaftar
Pembaharuan ke
2. Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
No tlp
3. Nama Pemilik/ Penanggungjawab
Alamat
No tlp
4. Bentuk Badan Hukum/ Badan Usaha
5. Status Perusahaan
6. Yang membawahi Perusahaan
(kantor Cab, Pembantu, Perwakilan)
7. Lokasi Unit Produksi (bila ada)
8. Nasabah utama bank
9. Modal
10. Omset
11. Total omset
12. No NPWP
13. Bentuk penanaman modal
14. Tanggal pendirian
15. Tanggal mulai kegiatan
16. Jangka waktu pendirian perusahaan
:…………………………………………………………
:…………………………………………………………
:………………………………………………………....
:…………………………………………………………
:…………………………………………………………
:…………………………………………………………
:…………………………………………………………
:…………………………………………………………
:…………………………………………………………
:…………………………………………………………
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
:…………………………………………………………
: 1. PT
2. KOP 3. CV 4. FA
5. PO
6. BPD
: 1. Kantor Tuggal
: 2. Kantor Pusat
: 3. Kantor Cabang
: 4. Kantor Pembantu
: 5. Perwakilan
: - Nama
:
: - Alamat
:
: - No Tlp
:
: - Kab/Kodya :
: - Provinsi
:
:………………………………………………………….
: a.
: b.
:………………………………………………………….
:…………………………………………………………..
:…………………………………………………………..
:…………………………………………………………..
:…………………………………………………………..
:…………………………………………………………..
:…………………………………………………………..
:………………………………………………………….
17. Bentuk kerjasama dengan pihak ke -3
18. Merek dagang ( bila ada)
19. Pemegang hak paten (bila ada)
20. Jenis ijin yang dimiliki
21. Legalitas lainnya
22. Kegiatan usaha pokok
23. Kegiatan usaha lainnya
24. Komoditi/produk utama
25. Komoditi/produk lainnya
26. Jumlah karyawan
27. Kedudukan dalam mata rantai
Kegiatan usaha
28. Jika produsen yang menggunakan
Mesin
29. Jika pengecer
: - Jaringan Internasional
: - Jaringan Nasional
: - Waralaba Internasional
: - Waralaba Nasional
: - KSO
: - Mandiri
:…………………………………………………………..
: Nomor.....……………………………………………….
:…………………………………………………………..
: Nomor…………………………………………………..
: 1. ………………………………………………………………..
: Nomor ………………………………………………………….
: Tgl………………………………..s/d ………………………….
: 2. ………………………………………………………………..
: Nomor ………………………………………………………….
: Tgl………………………………..s/d ………………………….
: 1. ………………………………………………………………..
: Nomor ………………………………………………………….
: Tgl………………………………..s/d ………………………….
: 2. ………………………………………………………………..
: Nomor ………………………………………………………….
: Tgl………………………………..s/d ………………………….
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:…………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
: Produsen, Eksportir, Importir, Distributor, Whole saler
: Grosir, Sub Distributor, Agen, Pengecer
: Kapasitas terpasang……………………………………………..
: satuan…………………………………………………………….
: Kandungan Komponen Produk :
: - Lokal :…………………………………………………………%
: - impor : ………………………………………………………..%
: 1. Swalayan/supermarket
: 2. Toserba / Dept Store
: 3. Toko Kios
: 4. Lainya ( ……………………………………………………….)
Ngadirejo, ……………………………………
Tanda Tangan
Penanggungjawab/pemilik
Materai 6.000
(……………………………………………)