pemerintah kabupaten hulu sungai tengah

No
:
Perihal
:
Barabai ,
2010
Mohon Izin Perpanjangan
Mempekerjakan Orang Asing
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Hulu Sungai Tengah
Dp. Kepala KP2T Kab. HST
di –
B a r a b a i.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Data Perusahaan
a. Nama Perusahaan
:
b. Alamat Perusahaan
:
c. Bidang Kerja Perusahaan :
d. Contact Person/ No.Tlp
:
2. Data Tenaga Kerja Asing
a. Nama
:
b. No. Visa
:
c. Jabatan di Perusahaan
:
3. Alasan Penggunaan Tenaga Kerja Asing :
memohon agar dapat diberikan Izin Perpanjangan Mempekerjakan Orang Asing
Sebagai bahan pertimbangan, permohonan ini dilengkapi dengan masing-masing 1 ( satu ) rangkap :
1. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing ;
2. Fotocopy Surat Izin Usaha dari Instansi yang Berwenang ;
3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan ;
4. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( Domisili ) ;
5. Struktur Organisasi Perusahaan ;
6. Fotocopy Surat Penunjukan TKI sebagai Pendamping ;
7. Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan yang masih berlaku.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon,
Pimpinan/ Direktur
(
)