kelainan refraksi yang menyebabkan glaukoma

KELAINAN REFRAKSI YANG
MENYEBABKAN GLAUKOMA
NURCHALIZA HAZARIA SIREGAR
NIP.19700908 200003 2 001
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2008
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
DAFTAR ISI
I.
PENDAHULUAN........................................................................................1
II.
ANATOMI DAN FISIOLOGI BOLA MATA.............................................1
III.
KELAINAN REFRAKSI………………………………………………......4
IV.
GLAUKOMA.......………………………………………………………....11
V.
KELAINAN REFRAKSI YANG MENYEBABKAN
GLAUKOMA……………………………………………………………...12
VI.
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………...16
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
I.
Pendahuluan
Kelainan refraksi merupakan salah satu penyebab terbanyak gangguan
penglihatan di seluruh dunia dan menjadi penyebab kebutaan ke-2 yang dapat diatasi.
Kelainan refraksi banyak menimbulkan komplikasi, salah satunya adalah glaukoma.(1,2)
Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua didunia setelah katarak.
Diperkirakan pada tahun 2010 jumlah penderita gaukoma sebanyak 60.5 juta orang dan
akan meningkat menjadi 79,6 juta orang pada tahun 2020. (3)
Kelainan refraksi yaitu suatu keadaan mata dimana sinar-sinar sejajar dari jarak
tak terhingga dibiaskan tidak tepat di retina
glaukoma yaitu myopia dan hipermetropia
(4)
. Kelainan refraksi yang menyebabkan
(1,2,4)
. Glaukoma yang terjadi akibat dari
kelainan refraksi berhubungan dengan anatomi dari bola mata dimana pada myopia
dengan bertambahnya panjang sumbu bola mata menyebabkan peningkatan tekanan
intraokuli (1,2). Demikian juga dengan hipermetropia , faktor predisposisi anatomi menjadi
penyebab terjadinya glaukoma cenderung berpengaruh dalam hal ini, yaitu : bilik mata
depan yang dangkal, sumbu bola mata yang pendek dan sempitnya sudut bilik mata
depan
(1,2,3)
. Tetapi penyebab pasti kelainan refraksi menyebabkan glaukoma saat ini
masih kontroversi (1).
II.
Anatomi dan fisiologi bola mata
Bola mata bentuknya menyerupai kistik yang dipertahankan oleh adanya tekanan
didalamnya. Walaupun secara umum bentuk bola mata dikatakan bulat atau globe namun
bentuknya tidak bulat sempurna.(5)
Orbita adalah tulang-tulang rongga mata yang didalamnya terdapat bola mata,
otot-otot ekstraokular, nervus, lemak dan pembuluh darah. Tiap-tiap tulang orbita
berbentuk menyerupai buah pear, yang bagian posteriornya meruncing pada daerah apeks
dan optic kanal. (6,7)
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Dikutip dari Sihota R, Tandon R, Refractive Error Of The Eye, Parson’s Disease Of The Eye, Twentieth edition,2007, pp 6
Ukuran rongga orbita pada orang dewasa. (6)
Volume …………………………………………………………… 30 cc
Tinggi …………………………………………………………….. 35 mm
Lebar ……………………………………………………………… 40 mm
Panjang dinding bagian tengah ………………………………….. 45 mm
Jarak belakang bola mata ke foramen optikus …………………. 18 mm
Panjang nervus optikus pada rongga orbita ……………………. 25 – 30 mm
Ukuran bola mata pada orang dewasa. (5)
Diameter anteroposterior ……………………………………….. 24 mm
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Diameter horizontal (transverse) ……………………………….. 23.5 mm
Diameter vertical ………………………………………………... 23 mm
Cirkumferens (keliling melingkar) ……………………………… 75 mm
Volume ………………………………………………………….. 6,5 ml
Berat …………………………………………………………….. 7 gram
Bola mata dilapisi oleh tiga lapisan. (6,7)
1.
Lapisan fibrous
Dinding yang tebal dan kuat untuk melindungi isi intraokuler. Seperenam bagian
anterior lapisan ini bersifat transparan seperti kaca yang disebut kornea.
2.
Lapisan vascular (jaringan uvea)
Lapisan yang member nutrisi pada beberapa struktur bola mata. Terdiri dari tiga
bagian yaitu :
•
Iris
Bagian yang paling anterior dari uvea, berbentuk datar dan melingkar. Di
tengahnya membentuk lubang yang disebut pupil. Terletak diantara kornea
dan lensa, dan berlanjut dengan badan siliar pada bagian posterior, iris
dibentuk oleh dua lapisan otot polos yang bersifat elastic. Pada keadaan
memandang dekat dan cahaya yang terang lapisan otot sirkular
berkontraksi yang menyebabkan pupil mengecil (myosis) namun pada
saat memandang jauh dan gelap otot radial berkontraksi sehingga
menyebabkan pupil melebar (mydriasis)
•
Badan siliar
Terdiri dari kumpulan otot-otot polos yang sangat berperan dalam
mengontrol bentuk lensa
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
•
Khoroid
Bagian yang banyak mengandung pembuluh darah, berbentuk membran
kehitaman. Lima per enam bagian posterior dari uvea, pembuluh darah
memberikan nutrisi kepada bagian- bagian tunika mata
3.
Lapisan sensori (retina)
Lapisan ini berhubungan dengan fungsi visual. Terdapat tiga tipe utama neuronneuron di retina dari posterior ke anterior yaitu : photoreceptor, bipolar dan sel
ganglion. Seperempat miliar dari sel photoreceptor terdapat dalam retina dan
terdiri dari dua tipe : “rods” dan “cones”. Rods banyak berperan dalam keadaan
cahaya yang gelap, namun sedikit berperan dalam membentuk bayangan yang
tajam. Berperan juga dalam menentukan tajam penglihatan (visual acuity) dan
membedakan warna
III.
Kelainan Refraksi.(4,7,8,9,10)
Emetropia adalah suatu keadaan mata dimana sinar-sinar sejajar dari jarak tak
terhingga dibiaskan tepat di retina tanpa adanya akomodasi. Keadaan refraksi yang tidak
demikian disebut ametropia atau kelainan refraksi
Secara keseluruhan status refraksi mata ditentukan oleh empat komponen yaitu :
1. Kekuatan kornea (rata-rata 43 D)
2. Kedalaman kamera okuli anterior (rata-rata 3,4 mm)
3. Kekuatan lensa kristalina (rata-rata 21 D)
4. Panjang aksial (rata-rata 24 mm)
Ametropia atau kelainan refraksi dapat disebabkan karena hal-hal berikut :
1. Panjang aksial bola mata yang tidak normal, yang disebut ametropia aksial
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
2. Kecembungan kornea atau lensa yang tidak normal, yang disebut ametropia
kurvatura.
3. Indeks refraksi yang tidak normal, disebut ametropia indeks atau ametropia
refraktif
4. Posisi lensa yang tidak normal
Terdapat tiga tipe kelainan refraksi yaitu ;
A.
Miopia
Miopia merupakan kelainan refraksi dimana berkas sinar sejajar yang memasuki
mata tanpa akomodasi, jatuh pada fokus yang berada didepan retina.
Tipe dari miopia :
1. Miopia aksial.
Bertambah panjangnya diameter antero-posterior bola mata dari normal. Pada
orang dewasa penambahan panjang aksial bola mata 1 mm akan menimbulkan
perubahan refraksi sebesar 3 Dioptri
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Dikutip dari Sihota R, Tandon R, Refractive Error Of The Eye, Parson’s Disease Of The Eye, Twentieth edition,2007, pp 72
2. Miopia kurvatura
Kurvatura dari kornea bertambah kelengkungannya, misalnya pada keratokonus,
kelainan kongenital. Perubahan kelengkungan kornea sebesar 1 mm akan
menimbulkan perubahan refraksi sebesar 6 Dioptri
3. Miopia indeks
Miopia indeks dapat terjadi oleh karena peningkatan indeks refraksi dari lensa
yang biasanya berhubungan dengan sklerosis nucleus. Sering ditemukan pada
penderita diabetes.
4. Perubahan letak lensa.
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Perubahan letak lensa yang lebih kedepan dapat menyebabkan miopia. Miopia
yang diakibatkan oleh perubahan letak lensa ini biasanya disebut dengan
positional miopia. Miopia ini biasanya ditemukan pada pasien setelah mengalami
operasi, terutama glaukoma
Walaupun telah terdapat bukti-bukti dari penelitian – penelitian terdahulu bahwa
miopia disebabkan oleh pemanjangan sumbu bola mata, tetapi penyebab yang
mendasarinya belum jelas sepenuhnya.
Terdapat dua teori utama tentang terjadinya pemanjangan sumbu bola mata pada
miopia
1.
Teori biologi
Teori biologik menganggap pemanjangan sumbu bola mata sebagai akibat
kelainan pertumbuhan retina (overgrowth)
2.
Teori mekanik
•
Penerangan yang remang-remang
•
Efek membaca
Penggunaan yang berlebihan dan tidak benar pada jarak dekat, terutama
konvergen yang berlebihan. Mungkin juga sebagai penyebab. Hal ini
terjadi secara bersamaan dengan kesehatan yang jelek. Nutrisi yang
kurang baik, pencahayaan yang kurang dan kebersihan mata yang tidak
higienis.
• Efek muskulus ekstra okuli dan muskulus orbikularis
Tekanan pada muskulus ekstra okuli bola mata, dengan konvergen yang
kuat dapat meningkatkan tekanan bola mata secara sementara. Arlt merasa
bahwa tekanan tersebut menghalangi aliran darah keluar melalui vena
vortex
dan
menghasilkan
penyumbatan.
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Berbagai
penulis
mempertimbangkan rektus eksternal dan internal dan terutama melibatkan
muskulus oblikus superior.
•
Peningkatan tekanan intra okuli telah disebutkan sebagai penyebab dari
miopia dan disebut juga dengan glaukoma juvenile. Akomodasi juga dapat
meningkatkan tegangan, namun tekanan yang terjadi pada miopia
progresif dijumpai menjadi normal
Secara klinis myopia dapat dibagi atas :
1. Myopia congenital
Myopia yang terjadi saat lahir, biasanya didiagnosa npada usia 2-3 tahun.
Biasanya disertai kelainan anomaly lain seperti : katarak, mikropthalmos,
megalokornea, dll.
2. Myopia simplek
Myopia yang sering terjadi dan tidak disertai kelainan-kelainan lain di mata.
Tidak dijumpai kelainan fundus pada pemeriksaan funduskopy.
3. Myopia pathological
Disebut juga Degenerative Myopia atau progressive Myopia. Kelaianan refraksi
yang terjadi bersifat cepat dan progresif, biasanya pada myopia berat. Kelainan
fundus : myopic cresent, tigroid fundus.
Derajat myopia :
• Myopia ringan
: sph -0.25 s/d -3.00
• Myopia sedang : sph -3.25 s/d -6.00
• Myopia berat
: sph ≥ -6.25
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Dikutip dari Sihota R, Tandon R, Refractive Error Of The Eye, Parson’s Disease Of The Eye, Twentieth edition,2007, pp 72
B.
Hipermetropia (4.7.8.9)
Hipermetropia merupakan kelainan refraksi dimana berkas sinar sejajar yang
memasuki mata tanpa akomodasi jatuh pada fokus dibelakang retina.
Tipe dari hipermetropia
1.
Hipermetropia aksial
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Penyebab dari hipermetropia yang paling umum adalah pemendekan
panjang aksial dari antero-posterior bola mata. Ada mata yang ukurannya
lebih kecil dari mata yang normal. Pada saat lahir, hampir semua orang
menjadi hipermetropia sampai dengan 2 D atau 3 D. Seiring dengan
pertumbuhan, panjang bola mata akan mendekati panjang mata yang
normal seperti ukuran mata pada orang dewasa, 1 mm dari pemendekan
panjang antero-posterior ekivalen dengan 3 D dari kelainan refraksi.
2.
Hipermetropia kurvatura
Kurvatura dari lensa dan kornea lebih kecil dari normal. Perubahan 1 mm
dari radius kurvatura ekivalen dengan 6 D hipermetropia
3.
Hipermetropia indeks
Penurunan indeks bias media refraksi dapat juga menyebabkan
hipermetropia, misalnya penderita diabetes mellitus pada saat kadar gula
darahnya rendah.
4.
Perubahan lensa
Perubahan letak lensa kearah belakang dari sejak lahir, penyakit atau
trauma dapat menyebabkan terjadinya hipermetropia.
5.
Tidak ada lensa
Tidak ada lensa atau aphakia, menyebabkan hipermetropia tinggi.
Keadaan seperti ini bisa bawaan ataupun didapat. Aphakia bawaan dapat
dibedakan dari aphakia nyata yang disebabkan oleh degenerasi yang awal
dan absorbsi lensa yang telah terbentuk. Aphakia yang didapat bisa
disebabkan oleh pemindahan lensa dan keadaan setelah ekstraksi katarak.
C.
Astigmatisma (8)
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Astigmatisma merupakan kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar tidak sama
dibiaskan pada semua bidang, sehingga titik biasnya tidak dapat dibentuk pada
retina.
IV.
Glaukoma
Glaukoma merupakan kumpulan dari suatu penyakit yang secara karakteristik
dapat menimbulkan optic neuropati dengan ditemukannya penurunan lapangan pandang
yang penyebab faktor utamanya yaitu peningkatan TIO. Umumnya normal TIO rata-rata
berkisar 10-22 mmHg.(1)
Ada tiga faktor yang menentukan tekanan intraokuli
1) Keseimbangan antara jumlah produksi akuos humor pada sudut oleh badan siliar
2) Resistensi dari pengaliran akuos humor pada sudut bilik mata depan menuju
sistem jalinan trabekular – kanal schlemm
3) Tekanan vena – vena episklera
Faktor – faktor yang menentukan tekanan intraokuli (1)
1) Usia
2) Variasi diurnal
3) Ras
4) Genetik
5) Kelainan refraksi
Adanya hubungan antara miopia tinggi dengan peninggian tekanan intraokuli,
dimana dengan bertambahnya panjang sumbu bola mata dapat menyebabkan
meningkatnya tekanan intraokuli
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Beberapa teori telah didiskusikan bagaimana tekanan intraokuli dapat menjadi
salah satu faktor awal glaucomatous damage. Teori terjadinya glaucoma belum diketahui
dengan pasti, tetapi ada dua teori diantaranya (1)
1) Teori mekanis, dimana terjadinya penekanan dari axon nervus optikus.
2) Teori iskemik, dimana terjadinya disfungsi dari pembuluh darah yang
menyebabkan iskemi dari serabut saraf.
V.
Kelainan refraksi yang menyebabkan glaukoma
Kelainan refraksi merupakan salah satu faktor resiko terjadinya glaukoma. (1) Kelainan refraksi yang dimaksud disini adalah myopia dan hipermetropia. i.
Miopia
Myopia berhubungan dengan(1,2,9,11,12,13)
ƒ
Primary Open Angle Glaucoma ( POAG )
ƒ
Pigmentary Glaucoma
Primary Open Angle Glaucoma
Miopia telah dilaporkan berhubungan dengan peningkatan TIO dan POAG.
Miopia juga rentan terhadap terjadinya kerusakan glaucomatous. Suatu penelitian di
Israel dari 2403 subjek dilaporkan punya hubungan signifikan antara miopia dan
peningkatan TIO,terutama pada orang asli Afrika utara dan Asia. Studi lain melaporkan
subjek-subjek myopia meliputi anak-anak atau pada orang-orang yang panjang sumbu
bola matanya terlalu panjang. Dijumpai 4,2% POAG pada pasien myopia ringan dan
4,4% POAG
pada pasien miopia sedang-berat.Menurut Blue Mountain Eye Study
dijumpai hubungan yang erat antara glaucoma dengan miopia pada populasi kulit putih
dan usia lebih tua. Pasien dengan miopia memiliki 2-3x peningkatan resiko glaucoma
dibandingkan non miopia.
Telah diterangkan beberapa mekanisme mengenai hubungan antara miopia dan
glaukoma. Pasien-pasien dengan miopia cenderung memiliki diskus optikus yang lebih
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
besar dan sering dibingungkan dengan bentuk diskus optikus pasien glaukoma. Nervus
optikus pada pasien miopia secara struktural lebih peka terhadap kerusakan glaukomatous
akibat peningkatan TIO dibanding mata normal.
Menurut Quigley tekanan yang besar dari sklera yang melewati lamina cribrosa
penting dalam patogenesa kerusakan glaucomatous.Cahane dan Bartov memperkirakan
mata miopia memiliki tekanan sclera yang lebih tinggi saat melewati lamina cribrosa
dibanding dengan mata yang panjang axialnya terlalu pendek. Gen glaukoma lebih sering
dijumpai pada orang miopia dibandingkan dengan normal . Walau bagaimanapun miopia
memiliki resiko tinggi terjadinya primary open angel glaucoma masih kontroversial
Pigmentary Glaukoma
Miopia adalah factor pencetus pigmen dispersion syndrome dan berkenbang
menjadi secondary open angle “pigmentary Glaukoma. Pigmen dispersion syndrome (
PDS ) adalah suatu keadaan bilateral , merupakan penyebaran granul pigmen dar iris
pigmen epithelium dan deposit pigmen sampai ke segmen anterior. Deposit pigmen
terdapat pada endotel kornea dengan gambaran vertical spindle (Krukenberg Spindle )
pada trabekular meshwork, perifer lensa dan mid peripheral iris transilumination.
Tererjadinya Pigmentary Glukoma apabila pigmen telah menyumbat trabekular
meshwork dan merusak jaringan trabekular sehingga meningkatkan TIO.
Pigmentary Glaucoma terjadi sering pada pria kulit putih dengan myopia, umur
20 – 50 tahun. Pada wanita cenderung dijumpai pada umur lebih tua. Pada usia muda
denga myopia berat sering ditemukan glaucomatous optic neuropathy dan anterior
chamber yang dalam.
ii.
Hypermetropia (1,2)
Hypermetropia memiliki resiko tinggi untuk terjadinya Primary Angle Close
Glaucoma
( PACG ) dan umumnya memiliki optic disc yang lebih kecil. PACG
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
didefinisikan sebagai aposisi dari iris perifer terhadap trabekular meshwork dan
mengakibatkan penurunan aliran akuos humour melalui sudut bilik mata depan. Pada
PACG tidak ada patologi yang mendasari , hanya kecendrungan anatomi.
• Mekanisme yang mendorong iris ke depan dari belakang.
• Mekanisme yang menarik iris kedepan , kontak dengan
trabekular
meshwork.
Faktor predisposisi anatomi yaitu :
1. Lokasi anterior diafragma iris – lensa skunder terhadap pendeknya panjang
sumbu bola mata.
2. Sudut bilik mata depan dangkal.
3. Sempitnya sudut bilik mata depan
Bagian tepi iris ke kornea memfasilitasi sudut tertutup. Tiga hal factor terkait yang
memungkinkan karakter tersebut :
a. Ukuran lensa .
Lensa merupakan struktur mata yang ukurannya bertambah besar seiring
perjalanan hidup. Axial ( anteroposterior ) tumbuh menutupi permukaan anterior
korenea.
b. Diameter kornea.
Mata dengan PACG, korneanya mempunyai diameter 0,25 mm lebih kecil
daripada orang normal.
c. Panjang sumbu bola mata.
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
Posisi lensa dan diameter kornea berkaitan dengan panjang sumbu bola mata.
Pada hipermetropia ,panjang sumbu bola matanya pendek ,mempunyai diameter
kornea yang lebih kecil dan lokasi lensa relative ke depan.
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy Of Opthalmology,Glaucoma,in Basic and Clinical Science Course, section
10,2005-2006,pp 3-88
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008
2. Kansky JJ,Glaucoma,in Kansky JJ,Clinical Opthalmology 5th edition, Butterworth International
Edition, London, 2003,pp 218-224
3. Quigley H.A, American Academy Of Opthalmology,Glaucoma,in Basic and Clinical Science
Course, section 10,2005-2006,pp 3-88
4. American Academy Of Opthalmology, Clinical Optics,in Basic and Clinical Science Course,
section 3 ,2005-2006,pp 116-120
5. Khurana AK, Glaucoma, in Comprehensive Opthalmology, fourth edition,2007,pp214-225
6. American Academy Of Opthalmology, Orbit, Eyelid, and Lacrimal System, in Basic and Clinical
Science Course, section 7, 2002-2003,pp 6
7. Vaughan Asbury, General Opthalmology, Seventieth edition, 2008, pp 190-192
8. Sihota R, Tandon R, Refractive Error Of The Eye, Parson’s Disease Of The Eye, Twentieth
edition,2007, pp 71-83
9. Tasman W, The Optic of Myopia Duane’s Clinicl Opthalmology, Volume 1, 2004, pp 421-422
10. Myopia, Available at : http//:www.eyecaresource.com/refractive-errors/myopia.php
11. Paul Mitchell, The Relationship between Glaucoma and Myopia, The Blue Mountains Eye Study,
1999 available at : http://www.ncbi.nlm.gov/pubmed/105/9600
12. Kirsti Grodum. Anders Heijl, Refractive Error and Glaucoma, Departement of Opthalmology,
Malmo
University,
2001,
Available
at
:
http//:
www.ingentaconnect.com/content/mksg/005/2001/00000006/art0003.
13. Mayama at al, myopia and Advanced. Stage and Open Angle Glaucoma, 2002, available at :
http//:www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12414417
Nurchaliza Hazaria Siregar : Kelainan Refraksi Yang Menyebabkan Glaukoma, 2008