lampiran iv
advertisement
LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 4/SEOJK.05/2016 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN PEMBIAYAAN SYARIAH DAN UNIT USAHA SYARIAH DARI PERUSAHAAN PEMBIAYAAN -1- FORMAT SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN ANGGOTA DIREKSI/PEJABAT YANG SETARA*) YANG BERTANGGUNG JAWAB ATAS APLIKASI SIPP DAN PETUGAS PENYUSUN LAPORAN BULANAN KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor Tanggal Lampiran Perihal : : : : Permohonan Perubahan Anggota Direksi/Pejabat yang Setara*) yang Bertanggung Jawab dan/atau Petugas Penyusun Laporan Bulanan Kepada Yth. Otoritas Jasa Keuangan u.p. Direktorat Statistik dan Informasi IKNB Gedung Menara Merdeka Lantai 22 Jl. Budi Kemuliaan I Nomor 2 Jakarta, 10110 Menunjuk Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor ..... tanggal ..... tentang Laporan Bulanan Perusahaan Pembiayaan Syariah dan Unit Usaha Syariah dari Perusahaan Pembiayaan, dengan ini kami untuk dan atas nama: Perusahaan : ______________________________________ Sandi Perusahaan: ______________________________________ mengajukan permohonan untuk: 1. perubahan anggota direksi/pejabat yang setara*) yang bertanggung jawab atas laporan bulanan; dan/atau 2. perubahan petugas penyusun laporan bulanan, dengan perubahan sebagai berikut: Jabatan Anggota Direksi Penanggung Jawab Keterangan Nama Jabatan di Perusahaan Pembiayaan Email Telp/Fax Sebelum Setelah -2- Petugas Penyusun Nama Jabatan di Perusahaan Pembiayaan Email Telp/Fax Demikian permohonan ini kami Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. sampaikan, dan atas perhatian Hormat kami, Direksi/Pejabat yang setara PT/Koperasi *) Tanda tangan, nama, dan cap basah ( ) *) coret yang tidak perlu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 Maret 2016 KEPALA EKSEKUTIF PERASURANSIAN, LEMBAGA DANA PENGAWAS PENSIUN, PEMBIAYAAN, DAN LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA OTORITAS JASA KEUANGAN, ttd FIRDAUS DJAELANI Salinan sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Yuliana