Tinjauan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Di RS. X, Mei

Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013
Tinjauan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Di RS. X, Mei - Juni 2013
Rinto Rivanto1, Nur Saputri1
1
Program Studi D3 Manajemen Pelayanan Rumah Sakit STIKes MH. Thamrin
Alamat korespondensi:
Jln. Raya Pondok Gede No. 23-25 Kramat Jati Jakarta Timur 13550
Telp: 021 80855119 ext 103
ABSTRAK
Salah satu isi rekam medis adalah resume medis yang berisikan ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh
tenaga kesehatan selama masa perawatan di rumah sakit. Pengisian terhadap resume medis harus diisi dengan lengkap
setelah pasien selesai perawatan. Masalah yang penulis temukan di Unit Rekam Medis RS. X adalah ketidaklengkapan
pengisian resume medis pada pasien pulang rawat inap. Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui persentase
ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang rawat inap dan mengetahui faktor penyebab dari
ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang rawat inap.Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan
metode deskriptif kuantitatif dengan cara observasi langsung dengan menggunakan form checklist terhadap pengisian
pada lembar resume medis, dan pengumpulan data dari dokumen-dokumen yang berkaitan dengan penelitian ini.Dari 424
berkas rekam medis pasien pulang rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013, terdapat 311 (73.35%) lembar resume
yang tidak terisi dan 113 (26.65%) lembar resume yang terisi. Diantara resume medis yang terisi terdapat 27 (23.89%)
lembar resume yang terisi tidak lengkap dan 86 (76.11%) lembar resume yang terisi lengkap. Persentase
ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013 cukup tinggi. Hal ini
disebabkan oleh tidak adanya Standart Operational Procedure tertulis mengenai pengisian resume medis, kesibukan
dokter yang tinggi, kurangnya kerjasama antara dokter dengan perawat, tidak ada sanksi bagi dokter yang tidak mengisi
resume medis, dan tidak adanya rapat pertemuan untuk mengevaluasi angka ketidaklengkapan pengisian resume medis.
Ketidaklengkapan pengisian resume medis akan berdampak pada mutu pelayanan rumah sakit yaitu menghambat kegiatan
proses klaim asuransi.
Kata Kunci
: Ketidaklengkapan Resume Medis, Pengisian Resume Medis
Pendahuluan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan bertujuan untuk
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat. Upaya kesehatan dilakukan dengan
pendekatan
pemeliharaan,
peningkatan
kesehatan
(promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan
penyakit (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).Dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang optimal harus
disertai dengan adanya sarana penunjang yang memadai.
Salah satu sarana penunjang tersebut antara lain melalui
penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar pada
setiap sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008,
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis mempunyai
berbagai kegunaan yaitu sebagai bukti perjalanan penyakit
pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat
komunikasi diantara dokter dengan tenaga kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan dan pengobatan
kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan
pendidikan, serta sebagai sumber dalam pengumpulan data
statistik kesehatan.
Rekam medis harus segera dibuat dengan lengkap setelah
pasien menerima pelayanan. Hal ini dijelaskan dalam
Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medis dalam pasal 5 ayat 1 menyatakan bahwa “Setiap
dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis”, dan ayat 2
“Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan”.
Rekam medis yang lengkap akan memudahkan
penyediaan informasi bagi pihak rumah sakit. Rekam
medis yang lengkap dapat digunakan sebagai referensi
pelayanan kesehatan, menunjang informasi, membantu
penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
Sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan
menghambat penyediaan informasi. Oleh karena itu
kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis
merupakan hal penting mengingat kegunaan dari isi rekam
medis.
Berdasarkan penelitian sebelumnya yang telah
dilakukan oleh Neil Amalina pada tahun 2006, didapatkan
rata-rata persentase ketidakterisian pengisian diagnosis
utama pada lembar resume medis sebesar 75,7% dan
penelitian yang dilakukan oleh Endah Kurniastuti
medapatkan diagnosis utama lembar resume medis pasien
25
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013
bedah umum sebanyak 65,27% tidak terisi (Jurnal KesMas
UAD Vol.4, No.1, September 2010). Serta penelitian yang
dilakukan oleh Angginia pada tahun 2009, didapatkan
persentase ketidaklengkapan pengisian resume medis
sebesar 59.71 %.
Unit Rekam Medis di RS. X merupakan salah satu
pelayanan penunjang yang memilki peranan penting dalam
proses pemberian pelayanan kesehatan. Karena semua
pelayanan, pengobatan dan perawatan yang diterima oleh
pasien sampai pasien pulang tercatat di dalam rekam
medis. Kegiatan pelaksanaan rekam medis meliputi
Pendistribusian,
Penyimpanan
(Filling),
Perakitan
(Assembling), pengkodean (coding), Pemusnahan/retensi,
Pelaporan & Statistik, dan Pengambilan Rekam Medis
(Retrieval).
Berdasarkan studi pendahuluan yang telah peneliti
lakukan di Unit Rekam Medis di RS. X, penulis
menemukan adanya masalah dalam pengisian berkas
rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian dalam berkas
rekam medis terdapat pada lembar resume medis. Masih
terdapat item yang tidak diisi oleh dokter pada lembar
resume setelah pasien selesai perawatan.
Resume medis merupakan ringkasan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan
khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien
keluar baik keadaan hidup maupun meninggal. Pengisian
resume medis yang diisi oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnya harus diperhatikan kelengkapannya agar tercipta
suatu informasi atau data yang lengkap tentang pelayanan
yang telah diberikan. Informasi terhadap pengisian resume
medis berkaitan dengan proses klaim jaminan atau asuransi
kesehatan. Meningkatnya angka ketidaklengkapan resume
medis akan mempengaruhi mutu rekam medis dan
berdampak pada pelayanan rumah sakit.
Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis ingin
mengetahui persentase ketidaklengkapan pengisian resume
medis setelah pasien selesai perawatan terhadap pasien
pulang rawat inap di RS. X. Serta mengetahui faktor
penyebab dan dampak yang ditimbulkan dari
ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang
rawat inap.
Metodologi
Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan penulis dalam penelitian
ini bersifat deskriptif kuantitatif, yaitu penulis
menggambarkan tentang suatu keadaan secara objektif
yang terjadi pada unit rekam medis terhadap
ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang
rawat inap di RS. X periode Mei - Juni 2013.
Informan Penelitian
Penulis mengumpulkan informasi dan memperoleh datadata melalui pengamatan langsung di unit rekam medis
serta mengajukan pertanyaan kepada kepala dan staf unit
rekam medis
Hasil Penelitian
Unit Rekam medis di RS. X melakukan kegiatan
pendistribusian, pengambilan kembali (retrieval) berkas
rekam medis, penyimpanan, pengolahan data, dan
pelaporan & statistik. Pengolahan data rekam medis rawat
inap dimulai dari berkas rekam medis yang di ambil oleh
petugas rekam medis di nurse station pada setiap unit
perawatan. Berkas rekam medis rawat inap yang kembali
ke ruang rekam medis diletakkan di tempat khusus untuk
pasien pulang rawat inap. Selanjutnya proses Assembling
dilakukan dengan menyusun lembar-lembar pada berkas
rekam medis dan mengecek kelengkapan pengisian pada
setiap lembar. Berkas rekam medis yang sudah lengkap
disimpan di rak penyimpanan sedangkan berkas rekam
medis yang tidak lengkap diajukan kembali pada dokter
yang bersangkutan untuk segera melengkapi berkas rekam
medis tersebut. Dari proses pengecekan tersebut terlihat
bahwa angka ketidaklengkapan pengisian tertinggi yaitu
pada lembar resume medis.
Berdasarkan hasil penelitian dalam pengumpulan data
rekam medis terhadap pengisian lembar resume medis
pasien pulang rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013
dapat terlihat pada gambar 1. Lembar resume medis yang
diisi oleh dokter sebanyak 113 dengan persentase sebesar
26.65%, sedangkan lembar resume medis yang tidak diisi
oleh dokter sebanyak 311 dengan persentase sebesar
73.35%. Persentase tertinggi terhadap lembar resume
medis yang diisi oleh dokter terdapat pada tanggal 15 Mei
sebesar 55.56% sebanyak 10 berkas, sedangkan persentase
tertinggi terhadap lembar resume medis yang tidak diisi
oleh dokter terdapat pada tanggal 28 Mei sebesar 94.74%
sebanyak 18 berkas.
Dari resume medis yang terisi, lembar resume yang
diisi tidak lengkap sebanyak 27 dengan persentase sebesar
23.89%, sedangkan lembar resume yang diisi lengkap
sebanyak 86 dengan persentase sebesar 76.11%. Persentase
tertinggi terhadap lembar resume yang diisi tidak lengkap
terdapat pada tanggal 24 Mei sebesar 83.33% sebanyak 5
berkas (Gambar 2).
Berdasarkan tabel 1 di bawah dapat dilihat bahwa pada
lembar resume medis pasien pulang rawat inap periode 13
Mei s/d 13 Juni 2013, ketidaklengkapan pengisian terhadap
lembar resume medis sering terjadi pada item tanggal
keluar dengan persentase tertinggi 86.73%, dan keadaan
waktu pulang dengan persentase 85.84%.
Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi penelitian dilakukan di RS. X yang terletak di,
Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor. Penelitian
dilakukan selama 2 bulan pada periode Mei - Juni 2013.
26
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013
Pembahasan
Menurut Dirjen YanMed (2006), Resume medis
merupakan ringkasan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama
masa perawatan pasien hingga pasien keluar baik keadaan
hidup maupun meninggal. Resume medis harus segera
ditulis oleh dokter setelah pasien selesai perawatan.
Dari berkas rekam medis pasien yang pulang rawat
inap sebanyak 424 berkas, terdapat lembar resume yang
diisi oleh dokter setelah pasien selesai perawatan sebanyak
113 dengan persentase sebesar 26.65% sedangkan lembar
resume medis yang tidak diisi oleh dokter sebanyak 311
dengan persentase sebesar 73.35%. Berdasarkan hasil
`
tersebut terlihat bahwa resume medis yang diisi oleh dokter
setelah pasien selesai perawatan masih rendah. Hal ini
disebabkan karena tidak adanya Standart Operational
Procedure (SOP) tertulis yang mengatur mengenai
pengisian resume medis. Serta tidak adanya peraturan dan
sanksi bagi dokter yang tidak mengisi resume medis
sehingga dokter tidak termotivasi untuk mengisi resume
medis.
Persentase pengisian resume medis yang rendah ini
dapat mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit yang
akan berdampak langsung pada proses pelayanan yaitu
mengakibatkan proses kegiatan klaim asuransi menjadi
terhambat, kegiatan retrieval dan penditribusian rekam
27
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013
medis menjadi terhambat karena petugas kesulitan mencari
rekam medis yang tidak berada di rak penyimpanan saat
pasien berobat kembali sehingga pasien harus menunggu
lama untuk mendapatkan pelayanan, dan beban kerja
petugas rekam medis menjadi bertambah karena harus
menemui dokter yang bersangkutan untuk mengisi resume
medis pasien.
Pengisian terhadap lembar resume medis, dalam
penelitian ini penulis mendefinisikan kelengkapan resume
medis yaitu pengisian dikatakan lengkap jika dalam
pengisian resume mencapai 50%. Penulis menggunakan
definisi ini dikarenakan untuk standar kelengkapan
pengisian 100% cukup tinggi sehingga sulit untuk dicapai.
Berdasarkan pengisian terhadap resume medis yang
diisi oleh dokter setelah pasien selasai perawatan sebanyak
113 berkas, ternyata masih terdapat resume yang tidak
lengkap sebanyak 27 dengan persentase 23.89%. Hal ini
dikarenakan kurangnya kerjasama antara dokter dengan
perawat dalam mengisi resume medis sehingga pengisian
resume medis menjadi tidak lengkap. Ketidaklengkapan ini
akan mempengaruhi informasi yang terkandung di
dalamnya karena isi dari resume ini untuk kontinuitas
pelayanan medis serta sebagai informasi yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali di rumah
rumah sakit, dan sebagai bukti perawatan dari pelayanan
yang telah diterima pasien untuk memenuhi permintaan
badan resmi seperti asuransi.
Akan tetapi persentase ini menunjukan bahwa pengisian
terhadap lembar resume medis di RS. X cukup rendah
dibandingkan dengan penelitian sebelumnya yang
dilakukan oleh Angginia Lita Lubis Tahun 2009 di RS.
Hospital Cinere dengan persentase ketidaklengkapan isian
resume
medis
sebesar
59.71%.
Tingginya
ketidaklengkapan ini disebabkan oleh beberapa faktor
antara lain belum adanya panitia rekam medis untuk
menindaklanjuti hasil temuan analisis kuantitatif
ketidaklengkapan isian resume dan belum adanya
tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang
memuaskan, contohnya pemberlakuan sanksi atas
pengisian resume medis. Sanksi yang diberlakukan belum
berjalan dengan semestinya bagi yang tidak melengkapi
isian resume medis. Serta belum adanya kesepakatan
tentang bagaimana cara untuk mensosialisasikan intruksi
pengisian yang benar. (Lubis,2009)
Dari hasil observasi yang dilakukan penulis terhadap
isian resume medis dengan menggunakan metode checklist
diperoleh ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien
sering terjadi pada item tanggal keluar (86.73%), keadaan
waktu pulang (85.84%), pemeriksaan lain/penunjang
(71.68%), jenis kelamin (66.37%), tanggal masuk
(60.18%). Tingginya persentase ketidaklengkapan ini
disebabkan karena pengisian yang terburu-buru sehingga
masih terdapat beberapa item yang terlewat dalam mengisi
resume serta kesibukan dokter yang cukup tinggi sehingga
mempunyai keterbatasan waktu dalam mengisi resume
`
medis. Ketidaklengkapan pengisian ini akan mengurangi
informasi mengenai perjalanan pasien selama melakukan
perawatan di rumah sakit.
Ketidaklengkapan isian pada item tanggal masuk dan
tanggal keluar akan mempengaruhi proses klaim sebagai
bukti perhitungan pembiayaan dikarenakan tidak
mendapatkan informasi yang lengkap mengenai berapa
selama pasien melakukan perawatan di rumah sakit
Berdasarkan grafik ketidaklengkapan pengisian resume
medis pasien rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013
mengalami peningkatan persentase. Hal ini disebabkan
karena tidak ada rapat pertemuan antara dokter, perawat,
petugas rekam medis dan tenaga kesehatan lainnya yang
terkait untuk mengevaluasi angka ketidaklengkapan yang
terjadi terhadap pengisian resume medis sehingga angka
ketidaklengkapan mengalami peningkakan. Jika angka
ketidaklengkapan resume medis ini dibiarkan dan semakin
meningkat akan berdampak pada mutu pelayanan rumah
sakit.
Berdasarkan hasil penelitian yang penulis lakukan di
Unit Rekam Medis di RS. X, penulis menyimpulkan bahwa
jumlah berkas rekam medis pasien pulang rawat inap
periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013 sebanyak 424 berkas.
Lembar resume medis yang diisi oleh dokter sebanyak 113
dengan persentase sebesar 26.65%, sedangkan lembar
resume medis yang tidak diisi oleh dokter sebanyak 311
dengan persentase sebesar 73.35%.
Berdasarkan pengisian resume medis yang diisi oleh
dokter sebanyak 113 berkas. Lembar resume medis yang
diisi lengkap sebanyak 86 dengan persentase 76.11%,
sedangkan lembar resume medis yang diisi tidak lengkap
sebanyak 27 dengan persentase 23.89%.
Ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien
sering terjadi pada item tanggal keluar (86.73%), keadaan
waktu pulang (85.84%), pemeriksaan lain/penunjang
(71.68%), jenis kelamin (66.37%), tanggal masuk
(60.18%)
Daftar Pustaka
Akasah. 2008. Modul Pengelolaan Sistem Rekam Medis I
(PSRM). Revisi II. Bandung: Politeknik PIKSI Ganesha
Bandung.
Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam
Medis. Yogyakarta.
Departemen
Kesehatan
RI.
2006.
Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia. Jakarta: Dirjen Pelayanan Medik.
Lubis, Angginia Nita. 2009. Gambaran Pengetahuan
Tenaga Kesehatan Dengan Ketidaklengkapan Isian
Resume Medis Rawat Inap di RS. Hospital Cinere
Tahun 2009. Depok: Universitas Indonesia.
Pamungkas, Tiara W. dan Triyani M. 2010. Analisis
Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Yogyakarta: Universitas Ahmad Dahlan
27
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
Rustiyanto, Ery. 2009. Etika Profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sari, Silfa Mirrah. 2012. Tinjaun Ketidaklengkapan Berkas
Resume Medis Pasien Pulang Rawat Inap di Rumah
Sakit Azra Bogor Tahun 2013. Jakarta: STIKES MH.
Thamrin.
Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
`
27