IPD-PR - Investasi di Kulon Progo

FORMULIR PERMOHONAN IPD-PR
Nomor :
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Izin Pertambangan Daerah
Pertambangan Rakyat (IPD-PR)
……………. , …………………..
Kepada :
Yth. Bupati Kulon Progo
Cq. Kepala BPMPT
Kabupaten Kulon Progo
Di Wates
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama
: ………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………
Jumlah Anggota / Pekerja*) : ………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pertambangan Daerah Pertambangan
Rakyat (IPD-PR) sebagai berikut :
1. Jenis izin yang dimohonkan : IPD-PR
2. Status Perusahaan :
: Baru / Perpanjangan
3. Jenis Bahan Galian
: ………………………………………………
4. Luas Lahan / Wilayah
: : ………………………………………………
5. Lokasi
a. Dusun
: ………………………………………………
b. Desa
: ………………………………………………
c. Kecamatan
: ………………………………………………
6. Dengan batas-batas wilayah
a. Sebelah Utara
: ………………………………………………
b. Sebelah Barat
: ………………………………………………
c. Sebelah Timur
: ………………………………………………
d. Sebelah Selatan
: ………………………………………………
Kelengkapan persyaratan permohonan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
sebagai berikut : **)
1. Permohonan Baru IPD-PR
a. Fotokopi KTP Pemohon
b. Fotokopi Dokumen UKL/UPL
c. Sketsa wilayah penambang yang diusahakan
d. Daftar nama anggota
2. Permohonan Perpanjangan IPD-PR
a. Fotokopi KTP Pemohon
b. Laporan Kegiatan
c. Bukti pelunasan pembiayaan paja bahan galian golongan C
Demikian atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Lingkari salah satu
Hormat kami,
Perorangan
…………………………………….
…………………………………….
Nama Jelas
Mengetahui
Camat ……. (kec. Lokasi)
Lurah ……. (Desa Lokasi)
……………………………………
……………………………………