standarisasi pemantauan kesejahteraan janin

STANDARISASI PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN :
Pengalaman RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad / FK UPN Veteran
Judi Januadi Endjun, Sanny Santana, Novi Resistantie
Departemen Obstetri dan Ginekologi
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
Fakultas Kedokteran UPN Veteran, Jakarta
Latar Belakang
Pemantauan kesejahteraan janin merupakan hal penting dalam pengawasan
janin, terutama pada saat persalinan. Dukungan teknologi sangat berperan
dalam kemajuan pemantauan janin, hal ini tampak nyata setelah era tahun
1960an. Sayangnya, data epidemiologis menunjukkan hanya sekitar 10% kasus
serebral palsi yang disebabkan oleh gangguan intrapartum dapat dideteksi
dengan pemantauan elektronik tersebut.
Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitas
pelayanan obstetri disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas perinatal
Indonesia masih jauh diatas rata-rata negara maju, yaitu 60 – 170 berbanding
kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas
perinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intra uterin. Kardiotokografi
(KTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk
mengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan kematian
intrauterin atau mengalami kerusakan neurologik, sehingga dapat dilakukan
tindakan untuk memperbaiki nasib neonatus.
Asuhan antenatal modern memerlukan tatalaksana yang efisien, efektif,
andal, dan komprehensif. Pemantauan kesejahteraan janin sudah merupakan
suatu kompetensi yang harus dimiliki oleh tenaga medis dan paramedis yang
melakukan asuhan antenatal dan asuhan persalinan. Standarisasi pemantauan
sudah merupakan suatu prasyarat yang harus dipenuhi agar evaluasi
keberhasilan atau kegagalan pemantauan kesejahteraan janin yang dikaitkan
dengan luaran perinatal dapat dilaksanakan dengan baik. Bila hal ini dapat
dilakukan dengan baik, diharapkan angka kematian ibu dan perinatal dapat
diturunkan. Standarisasi memerlukan kegiatan yang terstruktur dan
berkesinambungan dengan evaluasi berkala melalui suatu pelatihan pemantauan
kesejahteraan janin.
Kegiatan PKJ di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
Sejak tahun 2006, Departemen Obstetri Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto telah
melakukan pelatihan Pemantauan Kesejahteraan Janin bagi Bidan, Perawat,
PPDS Obstetri Ginekologi (PPDS OBGIN) dan Spesialis Obstetri Ginekologi
(SpOG). Pelatihan dilakukan selama dua hari terdiri dari teori dan bimbingan
praktek : latihan pemeriksaan dan interpretasi kartu gerak janin, kardiotokografi
serta demo peranan USG dalam pemantauan kesejahteraan janin. Sebanyak 92
orang peserta PKJ telah mengikuti pelatihan. Berdasarkani kwesioner yang
masuk, seluruh peserta menginginkan pelatihan ini tetap dilakukan, cukup dua
hari, lokasi tetap di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan selalu ditingkatkan
kualitas penyelenggaraannyanya. Profesor Hidayat Wijayanegara, SpOG(K)
menjadi pembicara favorit karena keteladanannya sebagai guru dan
kepiawaiannya dalam memberikan materi ajar. Kendala yang masih sulit diatasi
adalah ketersediaan alat kardiotokografi (KTG) untuk masing-masing kelompok
pelatihan (5 orang / 1 alat KTG). Untuk mengatasi hal tersebut, kertas KTG
difotokopi dan di scanning, kemudian dibagikan kepada peserta pelatihan
sebagai bahan ajar.
Konsep Dasar Pemantauan Kesejahteraan Janin
Pemantauan kesejahteraan janin merupakan bagian penting dalam
penatalaksanaan kehamilan dan persalinan. Teknologi yang begitu cepat
berkembang memberikan banyak harapan akan semakin baiknya kualitas
pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, melahirkan dan nifas. Kemajuan ini tidak
mudah untuk diikuti oleh negara yang sedang berkembang seperti Indonesia,
selain mahalnya harga peralatan, juga terbatasnya sumber daya manusia yang
handal dalam pengoperasionalan alat canggih tersebut.
Indikasi Pemeriksaan
Beberapa keadaan dibawah ini memerlukan pemantauan janin yang baik karena
berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal, misalnya
pertumbuhan janin terhambat (PJT), gerakan janin berkurang, kehamilan postterm (≥ 42 minggu), preeklampsia/hipertensi kronik, diabetes mellitus
prakehamilan, DM yang memerlukan terapi insulin, ketuban pecah pada
kehamilan preterm, dan solusio plasentae. Identifikasi pasien yang memiliki risiko
tinggi mutlak dilakukan karena hal ini berkaitan dengan tatalaksana yang harus
dilakukan. Kegagalan mengantisipasi adanya faktor risiko, dapat berakibat fatal.
Tatacara Pemantauan Kesejahteraan Janin
Banyak cara yang dapat dipakai untuk melakukan pemantauan kesejahteraan
janin, dari cara sederhana hingga yang canggih. Pembahasan pada makalah ini
memang dibuat sederhana agar mudah dipahami oleh paramedis, dokter atau
pembaca lainnya.
Cara sederhana
Dengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu
(anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin,
pengukuran tinggi fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantung
janin (DJJ) dan analisa penyakit pada ibu.
Adanya keluhan dari klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa dengan
baik karena keluhan tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkin
tidak baik bagi kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambil
melakukan anamnesis yang teliti, perhatikan juga keadaan fisik dan psikologis
dari ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat menegakkan diagnosis dengan
baik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau keluarnya darah per
vaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari penyebabnya.
2
1. Pemantauan Gerak Janin
Pemantauan gerak janin sudah lama dilakukan dan banyak tatacara yang
diperkenalkan, tetapi tidak ada satupun yang lebih superior dibanding lainnya.
Gerak janin ini dipantau sejak kehamilan 28 minggu setelah sistem susunan
saraf pusat dan autonom berfungsi dengan optimal. Pemantauan ini terutama
dilakukan pada kehamilan resiko tinggi terhadap terjadinya kematian janin atau
asfiksia. Misalnya pada kasus pertumbuhan janin terhambat. Ada dua cara
pemantauan, yaitu cara Cardiff dan cara Sadovsky.
Menurut Cardiff, pemantauan dilakukan mulai jam 9 pagi, tidur miring ke kiri
atau duduk, dan menghitung berapa waktu yang diperlukan untuk mencapai 10
gerakan janin. Bila hingga jam 9 malam tidak tercapai 10 gerakan, maka pasien
harus segera ke dokter / bidan untuk penanganan lebih lanjut.
Bila memakai metoda Sadovsky, pasien tidur miring ke kiri, kemudian
hitung gerakan janin. Harus dapat dicapai 4 gerakan janin dalam satu jam, bila
belum tercapai, waktunya ditambah satu jam lagi, bila ternyata tetap tidak
tercapai 4 gerakan, maka pasien harus segera berkonsultasi dengan dokter /
bidan.
Di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad – Jakarta dipakai Kartu Pantau Gerak
Janin yang dipergunakan mulai kehamilan 28 minggu. Kartu ini dibagikan pada
semua ibu hamil karena RSPAD merupakan rumah sakit pendidikan dan rujukan
tertinggi bagi rumah sakit TNI. Bila dalam 12 jam (antara jam 06.00 – hingga
18.00) tidak tercapai 10 gerakan janin, pasien diminta untuk segera ke rumah
sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Kartu pantau yang dipakai di RSPAD dapat
dilihat pada gambar 1 berikut.
Gambar 1. Kartu pantau gerak janin di RSPAD Gatot Soebroto
3
Sebagai tenaga kesehatan tidak mungkin memantau keadaan janin selama 24
jam terus menerus, demikian juga dengan ibu tersebut. Kartu Pantau Gerak
Janin ini merupakan alat bantu didalam menilai aktivitas janin yang berhubungan
dengan kesehatan ibu, kesehatan janin dan kondisi rahim (termasuk plasenta
dan cairan ketuban).
Pada waktu akan memulai penghitungan gerak janin, dianjurkan ibu
hamil tersebut makan dulu, mengosongkan kandung kemih, dan tidur miring ke
kiri agar sirkulasi uteroplasenta tidak terganggu. Gerak janin yang masih dapat
dianggap normal adalah lebih dari 10 kali dalam 12 jam. Bila ibu merasakan
perubahan pola gerak janin, apakah menjadi berlebih atau berkurang, segeralah
berkonsultasi dengan dokter atau bidan.
2. Tinggi Fundus Uteri
Tinggi fundus uteri diukur dalam sentimeter (memakai pita meteran dari plastik),
dimulai dari simfisis pubis hingga fundus uteri melalui garis tengah abdomen
(umbilikus). Sebelum dilakukan pengukuran, pasien diharuskan membuang air
kecil, posisi tidur terlentang, dan rahim diusahakan berada ditengah-tengah
rongga abdomen lihat gambar 2.).
Gambar 2. Tinggi fundus uteri
(Sumber : http://www.pulsetoday.co.uk/pictures/466xAny/x/k/c/ANTENATAL_CARE.jpg)
3. Pemantauan Denyut Jantung Janin
Denyut jantung janin (DJJ) harus selalu dinilai pada setiap kali pasien melakukan
pemeriksaan hamil (umumnya setelah kehamilan trimester pertama). Pada
trimester kedua dan selanjutnya, DJJ dapat dipantau dengan stetoskop Laenec
atau Doppler. DJJ dihitung secara penuh dalam satu menit dengan
memperhatikan keteraturan serta frekuensinya. Dalam persalinan kala satu, DJJ
dipantau setiap 15 menit, sedangkan pada kala dua dipantau setiap 5 menit.
Pemantauan DJJ dilakukan pada saat his dan di luar his. Adanya iregularitas
(aritmia) atau frekuensi dasar yang abnormal (takhikardia : 160 – 180 dpm atau
4
bradikardia : 100 – 120 dpm), apalagi bila gawat janin (DJJ < 100 dpm atau >
180 dpm) harus segera ditindaklanjuti untuk mencari kausanya.
Gambar 3. Pemantau DJJ dengan stetoskop Laennec dan Fetal Doppler
(Sumber : http://tbn0.google.com/images?q=tbn:xPoJCNoiqeZ_M:http://www.phisick.com/images/med/antique-stethoscope-monaural-williams-101.jpg
dan http://www.bellybeats.com/images/products_lg_digital_fetal_doppler.jpg )
4. Penyakit Ibu
Kesehatan ibu akan mempengaruhi kesehatan janin, oleh karena itu sangat
penting untuk deteksi dini kelainan atau penyakit pada ibu agar dapat dikoreksi
segera dan dapat mengurangi risiko bagi janin. Misalnya anemia pada ibu
(wanita) banyak terdapat di Indonesia. Bila anemia ini berat atau tidak diatasi
dengan baik, maka pertumbuhan janin dapat terganggu, dan kesehatan ibu juga
terganggu. Kelainan-kelainan yang ada pada ibu memerlukan konsultasi dengan
dokter. Konsultasi ini tidak mungkin terjadi apabila Bidan pemeriksa tidak
mengetahui bahwa pasien yang ditanganinya berisiko. Pelatihan berkala atau
pendidikan berkelanjutan sangat diperlukan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kompetensi setiap tenaga kesehatan.
Cara canggih
Pemantauan kesejahteraan janin memakai alat canggih terdiri dari ultrasonografi
(USG), kardiotokografi (KTG), profil biofisik (Manning) atau fungsi dinamik janin
plasenta (FDJP) Gulardi, analisa gas darah dan pemeriksaan penunjang
canggih lainnya. Pembahasan berikut dibatasi pada USG dan KTG.
1. Ultrasonografi
USG merupakan alat bantu diagnostik yang semakin penting didalam pelayanan
kesehatan ibu hamil, bahkan mungkin saja suatu saat alat USG ini menjadi
seperti stetoskop bagi dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Salah satu fungsi
penting dari alat ini adalah menentukan usia gestasi dan pemantauan keadaan
janin (deteksi dini anomali). Pemeriksaan panjang kepala-bokong janin (CRL =
crown-rump length) yang dilakukan pada kehamilan trimester pertama memiliki
akurasi dengan kesalahan kurang dari satu minggu dalam hal penentuan usia
gestasi. Pengukuran CRL ini juga merupakan satu-satunya para meter tunggal
5
untuk penentuan usia gestasi dengan kesalahan terkecil. Pengukuran diameter
biparietal (DBP) atau panjang femur memiliki kesalahan lebih dari satu minggu.
Manfaat lain dari pemeriksaan USG adalah penapisan anomali kongenital
yang dilakukan rutin pada kehamilan 10 – 14 minggu dan 18 – 22 minggu. Janinjanin dengan kelainan bawaan, terutama sistem saraf pusat dan jantung akan
memberikan perubahan dalam pola gerak janin dan hasil kardiotokografi. Jangan
sampai kesalahan interpretasi kardiotokografi terjadi akibat tidak terdeteksinya
cacat bawaan pada janin.
Gambar 4. Peralatan USG dan gambar 3D wajah janin
2. Kardiotokografi
Alat kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauan
kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau
yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi
diantara ketiga parameter tersebut. Peralatan KTG tersebut harus dipelihara
dengan baik, jangan sampai kabelnya rusak akibat sering dilepas dan dipasang
atau kesalahan dalam perawatan peralatan tokometer dan kardiometer.
Diperlukan seorang penanggung jawab untuk perawatan dan pengoperasionalan
KTG tersebut, juga pelatihan didalam menginterpretasikan hasil KTG tersebut.
Pada saat pemeriksaan KTG, posisi pasien tidak boleh tidur terlentang, tetapi
harus setengah duduk atau tidur miring (Gambar 1).
6
Gambar 5. Posisi pasien saat pemeriksaan CTG
(Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html )
Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi
1. Usia kehamilan  28 minggu.
2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan).
3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui.
4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG
terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.
Mekanisme Pengaturan DJJ
Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu :
1. Sistem Saraf Simpatis
Distribusi saraf simpatis sebagian besar berada di dalam miokardium.
Stimulasi saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan
meningkatkan frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan
meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system saraf
simpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisi
saraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan
frekuensi DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ.
2. Sistem saraf Parasimpatis
Sistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervus vagus yang
berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodus
VA, dan neuron yang terletak di antara atrium dan ventrikel jantung. Stimulasi
nervus vagus, misalnya dengan asetil kolin akan menurunkan frekuensi DJJ;
sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin, akan
meningkatkan frekuensi DJJ.
3. Baroreseptor
Reseptor ini letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan darah
meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervus
7
glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas
jantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung.
Gambar 6. Baroreseptor dan kemoreseptor
4. Kemoreseptor
Kemoreseptor terdiri dari dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak di
daerah karotid dan korpus aortik; dan bagian sentral yang terletak di batang
otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan
karbondioksida dalam darah dan cairan serebro-spinal. Bila kadar oksigen
menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi refleks dari reseptor
sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan
memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan
kadar karbondioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan
mempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan refleks bradikardia.
Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan
hipotensi.
5. Susunan Saraf Pusat
Aktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dan
gerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan
variabilitas DJJ-pun akan berkurang.
6. Sistem Pengaturan Hormonal
Pada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medula adrenal akan
mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan
takikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi.
7.
Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor,
stretchreceptors dan pusat pengaturan (Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005).
Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tiga
sumber, yaitu (1) priprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan sendi;
8
(2) serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat di jaringan kulit; dan
(3) baroreseptor di aorta askendens dan arteri karotis, dan stretch receptors
di atrium kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan ke cardioregulatory center
(CRC) kemudian ke cardiac vagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju
nodus sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ (lihat gambar 2 dan 3)3.
Gambar 7. Faktor yang mempengaruhi DJJ (Sumber : Lauren Ferrara, Frank Manning,
2005 http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/Default.aspx? P=Content&ArticleID=145655)
Gambar 8. Hubungan gerak janin dengan akselerasi DJJ ( Sumber : Lauren Ferrara,
Frank Manning, 2005, http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/ Default.aspx?
P=Content&ArticleID=145655)
Beberapa perubahan periodik/episodik DJJ yang dapat dikenali pada
pemeriksaan KTG adalah : Akselerasi, Deselerasi dini, Deselerasi lambat, dan
Deselerasi variabel (Gambar 9).
9
Gambar 9. KTG dengan deselerasi variabel
(Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html)
Interpretasi NST
1. Reassuring (Reaktif) :
 Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai
dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm.
 Frekuensi dasar djj di luar gerakan janin antara 120 – 160 dpm.
 Variabilitas djj antara 5 – 25 dpm.
2. Non-reassuring (Non-reaktif) :
 Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak terdapat
akselerasi pada gerakan janin.
 Frekuensi dasar djj abnormal (kurang dari 120 dpm, atau lebih dari
160 dpm).
 Variabilitas djj kurang dari 2 dpm.
3. Meragukan:
 Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat
akselerasi yang kurang dari 15 dpm.
 Frekuensi dasar djj abnormal.
 Variabilitas djj antara 2 – 5 dpm.
Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik
sampai 1 minggu kemudian (spesifisitas 95% - 99%). Hasil NST yang non-reaktif
disertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah,
adanya deselerasi lambat intrapartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Hasil
NST yang meragukan harus diulang dalam waktu 24 jam.
10
Oleh karena rendahnya nilai sensitivitas NST, maka setiap hasil NST yang
non-reaktif sebaiknya dievaluasi lebih lanjut dengan contraction stress test
(CST), selama tidak ada kontraindikasi.
Interpretasi Contraction stress test (CST)
1. Negatif:
 Frekuensi dasar djj normal.
 Variabilitas DJJ normal.
 Tidak terdapat deselerasi lambat.
2. Positif :
 Deselerasi lambat yang persisten pada setiap kontraksi.
 Deselerasi lambat yang persisten meskipun kontraksi tidak adekuat
 Deselerasi variabel berat yang persisten pada setiap kontraksi.
 Variabilitas DJJ berkurang atau menghilang.
3. Equivokal : terdiri dari mencurigakan, tidak memuaskan, dan
hiperstimulasi
a) Equivokal Mencurigakan (suspicious):
 Deselerasi lambat yang intermiten pada kontraksi yang adekuat.
 Deselerasi variabel (derajat ringan atau sedang).
 Frekuensi dasar djj abnormal.
b) Ekuivokal Tidak memuaskan (unsatisfactory):
 Hasil perekaman tidak baik, misalnya oleh karena ibu gemuk,
atau gerakan janin yang berlebihan.
 Tidak terdapat kontraksi yang adekuat.
c) Ekuivokal Hiperstimulasi:
 Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau lama
kontraksi lebih dari 90 detik.
 Seringkali disertai deselerasi lambat atau bradikardia.
Hasil CST negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baik
sampai 1 minggu pasca pemeriksaan (spesifisitas 99%). Hasil CST positif
disertai dengan nasib perinatal yang jelek pada 50% kasus.
Hasil CST yang mencurigakan harus terus diobservasi secara ketat (CST
diulang setiap 30 – 60 menit); bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan pH
darah janin. Hasil CST yang tidak memuaskan harus diulang dalam waktu 24
jam. Bila terdapat hiperstimulasi, kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis)
dan kehamilan/persalinan diakhiri.
11
Tatalaksana Berdasar Pemeriksaan Kardiotokografi
Indikasi Pemeriksaan KTG
Kehamilan
Reaktif
ANC
Non-reaktif
Persalinan / OCT
Meragukan
Negatif
Positif
Curiga
Tidak memuaskan
Hiperstimulasi
Cari kausa
Cari kausa
Periksa ulang
dalam24 jam
Hasil masih
Meragukan
Ulangi
Periksa ulang dalam 24 jam
1 minggu
TERMINASI
HASIL ??
??
CST
Gambar 10. Penatalaksanaan kehamilan / persalinan berdasarkan KTG
Dokumentasi
Setiap rekaman KTG harus dibuat dokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakan
printer atau direkam dalam disket komputer. Sebaiknya kedua hal tersebut
dilakukan bagi setiap pasien. Data dalam disket disimpan oleh rumah sakit,
sedangkan hasil cetakan diberikan kepada pasien. RCOG menganjurkan
penyimpanan data KTG hingga 25 tahun.
12
CONTOH LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI
DATA PASIEN
Nama Pasien
: ……………………… No CM : …………………….........
Tanggal
: …………………………Jam
: …………………….........
Posisi pasien
: …………………………Usia gestasi : …………………….
TD awal
: …………………….......TD menit ke 15: ………………….
Cara pantau
: …………………………Kecepatan kertas : …..…cm/menit
Periksa dalam
: tidak dilakukan/dilakukan,dengan hasil :......…………………
……………………………………………………………………..……………………
Diagnosis ibu-janin : ..………………………………………………………………
…………………………………………….……………………………………………
Obat-obatan
: ..……………………………………………………………….
DENYUT JANTUNG JANIN :
Frekuensi dasar :………… dpm, variabilitas : normal / berkurang / silent / tidak
ada / saltatory, akselerasi : ada / tidak ada, deselerasi : tidak ada / ada,
jenisnya : dini / lambat / variabel , beratnya : ringan / sedang / berat
KONTRAKSI UTERUS :
Tidak ada / ada kontraksi / ada his ; Frekuensi : ……/ 10 menit ; kekuatan :
……mmHg ; lamanya : …… menit ; relaksasi : ……………… ; konfigurasi :
…………..…; tonus dasar : ……….mmHg
GERAK JANIN : ……….. kali dalam : ………. menit
DIAGNOSIS KTG : ………………………………………………………………..…
SARAN : ………………………………………………………………………………
PPDS OBGIN / Bidan Jaga
(…………………………….)
Dokter Penanggung Jawab
(………………………………….)
CATATAN : Laporan harus ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan
dalam status pasien. PPDS OBGIN atau Bidan jaga harus melaporkan dan mendiskusikan hasil
pemeriksaan KTG tersebut dengan dokter SpOG yang bertanggung jawab.
Pemeriksaan Penunjang lainnya : fetal scalp stimulation, dan fetal acoustic
stimulation. Pemeriksaan tersebut merupakan tindakan invasif yang memerlukan
peralatan canggih dan tenaga kesehatan yang terampil karena memiliki resiko
pada ibu dan janin. Bukti dari adanya kegawatan janin adalah ditemukannya
kadar pH darah janin yang rendah, dan hal ini berkaitan juga dengan rendahnya
nilai APGAR. Pemeriksaan penunjang ini harus sangat selektif dalam
pemilihannya, artinya harus ada indikasi medis yang benar, dan dilakukan pada
tempat yang benar pula.
13
Tindak Lanjut Hasil Pemantauan Kesejahteraan Janin
Paramedis ataupun tenaga medis harus mampu dengan cepat dan benar
melakukan interpretasi dari alat bantu pemantauan kesejahteraan janin tersebut
kemudian memilih rencana tindakan yang terbaik bagi pasiennya. Penjelasan
yang memadai yang dibarengi dengan kompetensi yang baik akan
meminimalkan kesalahan penatalaksanaan. Misalnya pada gambaran KTG
dijumpai deselerasi variabel, maka tindak lanjutnya adalah mencari kausa dari
kelainan tersebut. Tanyakan apakah gerak janin berkurang ? apakah ada cairan
ketuban yang keluar per vaginam ? kemudian lakukan pemeriksaan USG untuk
mendeteksi adanya lilitan atau kompresi tali pusat. Bila penyebabnya sudah
diketahui, barulah penatalaksanaan yang benar dan rasional dapat dilakukan.
Bagaimana bila tidak ada alat USG ? bila menungkinkan pasien dirujuk
kepusat pelayanan rujukan yang lebih tinggi, bila tidak mungkin merujuk, maka
pergunakan segala fasilitas yang ada dan berikan penjelasan yang baik kepada
pasien dan keluarga (informed consent). Jangan sampai pasien berharap terlalu
tinggi akibat ketidaktahuannya dan juga akibat ketidaksiapan kita melayaninya.
Beberapa alternatif pilihan yang dapat dilakukan dalam menindaklanjuti hasil
pemantauan kesejahteraan janin adalah melakukan penanganan yang memadai
ditempat kerja, merujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi, menambah
fasilitas peralatan kesehatan, meningkatkan kualitas SDM melalui pelatihan
kompetensi, dan memberikan pendidikan kepada masyarakat awam agar
mereka dapat memahami dengan baik kondisi pelayanan kesehatan yang ada.
Pelatihan PKJ di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dilakukan setiap bulan
Februari dan Juli selama dua hari. Materi ajar Pemantauan Kesejahteraan janin
terdiri dari :
1. Konsep dasar pemantauan kesejahteraan janin ( 30 menit)
2. Pemantauan gerak janin (30 menit)
3. Penerapan klinis partograf WHO terbaru (30 menit)
4. Dasar-dasar kardiotokografi (60 menit)
5. Penerapan klinis kardiotokografi (60 menit)
6. Diskusi kasus kardiotokografi (45 menit)
7. Bimbingan praktek (hands-on) pemeriksaan kardiotokografi dan demo
manfaat pemeriksaan USG dalam pemantauan kesejahteraan janin
8. Kompetensi perawat dalam pemantauan kesejahteraan janin (30 menit)
9. Kompetensi bidan dalam pemantauan kesejahteraan janin (30 menit)
10. Resusitasi intrauterin dan neonatus (30 menit)
11. Aspek etika dan medikolegal pemantauan kesejahteraan janin (30 menit)
12. Pembuatan laporan kardiotokografi (30 menit)
13. Pre dan pst test (60 menit)
Simpulan
Pemantauan kesejahteraan janin memegang peranan penting didalam
pengawasan kehamilan dan persalinan. Pemantauan ini seharusnya sudah
14
dilakukan sejak kehamilan trimester pertama hingga trimemester ketiga dan saat
persalinan.
Metoda sederhana seperti pemantauan gerak janin dan mendengarkan
DJJ dapat membantu mendeteksi abnormalitas secara dini asalkan dilakukan
dengan benar. Alat bantu diagnostik canggih bukan merupakan sesuatu yang
harus disediakan karena masih banyak hal penting lain yang dapat dilakukan
untk meningkatkan kualitas kesehatan ibu dan janin serta kualitas pelayanan
kesehatan di Indonesia.
Pemeriksaan KTG saja tidak cukup untuk menilai kesejahteraan janin.
Penambahan pemeriksaan volume cairan amnion merupakan prasyarat minimal
yang harus ditambahkan pada pemeriksaan KTG. Pemeriksaan profil biofisik
telah terbukti meningkatkan ketepatan evaluasi kesejahteraan janin.
Mengingat dampak jangka panjang dari hipoksia intrauterin terhadap janin,
maka hasil pemeriksaan KTG beserta interpretasinya disarankan untuk disimpan
selama 25 tahun. Pelatihan pemantauan kesejahteraan janin yang
terstandarisasi akan meningkatkan kualitas pelayanan berbasis pendidikan dan
penelitian.
Kepustakaan
1. Oxford : User guide dan Operating handbook Sonicaid System 8002, 1994.
2. Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia:W.B
Saubders, 1993
3. Ferrara L, Manning F. Grand Rounds : Is the non-stress test still useful ?.
Contemporary
Obgyn,
February
2005.
Di
down-load
dari
http://www.contemporaryobgyn.net pada tanggal 30 Juni 2005.
4. National Institute for Clinical Excellence. The use of electronic fetal
monitoring. UK, 2003. Di down-load dari http://www.nice.org.uk pada bulan
Juni 2005.
5. Karsono B. Kardiotokografi : Pemantauan Elektronik Denyut Jantung Janin.
Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta.
6. RCOG. The use of electronic fetal monitoring : The use and interpretation of
cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical
Guideline Number 8. 2001. Di down-load dari http://www.rcog.org.uk pada
bulan Juni 2005.
7. http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html
8. http://www.pulsetoday.co.uk/pictures/466xAny/x/k/c/ANTENATAL_CARE.jpg
9. Fetal movement count. Di down-load dari http://www.fpnotebook.com pada
tanggal 3 September 2006.
10. Fundal height measurement. Copyright 1999, 2004 Gerard M. DiLeo, M.D.,
F.A.C.O.G. Di down-load dari http://www.gyn(OB).com pada tanggal 3
September 2006.
11. Cardiotocography. Di down-load dari http://www.fetal.freeserve.co.od pada
tanggal 3 September 2006.
15