peraturan daerah kota surabaya

WALIKOTA SURABAYA
SALINAN
PERATURAN WALIKOTA SURABAYA
NOMOR 84 TAHUN 2011
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOHAMAD SOEWANDHIE
KOTA SURABAYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURABAYA,
Menimbang
:
a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad
Soewandhie Kota Surabaya telah ditetapkan sebagai Badan
Layanan Umum Daerah dan menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah berdasarkan
Keputusan Walikota Surabaya Nomor 188.45/251/436.1.2/2009;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 9 ayat (4)
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan ketentuan
Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan Tarif
Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad Soewandhie
Kota Surabaya sebagaimana dimaksud dalam huruf a dengan
Peraturan Walikota;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Walikota tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Mohamad Soewandhie Kota Surabaya.
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur/Jawa Tengah/Jawa Barat dan Daerah Istimewa
Yogyakarta sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Tahun 1965 Nomor 19
Tambahan Lembaran Negara Nomor 2730);
2
2. Undang - Undang No 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);
6. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 150 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4456);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 124
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4674);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5072);
10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun
2011 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Tahun 2005 Nomor 48 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4502 ) ;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 165 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4593);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005
Nomor 140 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578);
3
14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82
Tambahan lembaran Negara Nomor 4737);
15. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/Menkes/SK/VI/1997
tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Tahun
2011 Nomor 694);
20. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota
Surabaya Tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran Daerah
Kota Surabaya Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2009
(Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya Nomor 12);
21. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2008
tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2008 Nomor 12
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya Nomor 12)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota
Surabaya Nomor 4 Tahun 2009 (Lembaran Daerah Kota
Surabaya Tahun 2009 Nomor 4 Tambahan Lembaran Daerah
Kota Surabaya Nomor 4);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN WALIKOTA TENTANG TARIF PELAYANAN
KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOHAMAD
SOEWANDHIE KOTA SURABAYA.
4
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Walikota adalah Walikota Surabaya.
2. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD
adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad
Soewandhie Kota Surabaya.
3. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Mohamad Soewandhie Kota Surabaya.
4. Instalasi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
adalah unit-unit strategis RSUD tempat diselenggarakannya
kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, baik
pelayanan secara langsung maupun tidak langsung.
5. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan
kesehatan kepada seseorang dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan atau pelayanan lainnya, baik berupa
pelayanan rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap.
6. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
7. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan
yang
harus
diberikan
secepatnya
untuk
mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
8. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati
tempat tidur di ruang rawat inap.
9. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang
dilaksanakan oleh tenaga medik.
10. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang
menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa
pembiusan.
11. Tindakan Medik
pembedahan.
Non
Operatif
12. Pelayanan Penunjang Medik
penunjang penegakan diagnosis.
adalah
adalah
tindakan
tanpa
pelayanan
untuk
13. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah
pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam
bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
ortolik/prostetik, bimbingan sosial medis, dan jasa psikologi
serta rehabilitasi lainnya.
5
14. Pelayanan Obstetri dan Gynekologi adalah Pelayanan
kebidanan dan kandungan yang diberikan kepada pasien
wanita dalam rangka observasi, diognosis, pengobatan atau
pelayanan lainnya, baik berupa pelayanan rawat jalan, rawat
darurat maupun rawat inap.
15. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut adalah pelayanan
paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang
selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut
serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di
rumah sakit.
16. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang
diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung
berhubungan dengan pelayanan medik.
17. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan
dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.
18. Pelayanan Ambulance adalah pelayanan mobilisasi terhadap
kegawatdaruratan termasuk evakuasi medik dan/atau
pelayanan rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah
sakit dan/atau pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke
rumah sakit yang lebih mampu.
19. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang
berkaitan dengan kepentingan hukum.
20. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang
meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang
dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan
kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
21. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di rumah sakit yang dibebankan kepada
masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang
diterimanya.
22. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.
23. Jasa Medik adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis
atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi
medik dan/atau pelayanan lainnya.
24. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit
atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obatobatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan dan rehabilitasi.
6
25. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung
biaya
pelayanan
kesehatan
dari
seseorang
yang
menggunakan/mendapat pelayanan di rumah sakit.
26. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang
merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang
tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,
perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik
Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun,
firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,
perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial
politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha
tetap dan bentuk badan lainnya.
BAB II
PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
Pelayanan kesehatan di RSUD dikelompokan menjadi 3 (tiga),
yakni :
a. pelayanan rawat jalan;
b. pelayanan rawat inap;
c. pelayanan gawat darurat.
Pasal 3
Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
berdasarkan jenis pelayanan terdiri dari :
a. pelayanan medik;
b. pelayanan penunjang medik;
c. pelayanan penunjang non medik;
d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;
e. pelayanan kebidanan dan kandungan;
f. pelayanan konsultatif khusus;
g. pelayanan medico legal;
h. pelayanan pemulasaraan/perawatan jenazah;
i. pelayanan lainnya.
7
BAB III
KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Pelayanan Medik
Pasal 4
(1) Pelayanan medik harus disediakan oleh rumah sakit dan
diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan
kedokteran mutakhir yang dimiliki, serta memanfaatkan
kemampuan fasilitas rumah sakit secara optimal.
(2) Setiap jenis pelayanan medik didasarkan pada Standar
Pelayanan Minimal (SPM) dan Standar Pelayanan Profesi.
(3) Tujuan pelayanan medik adalah mengupayakan kesembuhan
dan pemulihan pasien secara optimal meliputi prosedur dan
tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Bagian Kedua
Pelayanan Perawatan
Pasal 5
(1) Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan
kelas perawatan sesuai dengan kemampuan keuangan dan
sesuai dengan ruang yang tersedia di RSUD.
(2) Bagi pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa
menderita penyakit menular tertentu, tempat perawatannya
ditentukan secara khusus.
(3) Pasien narapidana dan pasien berstatus tahanan diharuskan
membawa surat keterangan dari pihak yang berwajib dan
dikenakan biaya sesuai ketentuan tarif yang berlaku.
(4) RSUD tidak bertanggungjawab atas
sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
keamanan
pasien
Pasal 6
(1) Bagi Pasien Asuransi Kesehatan (ASKES) berhak memperoleh
perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Peserta Asuransi Kesehatan yang dirawat inap di kelas yang
melebihi hak perawatan yang ditetapkan, maka kelebihan
biayanya harus ditanggung oleh pasien yang bersangkutan.
(3) Bagi Pasien peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat Miskin ditetapkan perawatannya di kelas III sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8
Pasal 7
(1) Bagi pasien yang berasal dari masyarakat miskin penduduk
Kota Surabaya yang belum menjadi peserta program Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin, biaya pelayanan
kesehatan pada RSUD dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.
(2) Kategori Masyarakat Miskin sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), dibuktikan dengan Surat Keterangan Miskin yang
dikeluarkan oleh pihak kelurahan.
(3) Bagi pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan
perawatannya di kelas III.
Pasal 8
(1) Untuk perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap di
RSUD ditetapkan sebagai berikut :
a. hari masuk pasien ke rumah sakit dihitung satu hari penuh;
b. hari pulang pasien sesudah pukul 14.00 WIB diperhitungkan
satu hari penuh dan apabila pulang sebelum pukul 14.00
WIB tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang
tersebut.
(2) Apabila pasien pulang tidak atas petunjuk/seizin dokter atau
Kepala RSUD atau petugas yang ditunjuk serta masih
menunggak membayar biaya pelayanan, maka perhitungan
akhir semua biaya pelayanan kesehatannya di rumah sakit
ditagihkan kepada pasien atau keluarga penjaminnya.
Bagian Ketiga
Pelayanan Penunjang Logistik
Pasal 9
(1) Pelayanan penunjang logistik terdiri dari :
a. pelayanan farmasi;
b. pelayanan gizi.
(2) Pelayanan Penunjang Logistik sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdiri dari :
a. Penunjang Logistik A; dan
b. Penunjang Logistik B.
(3) Pelayanan Penunjang Logistik A adalah pelayanan penunjang
logistik yang diberikan sebagai bagian dari jasa sarana pada
pelayanan medik dan tindakan medik.
9
(4) Pelayanan Penunjang Logistik B adalah pelayanan penunjang
logistik yang dilaksanakan dengan melakukan penjualan
barang-barang kesehatan, obat-obatan, makanan dan minuman
serta keperluan logistik lainnya yang berhubungan dengan
pelayanan medik.
(5) Komponen tarif pelayanan penunjang logistik B terdiri dari :
a. bahan;
b. jasa sarana;
c. jasa pelayanan.
(6) Besaran jasa pelayanan di penunjang logistik B sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) adalah sebesar maksimal
50% (lima puluh persen) dari profit margin.
(7) Profit margin pelayanan penunjang logistik B disesuaikan
dengan kondisi pasar dengan tetap memperhatikan
kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.
Pasal 10
(1) Instalasi farmasi terdiri dari :
a. Instalasi farmasi A; dan
b. Instalasi farmasi B.
(2) Instalasi farmasi A bertugas menyediakan obat, barang farmasi,
alat-alat kesehatan dan bahan medis/kimia habis pakai untuk
pasien miskin dan Asuransi Kesehatan (ASKES) serta instalasiinstalasi lainnya sesuai kebutuhan untuk melaksanakan
pelayanan.
(3) Instalasi farmasi B bertugas untuk melaksanakan pelayanan
kefarmasian dengan menyediakan dan menjual obat, barangbarang farmasi, alat kesehatan dan bahan medis/kimia habis
pakai yang dibutuhkan pasien yang tidak dapat disediakan oleh
anggaran di Instalasi Farmasi A.
(4) Harga jual obat dan barang farmasi di Instalasi Farmasi B
RSUD
ditetapkan
oleh
Kepala
RSUD
berdasarkan
perkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efisien, sehingga
mampu menjual dengan harga lebih murah dibandingkan
dengan apotek luar.
(5) Komponen tarif Pelayanan Farmasi B terdiri dari :
a. bahan;
b. jasa sarana;
c. jasa pelayanan.
(6) Besar jasa pelayanan di Farmasi B adalah maksimal 50% (lima
puluh persen) dari profit margin.
10
Pasal 11
(1) Instalasi Gizi A bertugas menyediakan makanan dan minuman
untuk pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan gizinya serta
menyediakan makanan ekstra bagi petugas RSUD.
(2) Instalasi Gizi B bertugas untuk melaksanakan pelayanan
dengan menyediakan dan menjual makanan dan minuman
apabila dibutuhkan sebagai makanan tambahan pasien,
keluarga pasien dan masyarakat.
(3) Harga jual makanan di Instalasi Gizi B RSUD ditetapkan oleh
Kepala RSUD berdasarkan perkembangan pasar dan prinsip
efektif-efisien, serta kebutuhan standart gizi yang sehat.
(4) Komponen tarif pelayanan di Instalasi Gizi B terdiri dari :
a. bahan;
b. jasa sarana;
c. jasa pelayanan.
(5) Besar jasa pelayanan di Instalasi Gizi B adalah maksimal 50%
(lima puluh persen) dari profit margin.
BAB IV
NAMA, OBJEK DAN CARA MENGHITUNG TARIF PELAYANAN
Pasal 12
Dengan nama tarif pelayanan kesehatan dipungut tarif sebagai
pembayaran atas pelayanan kesehatan pada RSUD.
Pasal 13
Objek tarif Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan
pada RSUD yang terdiri dari :
a. pelayanan rawat jalan;
b. pelayanan rawat inap;
c. pelayanan tindakan medik;
d. pelayanan kebidanan dan kandungan;
e. pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
f.
pelayanan ambulance;
g. pelayanan rehabilitasi medik;
h. pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus;
11
i.
pelayanan medico legal;
j.
pelayanan perawatan jenazah.
k. pelayanan penunjang diagnostik;
Pasal 14
Subjek tarif Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan
yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.
Pasal 15
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah, jenis dan
frekuensi pelayanan kesehatan serta kelas (tempat) perawatan
yang diberikan oleh RSUD.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR
DAN BESARNYA TARIF
Pasal 16
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya
tarif pelayanan kesehatan didasarkan pada tujuan untuk
menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan
tidak bertujuan mencari keuntungan serta ditetapkan
berdasarkan azas keadilan dengan mengutamakan kepentingan
masyarakat berpenghasilan rendah.
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada RSUD
ditanggung bersama oleh Pemerintah Daerah dan masyarakat
dengan memperhatikan kemampuan keuangan Daerah dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(3) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan
biaya sebenarnya dengan memperhatikan kemampuan sosial
ekonomi masyarakat, tarif rumah sakit setempat lainnya dan
kebijakan subsidi Pemerintah serta subsidi silang.
(4) Tarif pelayanan kesehatan yang dikenakan kepada pasien
diperhitungkan atas dasar jenis pelayanan yang diberikan, kelas
(tempat) perawatan pasien dan kompetensi petugas medik.
12
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF
Bagian Kesatu
Pelayanan Rawat Jalan
Pasal 17
(1) Jenis pelayanan rawat jalan terdiri dari :
a. umum;
b. spesialis;
c. darurat;
d. Eksekutif.
(2) Komponen tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi :
a. jasa sarana; dan
b. jasa pelayanan.
(3) Besaran tarif pelayanan rawat jalan ditentukan berdasarkan :
a. jenis pelayanan; dan
b. tindakan medik.
(4) Rincian besaran tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Walikota ini.
(5) Tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat
(4), tidak termasuk pemakaian obat-obatan.
(6) Besaran tarif tindakan medik untuk pasien rawat jalan dan
instalasi rawat darurat ditetapkan sama dengan tarif
kelas II.
(7) Tarif rawat jalan spesialis sore hari dan tarif rawat jalan yang
belum diatur dalam Peraturan Walikota ini, dapat dibuat sebagai
tarif paket yang akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Direktur dan disesuaikan dengan keadaan pasar dan tetap
memperhatikan masyarakat berpenghasilan rendah.
13
Bagian Kedua
Pelayanan Rawat Inap
Pasal 18
(1) Klasifikasi pelayanan rawat inap terdiri dari :
a. Kelas III;
b. Kelas II;
c. Kelas I;
d. Kelas Utama;
e. ICU/ICCU;
f. NICU.
(2) Komponen tarif pelayanan rawat inap meliputi :
a. jasa sarana; dan
b. jasa pelayanan.
(3) Besaran tarif pelayanan rawat inap ditentukan berdasarkan
kelas pelayanan.
(4) Rincian besaran tarif pelayanan rawat inap sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Walikota ini.
(5) Tarif pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat
(4), tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang
medik dan jasa konsultasi antar spesialis.
(6) Tarif jasa pelayanan kunjungan spesialis di ruangan di dalam
jam kerja ditetapkan sebesar sama dengan jasa pelayanan
setiap kelas perawatan untuk satu jenis spesialis.
(7) Tarif jasa pelayanan kunjungan spesialis di ruangan pada hari
libur atau di luar jam kerja atau untuk pasien yang
membutuhkan penanganan segera, tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Walikota ini.
(8) Dalam hal pelayanan kunjungan spesialis dilakukan lebih dari
2 (dua) kali per hari, maka tarif yang dibayar hanya 2 (dua) kali
tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (7).
(9) Tarif jasa pelayanan kunjungan dokter umum dan dokter gigi di
ruangan untuk pasien yang membutuhkan penanganan segera
oleh dokter umum dan dokter gigi ditetapkan sebesar sesuai
dengan tarif kelas perawatan, dengan ketentuan paling banyak
jasa pelayanan kunjungan dokter umum dan dokter gigi di
ruangan (visite) yang dibayar hanya 1 (satu) kali per hari.
14
(10) Besaran tarif pelayanan rawat gabung bagi bayi yang lahir di
rumah sakit, tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
Bagian Ketiga
Pelayanan Tindakan Medik
Pasal 19
(1) Jenis pelayanan tindakan medik terdiri dari :
a. medik operatif;
b. medik non operatif.
(2) Komponen tarif pelayanan tindakan medik dan non medik
meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan;
c. jasa medik operator bedah; dan
d. operator anesthesi.
(3) Besaran tarif
berdasarkan :
pelayanan
tindakan
medik
ditentukan
a. jenis pelayanan; dan
b. kelas perawatan.
(4) Tarif pelayanan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), tidak termasuk obat-obatan narkose dan obat-obatan
lainnya, biaya penunjang medik dan jasa konsultasi antar
spesialis.
(5) Jasa medik spesialis (operator) yang dilaksanakan pada hari
libur atau di luar jam kerja atau untuk pasien yang
membutuhkan penanganan segera (cito), tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
(6) Tarif dan jenis tindakan medik yang belum diatur dalam
Peraturan Walikota ini akan ditetapkan lebih lanjut dengan
Peraturan Direktur.
(7) Rincian besaran tarif pelayanan tindakan medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Walikota ini.
15
Bagian Keempat
Pelayanan Persalinan/Kebidanan
Pasal 20
(1) Jenis pelayanan persalinan/kebidanan terdiri dari :
a. normal;
b. abnormal dengan tindakan per-vagina;
c. abnormal dengan tindakan bedah.
(2) Komponen tarif pelayanan persalinan/kebidanan meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan;
c. jasa medik operator;
d. jasa medik anasthesi; dan
e. jasa medik pediatric (spesialis anak).
(3) Besaran tarif
berdasarkan :
pelayanan
persalinan/kebidanan
ditentukan
a. jenis pelayanan;
b. kelas perawatan; dan
c. katagori penolong persalinan.
(4) Tarif pelayanan persalinan/kebidanan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), tidak termasuk obat-obatan narkose dan obatobatan lainnya, biaya penunjang medik, jasa konsultasi antar
spesialis.
(5) Jasa medik operator (spesialis) pada hari libur atau di luar jam
kerja atau untuk pasien yang membutuhkan penanganan
segera (cito) tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
(6) Tarif pelayanan persalinan/kebidanan pasien rawat inap adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
(7) Rincian besaran tarif pelayanan persalinan/kebidanan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
16
Bagian Kelima
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pasal 21
(1) Jenis pelayanan kesehatan gigi dan mulut terdiri dari :
a. pelayanan konsultasi;
b. tindakan medik.
(2) Komponen tarif pelayanan kesehatan gigi dan mulut meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan; dan
c. jasa medik.
(3) Tarif pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk obat-obatan, biaya
penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik, dan jasa
konsultasi antar spesialis.
(4) Tarif pelayanan konsultasi gigi di poliklinik sesuai dengan tarif
rawat jalan.
(5) Tarif tindakan medik gigi ditetapkan sebesar sama dengan tarif
tindakan medik sesuai dengan katagori besar kecilnya tindakan
dan kelas perawatan pasien.
(6) Rincian besaran tarif pelayanan kesehatan gigi dan mulut
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
Bagian Keenam
Pelayanan Ambulance
Pasal 22
(1) Jenis pelayanan ambulance terdiri dari :
a. ambulance dengan crew;
b. ambulance tanpa crew.
(2) Komponen tarif pelayanan ambulance meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan.
17
(3) Besaran tarif pelayanan ambulance ditentukan berdasarkan
penjumlahan dari :
a. tarif abonemen; dan
b. jauhnya jarak tempuh.
(4) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan ambulance
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
Bagian Ketujuh
Pelayanan Rehabilitasi Medik
Pasal 23
(1) Komponen tarif pelayanan rehabilitasi medik meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan; dan
c. jasa medik.
(2) Besaran tarif
berdasarkan :
pelayanan
rehabilitasi
medik
ditentukan
a. jenis pelayanan; dan
b. tindakan medik.
(3) Rincian
besaran
tarif
pelayanan
rehabilitasi
medik
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
Bagian Kedelapan
Pelayanan Konsultasi Khusus dan/atau Tindakan Khusus
Pasal 24
(1) Jenis pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus
terdiri dari :
a. psikologi;
b. psikoterapi;
c. gizi;
d. psychiatri.
18
(2) Komponen tarif pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan
khusus meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan; dan
c. jasa medik.
(3) Besaran tarif pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan
khusus ditentukan berdasarkan :
a. jenis pelayanan; dan
b. tindakan medik.
(4) Rincian besaran tarif pelayanan konsultasi khusus dan/atau
tindakan khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
Bagian Kesembilan
Pelayanan Medico Legal
Pasal 25
(1) Jenis pelayanan medico legal terdiri dari :
a. pemeriksaan visum et repertum; dan
b. pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan hukum;
(2) Komponen tarif pelayanan medico legal meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan; dan
c. jasa medik.
(3) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal
hanya diberikan atas permintaan tertulis dari pihak yang
berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(4) Besaran tarif pelayanan medico legal disesuaikan dengan
besaran tarif pemeriksaan kesehatan dan/atau tindakan medik
yang diberikan.
(5) Tarif dan jenis pelayanan medico legal yang belum diatur dalam
Peraturan Walikota ini ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan
Direktur.
19
Bagian Kesepuluh
Pelayanan Perawatan Jenazah
Pasal 26
(1) Jenis pelayanan perawatan jenazah terdiri dari :
a. penyimpanan jenazah;
b. pengawetan (konservasi) jenazah;
c. pembedahan jenazah.
(2) Komponen tarif pelayanan perawatan jenazah meliputi:
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan; dan
c. jasa medik.
(3) Besaran tarif pelayanan perawatan
berdasarkan jenis pelayanan.
(4) Penyimpanan jenazah
dibebaskan dari biaya.
atas
jenazah
permintaan
ditentukan
penegak
hukum
(5) Rincian besaran tarif pelayanan perawatan jenazah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
Pasal 27
(1) Besaran tarif pelayanan transportasi
berdasarkan penjumlahan dari :
jenazah
ditentukan
a. tarif abonemen; dan
b. jauhnya jarak tempuh.
(2) Komponen tarif pelayanan transportasi jenazah meliputi :
a. Jasa sarana; dan
b. Jasa Pelayanan.
(3) Rincian besaran tarif transportasi jenazah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Walikota ini.
20
Bagian Kesebelas
Pelayanan Penunjang Diagnostik
Pasal 28
(1) Jenis pelayanan penunjang diagnostik terdiri dari :
a. pelayanan patologi klinik;
b. pelayanan mikro biologi klinik;
c. pelayanan radiolodiagnostik;
d. pelayanan diagnostik elektomedik.
(2) Komponen tarif pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan; dan
c. jasa medik.
(3) Besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik ditentukan
berdasarkan tindakan medik yang diberikan.
(4) Tarif penunjang diagnostik untuk pasien rawat inap, tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Peraturan Walikota ini.
(5) Tarif dan jenis pelayanan penunjang diagnostik yang belum
diatur dalam Peraturan Walikota ini akan ditetapkan lebih lanjut
dengan Peraturan Direktur.
(6) Rincian besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
BAB VII
TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PENAGIHAN
Pasal 29
(1) Pemungutan tarif pelayanan kesehatan di RSD menggunakan
Surat Keterangan Tarif Pelayanan Kesehatan (SKTPK) atau
dokumen yang dipersamakan.
(2) Dalam hal wajib bayar tidak membayar tepat waktunya atau
kurang bayar dikenakan sanksi administrasi berupa denda.
(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebesar 2 %
(dua persen) dari tarif pelayanan kesehatan yang belum
dibayar.
21
(4) Ketentuan lebih lanjut tata cara penagihan diatur dengan
Peraturan Direktur dan dilaporkan kepada Walikota.
BAB VIII
KERINGANAN DAN PEMBEBASAN TARIF LAYANAN
Pasal 30
(1) Wajib bayar tarif pelayanan tertentu dapat mengajukan
keberatannya kepada Direktur atau pejabat yang ditunjuk.
(2) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar tarif
pelayanan dan pelaksanaan penagihan tarif pelayanan.
(3) Tata cara keringanan, dan pembebasan tarif pelayanan
ditetapkan dengan Peraturan Direktur.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 31
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Walikota ini, sepanjang
mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Direktur.
Pasal 32
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita
Daerah Kota Surabaya.
Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 30 Desember 2011
WALIKOTA SURABAYA,
ttd
TRI RISMAHARINI
Diundangkan di Surabaya
pada tanggal 30 Desember 2011
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA,
ttd
SUKAMTO HADI
BERITA DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN 2011 NOMOR 130
Salinan sesuai dengan ..............................
22
Salinan sesuai dengan aslinya
a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten Pemerintahan
u.b
Kepala Bagian Hukum,
Moh. Suharto Wardoyo, SH. M. Hum.
Pembina
NIP. 19720831 199703 1 004
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA
NOMOR
: 84 TAHUN 2011
TANGGAL
: 30 DESEMBER 2011
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DOKTER MOHAMAD SOEWANDHIE KOTA SURABAYA
A. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
NO
1
2
3
4
JENIS PELAYANAN RAWAT JALAN
Rawat jalan umum
Rawat jalan spesialis
Rawat darurat
Konsultasi antar poliklinik/dokter spesialis
(jam kerja)
5 Konsultasi dokter spesialis (di luar jam kerja)
JASA SARANA
6,000
9,000
10,500
0
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
4,000
10,000
6,000
15,000
7,000
17,500
10,000
10,000
0
15,000
15,000
45,000
45,000
30,000
30,000
75,000
75,000
JASA SARANA
24,000
12,000
0
0
JASA PELAYANAN
16,000
8,000
15,000
22,500
TARIF (Rp)
40,000
20,000
15,000
22,500
48,000
24,000
90,000
45,000
0
32,000
16,000
60,000
30,000
25,000
37,500
80,000
40,000
150,000
75,000
25,000
37,500
240,000
120,000
160,000
80,000
400,000
200,000
0
0
35,000
52,500
35,000
52,500
180,000
180,000
0
0
120,000
120,000
50,000
75,000
300,000
300,000
50,000
75,000
6 Rawat jalan eksekutif
7 Observasi di Ruang IRD (< 6 jam / Perhari)
B. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KELAS PERAWATAN
Akomodasi Kelas III
Akomodasi Kelas III Rawat Gabung Bayi
Konsul spesialis di ruangan Kls III
Konsul spesialis diluar jam kerja di ruangan
Kls III
Akomodasi Kelas II
Akomodasi Kelas II Rawat Gabung Bayi
Akomodasi Kelas I
Akomodasi Kelas I Rawat Gabung Bayi
Konsul spesialis di ruangan Kls II &I
Konsul spesialis diluar jam kerja di ruangan
Kls II &I
Akomodasi Kelas UTAMA
Akomodasi Kelas UTAMA Rawat Gabung
Bayi
Konsul spesialis di ruangan UTAMA
Konsul spesialis diluar jam kerja di ruangan
Kls UTAMA
ICU/ICCU
NICU
Konsul spesialis di ruang ICU dan NICU
Konsul spesialis diluar jam dinas di ruang
ICU dan NICU
2
C. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
TINDAKAN MEDIK OPERATIF
TINDAKAN
Operasi Bedah
Khusus
Operasi Besar
Operasi
Sedang
Operasi Kecil
(Narkose)
Operasi Kecil
(Lokal)
KELAS I
Jasa
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
4,290,000
457,600 1,716,000
686,400
7,150,000
KELAS II
Jasa
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
3,222,000
343,680 1,288,800
515,520
3,000,000
1,521,000
480,000
243,360
5,000,000
2,535,000
2,202,000
1,269,000
234,880
135,360
880,800
507,600
Jasa
Sarana
320,000 1,200,000
162,240
608,400
TARIF
(Rp)
5,370,000
KELAS III
Jasa
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
1,980,000
211,200 792,000
316,800
3,300,000
352,320
203,040
3,670,000
2,115,000
1,350,000
780,000
144,000
83,200
540,000
312,000
216,000
124,800
2,250,000
1,300,000
Jasa
Sarana
TARIF
(Rp)
Jasa
Sarana
TARIF
(Rp)
810,000
86,400
324,000
129,600
1,350,000
675,000
72,000
270,000
108,000
1,125,000
450,000
48,000
180,000
72,000
750,000
480,000
51,200
192,000
76,800
800,000
405,000
43,200
162,000
64,800
675,000
300,000
32,000
120,000
48,000
500,000
TINDAKAN MEDIK OPERATIF KELAS UTAMA
KELAS UTAMA
TINDAKAN
Jasa
Jasa
Jasa Medik
Sarana Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
TARIF
(Rp)
Jasa
Sarana
KELAS UTAMA DI LUAR JAM KERJA
Jasa
TARIF
Jasa Medik
Pelayanan Operator
(Rp)
Sp.
Anesthesi
Jasa
Sarana
KELAS UTAMA CITO
Jasa
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
TARIF
(Rp)
Operasi Bedah
Khusus
4,950,000
528,000 1,980,000
792,000
8,250,000
6,187,500
660,000 2,475,000
990,000
10,312,500
9,900,000 1,056,000 3,960,000 1,584,000 16,500,000
Operasi Besar
Operasi
Sedang
Operasi Kecil
(Narkose)
Operasi Kecil
(Lokal)
3,375,000
1,950,000
360,000 1,350,000
208,000
780,000
540,000
312,000
5,625,000
3,250,000
4,218,750
2,437,500
450,000 1,687,500
260,000
975,000
675,000
390,000
7,031,250
4,062,500
6,750,000
3,900,000
720,000 2,700,000 1,080,000 11,250,000
416,000 1,560,000
624,000 6,500,000
1,125,000
120,000
450,000
180,000
1,875,000
1,406,250
150,000
562,500
225,000
2,343,750
2,250,000
240,000
900,000
360,000
3,750,000
750,000
80,000
300,000
120,000
1,250,000
937,500
100,000
375,000
150,000
1,562,500
1,500,000
160,000
600,000
240,000
2,500,000
3
TINDAKAN MEDIK OPERATIF DILUAR JAM DINAS
KELAS I
TINDAKAN
Jasa
Jasa
Jasa Medik
Sarana Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
Operasi Bedah 5,362,500
572,000 2,145,000
858,000
Khusus
Operasi Besar
Operasi
Sedang
Operasi Kecil
(Narkose)
Operasi Kecil
(Lokal)
8,937,500
KELAS II
Jasa
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
4,027,500
429,600 1,611,000
644,400
TARIF
(Rp)
6,712,500
KELAS III
Jasa
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
2,475,000
264,000 990,000
396,000
4,125,000
440,400
253,800
4,587,500
2,643,750
1,687,500
975,000
180,000
104,000
675,000
390,000
270,000
156,000
2,812,500
1,625,000
Jasa
Sarana
293,600 1,101,000
169,200
634,500
TARIF
(Rp)
Jasa
Sarana
TARIF
(Rp)
3,750,000
1,901,250
400,000 1,500,000
202,800
760,500
600,000
304,200
6,250,000
3,168,750
2,752,500
1,586,250
1,012,500
108,000
405,000
162,000
1,687,500
843,750
90,000
337,500
135,000
1,406,250
562,500
60,000
225,000
90,000
937,500
600,000
64,000
240,000
96,000
1,000,000
506,250
54,000
202,500
81,000
843,750
375,000
40,000
150,000
60,000
625,000
TINDAKAN MEDIK OPERATIF CITO
TINDAKAN
Operasi Bedah
Khusus
Operasi Besar
Operasi
Sedang
Operasi Kecil
(Narkose)
Operasi Kecil
(Lokal)
KELAS I
Jasa
TARIF
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
(Rp)
Anesthesi
8,580,000
915,200 3,432,000 1,372,800 14,300,000
KELAS II
Jasa
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
6,444,000
687,360 2,577,600 1,031,040
6,000,000
3,042,000
640,000 2,400,000
324,480 1,216,800
960,000 10,000,000
486,720 5,070,000
4,404,000
2,538,000
469,760 1,761,600
270,720 1,015,200
704,640
406,080
1,620,000
172,800
648,000
259,200
2,700,000
1,350,000
144,000
540,000
960,000
102,400
384,000
153,600
1,600,000
632,813
67,500
253,125
Jasa
Sarana
KELAS III
Jasa
Jasa Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
3,960,000
422,400 1,584,000
633,600
6,600,000
7,340,000
4,230,000
2,700,000
1,560,000
432,000
249,600
4,500,000
2,600,000
216,000
2,250,000
900,000
96,000
360,000
144,000
1,500,000
101,250
1,054,688
600,000
64,000
240,000
96,000
1,000,000
Jasa
Sarana
TARIF
(Rp)
10,740,000
Jasa
Sarana
288,000 1,080,000
166,400 624,000
TARIF
(Rp)
4
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
KELAS I
TINDAKAN
Jasa
Jasa
Sarana
Poliklinik
Tindakan
Khusus
Tindakan
Besar
Tindakan
Sedang
Tindakan Kecil
Sederhana
Rawat Inap
Tindakan
Khusus
Tindakan
Besar
Tindakan
Sedang
Tindakan Kecil
Sederhana
Jasa
Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
TARIF
KELAS II
Jasa
(Rp)
Sarana
Jasa
Jasa
Medik
Pelayanan Operator
Sp.
Anesthesi
TARIF
KELAS III
Jasa
(Rp)
Sarana
Jasa
Jasa
Medik
Pelayanan Operator
TARIF
Sp.
Anesthesi
(Rp)
157,500
16,800
63,000
25,200
262,500
131,250
14,000
52,500
21,000
218,750
105,000
11,200
42,000
16,800
175,000
112,500
12,000
45,000
18,000
187,500
93,750
10,000
37,500
15,000
156,250
75,000
8,000
30,000
12,000
125,000
67,500
7,200
27,000
10,800
112,500
56,250
6,000
22,500
9,000
93,750
45,000
4,800
18,000
7,200
75,000
45,000
4,800
18,000
7,200
75,000
37,500
4,000
15,000
6,000
62,500
30,000
3,200
12,000
4,800
50,000
13,500
1,440
5,400
2,160
22,500
11,250
1,200
4,500
1,800
18,750
9,000
960
3,600
1,440
15,000
180,000
19,200
72,000
28,800
300,000
150,000
16,000
60,000
24,000
250,000
120,000
12,800
48,000
19,200
200,000
135,000
14,400
54,000
21,600
225,000
112,500
12,000
45,000
18,000
187,500
90,000
9,600
36,000
14,400
150,000
90,000
9,600
36,000
14,400
150,000
75,000
8,000
30,000
12,000
125,000
60,000
6,400
24,000
9,600
100,000
67,500
7,200
27,000
10,800
112,500
56,250
6,000
22,500
9,000
93,750
45,000
4,800
18,000
7,200
75,000
51,750
5,520
20,700
8,280
86,250
43,125
4,600
17,250
6,900
71,875
34,500
3,680
13,800
5,520
57,500
5
D.1. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN RAWAT INAP KELAS III
NO
JENIS
PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
Sp.OG
JASA MEDIK
Sp.An
TARIF
(Rp)
Sp.A
A
1.
2.
B
DITOLONG BIDAN
Partus Normal (Bidan Jaga)
Partus Normal (Bidan Khusus)
Ditolong Residen/Dokter Umum
420,000
540,000
280,000
360,000
0
0
0
0
0
0
700,000
900,000
1.
Partus normal (residen/dr. Jaga)
690,000
224,250
235,750
0
0
1,150,000
2.
Partus abnormal (residen/dr. Jaga)
1,020,000
255,000
323,000
0
102,000
1,700,000
3.
Sectio Caesaria (residen/dr. Jaga)
1,500,000
260,000
375,000
240,000
125,000
2,500,000
C.
DITOLONG SPESIALIS OBGYN
1.
Partus Normal (Spesialis Jaga)
900,000
292,500
307,500
0
0
1,500,000
2.
Partus Normal (spesialis jaga/Cito)
1,020,000
221,000
425,000
0
0
1,700,000
3.
Partus Normal (Spesialis Khusus)
1,080,000
234,000
450,000
0
0
1,800,000
4.
Partus Normal (spesialis Khusus/Cito)
1,200,000
260,000
500,000
0
0
2,000,000
5.
Partus Abnormal (Spesialis Jaga)
1,320,000
330,000
418,000
0
132,000
2,200,000
6.
Partus Abnormal (Spesialis Jaga/Cito)
1,500,000
375,000
475,000
0
150,000
2,500,000
7.
Partus Abnormal (Spesialis Khusus)
1,500,000
175,000
675,000
0
150,000
2,500,000
8.
Partus Abnormal (Spesialis Khusus/Cito)
1,710,000
199,500
769,500
0
171,000
2,850,000
9.
Secio Caeseria (Spesialis Jaga)
1,800,000
312,000
450,000
288,000
150,000
3,000,000
10
Secio Caeseria (Spesialis Jaga/Cito)
2,100,000
364,000
525,000
336,000
175,000
3,500,000
11
Secio Caeseria (Spesialis Khusus)
2,100,000
224,000
665,000
336,000
175,000
3,500,000
12
Secio Caeseria (Spesialis Khusus/Cito)
2,400,000
256,000
760,000
384,000
200,000
4,000,000
6
D.2. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN RAWAT INAP KELAS II
NO
A
1.
2.
B
JENIS
PELAYANAN
DITOLONG BIDAN
Partus Normal (Bidan Jaga)
Partus Normal (Bidan Khusus)
Ditolong Residen/Dokter Umum
1.
2.
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
Sp.OG
JASA MEDIK
Sp.An
TARIF
(Rp)
Sp.A
483,000
621,000
322,000
414,000
0
0
0
0
0
0
805,000
1,035,000
Partus normal (residen/dr. Jaga)
Partus abnormal (residen/dr. Jaga)
793,500
1,173,000
257,888
293,250
271,113
371,450
0
0
0
117,300
1,322,500
1,955,000
3.
C.
1.
Sectio Caesaria (residen/dr. Jaga)
DITOLONG SPESIALIS OBGYN
Partus Normal (Spesialis Jaga)
1,725,000
299,000
431,250
276,000
143,750
2,875,000
1,035,000
336,375
353,625
0
0
1,725,000
2.
Partus Normal (spesialis jaga/Cito)
1,173,000
254,150
488,750
0
0
1,955,000
3.
Partus Normal (Spesialis Khusus)
1,242,000
269,100
517,500
0
0
2,070,000
4.
Partus Normal (spesialis Khusus/Cito)
1,380,000
299,000
575,000
0
0
2,300,000
5.
Partus Abnormal (Spesialis Jaga)
1,518,000
379,500
480,700
0
151,800
2,530,000
6.
Partus Abnormal (Spesialis Jaga/Cito)
1,725,000
431,250
546,250
0
172,500
2,875,000
7.
Partus Abnormal (Spesialis Khusus)
1,725,000
201,250
776,250
0
172,500
2,875,000
8.
Partus Abnormal (Spesialis Khusus/Cito)
1,966,500
229,425
884,925
0
196,650
3,277,500
9.
Secio Caeseria (Spesialis Jaga)
2,070,000
358,800
517,500
331,200
172,500
3,450,000
10
Secio Caeseria (Spesialis Jaga/Cito)
2,415,000
418,600
603,750
386,400
201,250
4,025,000
11
Secio Caeseria (Spesialis Khusus)
2,415,000
257,600
764,750
386,400
201,250
4,025,000
12
Secio Caeseria (Spesialis Khusus/Cito)
2,760,000
294,400
874,000
441,600
230,000
4,600,000
7
D.3. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN RAWAT INAP KELAS I
NO
JENIS
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
PELAYANAN
JASA MEDIK
Sp.OG
Sp.An
TARIF
Sp.A
(Rp)
A
1.
2.
B
DITOLONG BIDAN
Partus Normal (Bidan Jaga)
Partus Normal (Bidan Khusus)
Ditolong Residen/Dokter Umum
567,000
729,000
378,000
486,000
0
0
0
0
0
0
945,000
1,215,000
1.
Partus normal (residen/dr. Jaga)
931,500
302,738
318,263
0
0
1,552,500
2.
Partus abnormal (residen/dr. Jaga)
1,377,000
344,250
436,050
0
137,700
2,295,000
3.
Sectio Caesaria (residen/dr. Jaga)
2,025,000
351,000
506,250
324,000
168,750
3,375,000
C.
DITOLONG SPESIALIS OBGYN
1.
Partus Normal (Spesialis Jaga)
1,215,000
394,875
415,125
0
0
2,025,000
2.
3.
Partus Normal (spesialis jaga/Cito)
Partus Normal (Spesialis Khusus)
1,377,000
1,458,000
298,350
315,900
573,750
607,500
0
0
0
0
2,295,000
2,430,000
4.
Partus Normal (spesialis Khusus/Cito)
1,620,000
351,000
675,000
0
0
2,700,000
5.
Partus Abnormal (Spesialis Jaga)
1,782,000
445,500
564,300
0
178,200
2,970,000
6.
Partus Abnormal (Spesialis Jaga/Cito)
2,025,000
506,250
641,250
0
202,500
3,375,000
7.
Partus Abnormal (Spesialis Khusus)
2,025,000
236,250
911,250
0
202,500
3,375,000
8.
Partus Abnormal (Spesialis Khusus/Cito)
2,308,500
269,325
1,038,825
0
230,850
3,847,500
9.
Secio Caeseria (Spesialis Jaga)
2,430,000
421,200
607,500
388,800
202,500
4,050,000
10
11
Secio Caeseria (Spesialis Jaga/Cito)
Secio Caeseria (Spesialis Khusus)
2,835,000
2,835,000
491,400
302,400
708,750
897,750
453,600
453,600
236,250
236,250
4,725,000
4,725,000
12
Secio Caeseria (Spesialis Khusus/Cito)
3,240,000
345,600
1,026,000
518,400
270,000
5,400,000
8
D. 4. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN RAWAT INAP KELAS UTAMA
NO
JENIS
A
1.
2.
B
PELAYANAN
DITOLONG BIDAN
Partus Normal (Bidan Jaga)
Partus Normal (Bidan Khusus)
Ditolong Residen/Dokter Umum
1.
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
JASA MEDIK
Sp.OG
Sp.An
TARIF
Sp.A
(Rp)
630,000
810,000
420,000
540,000
0
0
0
0
0
0
1,050,000
1,350,000
Partus normal (residen/dr. Jaga)
1,035,000
336,375
353,625
0
0
1,725,000
2.
Partus abnormal (residen/dr. Jaga)
1,530,000
382,500
484,500
0
153,000
2,550,000
3.
Sectio Caesaria (residen/dr. Jaga)
2,250,000
390,000
562,500
360,000
187,500
3,750,000
C.
DITOLONG SPESIALIS OBGYN
1.
Partus Normal (Spesialis Jaga)
1,350,000
438,750
461,250
0
0
2,250,000
2.
Partus Normal (spesialis jaga/Cito)
1,530,000
331,500
637,500
0
0
2,550,000
3.
Partus Normal (Spesialis Khusus)
1,620,000
351,000
675,000
0
0
2,700,000
4.
Partus Normal (spesialis Khusus/Cito)
1,800,000
390,000
750,000
0
0
3,000,000
5.
Partus Abnormal (Spesialis Jaga)
1,980,000
495,000
627,000
0
198,000
3,300,000
6.
Partus Abnormal (Spesialis Jaga/Cito)
2,250,000
562,500
712,500
0
225,000
3,750,000
7.
Partus Abnormal (Spesialis Khusus)
2,250,000
262,500
1,012,500
0
225,000
3,750,000
8.
Partus Abnormal (Spesialis Khusus/Cito)
2,565,000
299,250
1,154,250
0
256,500
4,275,000
9.
Secio Caeseria (Spesialis Jaga)
2,700,000
468,000
675,000
432,000
225,000
4,500,000
10
Secio Caeseria (Spesialis Jaga/Cito)
3,150,000
546,000
787,500
504,000
262,500
5,250,000
11
12
Secio Caeseria (Spesialis Khusus)
Secio Caeseria (Spesialis Khusus/Cito)
3,150,000
3,600,000
336,000
384,000
997,500
1,140,000
504,000
576,000
262,500
300,000
5,250,000
6,000,000
9
E. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TINDAKAN MEDIK GIGI
No.
JENIS TINDAKAN
1 Acrylic Crown Tanpa RCT
2 Acrylic crown Backing Logam / Full Cast Crown
Logam
3 Alveolektomi per Regio
4 Ankat Jahitan Post Operasi
5 Apeks Reseksi Tanpa RCT
6 Apeksifikasi
7 Apeksogenesis Sebagian
8 Apeksogenesis lengkap
9 Artificial Gingival 1-2 gigi
10 Artificial Gingival 3-4 gigi
11 Artificial Gingival 5-6 gigi
12 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Komplit
13 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Tak Komplit
JASA
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN MEDIK
105,000
21,875
48,125
120,000
25,000
55,000
TARIF
(Rp)
175,000
200,000
60,000
9,000
60,000
60,000
36,000
48,000
90,000
120,000
150,000
600,000
540,000
12,500
1,875
12,500
12,500
7,500
10,000
18,750
25,000
31,250
125,000
112,500
14 Bibir Sumbing, Labioplasti Unilateral Komplit
15 Bibir Sumbing, Labioplasti Unilateral Tak
Komplit
16 Bracklet/Band Lepas per biji, Ganti Busur/Chain
420,000
360,000
87,500
75,000
192,500
165,000
700,000
600,000
9,000
1,875
4,125
15,000
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
18,000
78,000
54,000
60,000
30,000
54,000
84,000
210,000
210,000
150,000
54,000
54,000
3,750
16,250
11,250
12,500
6,250
11,250
17,500
43,750
43,750
31,250
11,250
11,250
8,250
35,750
24,750
27,500
13,750
24,750
38,500
96,250
96,250
68,750
24,750
24,750
30,000
130,000
90,000
100,000
50,000
90,000
140,000
350,000
350,000
250,000
90,000
90,000
90,000
18,750
41,250
150,000
54,000
90,000
24,000
45,000
18,000
180,000
255,000
30,000
195,000
11,250
18,750
5,000
9,375
3,750
37,500
53,125
6,250
40,625
24,750
41,250
11,000
20,625
8,250
82,500
116,875
13,750
89,375
90,000
150,000
40,000
75,000
30,000
300,000
425,000
50,000
325,000
240,000
50,000
110,000
400,000
540,000
112,500
247,500
900,000
300,000
62,500
137,500
500,000
75,000
15,625
34,375
125,000
135,000
28,125
61,875
225,000
Cetak Gigi
Cetak RA/RB Pro Arch Bar (konsul bedah)
Ductus Glandula Submandibularis
Curretage per region
Coronoplasty per visit
Ektirpasi Fibroma < atau = 1/2 Rahang
Ekstirpasi Fibroma , atau = 1 Rahang
Ekstirpasi Kista Besar
Ekstirpasi Kista Radikuler Besar
Ekstirpasi Kista Radikuler Kecil
Ekstirpasi Mukokel
Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus Kecil
29 Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus Besar
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Eksisi Operkulum
Eksisi Epulis
Ekstraksi Gigi Permanent tanpa Penyulit
Ekstraksi Gigi Permanent dengan Penyulit
Ekstraksi Gigi Sulung
Enucleasi Kista Rahang
Enucleasi Kista Besar lebig dari 1/2 kwadran
Feasure Sealent Gigi Sulung
Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka +
IOW
Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka +
IOW + IDW
Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka +
IOW + IMW
Fraktur rahang sederhana reduksi tertutup +
IMW
Fraktur Procesus Alveolaris Inter Dental Wiring
+ IDW
Fraktur Proc. Alveolaris Inter Dental
Wiring+IDW+debriment
27,500 100,000
4,125
15,000
27,500 100,000
27,500 100,000
16,500
60,000
22,000
80,000
41,250 150,000
55,000 200,000
68,750 250,000
275,000 1,000,000
247,500 900,000
10
No.
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
JENIS TINDAKAN
Frenectomi per frenulum
Flap operasi, reposisi
Flap operasi
Flap operasi + Bone graft
Flap operasi + GTR, tanpa bahan
Ganti Drain
Ganti Has Post Esstirpasi Kista/Tumor
Gingivektomy / Gingivoplasty per gigi
Gigi Lepasan Sebagian
a. Akrilik
- Gigi Pertama
- Gigi berikut
b. Logam
Gigi Pertama
Gigi berikut
Gigi Tiruan Penuh
a. Akrilik Rahang Atas bawah
b.Akrilik kasus Flabby
c. Akrilik Kasus Flat
d. Akrilik per Rahang
e. Logam Rahang Atas Bawah
f. Logam per Rahang
Immadiate Denture
Immediate Over Denture
Incisi Abses Extra Oral / Intra Oral
Incisi / Excisi Biopsi Intra / Extra Oral
Inlay
Interdental Rekseksion. Operculectomy
Implant Gigi
Marsupialisasi Kista & Ranula (window)
Occlusal Adjusment
Odentektomi Berat Non Erupsi
Odentektomi Berat Erupsi
Odentektomi Sedang
Odentektomi Ringan
Opturator anpa Gigi
Opturator dengan gigi (per 1 gigi)
Orthodontik Lepas per 1 Rahang
Orthodontik Cekat per 1 Rahang
Perawatan Kompl Extraksi Medikamentosa/dg
obat2an
Perawatan Kompl Extraksi dengan tindakan
Pembersihan Karang Gigi per Rahang
Penutupan resesi gingival dengan komposit
Perawatan mumifikasi
Perawatan dentin sensitif per gigi
Perawatan Bruxism
Perawatan Pulp capping
Perawatan Trismus dengan Solux
Perawatan Saluran Akar Gigi Anterior
(Pulpektomi)
Perawatan Saluran Akar Gigi Anterior, one visit
82 Perawatan Saluran Akar Gigi Posterior
(Pulpektomi)
83 Perawatan Saluran Akar Gigi Posterior, one
visit
84 Pulpotomi Vital Gigi Anterior
85 Pulpotomi Vital Gigi Posterior
86 Perawatan perdarahan dengan tindakan
87 Perawatan perdarahan Medikamentosa
JASA
90,000
180,000
90,000
300,000
180,000
8,400
8,400
60,000
JASA
18,750
37,500
18,750
62,500
37,500
1,750
1,750
12,500
JASA
41,250
82,500
41,250
137,500
82,500
3,850
3,850
27,500
TARIF
150,000
300,000
150,000
500,000
300,000
14,000
14,000
100,000
90,000
30,000
18,750
6,250
41,250
13,750
150,000
50,000
150,000
36,000
31,250
7,500
68,750
16,500
250,000
60,000
450,000
510,000
690,000
300,000
840,000
450,000
78,000
8,400
27,000
27,000
114,000
36,000
4,950,000
54,000
45,000
360,000
270,000
240,000
180,000
102,000
114,000
270,000
1,050,000
12,000
93,750 206,250 750,000
106,250 233,750 850,000
143,750 316,250 1,150,000
62,500 137,500 500,000
175,000 385,000 1,400,000
93,750 206,250 750,000
16,250
35,750 130,000
1,750
3,850
14,000
5,625
12,375
45,000
5,625
12,375
45,000
23,750
52,250 190,000
7,500
16,500
60,000
712,500 1,837,500 7,500,000
11,250
24,750
90,000
9,375
20,625
75,000
75,000 165,000 600,000
56,250 123,750 450,000
50,000 110,000 400,000
37,500
82,500 300,000
21,250
46,750 170,000
23,750
52,250 190,000
56,250 123,750 450,000
218,750 481,250 1,750,000
2,500
5,500
20,000
18,000
45,000
60,000
39,000
30,000
120,000
39,000
12,000
99,000
3,750
9,375
12,500
8,125
6,250
25,000
8,125
2,500
20,625
8,250
20,625
27,500
17,875
13,750
55,000
17,875
5,500
45,375
30,000
75,000
100,000
65,000
50,000
200,000
65,000
20,000
165,000
90,000
18,750
41,250
150,000
144,000
30,000
66,000
240,000
135,000
28,125
61,875
225,000
45,000
54,000
54,000
12,000
9,375
11,250
11,250
2,500
20,625
24,750
24,750
5,500
75,000
90,000
90,000
20,000
11
No.
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
JENIS TINDAKAN
Pin tanpa RCT
Plat Retensi / Plat Baru
Punksi
Rebasing Gigi Tiruan Lengkap per Rahang
Relining
Reparasi Gigi Tiruan Lengkap
Reparasi Gigi Tiruan Sebagian
Reparasi Plat Ortho
Reposisi Dislokasi Mandibula manual
Reposisi Dislokasi Mandibula dengan injeksi
Reseksi Rahang Partial
Reseksi rahang Hemi Gloksektomi, tanpa RND
JASA
30,000
45,000
9,000
75,000
60,000
75,000
45,000
30,000
21,000
45,000
255,000
195,000
JASA
6,250
9,375
1,875
15,625
12,500
15,625
9,375
6,250
4,375
9,375
53,125
40,625
100
101
102
103
104
105
106
Reseksi Rahang Hemi Maksilektomi
Reseksi Rahang Hemi Mandibulatomi
Reseksi Rahang Total per Rahang
Reseksi Rahang Partial
Repack, kontrol DHE
Sequesterektomi / Netrotomi 1 Rahang
Sequesterektomi / Netrotomi < atau =1/4
Rahang
Sequesterektomi / Netrotomi < atau = 1/2
Rahang
Sialolitotomi Ductus Glandula Sublingualis
Sialolitotomi Ductus Glandula Parotis
Space Maintainer Cekat Unilateral
Space Maintainer Cekat Bilateral
Space Maintainer Lepas
Splint dengan komposit, per gigi
Splint dengan komposit + Wire, per gigi
Splint Fixed Crown Porselen, per gigi
Splint Fixed Crown Acrylic, per gigi
Topikal Aplikasi Fluor per Rahang
Trauma Jaringan Lunak, Debriment dengan
jahitan
Trauma Jaringan Lunak, Debriment tanpa
jahitan
Tumpatan Amalgam Kecil
Tumpatan Amalgam Besar
Tumpatan Light Curing Kecil
Tumpatan Light Curing Besar
Tumpatan Sementara
Uplay
Vestibuloplasty < atau = 1/4 Rahang
Vestibuloplasty < atau = 1/2 Rahang
Vestibuloplasty < atau = 1 Rahang
360,000
420,000
600,000
270,000
21,000
210,000
54,000
75,000
87,500
125,000
56,250
4,375
43,750
11,250
78,000
16,250
35,750
130,000
54,000
135,000
96,000
180,000
120,000
36,000
105,000
300,000
150,000
54,000
54,000
11,250
28,125
20,000
37,500
25,000
7,500
21,875
62,500
31,250
11,250
11,250
24,750
61,875
44,000
82,500
55,000
16,500
48,125
137,500
68,750
24,750
24,750
90,000
225,000
160,000
300,000
200,000
60,000
175,000
500,000
250,000
90,000
90,000
15,000
3,125
6,875
25,000
24,000
30,000
45,000
75,000
15,000
114,000
105,000
165,000
225,000
5,000
6,250
9,375
15,625
3,125
23,750
21,875
34,375
46,875
11,000
13,750
20,625
34,375
6,875
52,250
48,125
75,625
103,125
40,000
50,000
75,000
125,000
25,000
190,000
175,000
275,000
375,000
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
JASA
13,750
20,625
4,125
34,375
27,500
34,375
20,625
13,750
9,625
20,625
116,875
89,375
TARIF
50,000
75,000
15,000
125,000
100,000
125,000
75,000
50,000
35,000
75,000
425,000
325,000
165,000 600,000
192,500 700,000
275,000 1,000,000
123,750 450,000
9,625
35,000
96,250 350,000
24,750
90,000
12
F. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN AMBULANCE
No
JENIS PELAYANAN
AMBULANCE
TARIF
JASA
SARANA
ABONEMEN
ARGOMETER
1. Ambulance dengan Crew
75,000
10.000/Km
40%
2. Ambulance Tanpa Crew
75,000
7.500/Km
40%
F. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN AMBULANCE
No
JENIS PELAYANAN
TARIF
AMBULANCE
ABONEMEN ARGOMETER
1. Ambulance dengan Crew
75,000
7.500/Km
Medis
2. Ambulance Tanpa Crew
75,000
5.000/Km
JASA PELAYANAN
TRANSPORTASI
JASA MEDIK
UMUM
10%
PARA
MEDIK
20%
10%
20%
30%
SPESIALIS
30%
-
13
G. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TINDAKAN
Tindakan Sederhana 1
Tindakan Sederhana 2
Tindakan Sederhana 3
Tindakan Sederhana 4
Tindakan Sederhana 5
Tindakan Kecil 1
Tindakan Kecil 2
Tindakan Kecil 3
Tindakan Kecil 4
Tindakan Kecil 5
Tindakan Sedang 1
Tindakan Sedang 2
Tindakan Sedang 3
Tindakan Sedang 4
Tindakan Sedang 5
JASA SARANA JASA PELAYANAN
12,000
2,500
15,000
3,125
24,000
5,000
33,000
6,875
39,000
8,125
72,000
15,000
111,000
23,125
150,000
31,250
180,000
37,500
216,000
45,000
360,000
75,000
525,000
109,375
690,000
143,750
870,000
181,250
1,050,000
218,750
JASA MEDIK SPESIALIS
5,500
6,875
11,000
15,125
17,875
33,000
50,875
68,750
82,500
99,000
165,000
240,625
316,250
398,750
481,250
TARIF(Rp)
20,000
25,000
40,000
55,000
65,000
120,000
185,000
250,000
300,000
360,000
600,000
875,000
1,150,000
1,450,000
1,750,000
14
H. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN/ATAU TINDAKAN KHUSUS
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK TARIF (Rp)
1.
Konsultasi gizi
5.000.-
5.000.-
-
10.000.-
2.
Konsultasi ahli gizi
5.000.-
5.000.-
10.000,-
20.000,-
3.
Konsultasi psikologi
15.000.-
10,000
15.000.-
40.000.-
4.
Konsultasi psychiatri
15.000.-
10.000.-
25.000.-
50.000.-
5.
Tindakan psikoterapi
15.000.-
10.000.-
125.000.-
150.000.-
15
I. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN JENAZAH
PERAWATAN JENAZAH
NO
PERAWATAN JENAZAH
JASA SARANA
JASA
JASA MEDIK
PELAYANAN
5.000.-
TARIF (Rp)
1.
Penyimpanan jenazah
10.000.-
2.
Pendinginan di Kulkas
30.000.-
20.000.-
-
50.000.- per hari
3.
Pengawetan Jenazah
210,000
140,000
-
350,000
4.
Pembedahan Jenazah
360,000
60,000
180,000
600,000
TRANSPORTASI JENAZAH
NO
1
JENIS PELAYANAN
Transportasi Jenazah
TARIF
ABONEMEN
ARGOMETER
75,000 5,000 per kilometer
15.000.- per hari
16
J. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK
RAWAT INAP KELAS III
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN
LAJU ENDAP DARAH
HEMATOKRIT
ERITROCIT
LEUCOSIT
TROMBOSIT
HITUNG JENIS
EOSINOPHIL
DARAH LENGKAP
EVALUASI HAPUSAN DARAH
FAAL HEMOSTATIS
WAKTU PERDARAHAN
WAKTU PEMBEKUAN
PPT
APTT/KPTT
VISCOSITAS DARAH
VISCOSITAS PLASMA
GOLONGAN DARAH A,B,O
GOLONGAN DARAH RHESUS
Hb F
Hb A2
Hb ELETROFORESIS
TAT
G6PD
SERUM IRON
TIBC
FERRITIN
LE CELL
FIBRINOGEN
30
31
32
33
34
35
GLUKOSA DARAH
GLUKOSA DARAH PUASA
GLUKOSA DARAH 2 Jam PP
GLUKOSA DARAH ACAK
GLUKOSA DARAH CITO
GTT
Hb A1C
JASA
SARANA
JASA
JASA MEDIK
PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
4,800
4,800
4,800
4,800
4,800
4,800
4,800
4,800
20,400
24,000
72,000
9,000
9,000
27,000
27,000
12,000
12,000
9,000
9,000
45,000
84,000
120,000
96,000
60,000
36,000
36,000
102,000
24,000
54,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
8,500
10,000
30,000
3,750
3,750
11,250
11,250
5,000
5,000
3,750
3,750
18,750
35,000
50,000
40,000
25,000
15,000
15,000
42,500
10,000
22,500
1,200
1,200
1,200
1,200
1,200
1,200
1,200
1,200
5,100
6,000
18,000
2,250
2,250
6,750
6,750
3,000
3,000
2,250
2,250
11,250
21,000
30,000
24,000
15,000
9,000
9,000
25,500
6,000
13,500
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
34,000
40,000
120,000
15,000
15,000
45,000
45,000
20,000
20,000
15,000
15,000
75,000
140,000
200,000
160,000
100,000
60,000
60,000
170,000
40,000
90,000
7,200
7,200
7,200
12,000
24,000
75,000
3,000
3,000
3,000
5,000
10,000
31,250
1,800
1,800
1,800
3,000
6,000
18,750
12,000
12,000
12,000
20,000
40,000
125,000
17
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
36
37
39
40
41
PROFIT LIPID
CHOLESTEROL TOTAL
HDL CHOLESTEROL
LDL CHOLESTEROL
TRIGLISERIDA
TOTAL LIPID
42
43
44
APO - A1
APO - B
LIPOPROTEIN (a)
JASA
SARANA
JASA
JASA MEDIK
PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
9,600
10,800
10,800
10,800
9,000
4,000
4,500
4,500
4,500
3,750
2,400
2,700
2,700
2,700
2,250
16,000
18,000
18,000
18,000
15,000
72,000
78,000
105,000
30,000
32,500
43,750
18,000
19,500
26,250
120,000
130,000
175,000
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
FAAL HATI
BILIRUBIN DIREK
BILIRUBIN TOTAL
GROSS TITRASI
TTT
ALKALI FOSFATASE
GAMMA GT
SGOT
SGPT
ALBUMIN
GLOBULIN
GAMMA GLOBULIN
AMYLASE
LIPASE
GLDH
CHOLINESTERASE
BILE ACID
ACID PHOSPHATASE
ELEKTROFORESIS PROTEIN
ELEKTROFORESIS PROTEIN U
12,000
12,000
6,000
6,000
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
12,000
12,000
66,000
66,000
54,000
39,000
84,000
45,000
66,000
42,000
5,000
5,000
2,500
2,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
5,000
5,000
27,500
27,500
22,500
16,250
35,000
18,750
27,500
17,500
3,000
3,000
1,500
1,500
2,700
2,700
2,700
2,700
2,700
3,000
3,000
16,500
16,500
13,500
9,750
21,000
11,250
16,500
10,500
20,000
20,000
10,000
10,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
20,000
20,000
110,000
110,000
90,000
65,000
140,000
75,000
110,000
70,000
64
65
66
67
FUNGSI GINJAL
UREA/BUN
KREATININ
ASAM URAT
CLEARANCE CREATINE
9,600
9,600
10,200
24,000
4,000
4,000
4,250
10,000
2,400
2,400
2,550
6,000
16,000
16,000
17,000
40,000
18
NO
68
69
70
71
72
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
URAIAN PEMERIKSAAN
IMMUNOLOGI SEROLOGI
WIDAL
TEST KEHAMILAN
HBs Ag
HBs Ab
HBs Ag TITER
HBs AB TITER
Hbe Ag
Hbe Ab
ANTI HAV
ANTI HBc
ANTI HCV
Ig M Anti HAV
Ig M Anti HBc
Ig M Anti HCV
Ig E
Ig A
Ig G
Ig M
TOXOPLASMA
Ig M Toxo
Ig G Toxo
Ig M RUBELLA
Ig G RUBELLA
Ig M DENGUE
Ig G DENGUE
Ig M Anti HSV I
Igg M Anti HSV II
Ig G Anti HSV I
Ig G Anti HSV II
Ig M CMV
Ig M CMV
ANA Test
HIV
ASO / ASTO TITER
CRP Kwanlitatif
CRP KwanTitatif
SLE TEST
RA TEST
ROSE WAALER
TPHA
VDRL
ICT TB
PCR TBC
Ig M ACA
JASA
SARANA
12,000
12,000
36,000
42,000
78,000
90,000
111,000
111,000
96,000
81,000
102,000
96,000
72,000
210,000
93,000
93,000
93,000
93,000
78,000
78,000
78,000
90,000
84,000
60,000
60,000
84,000
84,000
84,000
84,000
95,999
78,000
108,000
75,000
33,000
15,000
75,000
36,000
15,000
36,000
39,000
15,000
72,000
120,000
138,000
JASA
JASA MEDIK
PELAYANAN SPESIALIS
5,000
5,000
15,000
17,500
32,500
37,500
46,250
46,250
40,000
33,750
42,500
40,000
30,000
87,500
38,750
38,750
38,750
38,750
32,500
32,500
32,500
37,500
35,000
25,000
25,000
35,000
35,000
35,000
35,000
40,000
32,500
45,000
31,250
13,750
6,250
31,250
15,000
6,250
15,000
16,250
6,250
30,000
50,000
57,500
3,000
3,000
9,000
10,500
19,500
22,500
27,750
27,750
24,000
20,250
25,500
24,000
18,000
52,500
23,250
23,250
23,250
23,250
19,500
19,500
19,500
22,500
21,000
15,000
15,000
21,000
21,000
21,000
21,000
24,000
19,500
27,000
18,750
8,250
3,750
18,750
9,000
3,750
9,000
9,750
3,750
18,000
30,000
34,500
TARIF
20,000
20,000
60,000
70,000
130,000
150,000
185,000
185,000
160,000
135,000
170,000
160,000
120,000
350,000
155,000
155,000
155,000
155,000
130,000
130,000
130,000
150,000
140,000
100,000
100,000
140,000
140,000
140,000
140,000
159,999
130,000
180,000
125,000
55,000
25,000
125,000
60,000
25,000
60,000
65,000
25,000
120,000
200,000
230,000
19
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
119 Ig G ACA
120 Ig G H PYOLORI
121 SERRAMOEBA
JANTUNG
122 LDH
123 CK
124 CK - MB
JASA
JASA
JASA MEDIK
SARANA PELAYANAN SPESIALIS
138,000
57,500
34,500
120,000
50,000
30,000
90,000
37,500
22,500
TARIF
230,000
200,000
150,000
39,000
27,000
60,000
16,250
11,250
25,000
9,750
6,750
15,000
65,000
45,000
100,000
125
126
127
128
129
FAECES
FEAECES LENGKAP
LEMAK
BENZIDINE
FT
CT
9,000
9,000
12,000
9,000
15,000
3,750
3,750
5,000
3,750
6,250
2,250
2,250
3,000
2,250
3,750
15,000
15,000
20,000
15,000
25,000
130
131
132
133
134
135
136
137
MIKROBIOLOGI
GALL KULTUR
URINE KULTUR
PUS KULTUR
SPUTUM KULTUR
BTA KULTUR
MALARIA TETES TEBAL
PEWARNAAN ZN
PEWARNAAN GRAM
39,000
39,000
39,000
39,000
60,000
12,000
12,000
12,000
16,250
16,250
16,250
16,250
25,000
5,000
5,000
5,000
9,750
9,750
9,750
9,750
15,000
3,000
3,000
3,000
65,000
65,000
65,000
65,000
100,000
20,000
20,000
20,000
138
139
140
141
142
143
144
ELEKTROLIT
NATRIUM
KALIUM
CHLORIDA
CALCIUM
MAGNESIUM
PHOSPHOR
BICARBONAT
27,000
27,000
27,000
27,000
27,000
27,000
27,000
11,250
11,250
11,250
11,250
11,250
11,250
11,250
6,750
6,750
6,750
6,750
6,750
6,750
6,750
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
20
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
JASA
SARANA
JASA
JASA MEDIK
PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
145
146
147
148
149
150
151
152
PETANDA TUMOR
AFP
CEA
PSA
PAP
SCC
Ca 125
Ca 19-9
Ca 15-3
78,000
78,000
108,000
39,000
138,000
150,000
162,000
144,000
32,500
32,500
45,000
16,250
57,500
62,500
67,500
60,000
19,500
19,500
27,000
9,750
34,500
37,500
40,500
36,000
130,000
130,000
180,000
65,000
230,000
250,000
270,000
240,000
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
ENDROKRINOLOGI
T3
T4
TSH-S
TBK
TBG
FT3
FT4
FT 4 i
LH
FSH
PROLAKTIN
ESTRADIOL
TESTOSTERON
PROGRESTERON
BETA HCG
C-PEPTIDE
INSULIN
63,000
63,000
72,000
63,000
63,000
111,000
78,000
114,000
87,000
87,000
90,000
120,000
90,000
120,000
96,000
108,000
93,000
26,250
26,250
30,000
26,250
26,250
46,250
32,500
47,500
36,250
36,250
37,500
50,000
37,500
50,000
40,000
45,000
38,750
15,750
15,750
18,000
15,750
15,750
27,750
19,500
28,500
21,750
21,750
22,500
30,000
22,500
30,000
24,000
27,000
23,250
105,000
105,000
120,000
105,000
105,000
185,000
130,000
190,000
145,000
145,000
150,000
200,000
150,000
200,000
160,000
180,000
155,000
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
URINALISIS
URIN LENGKAP
BERAT JENIS
PH
ALBUMIN
REDUKSI
BILURUBIN
UROBILIN
KETON
NITRIT
SEDIMEN
AMPHETAMINE
MORHINE
THC (MARIJUWANA)
12,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
9,000
21,000
21,000
21,000
5,000
1,250
1,250
1,250
1,250
1,250
1,250
1,250
1,250
3,750
8,750
8,750
8,750
3,000
750
750
750
750
750
750
750
750
2,250
5,250
5,250
5,250
20,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
15,000
35,000
35,000
35,000
21
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK
RAWAT INAP KELAS II DAN RAWAT JALAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
URAIAN PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN
LAJU ENDAP DARAH
HEMATOKRIT
ERITROCIT
LEUCOSIT
TROMBOSIT
HITUNG JENIS
EOSINOPHIL
DARAH LENGKAP
EVALUASI HAPUSAN
DARAH
FAAL HEMOSTATIS
WAKTU PERDARAHAN
WAKTU PEMBEKUAN
PPT
APTT/KPTT
VISCOSITAS DARAH
VISCOSITAS PLASMA
GOLONGAN DARAH A,B,O
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
GOLONGAN DARAH
RHESUS
Hb F
Hb A2
Hb ELETROFORESIS
TAT
G6PD
SERUM IRON
TIBC
FERRITIN
LE CELL
FIBRINOGEN
30
GLUKOSA DARAH
GLUKOSA DARAH PUASA
31
32
33
34
35
GLUKOSA DARAH 2 Jam
PP
GLUKOSA DARAH ACAK
GLUKOSA DARAH CITO
GTT
Hb A1C
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
5,520
5,520
5,520
5,520
5,520
5,520
5,520
5,520
23,460
27,600
2,300
2,300
2,300
2,300
2,300
2,300
2,300
2,300
9,775
11,500
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
5,865
6,900
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
39,100
46,000
82,800
10,350
10,350
31,050
31,050
13,800
13,800
10,350
34,500
4,313
4,313
12,938
12,938
5,750
5,750
4,313
20,700
2,588
2,588
7,763
7,763
3,450
3,450
2,588
138,000
17,250
17,250
51,750
51,750
23,000
23,000
17,250
10,350
4,313
2,588
17,250
51,750
96,600
138,000
110,400
69,000
41,400
41,400
117,300
27,600
62,100
21,563
40,250
57,500
46,000
28,750
17,250
17,250
48,875
11,500
25,875
12,938
24,150
34,500
27,600
17,250
10,350
10,350
29,325
6,900
15,525
86,250
161,000
230,000
184,000
115,000
69,000
69,000
195,500
46,000
103,500
8,280
3,450
2,070
13,800
8,280
3,450
2,070
13,800
8,280
13,800
27,600
86,250
3,450
5,750
11,500
35,938
2,070
3,450
6,900
21,563
13,800
23,000
46,000
143,750
22
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
36
37
39
40
41
PROFIT LIPID
CHOLESTEROL TOTAL
HDL CHOLESTEROL
LDL CHOLESTEROL
TRIGLISERIDA
TOTAL LIPID
42
43
44
APO - A1
APO - B
LIPOPROTEIN (a)
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
FAAL HATI
BILIRUBIN DIREK
BILIRUBIN TOTAL
GROSS TITRASI
TTT
ALKALI FOSFATASE
GAMMA GT
SGOT
SGPT
ALBUMIN
GLOBULIN
GAMMA GLOBULIN
AMYLASE
LIPASE
GLDH
CHOLINESTERASE
BILE ACID
ACID PHOSPHATASE
ELEKTROFORESIS
PROTEIN
ELEKTROFORESIS
PROTEIN URINE
FUNGSI GINJAL
UREA/BUN
KREATININ
ASAM URAT
CLEARANCE CREATINE
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
11,040
12,420
12,420
12,420
10,350
4,600
5,175
5,175
5,175
4,313
2,760
3,105
3,105
3,105
2,588
18,400
20,700
20,700
20,700
17,250
82,800
89,700
120,750
34,500
37,375
50,313
20,700
22,425
30,188
138,000
149,500
201,250
13,800
13,800
6,900
6,900
12,420
12,420
12,420
12,420
12,420
13,800
13,800
75,900
75,900
62,100
44,850
96,600
51,750
75,900
5,750
5,750
2,875
2,875
5,175
5,175
5,175
5,175
5,175
5,750
5,750
31,625
31,625
25,875
18,688
40,250
21,563
31,625
3,450
3,450
1,725
1,725
3,105
3,105
3,105
3,105
3,105
3,450
3,450
18,975
18,975
15,525
11,213
24,150
12,938
18,975
23,000
23,000
11,500
11,500
20,700
20,700
20,700
20,700
20,700
23,000
23,000
126,500
126,500
103,500
74,750
161,000
86,250
126,500
48,300
20,125
12,075
80,500
11,040
11,040
11,730
27,600
4,600
4,600
4,888
11,500
2,760
2,760
2,933
6,900
18,400
18,400
19,550
46,000
23
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
68
IMMUNOLOGI SEROLOGI
69
70
71
72
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
WIDAL
TEST KEHAMILAN
HBs Ag
HBs Ab
HBs Ag TITER
HBs AB TITER
Hbe Ag
Hbe Ab
ANTI HAV
ANTI HBc
ANTI HCV
Ig M Anti HAV
Ig M Anti HBc
Ig M Anti HCV
Ig E
Ig A
Ig G
Ig M
TOXOPLASMA
Ig M Toxo
Ig G Toxo
Ig M RUBELLA
Ig G RUBELLA
Ig M DENGUE
Ig G DENGUE
Ig M Anti HSV I
Igg M Anti HSV II
Ig G Anti HSV I
Ig G Anti HSV II
Ig M CMV
Ig M CMV
ANA Test
HIV
ASO / ASTO TITER
CRP Kwanlitatif
CRP KwanTitatif
SLE TEST
RA TEST
ROSE WAALER
TPHA
VDRL
ICT TB
PCR TBC
Ig M ACA
Ig G ACA
Ig G H PYOLORI
SERRAMOEBA
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
13,800
13,800
41,400
48,300
89,700
103,500
127,650
127,650
110,400
93,150
117,300
110,400
82,800
241,500
106,950
106,950
106,950
106,950
89,700
89,700
89,700
103,500
96,600
69,000
69,000
96,600
96,600
96,600
96,600
103,500
89,700
124,200
86,250
37,950
17,250
86,250
41,400
17,250
41,400
44,850
17,250
82,800
138,000
158,700
158,700
138,000
103,500
5,750
5,750
17,250
20,125
37,375
43,125
53,188
53,188
46,000
38,813
48,875
46,000
34,500
100,625
44,563
44,563
44,563
44,563
37,375
37,375
37,375
43,125
40,250
28,750
28,750
40,250
40,250
40,250
40,250
43,125
37,375
51,750
35,938
15,813
7,188
35,938
17,250
7,188
17,250
18,688
7,188
34,500
57,500
66,125
66,125
57,500
43,125
3,450
3,450
10,350
12,075
22,425
25,875
31,913
31,913
27,600
23,288
29,325
27,600
20,700
60,375
26,738
26,738
26,738
26,738
22,425
22,425
22,425
25,875
24,150
17,250
17,250
24,150
24,150
24,150
24,150
25,875
22,425
31,050
21,563
9,488
4,313
21,563
10,350
4,313
10,350
11,213
4,313
20,700
34,500
39,675
39,675
34,500
25,875
TARIF
(Rp.)
23,000
23,000
69,000
80,500
149,500
172,500
212,750
212,750
184,000
155,250
195,500
184,000
138,000
402,500
178,250
178,250
178,250
178,250
149,500
149,500
149,500
172,500
161,000
115,000
115,000
161,000
161,000
161,000
161,000
172,500
149,500
207,000
143,750
63,250
28,750
143,750
69,000
28,750
69,000
74,750
28,750
138,000
230,000
264,500
264,500
230,000
172,500
24
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
JANTUNG
122 LDH
123 CK
124 CK - MB
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
44,850
31,050
69,000
18,688
12,938
28,750
11,213
7,763
17,250
74,750
51,750
115,000
125
126
127
128
129
FAECES
FEAECES LENGKAP
LEMAK
BENZIDINE
FT
CT
10,350
10,350
13,800
10,350
17,250
4,313
4,313
5,750
4,313
7,188
2,588
2,588
3,450
2,588
4,313
17,250
17,250
23,000
17,250
28,750
130
131
132
133
134
135
136
137
MIKROBIOLOGI
GALL KULTUR
URINE KULTUR
PUS KULTUR
SPUTUM KULTUR
BTA KULTUR
MALARIA TETES TEBAL
PEWARNAAN ZN
PEWARNAAN GRAM
44,850
44,850
44,850
44,850
69,000
13,800
13,800
13,800
18,688
18,688
18,688
18,688
28,750
5,750
5,750
5,750
11,213
11,213
11,213
11,213
17,250
3,450
3,450
3,450
74,750
74,750
74,750
74,750
115,000
23,000
23,000
23,000
138
139
140
141
142
143
144
ELEKTROLIT
NATRIUM
KALIUM
CHLORIDA
CALCIUM
MAGNESIUM
PHOSPHOR
BICARBONAT
31,050
31,050
31,050
31,050
31,050
31,050
31,050
12,938
12,938
12,938
12,938
12,938
12,938
12,938
7,763
7,763
7,763
7,763
7,763
7,763
7,763
51,750
51,750
51,750
51,750
51,750
51,750
51,750
145
146
147
148
149
150
151
152
PETANDA TUMOR
AFP
CEA
PSA
PAP
SCC
Ca 125
Ca 19-9
Ca 15-3
89,700
89,700
124,200
44,850
158,700
172,500
186,300
165,600
37,375
37,375
51,750
18,688
66,125
71,875
77,625
69,000
22,425
22,425
31,050
11,213
39,675
43,125
46,575
41,400
149,500
149,500
207,000
74,750
264,500
287,500
310,500
276,000
25
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
ENDROKRINOLOGI
T3
T4
TSH-S
TBK
TBG
FT3
FT4
FT 4 i
LH
FSH
PROLAKTIN
ESTRADIOL
TESTOSTERON
PROGRESTERON
BETA HCG
C-PEPTIDE
INSULIN
72,450
72,450
82,800
72,450
72,450
127,650
89,700
131,100
100,050
100,050
103,500
138,000
103,500
138,000
110,400
124,200
106,950
30,188
30,188
34,500
30,188
30,188
53,188
37,375
54,625
41,688
41,688
43,125
57,500
43,125
57,500
46,000
51,750
44,563
18,113
18,113
20,700
18,113
18,113
31,913
22,425
32,775
25,013
25,013
25,875
34,500
25,875
34,500
27,600
31,050
26,738
120,750
120,750
138,000
120,750
120,750
212,750
149,500
218,500
166,750
166,750
172,500
230,000
172,500
230,000
184,000
207,000
178,250
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
URINALISIS
URIN LENGKAP
BERAT JENIS
PH
ALBUMIN
REDUKSI
BILURUBIN
UROBILIN
KETON
NITRIT
SEDIMEN
AMPHETAMINE
MORHINE
THC (MARIJUWANA)
13,800
3,450
3,450
3,450
3,450
3,450
3,450
3,450
3,450
10,350
24,150
24,150
24,150
5,750
1,438
1,438
1,438
1,438
1,438
1,438
1,438
1,438
4,313
10,063
10,063
10,063
3,450
863
863
863
863
863
863
863
863
2,588
6,038
6,038
6,038
23,000
5,750
5,750
5,750
5,750
5,750
5,750
5,750
5,750
17,250
40,250
40,250
40,250
26
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK
RAWAT INAP KELAS I
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
Rp.
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN
LAJU ENDAP DARAH
HEMATOKRIT
ERITROCIT
LEUCOSIT
TROMBOSIT
HITUNG JENIS
EOSINOPHIL
DARAH LENGKAP
EVALUASI HAPUSAN DARA
FAAL HEMOSTATIS
WAKTU PERDARAHAN
WAKTU PEMBEKUAN
PPT
APTT/KPTT
VISCOSITAS DARAH
VISCOSITAS PLASMA
GOLONGAN DARAH A,B,O
GOLONGAN DARAH RHESU
Hb F
Hb A2
Hb ELETROFORESIS
TAT
G6PD
SERUM IRON
TIBC
FERRITIN
LE CELL
FIBRINOGEN
6,480
6,480
6,480
6,480
6,480
6,480
6,480
6,480
27,540
32,400
97,200
12,150
12,150
36,450
36,450
16,200
16,200
12,150
12,150
60,750
113,400
162,000
129,600
81,000
48,600
48,600
137,700
32,400
72,900
2,700
2,700
2,700
2,700
2,700
2,700
2,700
2,700
11,475
13,500
40,500
5,063
5,063
15,188
15,188
6,750
6,750
5,063
5,063
25,313
47,250
67,500
54,000
33,750
20,250
20,250
57,375
13,500
30,375
1,620
1,620
1,620
1,620
1,620
1,620
1,620
1,620
6,885
8,100
24,300
3,038
3,038
9,113
9,113
4,050
4,050
3,038
3,038
15,188
28,350
40,500
32,400
20,250
12,150
12,150
34,425
8,100
18,225
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
45,900
54,000
162,000
20,250
20,250
60,750
60,750
27,000
27,000
20,250
20,250
101,250
189,000
270,000
216,000
135,000
81,000
81,000
229,500
54,000
121,500
30
31
32
33
34
35
GLUKOSA DARAH
GLUKOSA DARAH PUASA
GLUKOSA DARAH 2 Jam PP
GLUKOSA DARAH ACAK
GLUKOSA DARAH CITO
GTT
Hb A1C
9,720
9,720
9,720
16,200
32,400
101,250
4,050
4,050
4,050
6,750
13,500
42,188
2,430
2,430
2,430
4,050
8,100
25,313
16,200
16,200
16,200
27,000
54,000
168,750
27
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
36
37
39
40
41
PROFIT LIPID
CHOLESTEROL TOTAL
HDL CHOLESTEROL
LDL CHOLESTEROL
TRIGLISERIDA
TOTAL LIPID
42
43
44
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
Rp.
12,960
14,580
14,580
14,580
12,150
5,400
6,075
6,075
6,075
5,063
3,240
3,645
3,645
3,645
3,038
21,600
24,300
24,300
24,300
20,250
APO - A1
APO - B
LIPOPROTEIN (a)
97,200
105,300
141,750
40,500
43,875
59,063
24,300
26,325
35,438
162,000
175,500
236,250
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
FAAL HATI
BILIRUBIN DIREK
BILIRUBIN TOTAL
GROSS TITRASI
TTT
ALKALI FOSFATASE
GAMMA GT
SGOT
SGPT
ALBUMIN
GLOBULIN
GAMMA GLOBULIN
AMYLASE
LIPASE
GLDH
CHOLINESTERASE
BILE ACID
ACID PHOSPHATASE
ELEKTROFORESIS PROTEI
ELEKTROFORESIS PROTEI
16,200
16,200
8,100
6,000
14,580
14,580
14,580
14,580
14,580
16,200
16,200
89,100
89,100
72,900
52,650
113,400
60,750
89,100
56,700
6,750
6,750
3,375
2,500
6,075
6,075
6,075
6,075
6,075
6,750
6,750
37,125
37,125
30,375
21,938
47,250
25,313
37,125
23,625
4,050
4,050
2,025
1,500
3,645
3,645
3,645
3,645
3,645
4,050
4,050
22,275
22,275
18,225
13,163
28,350
15,188
22,275
14,175
27,000
27,000
13,500
10,000
24,300
24,300
24,300
24,300
24,300
27,000
27,000
148,500
148,500
121,500
87,750
189,000
101,250
148,500
94,500
64
65
66
67
FUNGSI GINJAL
UREA/BUN
KREATININ
ASAM URAT
CLEARANCE CREATINE
12,960
12,960
13,770
32,400
5,400
5,400
5,738
13,500
3,240
3,240
3,443
8,100
21,600
21,600
22,950
54,000
28
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
68
69
70
71
72
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
IMMUNOLOGI SEROLOGI
WIDAL
TEST KEHAMILAN
HBs Ag
HBs Ab
HBs Ag TITER
HBs AB TITER
Hbe Ag
Hbe Ab
ANTI HAV
ANTI HBc
ANTI HCV
Ig M Anti HAV
Ig M Anti HBc
Ig M Anti HCV
Ig E
Ig A
Ig G
Ig M
TOXOPLASMA
Ig M Toxo
Ig G Toxo
Ig M RUBELLA
Ig G RUBELLA
Ig M DENGUE
Ig G DENGUE
Ig M Anti HSV I
Igg M Anti HSV II
Ig G Anti HSV I
Ig G Anti HSV II
Ig M CMV
Ig M CMV
ANA Test
HIV
ASO / ASTO TITER
JASA
SARANA
16,200
16,200
48,600
56,700
105,300
121,500
149,850
149,850
129,600
109,350
137,700
129,600
97,200
283,500
125,550
125,550
125,550
125,550
105,300
105,300
105,300
121,500
113,400
81,000
81,000
113,400
113,400
113,400
113,400
121,500
105,300
145,800
101,250
44,550
JASA
PELAYANAN
6,750
6,750
20,250
23,625
43,875
50,625
62,438
62,438
54,000
45,563
57,375
54,000
40,500
118,125
52,313
52,313
52,313
52,313
43,875
43,875
43,875
50,625
47,250
33,750
33,750
47,250
47,250
47,250
47,250
50,625
43,875
60,750
42,188
18,563
JASA MEDIK
SPESIALIS
4,050
4,050
12,150
14,175
26,325
30,375
37,463
37,463
32,400
27,338
34,425
32,400
24,300
70,875
31,388
31,388
31,388
31,388
26,325
26,325
26,325
30,375
28,350
20,250
20,250
28,350
28,350
28,350
28,350
30,375
26,325
36,450
25,313
11,138
TARIF
Rp.
27,000
27,000
81,000
94,500
175,500
202,500
249,750
249,750
216,000
182,250
229,500
216,000
162,000
472,500
209,250
209,250
209,250
209,250
175,500
175,500
175,500
202,500
189,000
135,000
135,000
189,000
189,000
189,000
189,000
202,500
175,500
243,000
168,750
74,250
29
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
JASA
SARANA
20,250
101,250
48,600
20,250
48,600
52,650
20,250
97,200
162,000
186,300
186,300
162,000
121,500
JASA
PELAYANAN
8,438
42,188
20,250
8,438
20,250
21,938
8,438
40,500
67,500
77,625
77,625
67,500
50,625
JASA MEDIK
SPESIALIS
5,063
25,313
12,150
5,063
12,150
13,163
5,063
24,300
40,500
46,575
46,575
40,500
30,375
TARIF
Rp.
33,750
168,750
81,000
33,750
81,000
87,750
33,750
162,000
270,000
310,500
310,500
270,000
202,500
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
CRP Kwanlitatif
CRP KwanTitatif
SLE TEST
RA TEST
ROSE WAALER
TPHA
VDRL
ICT TB
PCR TBC
Ig M ACA
Ig G ACA
Ig G H PYOLORI
SERRAMOEBA
122
123
124
JANTUNG
LDH
CK
CK - MB
52,650
36,450
81,000
21,938
15,188
33,750
13,163
9,113
20,250
87,750
60,750
135,000
125
126
127
128
129
FAECES
FEAECES LENGKAP
LEMAK
BENZIDINE
FT
CT
12,150
12,150
16,200
12,150
20,250
5,063
5,063
6,750
5,063
8,438
3,038
3,038
4,050
3,038
5,063
20,250
20,250
27,000
20,250
33,750
130
131
132
133
134
135
136
137
MIKROBIOLOGI
GALL KULTUR
URINE KULTUR
PUS KULTUR
SPUTUM KULTUR
BTA KULTUR
MALARIA TETES TEBAL
PEWARNAAN ZN
PEWARNAAN GRAM
52,650
52,650
52,650
52,650
81,000
16,200
16,200
16,200
21,938
21,938
21,938
21,938
33,750
6,750
6,750
6,750
13,163
13,163
13,163
13,163
20,250
4,050
4,050
4,050
87,750
87,750
87,750
87,750
135,000
27,000
27,000
27,000
138
139
140
141
142
143
144
ELEKTROLIT
NATRIUM
KALIUM
CHLORIDA
CALCIUM
MAGNESIUM
PHOSPHOR
BICARBONAT
36,450
36,450
36,450
36,450
36,450
36,450
36,450
15,188
15,188
15,188
15,188
15,188
15,188
15,188
9,113
9,113
9,113
9,113
9,113
9,113
9,113
60,750
60,750
60,750
60,750
60,750
60,750
60,750
30
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
Rp.
145
146
147
148
149
150
151
152
PETANDA TUMOR
AFP
CEA
PSA
PAP
SCC
Ca 125
Ca 19-9
Ca 15-3
105,300
105,300
145,800
52,650
186,300
202,500
218,700
194,400
43,875
43,875
60,750
21,938
77,625
84,375
91,125
81,000
26,325
26,325
36,450
13,163
46,575
50,625
54,675
48,600
175,500
175,500
243,000
87,750
310,500
337,500
364,500
324,000
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
ENDROKRINOLOGI
T3
T4
TSH-S
TBK
TBG
FT3
FT4
FT 4 i
LH
FSH
PROLAKTIN
ESTRADIOL
TESTOSTERON
PROGRESTERON
BETA HCG
C-PEPTIDE
INSULIN
85,050
85,050
97,200
85,050
85,050
149,850
105,300
153,900
117,450
117,450
121,500
162,000
121,500
162,000
129,600
145,800
125,550
35,438
35,438
40,500
35,438
35,438
62,438
43,875
64,125
48,938
48,938
50,625
67,500
50,625
67,500
54,000
60,750
52,313
21,263
21,263
24,300
21,263
21,263
37,463
26,325
38,475
29,363
29,363
30,375
40,500
30,375
40,500
32,400
36,450
31,388
141,750
141,750
162,000
141,750
141,750
249,750
175,500
256,500
195,750
195,750
202,500
270,000
202,500
270,000
216,000
243,000
209,250
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
URINALISIS
URIN LENGKAP
BERAT JENIS
PH
ALBUMIN
REDUKSI
BILURUBIN
UROBILIN
KETON
NITRIT
SEDIMEN
AMPHETAMINE
MORHINE
THC (MARIJUWANA)
16,200
4,050
4,050
4,050
4,050
4,050
4,050
4,050
4,050
12,150
28,350
28,350
28,350
6,750
1,688
1,688
1,688
1,688
1,688
1,688
1,688
1,688
5,063
11,813
11,813
11,813
4,050
1,013
1,013
1,013
1,013
1,013
1,013
1,013
1,013
3,038
7,088
7,088
7,088
27,000
6,750
6,750
6,750
6,750
6,750
6,750
6,750
6,750
20,250
47,250
47,250
47,250
31
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK
RAWAT INAP KELAS UTAMA
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN
LAJU ENDAP DARAH
HEMATOKRIT
ERITROCIT
LEUCOSIT
TROMBOSIT
HITUNG JENIS
EOSINOPHIL
DARAH LENGKAP
EVALUASI HAPUSAN DARAH
FAAL HEMOSTATIS
WAKTU PERDARAHAN
WAKTU PEMBEKUAN
PPT
APTT/KPTT
VISCOSITAS DARAH
VISCOSITAS PLASMA
GOLONGAN DARAH A,B,O
GOLONGAN DARAH RHESUS
Hb F
Hb A2
Hb ELETROFORESIS
TAT
G6PD
SERUM IRON
TIBC
FERRITIN
LE CELL
FIBRINOGEN
7,200
7,200
7,200
7,200
7,200
7,200
7,200
7,200
30,600
36,000
108,000
13,500
13,500
40,500
40,500
18,000
18,000
13,500
13,500
67,500
126,000
180,000
144,000
90,000
54,000
54,000
153,000
36,000
81,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
12,750
15,000
45,000
5,625
5,625
16,875
16,875
7,500
7,500
5,625
5,625
28,125
52,500
75,000
60,000
37,500
22,500
22,500
63,750
15,000
33,750
1,800
1,800
1,800
1,800
1,800
1,800
1,800
1,800
7,650
9,000
27,000
3,375
3,375
10,125
10,125
4,500
4,500
3,375
3,375
16,875
31,500
45,000
36,000
22,500
13,500
13,500
38,250
9,000
20,250
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
51,000
60,000
180,000
22,500
22,500
67,500
67,500
30,000
30,000
22,500
22,500
112,500
210,000
300,000
240,000
150,000
90,000
90,000
255,000
60,000
135,000
30
31
32
33
34
35
GLUKOSA DARAH
GLUKOSA DARAH PUASA
GLUKOSA DARAH 2 Jam PP
GLUKOSA DARAH ACAK
GLUKOSA DARAH CITO
GTT
Hb A1C
10,800
10,800
10,800
18,000
36,000
112,500
4,500
4,500
4,500
7,500
15,000
46,875
2,700
2,700
2,700
4,500
9,000
28,125
18,000
18,000
18,000
30,000
60,000
187,500
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
TARIF
32
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
14,400
16,200
16,200
16,200
13,500
6,000
6,750
6,750
6,750
5,625
3,600
4,050
4,050
4,050
3,375
24,000
27,000
27,000
27,000
22,500
36
37
39
40
41
PROFIT LIPID
CHOLESTEROL TOTAL
HDL CHOLESTEROL
LDL CHOLESTEROL
TRIGLISERIDA
TOTAL LIPID
42
43
44
APO - A1
APO - B
LIPOPROTEIN (a)
108,000
117,000
157,500
45,000
48,750
65,625
27,000
29,250
39,375
180,000
195,000
262,500
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
FAAL HATI
BILIRUBIN DIREK
BILIRUBIN TOTAL
GROSS TITRASI
TTT
ALKALI FOSFATASE
GAMMA GT
SGOT
SGPT
ALBUMIN
GLOBULIN
GAMMA GLOBULIN
AMYLASE
LIPASE
GLDH
CHOLINESTERASE
BILE ACID
ACID PHOSPHATASE
ELEKTROFORESIS PROTEIN
ELEKTROFORESIS PROTEIN URINE
18,000
18,000
9,000
9,000
16,200
16,200
16,200
16,200
16,200
18,000
18,000
99,000
99,000
81,000
58,500
126,000
67,500
99,000
63,000
7,500
7,500
3,750
3,750
6,750
6,750
6,750
6,750
6,750
7,500
7,500
41,250
41,250
33,750
24,375
52,500
28,125
41,250
26,250
4,500
4,500
2,250
2,250
4,050
4,050
4,050
4,050
4,050
4,500
4,500
24,750
24,750
20,250
14,625
31,500
16,875
24,750
15,750
30,000
30,000
15,000
15,000
27,000
27,000
27,000
27,000
27,000
30,000
30,000
165,000
165,000
135,000
97,500
210,000
112,500
165,000
105,000
64
65
66
67
FUNGSI GINJAL
UREA/BUN
KREATININ
ASAM URAT
CLEARANCE CREATINE
14,400
14,400
15,300
36,000
6,000
6,000
6,375
15,000
3,600
3,600
3,825
9,000
24,000
24,000
25,500
60,000
68
69
70
71
72
79
80
81
IMMUNOLOGI SEROLOGI
WIDAL
TEST KEHAMILAN
HBs Ag
HBs Ab
HBs Ag TITER
HBs AB TITER
Hbe Ag
18,000
18,000
54,000
63,000
117,000
135,000
166,500
7,500
7,500
22,500
26,250
48,750
56,250
69,375
4,500
4,500
13,500
15,750
29,250
33,750
41,625
30,000
30,000
90,000
105,000
195,000
225,000
277,500
33
NO
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
URAIAN PEMERIKSAAN
Hbe Ab
ANTI HAV
ANTI HBc
ANTI HCV
Ig M Anti HAV
Ig M Anti HBc
Ig M Anti HCV
Ig E
Ig A
Ig G
Ig M
TOXOPLASMA
Ig M Toxo
Ig G Toxo
Ig M RUBELLA
Ig G RUBELLA
Ig M DENGUE
Ig G DENGUE
Ig M Anti HSV I
Igg M Anti HSV II
Ig G Anti HSV I
Ig G Anti HSV II
Ig M CMV
Ig M CMV
ANA Test
HIV
ASO / ASTO TITER
CRP Kwanlitatif
CRP KwanTitatif
SLE TEST
RA TEST
ROSE WAALER
TPHA
VDRL
ICT TB
PCR TBC
Ig M ACA
Ig G ACA
Ig G H PYOLORI
SERRAMOEBA
JASA
SARANA
166,500
144,000
121,500
153,000
144,000
108,000
315,000
139,500
139,500
139,500
139,500
117,000
117,000
117,000
135,000
126,000
90,000
90,000
126,000
126,000
126,000
126,000
135,000
117,000
162,000
112,500
49,500
22,500
112,500
54,000
22,500
54,000
58,500
22,500
108,000
180,000
207,000
207,000
180,000
135,000
JASA
PELAYANAN
69,375
60,000
50,625
63,750
60,000
45,000
131,250
58,125
58,125
58,125
58,125
48,750
48,750
48,750
56,250
52,500
37,500
37,500
52,500
52,500
52,500
52,500
56,250
48,750
67,500
46,875
20,625
9,375
46,875
22,500
9,375
22,500
24,375
9,375
45,000
75,000
86,250
86,250
75,000
56,250
JASA MEDIK
SPESIALIS
41,625
36,000
30,375
38,250
36,000
27,000
78,750
34,875
34,875
34,875
34,875
29,250
29,250
29,250
33,750
31,500
22,500
22,500
31,500
31,500
31,500
31,500
33,750
29,250
40,500
28,125
12,375
5,625
28,125
13,500
5,625
13,500
14,625
5,625
27,000
45,000
51,750
51,750
45,000
33,750
TARIF
277,500
240,000
202,500
255,000
240,000
180,000
525,000
232,500
232,500
232,500
232,500
195,000
195,000
195,000
225,000
210,000
150,000
150,000
210,000
210,000
210,000
210,000
225,000
195,000
270,000
187,500
82,500
37,500
187,500
90,000
37,500
90,000
97,500
37,500
180,000
300,000
345,000
345,000
300,000
225,000
34
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
122
123
124
JANTUNG
LDH
CK
CK - MB
58,500
40,500
90,000
24,375
16,875
37,500
14,625
10,125
22,500
97,500
67,500
150,000
125
126
127
128
129
FAECES
FEAECES LENGKAP
LEMAK
BENZIDINE
FT
CT
13,500
13,500
18,000
13,500
22,500
5,625
5,625
7,500
5,625
9,375
3,375
3,375
4,500
3,375
5,625
22,500
22,500
30,000
22,500
37,500
130
131
132
133
134
135
136
137
MIKROBIOLOGI
GALL KULTUR
URINE KULTUR
PUS KULTUR
SPUTUM KULTUR
BTA KULTUR
MALARIA TETES TEBAL
PEWARNAAN ZN
PEWARNAAN GRAM
58,500
58,500
58,500
58,500
90,000
18,000
18,000
18,000
24,375
24,375
24,375
24,375
37,500
7,500
7,500
7,500
14,625
14,625
14,625
14,625
22,500
4,500
4,500
4,500
97,500
97,500
97,500
97,500
150,000
30,000
30,000
30,000
138
139
140
141
142
143
144
ELEKTROLIT
NATRIUM
KALIUM
CHLORIDA
CALCIUM
MAGNESIUM
PHOSPHOR
BICARBONAT
40,500
40,500
40,500
40,500
40,500
40,500
40,500
16,875
16,875
16,875
16,875
16,875
16,875
16,875
10,125
10,125
10,125
10,125
10,125
10,125
10,125
67,500
67,500
67,500
67,500
67,500
67,500
67,500
145
146
147
148
149
150
151
152
PETANDA TUMOR
AFP
CEA
PSA
PAP
SCC
Ca 125
Ca 19-9
Ca 15-3
117,000
117,000
162,000
58,500
207,000
225,000
243,000
216,000
48,750
48,750
67,500
24,375
86,250
93,750
101,250
90,000
29,250
29,250
40,500
14,625
51,750
56,250
60,750
54,000
195,000
195,000
270,000
97,500
345,000
375,000
405,000
360,000
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
TARIF
35
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
ENDROKRINOLOGI
T3
T4
TSH-S
TBK
TBG
FT3
FT4
FT 4 i
LH
FSH
PROLAKTIN
ESTRADIOL
TESTOSTERON
PROGRESTERON
BETA HCG
C-PEPTIDE
INSULIN
94,500
94,500
108,000
94,500
94,500
166,500
117,000
171,000
130,500
130,500
135,000
180,000
135,000
180,000
144,000
162,000
139,500
39,375
39,375
45,000
39,375
39,375
69,375
48,750
71,250
54,375
54,375
56,250
75,000
56,250
75,000
60,000
67,500
58,125
23,625
23,625
27,000
23,625
23,625
41,625
29,250
42,750
32,625
32,625
33,750
45,000
33,750
45,000
36,000
40,500
34,875
157,500
157,500
180,000
157,500
157,500
277,500
195,000
285,000
217,500
217,500
225,000
300,000
225,000
300,000
240,000
270,000
232,500
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
URINALISIS
URIN LENGKAP
BERAT JENIS
PH
ALBUMIN
REDUKSI
BILURUBIN
UROBILIN
KETON
NITRIT
SEDIMEN
AMPHETAMINE
MORHINE
THC (MARIJUWANA)
18,000
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
13,500
31,500
31,500
31,500
7,500
1,875
1,875
1,875
1,875
1,875
1,875
1,875
1,875
5,625
13,125
13,125
13,125
4,500
1,125
1,125
1,125
1,125
1,125
1,125
1,125
1,125
3,375
7,875
7,875
7,875
30,000
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
22,500
52,500
52,500
52,500
NO
URAIAN PEMERIKSAAN
TARIF
36
PEMERIKSAAN RADIOLOGI RAWAT INAP KELAS III
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN TINDAKAN
EXTREMITAS ATAS
MANUS SATU POSISI
WRIST 1 POSISI
ANTHEBRACHI 1 POSISI
ELBOW 1 POSISI
HUMERUS 1 POSISI
SHOULDER 1 POSISI
CLAVICULA 1 POSISI
SCAPULA 1 POSISI
BONE SURVEY
JASA
SARANA
JASA
JASA MEDIK
PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
72,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
24,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
24,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
120,000
10
11
12
13
14
15
16
EXTREMITAS BAWAH
PEDIS 1 POSISI
ANKLE 1 POSISI
CRURIS 1 POSISI
GENU 1 POSISI
FEMUR 1 POSISI
HIP JOINT 1 POSISI
BONE SURVEY
24,000
24,000
27,000
24,000
27,000
24,000
78,000
8,000
8,000
9,000
8,000
9,000
8,000
26,000
8,000
8,000
9,000
8,000
9,000
8,000
26,000
40,000
40,000
45,000
40,000
45,000
40,000
130,000
17
18
19
20
21
22
VERTEBRAE
CERVICAL 1 POSISI
THORACO LUMBAL ANAK 1 POSISI
THORACO LUMBAL DEWASA1 POSISI
LUMBO SACRAL ANAK1 POSISI
LUMBO SACRAL DEWASA1 POSISI
SACRUM 1 POSISI
30,000
33,000
39,000
33,000
39,000
30,000
10,000
11,000
13,000
11,000
13,000
10,000
10,000
11,000
13,000
11,000
13,000
10,000
50,000
55,000
65,000
55,000
65,000
50,000
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
SKULL
SKULL ANAK 1 POSISI
SKULL DEWASA 1 POSISI
BASIS CRANII/TOWNE 1 POSISI
EISHLER 1 POSISI
MASTOID/SCHULLER 1 POSISI
NASAL
RHEZEE/ FOR OPTIUM 1 POSISI
SELLA TURSICA 1 POSISI
STENVERS 1 POSISI
TMJ 2 POSISI
WATER'S
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
48,000
30,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
16,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
16,000
10,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
80,000
50,000
37
NO
URAIAN TINDAKAN
JASA
SARANA
JASA
JASA MEDIK
PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
34
35
34
35
THORAX
THORAX BAYI / ANAK 1 POSISI
THORAX DEWASA 1 POSISI
STERNUM 1 POSISI
TOP LORAUTIC
27,000
33,000
33,000
33,000
9,000
11,000
11,000
11,000
9,000
11,000
11,000
11,000
45,000
55,000
55,000
55,000
36
37
38
39
40
BOF
BOF ANAK 1 POSISI
BOF DEWASA 1 POSISI
PELVIS ANAK 1 POSISI
PELVIS DEWASA 1 POSISI
TOMOGRAM GINJAL
33,000
39,000
33,000
39,000
60,000
11,000
13,000
11,000
13,000
20,000
11,000
13,000
11,000
13,000
20,000
55,000
65,000
55,000
65,000
100,000
41
42
DENTAL
DENTAL
PANORAMIC
18,000
60,000
6,000
12,500
6,000
27,500
30,000
100,000
43
44
45
46
47
48
PEMERIKSAAN KONTRAS
DENGAN KONTRAS
APPENDICOGRAFI
PHARYNGO-OESOPHAGOGRAFI
COLON IN LOOP ANAK
COLON IN LOOP DEWASA
FOLLOWTHROUGH ANAK
FOLLOWTHROUGH DEWASA
90,000
120,000
180,000
180,000
300,000
360,000
18,750
25,000
37,500
37,500
62,500
75,000
41,250
55,000
82,500
82,500
137,500
165,000
150,000
200,000
300,000
300,000
500,000
600,000
150,000
120,000
120,000
120,000
120,000
150,000
180,000
240,000
180,000
120,000
240,000
300,000
120,000
210,000
240,000
240,000
360,000
31,250
25,000
25,000
25,000
25,000
31,250
37,500
50,000
37,500
25,000
50,000
62,500
25,000
43,750
50,000
50,000
75,000
68,750
55,000
55,000
55,000
55,000
68,750
82,500
110,000
82,500
55,000
110,000
137,500
55,000
96,250
110,000
110,000
165,000
250,000
200,000
200,000
200,000
200,000
250,000
300,000
400,000
300,000
200,000
400,000
500,000
200,000
350,000
400,000
400,000
600,000
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
TANPA KONTRAS
T -TUBE CHOLEDOCHOGRAFI
CYSTOGRAFI
DACRIOCYSTOGRAFI
OESOPHAGOGRAFI
FISTULOGRAFI
HSG
IVP ANAK
IVP DEWASA
RPG / APG
SIALOGRAFI
UGI ANAK
UGI DEWASA
URETHROGRAFI
URETHROCYSTOGRAFI
CAUDOGRAFI
MYELOGRAFI
PHLEBOGRAFI
38
NO
URAIAN TINDAKAN
JASA
SARANA
JASA
JASA MEDIK
PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
86
ULTRASONOGRAFI
USG KANDUNGAN
USG KANDUNGAN DOOPPLER
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN DOPPLER
USG UPPER ABDOMEN
USG UPPER ABDOMEN DROPPER
USG LOWER ABDOMEN
USG LOWER ABDOMEN DROPPER
USG MAMMAE
USGMAMMAE DROPPER
USG THYROID / NECK
USG THYROID / NECK DROPPER
USG TRANSVAGINAL/RECTAL
USG TRANSVAGINAL/RECTAL DROPPER
USG TRANSVAGINAL OBGYN
USG KEPALA BAYI
USG TRANSCRANIAL DROPPER
USG MUCULO SCLETAL
USG MUCULO SCLETAL DROPPER
USG MATA
USG TESTIS / SCROTAL
USG TESTIS / SCROTAL DROPPER
48,000
120,000
120,000
192,000
75,000
135,000
60,000
135,000
90,000
120,000
75,000
120,000
90,000
120,000
90,000
108,000
210,000
90,000
156,000
60,000
60,000
120,000
10,000
25,000
25,000
40,000
15,625
28,125
12,500
28,125
18,750
25,000
15,625
25,000
18,750
25,000
18,750
22,500
43,750
18,750
32,500
12,500
12,500
25,000
22,000
55,000
55,000
88,000
34,375
61,875
27,500
61,875
41,250
55,000
34,375
55,000
41,250
55,000
41,250
49,500
96,250
41,250
71,500
27,500
27,500
55,000
80,000
200,000
200,000
320,000
125,000
225,000
100,000
225,000
150,000
200,000
125,000
200,000
150,000
200,000
150,000
180,000
350,000
150,000
260,000
100,000
100,000
200,000
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
CT SCAN TANPA KONTRAS
CT SCAN PLANNING (MARKER)
CT SCAN KEPALA
CT SCAN ORBITA
CT SCAN TELINGA
CT SCAN SINUS PARANASALIS
CT SC AN NASO PHARYNGS
CT SCAN ABDOMEN ATAS-BAWAH
CT SCAN ABDOMEN ATAS
CT SCAN ABDOMEN BAWAH
CT SCAN THORAX
CT SCAN VERTEBRAE
CT SCAN GUIDING FNAB
CT SCAN EXTREMITAS
REKONSTRUKSI 3 D
270,000
270,000
270,000
270,000
270,000
600,000
480,000
480,000
360,000
390,000
240,000
360,000
210,000
56,250
56,250
56,250
56,250
56,250
125,000
100,000
100,000
75,000
81,250
50,000
75,000
43,750
123,750
123,750
123,750
123,750
123,750
275,000
220,000
220,000
165,000
178,750
110,000
165,000
96,250
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
1,000,000
800,000
800,000
600,000
650,000
400,000
600,000
350,000
101
102
103
104
105
106
107
108
109
CT SCAN DENGAN KONTRAS
CT SCAN KEPALA
CT SCAN ORBITA
CT SCAN TELINGA
CT SCAN NASO PHARYNGS
CT SCAN ABDOMEN ATAS-BAWAH
CT SCAN ABDOMEN ATAS
CT SCAN ABDOMEN BAWAH
CT SCAN THORAX
CT SCAN IVP
360,000
360,000
360,000
360,000
720,000
540,000
540,000
480,000
660,000
75,000
75,000
75,000
75,000
150,000
112,500
112,500
100,000
137,500
165,000
165,000
165,000
165,000
330,000
247,500
247,500
220,000
302,500
600,000
600,000
600,000
600,000
1,200,000
900,000
900,000
800,000
1,100,000
39
PEMERIKSAAN RADIOLOGI RAWAT INAP KELAS II DAN RAWAT JALAN
NO
URAIAN TINDAKAN
TARIF
(Rp.)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
EXTREMITAS ATAS
MANUS SATU POSISI
WRIST 1 POSISI
ANTHEBRACHI 1 POSISI
ELBOW 1 POSISI
HUMERUS 1 POSISI
SHOULDER 1 POSISI
CLAVICULA 1 POSISI
SCAPULA 1 POSISI
BONE SURVEY
27,600
27,600
27,600
27,600
27,600
27,600
27,600
27,600
82,800
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
27,600
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
9,200
27,600
46,000
46,000
46,000
46,000
46,000
46,000
46,000
46,000
138,000
10
11
12
13
14
15
16
EXTREMITAS BAWAH
PEDIS 1 POSISI
ANKLE 1 POSISI
CRURIS 1 POSISI
GENU 1 POSISI
FEMUR 1 POSISI
HIP JOINT 1 POSISI
BONE SURVEY
27,600
27,600
31,050
27,600
31,050
27,600
89,700
9,200
9,200
10,350
9,200
10,350
9,200
29,900
9,200
9,200
10,350
9,200
10,350
9,200
29,900
46,000
46,000
51,750
46,000
51,750
46,000
149,500
34,500
37,950
11,500
12,650
11,500
12,650
57,500
63,250
44,850
14,950
14,950
74,750
37,950
12,650
12,650
63,250
44,850
14,950
14,950
74,750
34,500
11,500
11,500
57,500
34,500
34,500
34,500
11,500
11,500
11,500
11,500
11,500
11,500
57,500
57,500
57,500
34,500
34,500
11,500
11,500
11,500
11,500
57,500
57,500
34,500
34,500
11,500
11,500
11,500
11,500
57,500
57,500
34,500
34,500
55,200
34,500
11,500
11,500
18,400
11,500
11,500
11,500
18,400
11,500
57,500
57,500
92,000
57,500
17
18
19
20
VERTEBRAE
CERVICAL 1 POSISI
THORACO LUMBAL ANAK 1
POSISI
THORACO LUMBAL DEWASA1
POSISI
LUMBO SACRAL ANAK1 POSISI
21
LUMBO SACRAL DEWASA1
POSISI
22 SACRUM 1 POSISI
23
24
25
26
27
28
29
SKULL
SKULL ANAK 1 POSISI
SKULL DEWASA 1 POSISI
BASIS CRANII/TOWNE 1
POSISI
EISHLER 1 POSISI
MASTOID/SCHULLER 1 POSISI
NASAL
RHEZEE/ FOR OPTIUM 1
POSISI
30 SELLA TURSICA 1 POSISI
31 STENVERS 1 POSISI
32 TMJ 2 POSISI
33 WATER'S
40
NO
URAIAN TINDAKAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
34
TARIF
(Rp.)
THORAX
THORAX BAYI / ANAK 1 POSISI
31,050
10,350
10,350
51,750
35
34
35
THORAX DEWASA 1 POSISI
STERNUM 1 POSISI
TOP LORAUTIC
37,950
37,950
37,950
12,650
12,650
12,650
12,650
12,650
12,650
63,250
63,250
63,250
36
37
38
39
40
BOF
BOF ANAK 1 POSISI
BOF DEWASA 1 POSISI
PELVIS ANAK 1 POSISI
PELVIS DEWASA 1 POSISI
TOMOGRAM GINJAL
37,950
44,850
37,950
44,850
69,000
12,650
14,950
12,650
14,950
23,000
12,650
14,950
12,650
14,950
23,000
63,250
74,750
63,250
74,750
115,000
41
42
DENTAL
DENTAL
PANORAMIC
20,700
69,000
6,900
14,375
6,900
31,625
34,500
115,000
103,500
138,000
21,563
28,750
47,438
63,250
172,500
230,000
207,000
207,000
345,000
414,000
43,125
43,125
71,875
86,250
94,875
94,875
158,125
189,750
345,000
345,000
575,000
690,000
45
46
47
48
PEMERIKSAAN KONTRAS
DENGAN KONTRAS
APPENDICOGRAFI
PHARYNGOOESOPHAGOGRAFI
COLON IN LOOP ANAK
COLON IN LOOP DEWASA
FOLLOWTHROUGH ANAK
FOLLOWTHROUGH DEWASA
49
TANPA KONTRAS
T -TUBE CHOLEDOCHOGRAFI
172,500
35,938
79,063
287,500
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
CYSTOGRAFI
DACRIOCYSTOGRAFI
OESOPHAGOGRAFI
FISTULOGRAFI
HSG
IVP ANAK
IVP DEWASA
RPG / APG
SIALOGRAFI
UGI ANAK
UGI DEWASA
URETHROGRAFI
URETHROCYSTOGRAFI
CAUDOGRAFI
MYELOGRAFI
PHLEBOGRAFI
138,000
138,000
138,000
138,000
172,500
207,000
276,000
207,000
138,000
276,000
345,000
138,000
241,500
276,000
276,000
414,000
28,750
28,750
28,750
28,750
35,938
43,125
57,500
43,125
28,750
57,500
71,875
28,750
50,313
57,500
57,500
86,250
63,250
63,250
63,250
63,250
79,063
94,875
126,500
94,875
63,250
126,500
158,125
63,250
110,688
126,500
126,500
189,750
230,000
230,000
230,000
230,000
287,500
345,000
460,000
345,000
230,000
460,000
575,000
230,000
402,500
460,000
460,000
690,000
43
44
41
NO
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
ULTRASONOGRAFI
66 USG KANDUNGAN
67 USG KANDUNGAN DOOPPLER
55,200
138,000
11,500
28,750
25,300
63,250
92,000
230,000
68
69
70
71
138,000
220,800
86,250
155,250
28,750
46,000
17,969
32,344
63,250
101,200
39,531
71,156
230,000
368,000
143,750
258,750
69,000
155,250
14,375
32,344
31,625
71,156
115,000
258,750
103,500
138,000
86,250
138,000
103,500
21,563
28,750
17,969
28,750
21,563
47,438
63,250
39,531
63,250
47,438
172,500
230,000
143,750
230,000
172,500
79 USG TRANSVAGINAL/RECTAL
DROPPER
138,000
28,750
63,250
230,000
80
81
82
83
84
103,500
124,200
241,500
103,500
179,400
21,563
25,875
50,313
21,563
37,375
47,438
56,925
110,688
47,438
82,225
172,500
207,000
402,500
172,500
299,000
69,000
69,000
138,000
14,375
14,375
28,750
31,625
31,625
63,250
115,000
115,000
230,000
310,500
310,500
310,500
310,500
64,688
64,688
64,688
64,688
142,313
142,313
142,313
142,313
517,500
517,500
517,500
517,500
310,500
690,000
64,688
143,750
142,313
316,250
517,500
1,150,000
552,000
552,000
414,000
448,500
276,000
414,000
241,500
115,000
115,000
86,250
93,438
57,500
86,250
50,313
253,000
253,000
189,750
205,563
126,500
189,750
110,688
920,000
920,000
690,000
747,500
460,000
690,000
402,500
72
73
74
75
76
77
78
URAIAN TINDAKAN
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN DOPPLER
USG UPPER ABDOMEN
USG UPPER ABDOMEN
DROPPER
USG LOWER ABDOMEN
USG LOWER ABDOMEN
DROPPER
USG MAMMAE
USGMAMMAE DROPPER
USG THYROID / NECK
USG THYROID / NECK
USG TRANSVAGINAL/RECTAL
USG TRANSVAGINAL OBGYN
USG KEPALA BAYI
USG TRANSCRANIAL
USG MUCULO SCLETAL
USG MUCULO SCLETAL
DROPPER
85 USG MATA
86 USG TESTIS / SCROTAL
86 USG TESTIS / SCROTAL
DROPPER
TARIF
(Rp.)
CT SCAN TANPA KONTRAS
87 CT SCAN PLANNING (MARKER)
88
89
90
91
CT SCAN KEPALA
CT SCAN ORBITA
CT SCAN TELINGA
CT SCAN SINUS PARANASALIS
92 CT SC AN NASO PHARYNGS
93 CT SCAN ABDOMEN ATASBAWAH
94 CT SCAN ABDOMEN ATAS
95 CT SCAN ABDOMEN BAWAH
96 CT SCAN THORAX
97 CT SCAN VERTEBRAE
98 CT SCAN GUIDING FNAB
99 CT SCAN EXTREMITAS
100 REKONSTRUKSI 3 D
42
NO
URAIAN TINDAKAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JASA MEDIK
SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
414,000
414,000
414,000
414,000
828,000
86,250
86,250
86,250
86,250
172,500
189,750
189,750
189,750
189,750
379,500
690,000
690,000
690,000
690,000
1,380,000
621,000
621,000
552,000
759,000
129,375
129,375
115,000
158,125
284,625
284,625
253,000
347,875
1,035,000
1,035,000
920,000
1,265,000
CT SCAN DENGAN KONTRAS
101
102
103
104
105
106
107
108
109
CT SCAN KEPALA
CT SCAN ORBITA
CT SCAN TELINGA
CT SCAN NASO PHARYNGS
CT SCAN ABDOMEN ATASBAWAH
CT SCAN ABDOMEN ATAS
CT SCAN ABDOMEN BAWAH
CT SCAN THORAX
CT SCAN IVP
43
PEMERIKSAAN RADIOLOGI RAWAT INAP KELAS I
NO
URAIAN TINDAKAN
JASA
JASA
JASA MEDIK
SARANA PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
1
2
3
EXTREMITAS ATAS
MANUS SATU POSISI
WRIST 1 POSISI
ANTHEBRACHI 1 POSISI
32,400
32,400
32,400
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
54,000
54,000
54,000
4
5
6
7
8
9
ELBOW 1 POSISI
HUMERUS 1 POSISI
SHOULDER 1 POSISI
CLAVICULA 1 POSISI
SCAPULA 1 POSISI
BONE SURVEY
32,400
32,400
32,400
32,400
32,400
97,200
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
32,400
10,800
10,800
10,800
10,800
10,800
32,400
54,000
54,000
54,000
54,000
54,000
162,000
10
11
12
13
14
15
16
EXTREMITAS BAWAH
PEDIS 1 POSISI
ANKLE 1 POSISI
CRURIS 1 POSISI
GENU 1 POSISI
FEMUR 1 POSISI
HIP JOINT 1 POSISI
BONE SURVEY
32,400
32,400
36,450
32,400
36,450
32,400
105,300
10,800
10,800
12,150
10,800
12,150
10,800
35,100
10,800
10,800
12,150
10,800
12,150
10,800
35,100
54,000
54,000
60,750
54,000
60,750
54,000
175,500
40,500
44,550
13,500
14,850
13,500
14,850
67,500
74,250
52,650
17,550
17,550
87,750
44,550
14,850
14,850
74,250
52,650
17,550
17,550
87,750
40,500
13,500
13,500
67,500
23
24
25
SKULL
SKULL ANAK 1 POSISI
SKULL DEWASA 1 POSISI
BASIS CRANII/TOWNE 1 POSISI
40,500
40,500
40,500
13,500
13,500
13,500
13,500
13,500
13,500
67,500
67,500
67,500
26
27
EISHLER 1 POSISI
MASTOID/SCHULLER 1 POSISI
40,500
40,500
13,500
13,500
13,500
13,500
67,500
67,500
NASAL
RHEZEE/ FOR OPTIUM 1
POSISI
30 SELLA TURSICA 1 POSISI
40,500
40,500
13,500
13,500
13,500
13,500
67,500
67,500
40,500
13,500
13,500
67,500
31
32
33
40,500
64,800
40,500
13,500
21,600
13,500
13,500
21,600
13,500
67,500
108,000
67,500
17
18
19
20
VERTEBRAE
CERVICAL 1 POSISI
THORACO LUMBAL ANAK 1
POSISI
THORACO LUMBAL DEWASA1
POSISI
LUMBO SACRAL ANAK1 POSISI
21
LUMBO SACRAL DEWASA1
POSISI
22 SACRUM 1 POSISI
28
29
STENVERS 1 POSISI
TMJ 2 POSISI
WATER'S
44
NO
URAIAN TINDAKAN
JASA
JASA
JASA MEDIK
SARANA PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
34
THORAX
THORAX BAYI / ANAK 1 POSISI
36,450
12,150
12,150
60,750
35
THORAX DEWASA 1 POSISI
44,550
14,850
14,850
74,250
34
35
STERNUM 1 POSISI
TOP LORAUTIC
44,550
44,550
14,850
14,850
14,850
14,850
74,250
74,250
36
37
38
39
40
BOF
BOF ANAK 1 POSISI
BOF DEWASA 1 POSISI
PELVIS ANAK 1 POSISI
PELVIS DEWASA 1 POSISI
TOMOGRAM GINJAL
44,550
52,650
44,550
52,650
81,000
14,850
17,550
14,850
17,550
27,000
14,850
17,550
14,850
17,550
27,000
74,250
87,750
74,250
87,750
135,000
41
42
DENTAL
DENTAL
PANORAMIC
24,300
81,000
8,100
16,875
8,100
37,125
40,500
135,000
121,500
162,000
25,313
33,750
55,688
74,250
202,500
270,000
243,000
243,000
50,625
50,625
111,375
111,375
405,000
405,000
45
46
PEMERIKSAAN KONTRAS
DENGAN KONTRAS
APPENDICOGRAFI
PHARYNGOOESOPHAGOGRAFI
COLON IN LOOP ANAK
COLON IN LOOP DEWASA
47
FOLLOWTHROUGH ANAK
405,000
84,375
185,625
675,000
48
FOLLOWTHROUGH DEWASA
486,000
101,250
222,750
810,000
49
TANPA KONTRAS
T -TUBE CHOLEDOCHOGRAFI
202,500
42,188
92,813
337,500
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
CYSTOGRAFI
DACRIOCYSTOGRAFI
OESOPHAGOGRAFI
FISTULOGRAFI
HSG
IVP ANAK
IVP DEWASA
RPG / APG
SIALOGRAFI
UGI ANAK
UGI DEWASA
URETHROGRAFI
URETHROCYSTOGRAFI
CAUDOGRAFI
MYELOGRAFI
PHLEBOGRAFI
162,000
162,000
162,000
162,000
202,500
243,000
324,000
243,000
162,000
324,000
405,000
162,000
283,500
324,000
324,000
486,000
33,750
33,750
33,750
33,750
42,188
50,625
67,500
50,625
33,750
67,500
84,375
33,750
59,063
67,500
67,500
101,250
74,250
74,250
74,250
74,250
92,813
111,375
148,500
111,375
74,250
148,500
185,625
74,250
129,938
148,500
148,500
222,750
270,000
270,000
270,000
270,000
337,500
405,000
540,000
405,000
270,000
540,000
675,000
270,000
472,500
540,000
540,000
810,000
43
44
45
NO
66
67
68
69
URAIAN TINDAKAN
ULTRASONOGRAFI
USG KANDUNGAN
USG KANDUNGAN DOOPPLER
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN DOPPLER
JASA
JASA
JASA MEDIK
SARANA PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
64,800
162,000
162,000
259,200
13,500
33,750
33,750
54,000
29,700
74,250
74,250
118,800
108,000
270,000
270,000
432,000
101,250
182,250
21,094
37,969
46,406
83,531
168,750
303,750
81,000
182,250
16,875
37,969
37,125
83,531
135,000
303,750
121,500
162,000
101,250
162,000
25,313
33,750
21,094
33,750
55,688
74,250
46,406
74,250
202,500
270,000
168,750
270,000
121,500
25,313
55,688
202,500
79 USG TRANSVAGINAL/RECTAL
DROPPER
80 USG TRANSVAGINAL OBGYN
162,000
33,750
74,250
270,000
121,500
25,313
55,688
202,500
81 USG KEPALA BAYI
82 USG TRANSCRANIAL DROPPER
145,800
283,500
30,375
59,063
66,825
129,938
243,000
472,500
83 USG MUCULO SCLETAL
84 USG MUCULO SCLETAL
DROPPER
85 USG MATA
86 USG TESTIS / SCROTAL
87 USG TESTIS / SCROTAL
DROPPER
121,500
210,600
25,313
43,875
55,688
96,525
202,500
351,000
81,000
81,000
162,000
16,875
16,875
33,750
37,125
37,125
74,250
135,000
135,000
270,000
364,500
364,500
364,500
364,500
75,938
75,938
75,938
75,938
167,063
167,063
167,063
167,063
607,500
607,500
607,500
607,500
93 CT SC AN NASO PHARYNGS
364,500
75,938
167,063
607,500
94 CT SCAN ABDOMEN ATASBAWAH
95 CT SCAN ABDOMEN ATAS
810,000
168,750
371,250
1,350,000
648,000
135,000
297,000
1,080,000
96 CT SCAN ABDOMEN BAWAH
648,000
135,000
297,000
1,080,000
97 CT SCAN THORAX
98 CT SCAN VERTEBRAE
99 CT SCAN GUIDING FNAB
486,000
526,500
324,000
101,250
109,688
67,500
222,750
241,313
148,500
810,000
877,500
540,000
100 CT SCAN EXTREMITAS
101 REKONSTRUKSI 3 D
486,000
283,500
101,250
59,063
222,750
129,938
810,000
472,500
70 USG UPPER ABDOMEN
71 USG UPPER ABDOMEN
DROPPER
72 USG LOWER ABDOMEN
73 USG LOWER ABDOMEN
DROPPER
74 USG MAMMAE
75 USGMAMMAE DROPPER
76 USG THYROID / NECK
77 USG THYROID / NECK
DROPPER
78 USG TRANSVAGINAL/RECTAL
CT SCAN TANPA KONTRAS
88 CT SCAN PLANNING (MARKER)
89
90
91
92
CT SCAN KEPALA
CT SCAN ORBITA
CT SCAN TELINGA
CT SCAN SINUS PARANASALIS
46
NO
URAIAN TINDAKAN
JASA
JASA
JASA MEDIK
SARANA PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
(Rp.)
CT SCAN DENGAN KONTRAS
102
103
104
105
CT SCAN KEPALA
CT SCAN ORBITA
CT SCAN TELINGA
CT SCAN NASO PHARYNGS
486,000
486,000
486,000
486,000
101,250
101,250
101,250
101,250
222,750
222,750
222,750
222,750
810,000
810,000
810,000
810,000
106 CT SCAN ABDOMEN ATASBAWAH
107 CT SCAN ABDOMEN ATAS
108 CT SCAN ABDOMEN BAWAH
972,000
202,500
445,500
1,620,000
729,000
729,000
151,875
151,875
334,125
334,125
1,215,000
1,215,000
109 CT SCAN THORAX
110 CT SCAN IVP
648,000
891,000
135,000
185,625
297,000
408,375
1,080,000
1,485,000
47
PEMERIKSAAN RADIOLOGI RAWAT INAP KELAS UTAMA
NO
URAIAN TINDAKAN
JASA
JASA
JASA MEDIK
SARANA PELAYANAN SPESIALIS
TARIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
EXTREMITAS ATAS
MANUS SATU POSISI
WRIST 1 POSISI
ANTHEBRACHI 1 POSISI
ELBOW 1 POSISI
HUMERUS 1 POSISI
SHOULDER 1 POSISI
CLAVICULA 1 POSISI
SCAPULA 1 POSISI
BONE SURVEY
36,000
36,000
36,000
36 000
36,000
36,000
36,000
36,000
36,000
108,000
12,000
12,000
12,000
12 000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
36,000
12,000
12,000
12,000
12 000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
36,000
60,000
60,000
60,000
60 000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
180,000
10
11
12
13
14
15
16
EXTREMITAS BAWAH
PEDIS 1 POSISI
ANKLE 1 POSISI
CRURIS 1 POSISI
GENU 1 POSISI
FEMUR 1 POSISI
HIP JOINT 1 POSISI
BONE SURVEY
36,000
36,000
40,500
36,000
40,500
36,000
117,000
12,000
12,000
13,500
12,000
13,500
12,000
39,000
12,000
12,000
13,500
12,000
13,500
12,000
39,000
60,000
60,000
67,500
60,000
,
67,500
60,000
195,000
17
18
VERTEBRAE
CERVICAL 1 POSISI
THORACO LUMBAL ANAK 1 POSISI
45,000
49,500
15,000
16,500
15,000
16,500
75,000
82,500
THORACO LUMBAL DEWASA1
POSISI
20 LUMBO SACRAL ANAK1 POSISI
21 LUMBO SACRAL DEWASA1 POSISI
58,500
19,500
19,500
97,500
49,500
58,500
16,500
19,500
16,500
19,500
82,500
97,500
22
SACRUM 1 POSISI
45 000
45,000
15 000
15,000
15 000
15,000
75 000
75,000
23
24
25
26
27
SKULL
SKULL ANAK 1 POSISI
SKULL DEWASA 1 POSISI
BASIS CRANII/TOWNE 1 POSISI
EISHLER 1 POSISI
MASTOID/SCHULLER 1 POSISI
45,000
45,000
45,000
45 000
45,000
45,000
15,000
15,000
15,000
15 000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15 000
15,000
15,000
75,000
75,000
75,000
75 000
75,000
75,000
28
29
30
NASAL
RHEZEE/ FOR OPTIUM 1 POSISI
SELLA TURSICA 1 POSISI
45,000
45,000
45,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
75,000
75,000
75,000
31
32
33
45,000
72,000
45,000
15,000
24,000
15,000
15,000
24,000
15,000
75,000
120,000
75,000
34
STENVERS 1 POSISI
TMJ 2 POSISI
WATER'S
THORAX
THORAX BAYI / ANAK 1 POSISI
40,500
13,500
13,500
67,500
35
THORAX DEWASA 1 POSISI
49,500
16,500
16,500
82,500
34
35
STERNUM 1 POSISI
TOP LORAUTIC
49,500
49
500
49,500
16,500
16
500
16,500
16,500
16
500
16,500
82,500
82
500
82,500
36
37
BOF
BOF ANAK 1 POSISI
BOF DEWASA 1 POSISI
49,500
58,500
16,500
19,500
16,500
19,500
82,500
97,500
19
48
NO
URAIAN TINDAKAN
38
39
40
PELVIS ANAK 1 POSISI
PELVIS DEWASA 1 POSISI
TOMOGRAM GINJAL
41
42
DENTAL
DENTAL
O
C
PANORAMIC
JASA
JASA
JASA MEDIK
SARANA PELAYANAN SPESIALIS
49 500
49,500
16 500
16,500
16 500
16,500
58,500
19,500
19,500
90,000
30,000
30,000
TARIF
82,500
82
500
97,500
150,000
27,000
90,000
9,000
18,750
8, 50
9,000
41,250
, 50
45,000
150,000
PEMERIKSAAN KONTRAS
DENGAN KONTRAS
43
44
45
46
47
48
APPENDICOGRAFI
PHARYNGO-OESOPHAGOGRAFI
COLON IN LOOP ANAK
COLON IN LOOP DEWASA
FOLLOWTHROUGH ANAK
FOLLOWTHROUGH DEWASA
135,000
180,000
270 000
270,000
270,000
450,000
540,000
28,125
37,500
56 250
56,250
56,250
93,750
112,500
61,875
82,500
123 750
123,750
123,750
206,250
247,500
225,000
300,000
450 000
450,000
450,000
750,000
900,000
49
TANPA KONTRAS
T -TUBE CHOLEDOCHOGRAFI
225,000
46,875
103,125
375,000
,
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
CYSTOGRAFI
DACRIOCYSTOGRAFI
OESOPHAGOGRAFI
FISTULOGRAFI
HSG
IVP ANAK
IVP DEWASA
RPG / APG
SIALOGRAFI
UGI ANAK
UGI DEWASA
URETHROGRAFI
URETHROCYSTOGRAFI
CAUDOGRAFI
MYELOGRAFI
PHLEBOGRAFI
180,000
180,000
180,000
180,000
225,000
270,000
360,000
270,000
270,000
360,000
450,000
180,000
315,000
360,000
360,000
540,000
37,500
37,500
37,500
37,500
46,875
56,250
75,000
56,250
56,250
75,000
93,750
37,500
65,625
75,000
75,000
112,500
82,500
82,500
82,500
82,500
103,125
123,750
165,000
123,750
123,750
165,000
206,250
82,500
144,375
165,000
165,000
247,500
300,000
300,000
300,000
300,000
375,000
450,000
600,000
450,000
450,000
600,000
750,000
300,000
525,000
600,000
600,000
900,000
66
67
68
69
70
71
72
73
ULTRASONOGRAFI
USG KANDUNGAN
USG KANDUNGAN DOOPPLER
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN DOPPLER
USG UPPER ABDOMEN
USG UPPER ABDOMEN DROPPER
USG LOWER ABDOMEN
USG LOWER ABDOMEN DROPPER
72,000
180,000
180,000
288,000
112,500
202,500
202 500
90,000
202,500
15,000
37,500
37,500
60,000
23,438
42,188
42 188
18,750
42,188
33,000
82,500
82,500
132,000
51,563
92,813
92 813
41,250
92,813
120,000
300,000
300,000
480,000
187,500
337,500
337 500
150,000
337,500
135,000
180,000
112 500
112,500
180,000
135,000
180,000
28,125
37,500
23 438
23,438
37,500
28,125
37,500
61,875
82,500
51 563
51,563
82,500
61,875
82,500
225,000
300,000
187 500
187,500
300,000
225,000
300,000
74
75
76
77
78
79
USG MAMMAE
USGMAMMAE DROPPER
USG THYROID / NECK
USG THYROID / NECK DROPPER
USG TRANSVAGINAL/RECTAL
USG TRANSVAGINAL/RECTAL
DROPPER
49
NO
URAIAN TINDAKAN
80 USG TRANSVAGINAL OBGYN
81
82
83
84
JASA
JASA
JASA MEDIK
SARANA PELAYANAN SPESIALIS
135 000
135,000
28 125
28,125
61 875
61,875
TARIF
225 000
225,000
USG KEPALA BAYI
USG TRANSCRANIAL DROPPER
USG MUCULO SCLETAL
USG MUCULO SCLETAL DROPPER
162,000
315,000
135,000
234,000
33,750
65,625
28,125
48,750
74,250
144,375
61,875
107,250
270,000
525,000
225,000
390,000
85 USG MATA
86 USG TESTIS / SCROTAL
87 USG TESTIS / SCROTAL DROPPER
90,000
90,000
180,000
18,750
18,750
37,500
41,250
41,250
82,500
150,000
150,000
300,000
88
89
90
91
92
93
94
CT SCAN TANPA KONTRAS
CT SCAN PLANNING (MARKER)
CT SCAN KEPALA
CT SCAN ORBITA
CT SCAN TELINGA
CT SCAN SINUS PARANASALIS
CT SC AN NASO PHARYNGS
CT SCAN ABDOMEN ATAS-BAWAH
ATAS BAWAH
405,000
405,000
405,000
405,000
405,000
900,000
84,375
84,375
84,375
84,375
84,375
187,500
185,625
185,625
185,625
185,625
185,625
412,500
675,000
675,000
675,000
675,000
675,000
1,500,000
95
96
97
98
99
100
101
CT SCAN ABDOMEN ATAS
CT SCAN ABDOMEN BAWAH
CT SCAN THORAX
CT SCAN VERTEBRAE
CT SCAN GUIDING FNAB
CT SCAN EXTREMITAS
REKONSTRUKSI 3 D
720,000
720,000
540,000
585,000
360,000
540,000
315,000
150,000
150,000
112,500
121,875
75,000
112,500
65,625
330,000
330,000
247,500
268,125
165,000
247,500
144,375
1,200,000
1,200,000
900,000
975,000
600,000
900,000
525,000
102
103
104
105
106
107
108
CT SCAN DENGAN KONTRAS
CT SCAN KEPALA
CT SCAN ORBITA
CT SCAN TELINGA
CT SCAN NASO PHARYNGS
CT SCAN ABDOMEN ATAS-BAWAH
CT SCAN ABDOMEN ATAS
CT SCAN ABDOMEN BAWAH
540,000
540,000
540,000
540,000
1,080,000
810,000
810,000
112,500
112,500
112,500
112,500
225,000
168,750
168,750
247,500
247,500
247,500
247,500
495,000
371,250
371,250
900,000
900,000
900,000
900,000
1,800,000
1,350,000
1,350,000
720,000
720
000
990,000
150,000
150
000
206,250
330,000
330
000
453,750
1,200,000
1
200 000
1,650,000
109 CT SCAN THORAX
110 CT SCAN IVP
Salinan sesuai dengan aslinya
a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten Pemerintahan
u.b
ub
Kepala Bagian Hukum,
Moh. Suharto Wardoyo, SH.M. Hum.
Pembina
NIP 19720831 199703 1 004
NIP.
WALIKOTA SURABAYA,
ttd
TRI RISMAHARINI