pendaftaran - STT Pelita Bangsa

FORMULIR
PENDAFTARAN
Kampus : Jln. Pasar Baru Selatan No. 25 Jakarta Pusat 10710.
Telp. 021-3858218, 3864041, 3864045, 3864058, 3864059
Fax. (021)-3524945 Email: [email protected]
Sekolah Tinggi Teologi Pelita Bangsa Jakarta
FORM A1
KOSENTRASI STUDI
TEOLOGI
PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN
DATA PRIBADI
 Nama Lengkap
:
 Tempat Tanggal Lahir :
 Alamat Surat Menyurat :
 Telepon
 E-Mail
 Alamat tetap
Nama Panggilan
: (R)
:
:
 Warga Negara
:
 Status Pernikahan
:
 Nama Lengkap Suami/istri :
 Tempat Tanggal Lahir
 Jumlah Anak
Belum
Sudah*
(HP)
Bertunangan
(FAX)
Janda/Duda
Dan Lain-Lain
:
:
Orang
 Nama Anak
: 1.
2.
3.
4.
5.
 Emergenci contact
:
*Lampirkan surat Nikah
(K.)
(P/W)
Tgl Lahir :
Tgl Lahir :
Tgl Lahir :
Tgl Lahir :
Tgl Lahir :
Nama
Alamat
Telepon
1.
2.
DATA KELUARGA
Ayah/Wali






Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Telepon
E-mail
Alamat
:
:
:
: (HP)
:
:
Ibu
(Hp)
LATAR BELAKANG PELAYANAN
 Gereja Lokal
:
 Alamat Gereja Lokal
:
 Pekerjaan
:
 Telepon
:
 E-mail
:
 Alamat
:
 Tanggal menerima Tuhan Yesus sebagai Tuhan dan Juruslamat Pribadi:
 Apakah anda sudah Menerima Babtisan??
Sudah
Belum
 Jabatan yang pernah/sedang ditekuni :
 Dimanakah anda melayani selama studi di STTPB Jakarta:
Tanggal
Sekolah Tinggi Teologi Pelita Bangsa Jakarta
FORM A1
LATAR BELAKANG AKADEMIK
Nama Sekolah/Akademik/Universitas
SMU :
S1
:
S2
:
LATAR BELAKANG PEKERJAAN (Jika ada)
Nama Perusahaan
KESEHATAN
 Apakah anda penyandang cacat?
*Keterangan cacat
Lokasi
Lulus Th.
Gelar
Alamat
Tahun
Jabatan
Ya*
Tidak
Ya*
Tidak
Rokok
Alkohol
:
 Apakah anda pernah ke psikiater
*Alasan
:
 Apakah Anda pecandu?
Narkotik
*Lampirkan surat dokter
REFERENSI
Siapa yang mempengaruhi Anda mengambil keputusan studi di STT Pelita Bangsa Jakarta
Nama 1
:
Nama 2
:
SUMBER KEUANGAN
 Bagaimana Pembiayaan anda selama studi di STT Pelita Bangsa ?
Sendiri
Orang Tua
Sponsor
*Lampirkan surat keterangan jika studi Anda disponsori
Bersama dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas diisi dengan jujur dan saya bertanggungjawab atas
segala isinya. Saya menyatakan bahwa Saya akan mengikuti dan taat semua peraturan yang berlaku di sekolah Tinggi
Teologi Pelita Bangsa Jakarta
Tempat :
Nama Jelas dan Tanda tangan :
SYARAT PENDAFTARAN
1. Formulir pendaftaran Rp. 1.000.000._
2. Lulusan SMA sederajat
3. Mengisi Formulir pendaftaran dengan melampirkan :
a. Surat Rekomendasi Pimpinan Sekolah Asal Dan Pimpinan Gereja yang mengutus
b. Fotokopi Ijazah SMA yang telah dilegalisir oleh yang berwewenang masing-masing 1 (satu) lembar
c. Surat pernyataan kesediaan menjadi “Full time students”
d. Daftar riwayat hidup
e. Pas photo ukuran 2x3 2 lembar, 4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 4 lembar (background merah )
f. Mengikuti test tertulis
g.
Mengikuti test lisan/wawancara
Sekolah Tinggi Teologi Pelita Bangsa Jakarta
FORM A2
KESAKSIAN
NAMA LENGKAP :
ALAMAT
(p/w)
:
Tuliskan kesaksian anda yang mencakup :
A. Keselamatan
B. Panggilan untuk melayani
C. Mengapa saudara memilih Sekolah Tinggi Teologi Pelita Bangsa Jakarta sebagai tempat studi Saudara
(Ketik dilembaran tersendiri)
Silahkan menggunakan kertas tambahan: