bagian iv - Kebijakan Kesehatan Indonesia

BAGIAN IV
PERILAKU EKONOMI RUMAH SAKIT DAN
TENAGA DOKTER
PENGANTAR
Bagian IV disusun dengan basis pengertian bahwa perilaku
rumah sakit dan staf rumah sakit dapat dianalisis berdasarkan sudut
ekonomi. Dengan menggunakan model Circular Flow, perilaku
ekonomi rumah sakit dan sumber daya manusianya terjadi pada pasar
barang produksi dan pasar input. Jenis rumah sakit, teknik pembayaran, jenis kepemilikan dan sumber pembiayaan mempengaruhi
perilaku rumah sakit. Dalam sistem ekonomi yang mengenal peranan
pemerintah dan pasar, terdapat tiga kelompok lembaga usaha (firma)
yaitu: lembaga usaha mencari keuntungan, lembaga usaha pemerintah,
dan lembaga usaha swasta tidak mencari keuntungan (Folland dkk.,
2001). Di Indonesia, pembagian rumah sakit secara garis besar dapat
dikelompokkan menjadi tiga pula yaitu: rumah sakit pemerintah yang
tidak mencari keuntungan, rumah sakit swasta yang tidak mencari
keuntungan seperti rumah sakit keagamaan dan kemanusiaan, dan
rumah sakit swasta yang mencari keuntungan.
Secara praktis, rumah sakit for-profit maupun non-profit
merupakan lembaga usaha yang kompleks. Keadaan ini tampak lebih
nyata pada rumah sakit yang merangkap menjadi rumah sakit
pendidikan. Dalam konteks ini maka Bab XI akan membahas berbagai
model ekonomi perilaku rumah sakit dengan latar belakang profit dan
non-profit Apapun jenis rumah sakit, pada intinya rumah sakit
mempunyai fungsi yang berjalan secara campur aduk, seperti fungsi
tempat penyembuhan, fungsi sebagai "hotel", dan fungsi sebagai
166
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
tempat pendidikan. Di samping itu, rumah sakit merupakan lembaga
yang mempunyai tenaga kerja yang tergolong tinggi pendidikannya,
misalnya para spesialis. Keadaan ini sangat mencolok pada rumah
sakit pendidikan yang terdapat banyak spesialis, subspesialis, dan
mempunyai derajat akademik yang tinggi sebagai profesor. Keadaan
ini membutuhkan perhatian khusus. Bab XII dan Bab XIII membahas
perilaku dokter sebagai profesional yang menentukan perilaku rumah
sakit. Pemahaman ini sangat penting sebagai bahan pertimbangan bagi
para eksekutif rumah sakit dalam merencanakan dan memutuskan
kebijakan manajerial.
167
Bagian IV
BAB XI
PERILAKU EKONOMI RUMAH SAKIT
Dalam bab ini perilaku rumah sakit secara ekonomi dibahas
melalui dua pendekatan yaitu (1) model standar perusahaan dan (2)
model rumah sakit non-profit. Model standar perusahaan mengacu
pada perilaku perusahaan yang memaksimalkan keuntungan. Sebenarnya definisi untung atau tidak untung tidak begitu jelas di Indonesia.
Menurut Folland dkk (2001), batasan non-profit adalah secara hukum
tidak boleh ada pihak yang menerima atau meminta sisa hasil usaha
(SHU) lembaga tersebut. Sisa hasil usaha berarti selisih antara
pendapatan dan biaya atau yang disebut sebagai untung dalam lembaga usaha biasa. Di Amerika Serikat terdapat dua ciri lain yang
membedakan status non-profit dengan for-profit. Pembedaan pertama
adalah lembaga non-profit tidak perlu membayar pajak perusahaan
dan sering dibebaskan dari pajak bangunan dan tanah serta pajak
penjualan. Kedua, sumbangan kepada lembaga non-profit akan
mengurangi pajak bagi pihak-pihak yang menyumbang.
Definisi non-profit di Amerika Serikat masih sulit dipergunakan
di Indonesia dan perlakuan pajak relatif hampir sama antara rumah
sakit non-profit dengan rumah sakit for-profit. Dengan demikian,
dapat dinyatakan bahwa dalam masa transisi lembaga sosial menjadi
lembaga sosial-ekonomi, gambaran mengenai bentuk for-profit dan
non-profit masih belum tegas dalam sektor rumah sakit di Indonesia.
Bab ini akan membahas berbagai bentuk rumah sakit.
11.1 Model Standar Sebuah Perusahaan yang For-Profit
Tujuan perusahaan adalah menghasilkan keuntungan yang
sebesar-besarnya dan berusaha mempunyai kemampuan yang cukup
168
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
dalam mencapai tujuan sesuai dengan perkembangan lingkungannya.
Rumah sakit yang berbentuk perusahaan terbatas bertujuan mencari
laba, walaupun tujuan tersebut mungkin tidak dapat dicapai secepat
dan sebesar perusahaan jasa keuangan. Hal ini mungkin disebabkan
oleh lingkungan ekonomi rumah sakit yang berorientasi laba belum
sekuat sektor lainnya.
Dalam model Circular Flow, Katz dan Rosen (1998) menyatakan minimal ada tiga komponen firma yaitu: (1) pekerja atau orang
yang dibayar atas gaji tetap dan mempunyai peraturan kerja; (2)
manajer yang bertangggung-jawab untuk menetapkan keputusan, dan
memonitor para pekerja; dan (3) pemilik yang mempunyai modal dan
menanggung risiko keuangan usaha. Dalam model standar perusahaan
terdapat pemisahan antara pemilik dengan para manajer pelaksana.
Pemisahan antara pemilik dengan para manajer merupakan
salah satu ciri lembaga usaha yang modern. Dengan dibukanya
perusahaan di pasar saham, maka kemungkinan terdapat ribuan
pemilik saham, yang tentunya sebagian besar tidak berurusan dengan
keputusan-keputusan usaha. Keadaan ini menyebabkan kepemilikan
lembaga usaha menjadi tidak personal (Scott, 1997). Pemisahan antara
pemilik dengan para manajer ini menghasilkan struktur organisasi
yang merupakan standar sebuah perusahaan yaitu adanya badan yang
disebut sebagai Board of Directors dan para manajer yang
menjalankan pekerjaan manajemen sehari-hari.
Pada perusahaan-perusahaan yang besar dan terbuka, pemilik
saham akan bertambah besar jumlahnya. Pemilik saham yang banyak
ini, menimbulkan biaya informasi yang cukup besar untuk mengendalikan manajer. Pemilik modal menjadi sulit mengikuti strategistrategi yang dilaksanakan perusahaan atau yang diarahkan
perusahaan. Pada prinsipnya mekanisme pengendalian oleh pemilik
modal terhadap manajer menjadi bersifat tidak sempurna.
Tugas Board of Directors dalam rumah sakit model perusahaan
tentunya serupa dengan perusahaan biasa. Board of Directors berperan sebagai tonggak utama dalam mekanisme pengendalian internal.
Dalam sistem yang mengacu pada good corporate governance,
terdapat peraturan yang menerangkan mengenai peran manajer dan
Bagian IV
169
dewan. Salah satu tugas utama dewan adalah mengawasi kinerja para
manajer atas nama pemegang saham. Jika anggota dewan menilai
hasil kinerja manajer tidak sesuai dengan harapan pemegang saham,
jika terjadi kesepakatan anggota dewan dapat memberhentikan
manajer dan menggantikan dengan orang lain yang dinilai lebih
mampu. Adanya ancaman pemberhentian ini mendorong para manajer
bekerja memenuhi harapan pemegang saham, yaitu semakin besarnya
dividen yang diterima.
Dalam perusahaan tanggung jawab Board of Directors secara
umum adalah melakukan monitoring terhadap manajer atas mandat
dari pemegang saham perusahaan. Secara rinci fungsi kuncinya antara
lain adalah:
1. Me-review dan mengarahkan strategi lembaga usaha, rencana
besar, kebijakan risiko, anggaran tahunan dan rencana usaha;
menetapkan indikator kinerja, monitoring pelaksanaan dan kinerja
lembaga usaha, serta mengawasi pengeluaran modal.
2. Memilih, memberikan kompensasi, memonitor dan bila perlu
mengganti direktur dan mengawasi perencanaan penggantian
3. Mengkaji pembayaran eksekutif dan dewan direktur
4. Memonitor dan mengelola berbagai konflik yang potensial dalam
manajemen.
Dalam hal ini pengembangan corporate governance rumah
sakit dapat dibahas melalui dua pendekatan, yaitu: (1) model standar
perusahaan yang memaksimalkan keuntungan; dan (2) model rumah
sakit non-profit. Dua model ini mempunyai corporate governance
system agar tujuan rumah sakit dapat tercapai. Sistem corporate
governance pada rumah sakit for-profit tujuannya adalah meningkatkan keuntungan sebesar-besarnya. Sementara itu, sistem corporate
governance pada rumah sakit non-profit bertujuan menjamin agar misi
rumah sakit dapat berjalan seefisien mungkin.
Pada awalnya adanya Board of Directors (di rumah sakit forprofit) atau Board of Trustees (di rumah sakit non-profit) lebih
berfungsi sebagai stempel-cap yang mengesahkan keputusankeputusan direksi. Fungsi awal lain yaitu menggalang dana-dana
kemanusiaan atau mendapatkan dukungan politis. Oleh karena itu,
170
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
para anggota Board banyak berasal dari kalangan politisi, pengusaha,
pemimpin-pemimpin informal di masyarakat, atau dermawan. Akan
tetapi di Amerika Serikat dilaporkan bahwa fungsi Board dalam
rumah sakit menjadi lebih menentukan dalam keputusan-keputusan
manajemen (Alexander dkk., 2001).
Contoh corporate governance rumah sakit for-profit adalah
adanya struktur Board of Directors di University Health System Ltd.
yang dimiliki oleh Tulane University (20% saham) dan Columbia,
sebuah perusahaan for-profit yang bergerak dalam jaringan rumah
sakit (80% saham) (Bulger dkk., 1999). Anggota Board berjumlah 10
orang, terdiri atas 5 orang dari Tulane University dan 5 orang dari
Columbia. Pimpinan Board berasal dari Tulane University. Semua
keputusan besar harus disetujui oleh tiga anggota dari Tulane University dan tiga anggota dari Columbia. Keputusan yang membutuhkan
suara mayoritas dari Board adalah berkaitan dengan pengangkatan dan
pemberhentian direktur rumah sakit, pengembangan usaha atau
penghapusan pelayanan rumah sakit, modifikasi penunjang akademik,
dan pembelian rumah sakit pendidikan dalam radius 75 mil.
Dalam konteks struktur corporate kemungkinan terjadi perbedaan antara perilaku pemegang saham yang ingin memaksimalkan
profit dengan manajer dan karyawan perusahaan. Manajer mungkin
mempunyai tujuan lain di samping memaksimalkan laba antara lain
meningkatkan penjualan, meningkatkan pangsa pasar, dan mengejar
pertumbuhan perusahaan yang cepat. Manajer bukan pemilik, tetapi
para profesional yang digaji untuk mengelola perusahaan. Gaji
manajer cenderung meningkat sesuai dengan kenaikan penjualan total
(Baumol, 1967). Dengan demikian, dapat dimengerti apabila manajer
cenderung meningkatkan penjualan (sales maximiser). Namun, ada
pula perilaku manajer yang cenderung mencari kepuasan lain dari
pekerjaan mereka. Simbol-simbol kepuasan yang sering dipergunakan
adalah: ruang kantor yang mewah, mempunyai mobil perusahaan yang
bagus, menjadi anggota klub eksekutif, dan sebagainya.
Di dalam kelompok karyawan, motif memaksimalkan keuntungan mungkin juga tidak menjadi hal yang utama, kecuali apabila
karyawan sekaligus menjadi pemegang saham. Faktor kesenangan dan
Bagian IV
171
kenyamanan bekerja merupakan tuntutan karyawan yang mungkin
akan mengurangi profit. Kemungkinan karyawan menuntut adanya
rekreasi tahunan untuk keluarga atau pembangunan fasilitas olahraga
di kantor. Pada suatu titik tertentu, tuntutan karyawan dapat dilakukan
dengan cara demonstrasi mogok kerja dan seringkali hal itu terjadi di
Indonesia akhir-akhir ini.
Tujuan bekerja manajer dan karyawan bukan untuk mencari
keuntungan semata dapat memicu apa yang disebut sebagai Xinefficiency. Perusahaan dipaksa mengeluarkan anggaran yang seharusnya tidak diperlukan untuk kelangsungan hidup dan perkembangan
perusahaan. Pertentangan klasik sering terjadi antara para pemilik,
manajer, dan karyawan dalam hal perilaku hidup ini. Pada berbagai
rumah sakit keagamaan, konflik antara karyawan dengan pemilik
rumah sakit dan pihak direksi dapat terjadi pula.
Sebagai catatan, perilaku pemilik perusahaan tertentu sebagian
bertujuan mencari kepuasan lain, di luar laba dari perusahaan. Pada
keadaan ini pemilik merasakan bahwa yang penting bukan besarnya
laba melainkan manfaat dari laba tersebut yang dapat digunakan untuk
hal-hal yang bersifat membantu, misalnya memberi sponsorship pada
perkumpulan olahraga atau memberi beasiswa. Akan tetapi, pada
umumnya para pemilik tetap ingin meningkatkan keuntungan
setinggi-tingginya.
11.2 Model Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta
Non-Profit
Seluruh rumah sakit pemerintah merupakan organisasi yang
bersifat non-profit. Walaupun muncul perkembangan baru seperti
menjadi perusahaan jawatan, lembaga teknis daerah, UPT Daerah,
ataupun rumah sakit swadana, secara praktis rumah sakit pemerintah
bukan berubah menjadi lembaga pencari keuntungan. Hal yang jelas
terjadi adalah suatu proses yang mengarah pada bentuk-bentuk
lembaga usaha, walaupun masih ditemukan rumah sakit yang dikelola
sebagai lembaga birokrasi. Demikian pula berbagai rumah sakit
172
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
swasta, banyak diantaranya bersifat non-profit. Rumah sakit-rumah
sakit yang bersifat non-profit pada umumnya dimiliki oleh yayasan
keagamaan, sosial kemanusiaan ataupun perorangan. Dalam
membahas rumah sakit non-profit, konsep pembahasan nantinya akan
dilakukan serupa dengan rumah sakit yang berorientasi laba.
Mengapa ada lembaga non-profit ?
Berdasarkan teori ekonomi, profit merupakan hal penting bagi
sebuah lembaga untuk berkembang. Pertanyaannya, mengapa masih
ada lembaga non-profit di dunia? Bertahannya lembaga usaha non
profit menunjukkan bahwa tidak semua sektor kehidupan dipengaruhi
oleh pasar seperti yang digambarkan pada model Circular Flow
(Bagian II). Berbagai sektor, seperti pendidikan, kesehatan, transportasi timbul berbagai hal yang menyebabkan kegagalan pasar,
misalnya adanya eksternalitas dan adanya public goods. Adanya
eksternalitas akan membutuhkan peran pemerintah. Dengan
menyediakan obat-obatan gratis untuk sekelompok orang yang sakit
Tuberkulosis, maka pemerintah dapat lebih melindungi masyarakat
sehat yang mempunyai kemungkinan tertular oleh sekelompok
penderita Tuberkulosis ini.
Beberapa pelayanan kesehatan mempunyai ciri public goods
yang bersifat non-excludable. Arti dari ciri ini adalah tidak mungkin
untuk membatasi jasa yang diberikan ini dari masyarakat. Sebagai
contoh, pelayanan rumah sakit yang bersifat non-excludable bagi
orang miskin. Artinya, pelayanan harus bersifat gratis kepada seluruh
orang miskin yang membutuhkannya. Dapat dibayangkan bahwa
timbul kesulitan untuk melakukan penentuan tarif karena masyarakat
miskin tidak mampu membayarnya.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang
mempunyai aspek eksternalitas dan sifat public goods, pemerintah
mempunyai anggaran sebagai perwujudan sikap politik negara
kesejahteraan. Dalam memberikan pelayanan muncul pilihan untuk
menyelenggarakan sendiri melalui lembaga pelayanan kesehatan
pemerintah. Akan tetapi, kemungkinan lembaga-lembaga milik
Bagian IV
173
pemerintah tidak cukup jumlahnya atau tidak cukup efisien untuk
menangani pelayanan. Pilihan lain dengan cara mengkontrakkan
kegiatan pelayanan kepada lembaga swasta. Dalam hal ini akan timbul
keanehan apabila pemerintah memberikan kontrak pelayanan kesehatan yang mengandung eksternalitas dan sifat public goods kepada
lembaga for-profit. Secara logika dana pemerintah dapat disalurkan
kepada lembaga non-profit melalui mekanisme subsidi ataupun
pemerintah seolah-olah membeli jasa dari lembaga non-profit ini.
Apabila ditinjau dari sisi dana masyarakat, pemberian dana
masyarakat kepada lembaga non-profit masih terus bertahan. Sebagian
masyarakat masih mempunyai niat menyumbang walaupun rendah. Di
Amerika Serikat, sampai dengan tahun 1996, 3% dari total pendapatan
rumah sakit berasal dari dana kemanusiaan. Faktor kemanusiaan yang
melatarbelakangi sumbangan dari masyarakat ini dan pada aspek ini
pula rumah sakit non-profit dapat bergerak lebih baik dibandingkan
dengan yang for-profit.
11.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit Non-Profit
Pemilik rumah sakit pemerintah adalah Departemen Kesehatan
untuk RSUP, pemerintah provinsi atau kabupaten atau kota untuk
rumah sakit daerah, dan angkatan bersenjata serta Polri untuk rumah
sakit militer dan polisi. Rumah sakit BUMN dikelompokkan dalam
rumah sakit swasta. Pemerintah sebagai pemilik berada pada posisi
sebagai Dewan Penyantun atau atasan dari direksi rumah sakit yang
diangkat. Hubungan antara pemilik sebagian atasan dan pengelola
merupakan bagian dari sistem birokrasi pemerintahan. Oleh karena
itu, jabatan manajemen pada rumah sakit pemerintah masih menggunakan model birokrasi dengan sistem eselon. Semakin tinggi jabatan
struktural di rumah sakit, semakin membutuhkan eselon yang lebih
tinggi pula. Dalam hal ini memang terjadi pemisahan yang jelas antara
pemilik dengan manajer. Akan tetapi, hubungan ini tidak menggunakan konsep corporate governance, tetapi lebih mengandalkan pada
hubungan atasan bawahan. Rekruitmen direksi rumah sakit peme-
174
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
rintah sering tidak jelas kriterianya. Baru pada tahun 2001 ini dikeluarkan suatu sistem baru rekruitmen direktur rumah sakit pemerintah
pusat yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Di
dalam rumah sakit pemerintah daerah, pemerintah sebagai pemilik
pada umumnya para pejabat mempunyai posisi di dalam Dewan
Penyantun.
Sebagaimana telah dibahas, pemisahan dan hubungan kerja
antara pemilik dan manajer menjadi hal penting dalam rumah sakit
swasta for-profit. Berbeda dengan lembaga usaha swasta for-profit,
misalnya dalam bentuk PT, lembaga usaha swasta non-profit yang
bergerak pada rumah sakit sebagian tidak mempunyai pemisahan
antara pemilik dengan pengelola atau karyawan. Pemilik rumah sakit,
yang paling umum berbentuk yayasan dapat bertindak pula sebagai
manajer rumah sakit. Dalam konteks ini, hubungan antara yayasan dan
direksi dapat menjadi suatu masalah. Dengan tidak jelasnya hubungan
antara direksi dan pemilik maka sistem kontrol internal yang menjadi
jantung good corporate governance dapat tidak berjalan. Istilah Board
of Trustees seperti pada rumah sakit non-profit di Amerika Serikat
tidak banyak dikenal dalam rumah sakit Indonesia. Hal ini dapat
dipahami karena model corporate governance di Indonesia lebih
terpengaruh oleh model kontinental yang menggunakan istilah Dewan
Komisaris, bukan model Board seperti di Amerika Serikat. Secara
konseptual memang terjadi suatu ketidakjelasan pembagian tugas
antara yayasan dan manajer rumah sakit di Indonesia.
Berbagai faktor dapat mempengaruhi timbulnya masalah dalam
hubungan antara manajer dan pemilik rumah sakit, antara lain:
anggota yayasan yang tidak mempunyai pemahaman dan keahlian
mengenai rumah sakit, terjadi perangkapan jabatan yayasan dengan
direksi sehingga menimbulkan conflict of interest; para manajer tidak
memahami akan pentingnya sistem kontrol dan berbagai hal lainnya.
Oleh karena itu, tidak mengherankan apabila muncul berbagai konflik
antara yayasan dan direksi, atau antaranggota yayasan, atau antara
anggota yayasan dan pemilik yayasan. Konflik tersebut terjadi pula
pada lembaga-lembaga keagamaan yang seharusnya bebas dari
konflik.
Bagian IV
175
11.4 Perilaku Pemilik, Manajer dan Karyawan Rumah Sakit
Non-Profit
Sesuai dengan namanya, organisasi non-profit adalah organisasi
yang sifatnya tidak mencari laba. Dalam hal ini yang menjadi
pertanyaan penting adalah apa yang mendorong pemilik, manajer dan
karyawan untuk bekerja bersama? Apakah motivasi keuangan,
motivasi surgawi, motivasi kemanusiaan, atau motivasi lain? Hal ini
menarik dicermati karena pemilik rumah sakit keagamaan, misalnya
RS Katolik tentu mempunyai misi surgawi memberikan pelayanan
kesehatan kepada yang membutuhkan. Akan tetapi, apakah dokter
spesialis atau perawat yang bekerja di RS Katolik juga mempunyai
motivasi surgawi? Ataukah ada motivasi lain? Berbagai kasus
menunjukkan ketidakcocokan antara perilaku pemilik dan karyawan.
Sebagai contoh, sebagian direksi rumah sakit keagamaan adalah para
biarawati yang bekerja dengan dasar surgawi. Akan tetapi, dokter
spesialis yang bekerja di RS keagamaan ini adalah para profesional
yang mempunyai pendapatan berdasarkan keinginan dan standar
pasar. Akibatnya, timbul keanehan yaitu bahwa rumah sakit keagamaan saat ini menjadi tempat bekerja yang ideal bagi dokter untuk
memperoleh pendapatan sangat tinggi. Hal ini tentunya berlawanan
dengan prinsip-prinsip pemerataan dan kehidupan sederhana yang
merupakan ajaran agama.
Perilaku Pemilik
Pemerintah sebagai pemilik rumah sakit, maka perilakunya
adalah sebagai pelaksana tugas-tugas pemerintah. Kegiatan yang
menjadi tugas pemerintah telah dirancang dalam perencanaan tahunan
pemerintah melalui departemen-departemen dan Badan Perencana
Pembangunan Nasional atau Daerah. Kegiatan ini akan dilakukan
dalam bentuk proyek atau kegiatan rutin. Dalam hal ini sebenarnya
rumah sakit merupakan tempat yang harus mendapatkan subsidi dari
pemerintah karena sifatnya sebagai pelayanan publik. Akan tetapi,
pada kenyataan dapat terlihat hal-hal berbeda. Sebagai contoh, di
176
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
beberapa rumah sakit daerah, timbul perilaku ekonomi pemilik yang
mengharapkan kontribusi RSD untuk Pendapatan Asli Daerah dan
menjadi penopang untuk kegiatan pemerintah daerah sehari-hari. Hal
ini terjadi karena pemerintah daerah kekurangan cash-flow untuk
melakukan kegiatan pemerintahan. Biaya untuk itu kemudian diambil
dari rumah sakit karena merupakan lembaga pemerintah yang
memiliki cash-flow paling lancar. Keadaan terburuk dari situasi ini
adalah penggunaan pendapatan rumah sakit untuk membiayai kegiatan
lain pemerintah. Hal ini berarti subsidi dari orang sakit untuk orang
sehat. Patut dicatat bahwa pada pemerintah daerah yang miskin,
pendapatan rumah sakit pemerintah berisiko dipotong untuk kegiatan
pemerintah lainnya.
Perilaku pemerintah sebagai pemilik tidak dapat dilepaskan dari
perilaku birokrat tingkat atas. Sebagai bagian dari birokrasi,
seharusnya para birokrat tidak berperilaku sebagai pengusaha. Dalam
hal ini kemungkinan bahwa perilaku birokrat tingkat atas ada yang
menyimpang. Salah satu teori penyimpangan birokrat dikemukakan
oleh Niskanen. Modelnya mengasumsikan bahwa birokrat tingkat atas
mempunyai gaji yang tidak begitu besar. Untuk menambah
pendapatan, diperlukan pemasukan tambahan dari proyek-proyek
yang dilaksanakan di kantornya. Di samping itu, prestise birokrasi
diperoleh apabila ada pengembangan program secara besar. Dampak
praktisnya, jika birokrat ingin meningkatkan pendapatan dan
prestisenya, maka cara yang paling baik adalah dengan meningkatkan
anggaran belanja kantornya untuk proyek. Di Indonesia pemberian
insentif kepada pimpinan dan staf proyek secara legal ataupun ilegal
merupakan salahsatu cara meningkatkan penghasilan birokrat tingkat
atas yang disesuaikan dengan anggaran proyek, sehingga perilaku
birokrat tingkat atas tersebut dapat menjadi budget-maximiser.
Perilaku pemilik rumah sakit keagamaan yang diwakili oleh
yayasan tentu berbeda dengan rumah sakit pemerintah. Prinsip dasar
keagamaan adalah membantu pelayanan kesehatan terutama untuk
orang miskin. Hal ini biasanya tercantum dalam pernyataan misi
rumah sakit yang intinya adalah pernyataan tugas untuk melayani
orang miskin dengan dasar kasih bagi rumah sakit Katolik, atau
Bagian IV
177
melayani kaum dhuafa (orang miskin) bagi RS Islam. Akan tetapi,
ternyata terjadi perilaku pemilik yayasan yang tidak hanya untuk
melayani orang miskin. Pada berbagai rumah sakit keagamaan,
yayasan sebagai pemilik dengan tegas menyatakan bahwa rumah sakit
harus menghasilkan pendapatan dan memberikan kontribusi dalam
jumlah tertentu untuk perkumpulan keagamaan. Dengan demikian
rumah sakit diharapkan menjadi sarana penghasil uang bagi yayasan,
bukan lagi sebagai tempat untuk diberi sumbangan. Salah satu hal
menarik dari perilaku ini adalah anggapan bahwa rumah sakit telah
menggunakan nama, koneksi, dan perlindungan dari perkumpulan
keagamaan. Oleh karena itu, sudah selayaknya apabila rumah sakit
memberikan kontribusi kepada pemilik.
Pemilik rumah sakit swasta meliputi perorangan, keluarga atau
sekelompok orang yang mendirikan yayasan kemanusiaan. Di
Indonesia, saat ini ada undang-undang mengenai Yayasan (UU No.
16/2001) dengan tegas melarang pembagian SHU untuk pemilik atau
sekelompok pemilik lembaga non-profit. Dalam praktik, kemungkinan
rumah sakit keagamaan yang non-profit berperilaku seperti pemegang
saham pada perusahaan for-profit. Dalam hal ini SHU dibagikan
kepada pemilik sehingga menyerupai PT. Keadaan ini dilarang dalam
Undang-Undang Yayasan tahun 2001.
Kerancuan antara bentuk yayasan dan PT tersebut berimbas
pada masalah pajak yang dikenakan untuk rumah sakit for-profit atau
non-profit. Di Indonesia perilaku pajak antarkeduanya praktis tidak
berbeda. Hal ini sangat berlainan dengan keadaan di Amerika Serikat.
Perilaku lain adalah besarnya gaji untuk anggota yayasan.
Apabila anggota yayasan atau dewan penyantun digaji besar maka
keadaannya akan menyerupai dewan komisaris di dalam perusahaan.
Di Thailand dewan penyantun rumah sakit daerah tidak digaji, tetapi
diberi ongkos transpor pada saat pertemuan. Di RS Mata Dr. Yap
Yogyakarta, anggota yayasan rumah sakit tidak digaji tetapi diberi
ongkos transpor yang kecil.
178
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
Perilaku Manajer
Para manajer rumah sakit non-profit mempunyai kemungkinan
untuk berperilaku seperti manajer rumah sakit swasta for-profit. Hal
ini terjadi apabila pendapatan manajer dikaitkan dengan besarnya
pendapatan fungsional. Dengan demikian, terjadi perilaku salesmaximiser (Baumol, 1967). Hal ini dapat dilihat pada sistem insentif
yang ada di beberapa RSUD dengan pendapatan direktur tergantung
pada besar kecilnya pendapatan fungsional. Di RSUP milik
pemerintah pusat, perilaku ekonomi manajer rumah sakit dapat berupa
sales maximiser atau budget maximiser, apabila ada proyek-proyek
yang memberi insentif untuk direksi rumah sakit. Di berbagai rumah
sakit swasta non-profit, perilaku manajer dapat pula sales maximiser.
Akan tetapi, menarik untuk dicermati pada beberapa rumah sakit
keagamaan, misalnya RS Katolik, beberapa manajer puncak adalah
para biarawati. Perilaku ekonomi para manajer ini terlihat sama
dengan pemilik yaitu perilaku surgawi. Sebagai contoh, RS Panti
Rapih Yogyakarta, direktur keuangannya adalah seorang suster yang
sepertinya tidak menerima gaji atau mendapat fasilitas berlebihan.
Perilaku ekonomi karyawan rumah sakit yaitu dokter, perawat,
dan karyawan nonmedik bervariasi dan individualistik. Dalam hal ini
tidak ada keharusan bahwa perawat rumah sakit keagamaan harus
berperilaku surgawi, dengan prinsip pendapatan bukanlah hal penting.
Dokter spesialis yang bekerja di rumah sakit keagamaan atau rumah
sakit for-profit ternyata juga tidak melakukan pembedaan. Perilaku
ekonomi tenaga kesehatan ini akan dibahas pada bagian berikutnya.
Masalah dalam Rumah Sakit Non-Profit
Secara keseluruhan rumah sakit non-profit cenderung lebih
kompleks perilakunya, dengan sistem aturan yang tidak setegas rumah
sakit for-profit. Dalam hal ini apa yang disebut good corporate
governance pada rumah sakit non-profit mungkin justru belum
terbangun sebaik rumah sakit for–profit. Sebagai contoh siapa yang
menjadi pengawas para birokrat yang menjadi penentu kebijakan
Bagian IV
179
rumah sakit atau birokrat yang merangkap manajer rumah sakit? Apa
ukuran kinerja rumah sakit pemerintah? Dalam kehidupan politik,
para birokrat yang menjadi eksekutif akan diawasi oleh rakyat melalui
Dewan Perwakilan Rakyat (DPR). Oleh karena itu, anggaran belanja
pemerintah harus disetujui oleh dewan. Pertanyaan lebih lanjut adalah
apakah DPRD paham mengenai manajemen dan seluk beluk rumah
sakit? Apakah ketidakpahaman mereka akan menjadi penghambat
besar untuk rumah sakit?
Secara umum memang terdapat berbagai masalah di lembaga
non-profit seperti yang dinyatakan oleh Herzlinger (1999). Masalah
pertama adalah kemampuan organisasi yang tidak mencukupi untuk
memenuhi tugas sosialnya. Masalah kedua adalah lembaga non-profit
cenderung untuk tidak efisien. Sebagai contoh, beberapa lembaga
donor kemanusiaan menghabiskan biaya terlalu banyak untuk acara
penggalangan dana dan administrasi sehingga hanya menyisakan
kurang dari 50% untuk bantuan bagi yang membutuhkan. Masalah
ketiga adalah membiasakan diri dengan hal-hal yang tidak sepatutnya.
Contoh, kasus di Empire Blue Cross dan Blue Shield yang menginvestasikan 17 juta dollar untuk sistem informasi dengan dipimpin
oleh seorang dokter gigi yang tidak mempunyai pengalaman dalam
pengembangan sistem tersebut. Masalah membiasakan hal-hal yang
tidak patut adalah pada penghasilan eksekutif atau karyawan yang
dapat tinggi sekali pada lembaga non-profit. Masalah keempat adalah
seringnya lembaga non-profit telalu berani menghadapi risiko yang
berlebihan dalam menjalankan usahanya.
Lebih lanjut Herzlinger (1999) menyatakan bahwa masalah
akan menjadi semakin berat karena lembaga pemerintah dan nonprofit mempunyai kekurangan pada tiga mekanisme yang menjamin
akuntabilitas usaha. Pertama, para staf tidak mempunyai rasa memiliki
terhadap organisasi. Akibatnya, besar kemungkinan tidak adanya
sistem untuk mencegah kompensasi yang berlebihan, ketidaktahuan
mengenai mekanisme untuk menjadikan bisnis menjadi lebih efisien,
dan ketidakmampuan mengelola risiko. Kedua, dapat terjadi lembaga
non-profit kekurangan pesaing seperti pada kasus rumah sakit rujukan
tertinggi. Sebagai rumah sakit rujukan tertinggi di suatu wilayah,
180
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
dipandang dari segi teknis medik tidak ada rumah sakit lain yang
menjadi saingan. Ketiga, lembaga non-profit kekurangan indikator
untuk mengukur sukses atau gagalnya lembaga. Hal ini berbeda
dengan lembaga for-profit yang mempunyai laba sebagai ukuran
kesuksesan.
Rumah sakit di Indonesia juga muncul problem tersebut.
Sebagai contoh, terlalu banyak dokter pada RS Pendidikan dengan
kinerja pendidikan dan operasional yang rendah. Produktivitas rendah
ini sudah menjadi hal yang biasa. Di samping itu, sudah menjadi
kebiasaan bahwa dokter pemerintah berada di rumah sakit swasta pada
jam dinas. Keadaan lain yang sudah terbiasa misalnya, seorang dokter
tanpa pelatihan akuntansi menjadi kepala bagian akuntansi atau
keuangan. Dapat dikatakan bahwa profesionalisme dalam rumah sakit
non-profit sering kali sulit diukur.
11.5 Model-Model Ekonomi Rumah Sakit Non-Profit
Dengan adanya berbagai masalah tersebut, pertanyaan yang
muncul adalah bagaimana model rumah sakit non-profit yang ideal?
Berikut ini dibahas beberapa model ekonomi rumah sakit non-profit.
Tiga model yang dibahas yaitu Newhouse, Pauly dan Redisch, serta
Harris. Model-model ini dapat dipergunakan untuk menerangkan
perilaku rumah sakit di Indonesia.
Model Newhouse
Model ekonomi rumah sakit yang dikemukakan oleh Newhouse
(1970) ini menyatakan bahwa keputusan-keputusan manajemen rumah
sakit non-profit dilakukan dalam interaksi antara: (1) Board of
Trustee; (2) para manajer; dan (3) para staf medis. Anggota dewan
penyantun tersebut adalah orang-orang dengan berbagai macam latar
belakang, tetapi diharapkan mempunyai pemahaman mengenai
pelayanan kesehatan dan kemampuan manajerial. Keputusan yang
diambil pada prinsipnya mengenai jumlah dan mutu pelayanan
Bagian IV
181
kesehatan yang harus disediakan. Ketiga pihak tersebut diharapkan
sepakat untuk menghasilkan keputusan.
Dua implikasi model ini adalah, pertama, rumah sakit harus
dikelola seefisien mungkin dengan kontrol internal kuat. Model ini
dapat membuat rumah sakit cenderung menghasilkan pelayanan
kesehatan yang tidak menghasilkan keuntungan dan menghasilkan
prestise yang tinggi. Keadaan ini terjadi andaikata anggota Board of
Trustee, manajer, dan dokter mempunyai keinginan untuk mengembangkan teknologi mutakhir dengan motivasi masing-masing.
Kemungkinan perhitungan ekonomi tidak diperhatikan dalam
pengembangan ini. Dengan implikasi ini, rumah sakit cenderung
menuju ke arah mutu yang tinggi dengan dukungan teknologi
mutakhir kedokteran. Implikasi kedua, harus ada suatu kontrol
eksternal yang kuat agar produktivitas rumah sakit ini dapat diketahui
oleh masyarakat yang sudah membayar pajak. Model ini menekankan
perlunya kontrol dari luar rumah sakit agar manfaat sosial rumah sakit
dapat berjalan maksimal. Kontrol dari luar dapat dilakukan oleh
wakil-wakil masyarakat atau lembaga konsumen.
Model Newhouse dapat terlihat pada rumah sakit non-profit
yang mendapat subsidi tinggi, tanpa ada kekhawatiran rugi, misalnya
rumah sakit milik perusahaan minyak, rumah sakit pendidikan
pemerintah, dan lain-lain. Efektivitas model ini akan kecil apabila
pengendali internal atau eksternal rumah sakit tidak mempunyai
indikator jelas mengenai sukses atau tidaknya rumah sakit. Hal ini
yang menjadi bahan pemikiran pada Bab V untuk mencari indikator
yang tepat untuk seluruh pihak yang mempunyai keterkaitan dengan
rumah sakit.
Model Pauly dan Redisch
Model ini tidak memperhatikan manfaat sosial rumah sakit atau
sistem kontrol dari luar. Pauly dan Redisch (1973) menyatakan bahwa
rumah sakit sebenarnya suatu perusahaan para dokter. Jika ada
direktur rumah sakit dan staf, mereka tidak berada dalam posisi
menentukan. Pengambilan keputusan dipengaruhi kuat oleh para
182
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
dokter spesialis. Pengambilan keputusan strategis, seperti penetapan
tarif dan penerimaan dokter baru mutlak ditetapkan oleh para dokter.
Pada keadaan ini dokter menguasai kendali keputusan untuk
kepentingan ekonomi mereka. Sistem manajemen berdasarkan
motivasi memaksimalkan pendapatan dokter spesialis. Dalam model
ini, keputusan untuk menerima dokter baru bekerja di rumah sakit
berupa sistem tertutup, yang tergantung pada penilaian para dokter
terhadap pendapatan mereka (Gambar 11.1).
Pendapatan dokter (Rp)
B
Ymax
C
S
supply
dokter
N
Kurve pendapatan
rata-rata dokter
A
0
M*
Mo
M
Jumlah dokter
Gambar 11.1 Model untuk memaksimalkan pendapatan dokter di rumah sakit
Sumbu vertikal Y adalah pendapatan dokter, dan sumbu horisontal menggambarkan jumlah dokter yang bekerja di rumah sakit.
Kurva N menggambarkan pendapatan rata-rata dokter. Kurva N mulai
pada titik A tanpa pendapatan sama sekali, kemudian naik ke titik B
sebagai titik maksimum, yang kemudian turun. Kenaikan pendapatan
rata-rata sampai ke titik B, sejalan dengan pertambahan jumlah dokter.
Kurva S menggambarkan supply dokter yang bersifat elastis, karena
model ini berada pada daerah perkotaan yang banyak dokter. Untuk
dokter staf yang sudah bekerja di rumah sakit dengan jumlah M*,
model Pauly dan Redisch menyatakan bahwa mereka berusaha untuk
berada di titik B, dengan pendapatan rata-rata berada pada tingkat
tertinggi. Dengan kata lain, sistem akan ditutup, tidak boleh ada
dokter baru masuk walaupun sebenarnya jumlah dokter masih dapat
Bagian IV
183
ditambah sampai jumlah Mo dengan pendapatan berada pada titik C.
Sebuah rumah sakit yang menggunakan sistem terbuka akan
menyediakan dokter hingga pada titik Mo, karena memang masyarakat
masih membutuhkan dan ada dokter yang mau bekerja di dalam
rumah sakit. Sistem terbuka ini berlaku pada model Newhouse karena
tekanan dari luar untuk membuka rekruitmen dokter baru untuk tenaga
rumah sakit yang memang dibutuhkan dan secara ekonomi masih
memungkinkan. Akan tetapi, model Pauly dan Redisch merupakan
antitesis dari Newhouse, ada semacam hak veto dokter untuk tidak
menambah staf dokter baru.
Pertanyaan penting, apakah semua dokter yang bekerja
berperilaku memaksimalkan pendapatan ? Jawabannya tentu tidak.
Sebagian dokter berperilaku meningkatkan pendapatan setinggitingginya, akan tetapi ada pula yang berperilaku sesuai dengan asas
kemanusiaan. Namun, terjadi sebuah kasus menarik di rumah sakit
pemerintah. Dokter yang ada menolak adanya dokter baru atau dokter
yang dikontrak untuk merawat pasien. Tindakan ini mengesankan
adanya keserakahan karena dokter tersebut sering meninggalkan
pekerjaan di rumah sakit pemerintah untuk merawat pasien di rumah
sakit swasta. Akibat sering di rumah sakit swasta, menimbulkan
keluhan pasien di rumah sakit pemerintah. Kasus di rumah sakit
pemerintah ini menunjukkan perilaku memaksimalkan pendapatan
oleh dokter yang lebih besar dibanding model Pauly dan Redisch.
Model Harris
Model ekonomi rumah sakit Harris (1997) menyatakan bahwa
rumah sakit sebenarnya gabungan dari dua kelompok, pertama
kelompok dokter, dan yang kedua kelompok pemilik dan manajer.
Kedua kelompok ini berhubungan secara kompleks dan penuh
ketidakpastian. Model Harris ini menyatakan bahwa dokter
berhubungan dengan rumah sakit berdasarkan kepentingan pasien.
Mengingat penyakit yang diderita pasien bermacam-macam dan satu
sama lain saling berbeda, maka kemungkinan dokter akan meminta ke
pihak rumah sakit berbagai peralatan dan bahan yang sangat
184
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
bervariasi. Akibatnya, terjadi komunikasi dalam hubungan kerja yang
sangat bermacam-macam, negosiasi, pembujukan-pembujukan, adanya standar yang dilanggar, bahkan pertengkaran untuk menekankan
kepentingan masing-masing. Sering terjadi pula di antara para dokter
terjadi persaingan, bukan kerja sama atau persekutuan.
Model Harris ini mempunyai tiga implikasi. Pertama, dengan
peran dokter sebagai agen pasien maka rumah sakit akan cenderung
menggunakan teknologi baru atas usulan dokter. Kedua, peraturan
rumah sakit untuk meningkatkan efisiensi yang hanya berlaku pada
kelompok manajer dan pemilik akan tidak menghasilkan dampak
berarti. Sebaiknya diterapkan peraturan untuk para dokter sehingga
kelompok dokter juga meningkatkan efisiensi dalam tindakannya.
Ketiga, mereorganisasi instalasi dan bagian di rumah sakit sehingga
para dokter akan lebih terlibat dalam pengambilan keputusan.
Dari ketiga model ekonomi rumah sakit non-profit tersebut,
terdapat satu benang merah penting yaitu perilaku dokter merupakan
penentu dari perilaku rumah sakit secara keseluruhan. Menarik untuk
dicermati, rumah sakit profit making biasanya menggunakan
pengembangan model Pauly and Redisch sehingga para dokter dapat
leluasa menentukan pendapatannya dan tidak ada pihak luar yang
mengkritik. Untuk rumah sakit non-profit, model Newhouse dan
Harris merupakan model yang perlu diacu agar kualitas pelayanan
rumah sakit meningkat, jumlah pelayanan meningkat, namun
mempunyai efisiensi tinggi.
Mengacu pada efisiensi rumah sakit sebagai lembaga usaha,
model ekonomi rumah sakit memang banyak yang berubah ke arah
lembaga usaha yang mempunyai aspek profit. Perpindahan ini terjadi
di seluruh dunia, termasuk di Inggris terjadi suatu perubahan dari
sistem yang cenderung birokrat menjadi semi lembaga usaha pada
tahun 1990-an. Di Selandia Baru terjadi perubahan bentuk yang sangat
drastis dari lembaga yang birokratis menjadi ke arah lembaga usaha
bahkan menggunakan pendekatan komersial (Barnett dkk., 2001). Di
berbagai negara sedang berkembang terjadi perubahan rumah sakit ke
arah lebih otonom, seperti yang terjadi di RS Ban Phaew Bangkok,
Thailand.
Bagian IV
185
11.6 Berbagai Hal Terkait dengan Perilaku Rumah Sakit
Cara memutuskan penghasilan sebuah rumah sakit
Cara rumah sakit menetapkan penghasilan rumah sakit
tergantung pada lingkungannya (Glaser, 1987). Pada lingkungan yang
menganut sistem ekonomi pasar, rumah sakit dapat menetapkan
sendiri tarifnya. Hal ini terjadi di Amerika Serikat. Manajer rumah
sakit dapat menetapkan sendiri anggaran belanjanya dan sistem
pentarifannya. Di Indonesia rumah sakit secara de-facto dapat
menetapkan sendiri tarifnya, terutama untuk kelas-kelas atas dan
berbagai penanganan kedokteran. Di berbagai tempat, pengaruh
pemerintah masih kuat dalam menetapkan penghasilan rumah sakit.
Dalam hal ini timbul aturan pemerintah tentang anggaran belanja dan
tarif rumah sakit. Sebagai contoh, di Perancis dan beberapa negara
bagian Amerika, seperti New York dan New Jersey, terdapat kantor
pemerintah yang mengatur anggaran belanja dan tarif rumah sakit.
Di antara kedua sistem tersebut, terdapat berbagai bentuk dalam
penetapan tarif misalnya tawar-menawar, ataupun adanya komisi
independen untuk menentukan tarif. Tawar-menawar antara rumah
sakit (yang didukung oleh asosiasi rumah sakit provinsi atau nasional)
dan tim yang dibentuk oleh pembayar merupakan cara umum untuk
menentukan kontrak dan gaji dokter. Sebagai contoh, adanya
negosiasi untuk pentarifan rumah sakit swasta di Perancis. Contoh
lembaga penetapan tarif adalah Central Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (CTOG) di Negeri Belanda, yang berfungsi sebagai komisi
pengatur milik pemerintah (Glaser, 1989).
Berdasarkan kenyataan, di Indonesia terjadi keadaan yang
menunjukkan adanya campuran antara kekuatan pasar dan peran
pemerintah. Pentarifan untuk rumah sakit pemerintah dan swasta
dipengaruhi oleh pemerintah. Khusus rumah sakit pemerintah daerah,
pentarifan dilakukan oleh Peraturan Daerah. Dalam hal ini terjadi
berbagai variasi dalam penetapan peraturan daerah. Ada daerah yang
sangat longgar tetapi ada pula yang sangat kaku. Akan tetapi, berbagai
komponen pelayanan, termasuk bangsal VIP, penetapan tarif
186
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
dilakukan rumah sakit tanpa ditentukan oleh peraturan pemerintah.
Sistem ini semakin dipakai karena penetapan tarif oleh pemerintah
sering tidak sesuai dengan unit-cost dan tersedianya subsidi. Sebagai
contoh, kesulitan untuk menetapkan tarif foto rontgen dengan
peraturan pemerintah akibat berubah-ubahnya unit-cost film foto
karena naik-turunnya kurs dollar. Dengan demikian, pentarifan
semakin diserahkan kepada pasar.
Mekanisme Pembayaran untuk Rumah Sakit
Rumah sakit mempunyai berbagai macam mekanisme dalam
pembayaran antara lain: anggaran belanja total, pembayaran secara
harian, tagihan secara terinci, dan pembayaran berbasis pada kasus.
Anggaran belanja total merupakan mekanisme dengan cara pemerintah membayar semua atau hampir semua penghasilan rumah sakit,
seperti di Inggris dan Kanada. Pembayaran biasanya dilakukan dalam
12 atau 24 kali pembayaran yang mencakup seluruh jumlah yang
dibagikan untuk biaya operasi tahun yang akan datang. Anggaran
belanja rumah sakit di Inggris adalah bagian dari hierarki anggaran
belanja pelayanan kesehatan nasional. Setiap rumah sakit di Kanada
bersifat otonom dan mendapat bantuan total dari pemerintah provinsi.
Biaya harian merupakan standar ongkos harian rata-rata yang
meliputi semua atau hampir semua biaya perawatan untuk semua
pasien. Rumah sakit dibayar untuk jumlah hari rawat inap seorang
pasien dikalikan standar ongkos harian. Hal ini telah menjadi cara
pembayaran rumah sakit yang paling umum dalam sistem pembayaran
"third-party payment system". Ongkos harian mempunyai beberapa
bentuk. Dapat meliputi keseluruhan, termasuk gaji dokter. Dapat
berupa rata-rata dari semua pelayanan klinis di rumah sakit. Sebagai
contoh, rumah sakit non-profit dan rumah sakit umum di Jerman.
Ongkos harian dapat pula meliputi keseluruhan, kecuali bonus untuk
dokter, yang dibayar oleh yayasan penyakit khusus secara terpisah
tergantung jadwal pembayaran. Contoh lain, rumah sakit di Negeri
Belanda dan di hampir semua klinik swasta di Eropa. Tarif harian
dapat meliputi keseluruhan, termasuk gaji pegawai dengan ongkos
Bagian IV
187
terpisah untuk pelayanan klinik utama.
Mekanisme rumah sakit dibayar melalui tagihan terinci banyak
digunakan oleh rumah sakit seperti tagihan untuk tamu hotel. Jika
pihak ketiga, misalnya asuransi kesehatan akan membayar uang
belanja harian rumah sakit, rumah sakit tetap mengirim rincian tagihan
pasien sesuai standar tarif harian untuk beberapa pelayanan klinis dan
untuk beberapa pelayanan ekstra. Beberapa rumah sakit (khususnya
rumah sakit swasta di Eropa) menaikkan biaya pelayanan untuk
beberapa pelayanan klinik tertentu dan tagihannya dibuat secara
terpisah, seperti penggunaan kamar operasi, obat, alat-alat kedokteran,
fisioterapi, dan bonus untuk dokter. Pada semua rumah sakit di Eropa,
pasien ditagih secara terpisah untuk kamar kelas utama atau kamar
kelas dua atau pelayanan ekstra.
Sebuah sistem pembayaran yang berdasarkan pada diagnosis,
awalnya dipraktikan secara eksperimen untuk semua pembayar di
New Jersey dan Maryland dan sekarang digunakan secara luas di
Amerika. Pada tahun 1983 Medicare mulai membayar dengan dasar
diagnosis kelompok untuk semua pasien rawat inapnya. Tagihan ini
populer disebut sebagai pembayaran berdasarkan DRG.
Hubungan Antarrumah Sakit
Secara tradisional, sebuah rumah sakit adalah sekelompok
bangunan atau sebuah bangunan besar yang berada di suatu tempat.
Pasien datang ke sebuah rumah sakit secara fisik dengan tindakan
memasuki halaman rumah sakit dan menggunakan jasanya. Akan
tetapi perubahan terakhir memperlihatkan bahwa rumah sakit tidak
hanya dibatasi oleh dinding, tetapi berkembang menjadi sebuah
organisasi yang kompleks dan mempunyai prinsip “hospital without
walls”. Berbagai kegiatan rumah sakit dilakukan di luar kompleks
fisik rumah sakit, misalnya kunjungan rumah untuk diperiksa,
mengambil sampel darah, ataupun perawatan di rumah. Dipandang
dari sistem manajemen, pola kesatuan rumah sakit-rumah sakit mempunyai ciri-ciri khusus yang mempengaruhi perilaku ekonominya.
Beberapa kelompok yaitu rumah sakit soliter, rumah sakit dalam
188
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
bentuk jaringan, dan rumah sakit dalam bentuk debundling.
Rumah sakit soliter adalah rumah sakit yang berdiri sendiri
tanpa ada jaringan. Perkembangan rumah sakit yang sendirian ini
biasanya bertahap-tahap, dimulai dari kegiatan-kegiatan yang pokok
untuk kemudian berkembang menjadi suatu sistem yang lengkap.
Dibandingkan dengan rumah sakit yang mempunyai induk dan
bersifat jaringan, perkembangan rumah sakit soliter ini relatif lebih
lambat.
Bila ada sejumlah rumah sakit mempunyai pemilik yang sama
misalnya, yayasan keagamaan, yayasan kemanusiaan, pemerintah,
ataupun perusahaan swasta maka dapat membentuk suatu rantai rumah
sakit. Dengan bekerja sama dalam suatu jaringan, rumah sakit-rumah
sakit tersebut dapat saling menunjang dalam berbagai aspek
manajemen seperti akuntansi, pembelian barang, pembelian obat,
laboratorium, dan manajemen sumber daya manusia. Jaringan rumah
sakit tersebut dapat meningkatkan efisiensi karena akan menimbulkan
economies of scale. Sebagai contoh, program pemasaran rumah sakit
jaringan tentunya akan lebih murah dibandingkan dengan pemasaran
yang hanya untuk satu rumah sakit Saat ini rumah sakit-rumah sakit
yang berdiri sendiri mengadakan kerja sama dengan rumah sakit lain
untuk membentuk suatu jaringan.
Inovasi-inovasi organisasi rumah sakit di Amerika Serikat
menemukan suatu pola baru yang berlawanan dengan pola jaringan
rumah sakit. Departemen atau unit-unit yang secara tradisional berada
di bawah satu jenjang manajemen dapat dibagi-bagi menjadi fragmenfragmen terpisah dalam bentuk unit bisnis strategis yang independen.
Sebagai contoh, laboratorium klinik secara menyeluruh dipisahkan
dari manajemen rumah sakit menjadi satu bagian yang otonom. Dalam
inovasi ini, laboratorium klinik secara otonom mempunyai manajemen
terpisah. Laboratorium klinik dan rumah sakit mempunyai hubungan
yang bersifat bisnis. Laboratorium klinik dapat memberikan jasa
pelayanan kepada pasien di luar pasien rumah sakit. Bagian-bagian
lain yang dapat dipisahkan antara lain radiologi, unit gawat darurat,
dapur, dan bagian klinis, misalnya anasthesi. Keadaan ini disebut
sebagai debundling atau memisahkan berbagai unit.
189
Bagian IV
Bentuk mutakhir rumah sakit adalah berdasarkan sistem
pelayanan kesehatan yang terintegrasi (lihat Gambar 11.2). Pada
sistem terintegrasi, rumah sakit merupakan bagian tidak terpisahkan
sistem pelayanan kesehatan pada umumnya. Pada integrasi ke hulu,
rumah sakit mempunyai sekolah perawat, atau perusahaan distribusi
obat misalnya. Sementara itu, ke hilir (mendekati pasien) rumah sakit
mempunyai jaringan klinik atau praktik dokter yang tersebar sehingga
memudahkan akses pasiennya. Keadaan ini disebut integrasi vertikal
Integrasi Vertikal Ke Hulu
Penelitian Dasar
Komersialisasi kegiatan penelitian
Pabrik Farmasi
Distributor Farmasi
Pabrik alat-alat kedokteran dan kesehatan
Fakultas Kedokteran, Akademi Perawat
dll.
RS A
RS B
RS C
RS D
Integrasi horisontal ke hilir
Organisasi Asuransi
Kesehatan
Pelayanan Ambulans
Puskesmas
Dokter Praktik swasta
Gambar 11.2 Hubungan Integrasi Vertikal dan Horisontal
190
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
sehingga rumah sakit dapat mempunyai keunggulan kompetitif karena
jaringan pelayanan dan distribusinya menjadi efisien. Keadaan ini
merupakan salah satu strategi bisnis yang banyak dibahas pada buku
teks manajemen strategis.
Dalam model ini kemungkinan kombinasi antara integrasi
vertikal dan jaringan rumah sakit atau jaringan organisasi pelayanan
kesehatan. Dengan model ini akan terjadi suatu konglomerasi besar
dalam organisasi pelayanan kesehatan. Apabila konglomerasi terlalu
besar dan terlalu kuat, maka perilaku monopoli dapat terjadi. Oleh
karena itu, muncul berbagai peraturan untuk mengendalikan konglomerasi ini. Salah satu cara untuk menghindarkan diri dari konglomerasi adalah hubungan antara rumah sakit dan berbagai lembaga atau
para dokter praktik dilakukan secara kontraktual atau model afiliasi.
191
Bagian IV
BAB XII
TINJAUAN EKONOMI PERILAKU
TENAGA MEDIS
12.1 Supply Dokter Spesialis di Indonesia
Dalam model Circular Flow, dikenal istilah pasar input,
termasuk pasar tenaga kerja yang dibutuhkan oleh firma untuk
menghasilkan jasa atau barang. Dengan mengacu pada model tersebut,
tenaga dokter merupakan salah satu input untuk rumah sakit. Secara
kenyataan akan timbul pasar tenaga dokter yang sesuai dengan
prinsip-prinsip ekonomi. Apabila terjadi perilaku normal secara
ekonomi, pada prinsipnya semakin besar pendapatan atau gaji yang
ditawarkan oleh pasar, maka akan semakin banyak tenaga dokter yang
masuk ke pasar tenaga dokter. Analisis mengenai pasar tenaga dokter
sangat penting dalam manajemen rumah sakit. Berbagai model
ekonomi rumah sakit Newhouse (1970), Pauly dan Redisch (1973),
Harris (1997) menyebutkan bahwa peranan staf medik (dokter)
bersifat dominan. Hal ini dapat dipahami karena dokter, khususnya
para spesialis yang menentukan tingkat penggunaan dan tingkat biaya
rumah sakit. Secara garis besar, golongan dokter di rumah sakit
terbagi atas tiga golongan besar, yaitu: (1) kelompok spesialis yang
mempunyai kemampuan dan wewenang klinis yang besar dan sangat
berpengaruh terhadap staf medik dan paramedik; (2) kelompok dokter
umum yang biasanya lebih berperan sebagai dokter di bagian admisi;
dan (3) kelompok dokter yang menjabat sebagai direksi atau staf
struktural rumah sakit. Pembahasan dalam bagian ini lebih banyak
mengenai dokter spesialis.
192
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
Data mengenai jumlah dokter spesialis di Indonesia mengisyaratkan keadaan yang sangat memprihatinkan. Menurut data dari
Depkes Republik Indonesia (30 Juni 1999), di Indonesia terdapat 1117
rumah sakit pemerintah dan swasta. Di dalam rumah sakit-rumah sakit
tersebut bekerja 19,671 dokter. Dokter umum yang bekerja di rumah
sakit ada 5971 orang, sedangkan residen sejumlah 4100 orang, dan
spesialis berjumlah 9600 orang.
Penyebaran dokter lebih banyak di Jawa dibanding dengan luar
Jawa. Di DKI Jakarta terdapat 2397 dokter spesialis (24,9% dari total
spesialis di Indonesia). Sebagai gambaran dokter spesialis mata
berjumlah 487 orang. Di DKI terdapat 124 orang, di Jawa Barat
terdapat 63 orang, di Jawa Tengah 52 orang, di DIY 19 orang dan di
Jawa Timur 73 orang. Dengan demikian, sekitar 67,9% jumlah dokter
spesialis mata berada di Pulau Jawa. Khusus untuk dokter
subspesialis, pertimbangan menjadi semakin tidak merata. Sebagai
contoh, dokter spesialis bedah saraf di Indonesia berjumlah 64 orang;
18 orang di DKI dan 10 orang di Jawa Barat. Di Sumatera Barat
terdapat 1 orang, sedangkan di Riau tidak terdapat satupun. Papua
hanya mempunyai 5 orang dokter spesialis bedah (1 orang di RS
Freeport), dan tidak ada dokter spesialis anestesi di rumah sakit
pemerintah. Dokter spesialis anestesi berada di RS Freeport. Di Papua
hanya terdapat satu orang dokter spesialis patologi klinik. Di Daerah
Istimewa Nanggroe Aceh Darusalam, seorang dokter spesialis anestesi
harus melayani sekitar 4 juta orang, sedangkan di DKI juga seorang
dokter spesialis anestesi melayani 79.243 orang. Seorang dokter
spesialis bedah saraf di Sumatera Barat melayani hampir 5 juta orang,
sedangkan seorang dokter spesialis bedah saraf di DKI melayani
491.356 orang.
Di samping secara geografis tidak merata, rumah sakit swasta
ternyata tidak mempunyai spesialis full-timer yang cukup. Data
Depkes tahun 2000 menunjukkan hal yang menarik yaitu rumah sakit
swasta besarpun kekurangan spesialis yang bekerja penuh waktu.
Sebagai contoh, RS Charitas sebagai rumah sakit terbesar di
Palembang mempunyai 15 orang dokter tetap yang terdiri atas: 7
orang dokter umum, 2 orang dokter spesialis bedah, 1 orang dokter
Bagian IV
193
spesialis penyakit dalam, 1 orang dokter spesialis anak, 1 orang dokter
kebidanan dan penyakit kandungan, 1 orang dokter spesialis patologi
klinik, dan 1 orang dokter spesialis mata. Rumah Sakit MMC yang
terkemuka di Jakarta mempunyai 14 orang dokter yang terdiri atas 12
orang dokter umum dan 1 orang dokter spesialis penyakit dalam.
Rumah Sakit FK-UKI yang terkenal di Cawang sebagai pusat
penanganan kecelakaan lalu lintas tol mempunyai 52 orang dokter
yang terdiri atas 36 orang dokter umum, 2 orang dokter spesialis
penyakit dalam,1 orang dokter spesialis kedokteran jiwa, 2 orang
dokter spesialis THT, 5 orang dokter spesialis radiologi, 1 orang
dokter spesialis mata, 1 orang dokter spesialis kardiologi, 1 orang
dokter spesialis saraf, 1 orang dokter spesialis bedah urologi, dan 2
orang dokter gigi spesialis.
Sebagai perbandingan RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo
mempunyai 1718 orang dokter yang terdiri atas: 20 orang dokter
umum, 884 orang residen, 29 orang dokter gigi, 69 orang dokter
spesialis bedah, 83 orang dokter spesialis penyakit dalam, 93 orang
dokter spesialis anak, 68 orang dokter spesialis kebidanan dan
penyakit kandungan, 36 orang dokter spesialis radiologi, 35 orang
dokter spesialis anestesi, 22 orang dokter spesialis patologi klinik, 34
orang dokter spesialis saraf, 43 orang dokter spesialis mata, sampai ke
51 orang dokter gigi spesialis. RS St. Boromeus yang merupakan
rumah sakit swasta terbesar di Bandung mempunyai 29 orang dokter,
yang terdiri atas 16 orang dokter umum, dan 13 orang dokter spesialis.
Namun, di RS Boromeus tidak terdapat dokter spesialis anestesi, dan
hanya mempunyai 1 orang dokter spesialis kebidanan dan penyakit
kandungan. Gambaran serupa terdapat di RS St. Elisabeth Semarang,
RS Telogorejo Semarang, RS Adi Husada Surabaya, RS Surya
Husada Denpasar yang semuanya merupakan rumah sakit swasta
terkemuka di kota masing-masing.
Data dokter spesialis anestesi menunjukkan hal yang mengarah
ke masa depan yang kurang menggembirakan. Di Indonesia terdapat
344 orang dokter spesialis anestesi (118 orang ada di Jakarta dan 42
orang di Jawa Barat) yang harus bekerja sama dengan para dokter
spesialis yang melakukan operasi seperti dokter spesialis bedah (839
194
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
orang), dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan (990
orang), dokter spesialis mata (487 orang), dokter spesialis THT (440
orang) dan dokter subspesialis seperti bedah saraf dan bedah urologi.
Perbandingan antara jumlah spesialis anastesi dan dokter yang
membutuhkan pelayanan narkose sebagai komplemen ternyata sangat
rendah sehingga berakibat rendahnya jumlah operasi dan jenis
teknologi anastesi yang ditangani dokter spesialis anestesi. Keadaan
ini menimbulkan dampak lebih lanjut berupa semakin sulitnya
perkembangan operasi yang membutuhkan dukungan tenaga dan
peralatan anestesi yang canggih. Dari jumlah tersebut, rumah sakit
swasta dan TNI-POLRI hanya memiliki sekitar 24% dari seluruh
dokter spesialis anestesi. Kekurangan dokter spesialis anestesi ini
dikhawatirkan akan mengundang para dokter spesialis anastesi asing
masuk ke Indonesia.
Data jumlah dan penyebaran dokter spesialis di Indonesia
menunjukkan adanya krisis dalam produksi, pemberian insentif dan
penempatan dokter spesialis. Sebagai perbandingan, menurut data dari
Yayasan Satrio di Jakarta, jumlah dokter spesialis bedah di Thailand
dan Filipina 6000 orang, dokter spesialis kebidanan dan penyakit
kandungan 4000 orang, dokter spesialis penyakit dalam 5000 orang,
dan dokter spesialis anestesi 3000 orang. Di Filipina seorang dokter
ahli kebidanan dan kandungan bahkan menjadi Kepala Puskesmas.
Provinsi yang secara ekonomi kuat tetapi memprihatinkan
dalam pengembangan dokter spesialis di rumah sakit swasta adalah
Sumatera Barat dan Bali. Keadaan ini tidak dapat dilepaskan dari
sejarah rumah sakit swasta di Sumatera Barat dan Bali yang tidak
mempunyai rumah sakit swasta besar peninggalan zaman kolonial.
Sebagian besar rumah sakit di Padang dan Denpasar didirikan oleh
para dokter spesialis sendiri. Dengan menggunakan analisis
berdasarkan model Pauly dan Redisch dapat dipahami bahwa pola
seperti ini mengurangi peningkatan jumlah dokter spesialis di rumah
sakit swasta.
195
Bagian IV
12.2 Beberapa hal penting dalam supply spesialis
Penyebaran spesialis sangat kurang di daerah-daerah yang
terpencil dan tidak mempunyai daya tarik secara ekonomi untuk
penempatan dokter spesialis. Hal ini mencerminkan perilaku normal
dalam pasar tenaga kerja. Hasil penelitian oleh Trisnantoro (2001)
menyebutkan bahwa semakin besar ekonomi di suatu wilayah, maka
semakin banyak tersedia dokter spesialis. Hubungan ini sangat kuat.
Dari 26 provinsi dan 297 kabupaten di Indonesia telah dilakukan
analisis terhadap berbagai faktor yang diduga dapat berperan terhadap
penyebaran dokter spesialis di Indonesia seperti terlihat pada
Tabel 12.1 Hubungan antara PDRB Tingkat Propinsi dan Persentase Penduduk
Miskin dengan Penyebaran Spesialis
No Jenis Spesialis
1 Spesialis Bedah Umum
2 Spesialis Penyakit Dalam
3 Spesialis Obstetri dan
Ginekologi
4 Spesialis Anak
5 Spesialis Mata
6 Spesialis THT
7 Spesialis Jiwa
8 Spesialis Saraf
9 Spesialis Kulit-Kelamin
10 Spesiais Radiologi
11 Spesialis anestesi
12 Spesialis Patologi Klinik
13 Spesialis Patologi Anatomi
14 Spesialis Jantung
15 Spesialis Paru
16 Spesialis Bedah Saraf
17 Spesialis Bedah Orthopaedi
18 Spesialis Bedah Urologi
19 Spesialis Forensik
20 Spesialis Rehabilitasi Medik
Hubungan dengan
Hubungan dengan
persentase jumlah orang
PDRB
miskin
r = 0,940
r = 0,890
r = 0,921
r = - 0,355
r = -0,358
r = -0,332
r = 0,894
r = 0,919
r = 0,902
r = 0,876
r = 0,890
r = 0,871
r = 0,916
r = 0,854
r = 0,923
r = 0,882
r = 0,744
r = 0,858
r = 0,875
r = 0,968
r = 0,907
r = 0,812
r = 0,856
r = -0,328
r = -0,337
r = -0,326
r = -0,332
r = -0,319
r = -0,321
r = -0,311
r = -0,341
r = -0,327
r = -0,357
r = -0,340
r = -0,271
r = -0,355
r = -0,316
r = -0,302
r = -0,210
r = -0,311
196
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
Tabel 12.1. Faktor yang dihubungkan adalah Produk Domestik
Regional Bruto untuk mengukur besarnya keadaan ekonomi di suatu
wilayah dan jumlah orang miskin.
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa jumlah dokter
spesialis rata-rata memiliki hubungan positif kuat (r > 0,80) dengan
PDRB suatu daerah. Hasil analisis yang lebih mendalam di tingkat
kabupaten juga menunjukkan hal yang serupa yaitu r > 0,80 untuk
semua jenis bidang spesialisasi. Hal ini berarti semakin tinggi
pendapatan regional domestik bruto suatu daerah akan semakin
banyak pula dokter spesialis yang bekerja di daerah tersebut (Connor,
1995). Sementara itu, apabila dihubungkan dengan persentase
penduduk miskin, maka akan didapatkan hasil hubungan yang negatif
(berhubungan terbalik). Hal ini dapat diartikan bahwa semakin banyak
persentase penduduk miskin di suatu daerah akan semakin sedikit
dokter spesialis yang bekerja di daerah tersebut. Hasil data ini
memang menegaskan bahwa profesi dokter spesialis bersifat seperti
profesi lain, dengan faktor ekonomi dan kesejahteraan hidup
merupakan hal yang penting.
Akan tetapi, faktor ekonomi bukan satu-satunya faktor yang
membuat dokter betah bekerja di rumah sakit, sebagaimana gambaran
di RSUD Y (Bukit dkk., 2003). Sebagai rumah sakit satu-satunya di
Kabupaten X, sebuah kabupaten di pelosok Sumatera, RSUD Y
menjadi tumpuan dan harapan masyarakat dalam mendapatkan
pelayanan kesehatan, terutama pelayanan medis spesialistik. Hal ini
dapat dilihat apabila dokter spesialis hadir maka masyarakat yang
datang berobat meningkat jumlahnya. Tetapi bila dokter spesialis
tidak hadir atau tidak berada di tempat maka masyarakat yang datang
berobat ke rumah sakit jumlahnya menurun. Data pada rekam medik
RSUD X menunjukkan bahwa pada bulan Januari 2000, jumlah dokter
spesialis tiga orang, jumlah pasien rawat jalan menjadi 808 orang dan
pasien rawat inap menjadi 153 orang. Sedangkan pada bulan Februari
2000, dokter spesialis tidak ada, maka jumlah pasien rawat jalan
menurun tajam menjadi 631 orang dan diikuti dengan jumlah pasien
rawat inap menurun menjadi 120 orang serta pasien yang dirujuk ke
ibukota provinsi meningkat menjadi 42 orang.
Bagian IV
197
Dokter spesialis yang bekerja di RSUD Y pada umumnya tidak
pernah menyelesaikan masa Wajib Kerja Sarjana (WKS), artinya
belum selesai masa kerja 4 tahun (masa WKS), mereka pindah karena
alasan-alasan yang beragam. Data bagian kepegawaian RSUD Y
menunjukkan bahwa dokter spesialis lainnya paling lama bekerja di
RSUD Y selama 2 tahun dan bahkan ada yang bekerja hanya 1 tahun.
Alasan paling banyak kepindahan mereka karena tidak betah bekerja
di RSUD Y.
Melihat kenyataan tersebut maka pemerintah daerah pada tahun
1999 memberikan berbagai fasilitas untuk membuat dokter spesialis
tersebut betah bekerja dan diharapkan akan memberikan kepuasan
kerja. Fasilitas-fasilitas yang diberikan pemerintah daerah untuk
dokter spesialis berupa rumah dinas, mobil dinas, dan insentif (uang
betah) Rp 1.500.000/bulan. Tetapi usaha yang dilakukan pemerintah
daerah tersebut tampaknya belum memberikan pengaruh yang
signifikan karena dokter spesialis masih juga pergi meninggalkan
Kabupaten Bengkulu Selatan.
Beberapa pertanyaan penting mengenai kepuasan kerja ini
muncul. Apakah memang faktor ekonomi berperan dalam hal ini?
Setelah diteliti oleh Bukit, Trisnantoro dan Meliala (2003) ternyata
banyak masalah yang mempengaruhi kepuasan kerja. Masalahmasalah tersebut antara lain, hubungan dokter-pasien, fasilitas rumah
sakit, hubungan dengan teman sekerja, rasa aman dalam melakukan
pekerjaan, pendapatan yang diperoleh, fasilitas yang diterima dari
rumah sakit, karakteristik pekerjaan, keberadaan dan pengakuan
profesi di rumah sakit, keluarga, hingga ke masalah karier.
Dengan demikian, aspek ekonomi hanya merupakan salah satu
dari berbagai faktor yang menyebabkan dokter tidak betah tinggal di
pedalaman. Dalam hal faktor ekonomi, dokter spesialis menyatakan
hal-hal (1) insentif yang diterima masih kurang dan sering terlambat
dibayarkan; (2) jasa medis yang diterima terlalu kecil dan sistem
pembagian juga belum jelas. Rumah sakit harus mempunyai aturan
baku dalam pembagian serta harus mempunyai sistem penilaian
pemberian jasa. (3) perda tarif dokter spesialis RSUD Y masih terlalu
kecil yang disebabkan oleh adanya kesalahan sistem pembuatannya.
198
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
Alasan penting di luar faktor ekonomi adalah masalah
pendidikan anak-anaknya. Menurut dokter, kabupaten Y tertinggal
dalam hal kemajuan teknologi sehingga wawasan dan rasa ingin tahu
anak berbeda dengan anak-anak yang tinggal di kota-kota besar. Di
samping itu, jenjang karier juga merupakan hal penting dalam
pertimbangan untuk betah tinggal atau tidak. Penelitian Bukit dkk
(2003) menunjukkan bahwa keadaan ekonomi daerah miskin terkait
dengan berbagai faktor lain yang membuat dokter tidak betah untuk
bekerja di daerah tersebut. Hasil akhirnya adalah penyebaran dokter
yang tidak merata.
Hal menarik lainnya adalah adanya kenyataan di kota-kota
besar terjadi perangkapan kerja dokter spesialis di rumah sakit swasta.
Hal ini berarti akan terjadi time-cost untuk perpindahan tempat para
dokter spesialis, kesulitan pasien bertemu dengan dokter spesialis,
kesulitan manajer rumah sakit melakukan pengelolaan SDM, serta
kesulitan para dokter spesialis sendiri untuk melakukan team-work.
Data jumlah dokter spesialis menunjukkan bahwa banyak rumah sakit
swasta yang kekurangan tenaga dokter, sehingga para dokter diambil
dari rumah sakit pemerintah.
Dalam beberapa dekade sebelum desentralisasi, penyebaran
dokter spesialis dilakukan secara sentralisasi oleh Departemen Kesehatan RI. Akibatnya, rumah sakit swasta dan pemerintah daerah tidak
melakukan proses rekruitmen dokter spesialis secara penuh. Dampak
berikutnya, suatu keadaan yang tidak universal secara manajerial
karena terjadi kesulitan untuk mengelola tenaga dokter spesialis. Di
rumah sakit pemerintah, direksi rumah sakit dan komite medik tidak
mempunyai otonomi dalam merekrut dan memberhentikan spesialis.
Di beberapa bidang spesialis, jumlah dokter spesialis yang
sedikit dapat mengarah ke model kartel dalam usaha. Hal seperti ini
dihindari di Amerika Serikat (Dranove dan White, 1996). Alasannya,
jika ada kartel, maka pendapatan anggota kartel akan ditentukan oleh
kelompoknya sendiri dan bukan untuk kesejahteraan masyarakat.
Jumlah yang sedikit ini mencolok sekali terdapat pada kelompok
spesialis anastesi.
199
Bagian IV
12.3 Pendapatan dan perilaku spesialis
Dari segi ekonomi pendapatan kelompok dokter umum relatif
jauh lebih rendah dibandingkan dengan para spesialis atau dokter yang
merangkap di manajemen. Akan tetapi, pada rumah sakit kabupaten
atau pedalaman, peranan dokter umum masih sangat terasa. Sebagian
besar rumah sakit jika dibandingkan dengan dokter umum, pendapatan
spesialis memang lebih besar. Definisi pendapatan dokter spesialis
dalam bab ini adalah:
“Seluruh pendapatan yang didapatkan dari profesinya sebagai spesialis yang meliputi gaji, pendapatan dari fee-for-service praktik
pribadi dan di rumah sakit, serta pendapatan kapitasi dari asuransi
kesehatan”.
Saat ini dokter spesialis di rumah sakit pemerintah Indonesia
mempunyai sistem pembayaran yang dinilai sebagai Earning at Risk,
yaitu gaji pokok seorang dokter spesialis berada jauh di bawah
Gambar 12.1 Berbagai jenis Kompensasi
200
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
gaji pokok dokter spesialis internasional. Secara diagram, kompensasi
yang diterima dokter spesialis di Indonesia dapat dilihat pada Gambar
12.1.
Gambar 12.1 menunjukkan bahwa dokter spesialis di Indonesia
mempunyai gaji yang sangat rendah yaitu jauh di bawah tarif pasar.
Akan tetapi, sistem insentifnya dapat tidak terbatas dalam bentuk
insentif yang dapat diperoleh dari bekerja di rumah sakit swasta atau
praktik pribadi. Insentif yang tidak terbatas menyerupai penghargaan
untuk seniman atau olahragawan yang superstar. Akibat dari tidak
terbatasnya insentif akan menyebabkan kesulitan dalam perencanaan
karena tidak ada standar pendapatan. Di samping itu, perbedaan antara
seorang dokter berpendapatan tinggi dan dokter berpendapatan rendah
akan menjadi besar.
Pertanyaan penting di sini, apakah memang benar teori pendapatan dokter akan mempengaruhi perilakunya? Data penelitian di atas
menunjukkan bahwa dokter spesialis bekerja berdasarkan kompensasi
materi bukan kompensasi nonmateri, misalnya kehidupan surgawi.
Perilaku surgawi lebih tepat diberlakukan untuk kelompok biarawati
atau suster yang bekerja di rumah sakit atau dokter yang bekerja atas
dasar misi keagamaan. Oleh karena itu, dasar perilaku dokter
sebenarnya sama dengan profesional lain dan mengikuti hukum
ekonomi. Berdasarkan teori ekonomi penawaran tenaga (Nicholson,
1985; Posnett, 1989) tujuan dokter bekerja berada dalam suasana
kompensasi materi dapat digambarkan dengan persamaan sebagai
berikut:
U = f (I, l) ............................................................................. (1)
U = Kepuasan
I = Pendapatan
l = Rekreasi
I = S + aN + fT – C – T ........................................................ (2)
S = Gaji bulanan
aN = Kapitasi
fT = Fee-for-service
201
Bagian IV
Persamaan 1 menunjukkan bahwa dokter dalam melakukan
pekerjaan secara wajar berusaha meningkatkan pendapatan setinggi
mungkin. Akan tetapi, sebagai makhluk normal seorang dokter
berusaha meluangkan waktunya untuk mengejar kepuasan lain dengan
cara melakukan rekreasi atau meluangkan waktu untuk hal-hal yang
menyenangkan. Tidak ada seseorang yang waktu hidupnya hanya
dipergunakan untuk mencari uang. Dasar berpikir persamaan 1 ini
memang tidak meletakkan dokter sebagai profesi yang murni berdasarkan nilai kemanusiaan, tetapi dianggap sebagai profesi lain yang
kepuasan hidupnya terpengaruh oleh faktor ekonomi. Jika dicampur
dengan fungsi kemanusiaan maka persamaan tersebut tentu ditambah
dengan faktor nilai kemanusiaan oleh para dokter (H = humanity,
kemanusiaan). Formulanya akan menjadi U = f(I,L,H). Dalam menganalisis nilai kemanusiaan, belum ditemukan penelitian mengenai
Tabel 12.2 Kekuatan dan kelemahan pembayaran fee-for-service untuk dokter
spesialis
Kekuatan
 Merupakan mekanisme yang baik
Kelemahan
 Merangsang dokter untuk memberikan
untuk memberikan imbalan yang
pelayanan berlebihan dengan dasar
sesuai dengan tingkat kesulitan
motivasi ekonomi (menaikkan
keadaan pasien
pendapatan). Hal ini akan memperbesar
kemungkinan terjadinya fenomena
 Pendapatan dokter dapat
supplier induced demand.
dihubungkan dengan beban
pekerjaannya. Dalam hal ini
 Dokter cenderung memberikan
pendapatan dokter akan terkait
pelayanan medis ke kasus-kasus yang
dengan kompleksitas masalah
memberikan keuntungan paling besar.
pasien.
 Dokter tergerak untuk membuat
 Mempunyai tendensi meningkatkan
catatan praktiknya secara lebih baik
inflasi pelayanan kesehatan
dan akan mempunyai penanganan
 Sulit untuk menyusun anggaran
yang lebih manusiawi dan produktif.
sebelumnya.
 Pasien mempunyai kekuatan untuk
mempengaruhi dokter agar
memberikan pelayanan terbaik untuk
dirinya.
202
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
komposisi nilai kemanusiaan dan nilai ekonomi. Secara observasi,
banyak dokter spesialis memegang nilai-nilai kemanusiaan dalam
praktiknya.
Dalam konteks aspek ekonomi, pendapatan seorang dokter
dipengaruhi oleh berbagai faktor yang terdapat pada persamaan ke-2.
Faktor pertama adalah gaji, yang diterima per bulan. Faktor kedua
adalah kapitasi. Pengertian kapitasi adalah andaikata seorang dokter
bertanggung jawab terhadap 2.000 orang di bawah tanggungannya dan
setiap orang membayar Rp1.000,00 per bulan (entah berobat atau
tidak) maka dia akan mendapat Rp2.000.000,00 sebagai pendapatan
kapitasinya. Faktor ketiga adalah fee-for-service yang berarti bayaran
yang diterima oleh seorang dokter setelah memberikan pelayanan
medisnya. Pendapatan ini akan dikurangi biaya pelayanan yang
dikeluarkan dokter dan pajak. Menjadi pertanyaan di sini, mekanisme
apakah yang paling baik? Apakah dokter rumah sakit dibayar secara
gaji bulanan? Apakah berbasis pada kapitasi, fee-for-service, ataukah
kombinasi? Untuk menjawab pertanyaan ini harus dilihat kekuatan
dan kelemahan masing-masing (Rice dan Smith, 2001; Hellinger,
1996; Sonnad dan Foreman, 1997; Stearns dkk., 1992).
Dampak berbagai mekanisme pembayaran terhadap penggunaan dan mutu pelayanan kesehatan masih menjadi perdebatan (Rice
dan Smith, 2001). Rice (1997) menyimpulkan masih perlu berbagai
penelitian untuk mengetahui dampak perubahan kebijakan pembayaran. Akan tetapi, ditemukan beberapa data awal yang menarik.
Dibandingkan dengan masa fee-for-service, dokter yang digaji
bulanan ternyata menurunkan admisi rumah sakit sebesar 13%,
sedangkan dokter yang dibayar dengan model kapitasi ternyata
menurunkan admisi sebesar 8%. Model pembayaran fee-for-service
cenderung meningkatkan biaya pelayanan kesehatan seperti yang
diteliti oleh Robinson (2001) dan Chan dkk (1998).
Hal penting untuk diperhatikan bahwa dalam kenyataan jarang
timbul situasi yang hanya ada satu mekanisme pembayaran saja.
Robinson (2001) menyatakan bahwa sebaiknya dilakukan kombinasi
antara ketiga model tersebut. Dengan kombinasi ketiga model dan
ditambah dengan berbagai kompensasi di luar uang maka perilaku
203
Bagian IV
dokter dapat semakin dikelola. Untuk memahami dampak mekanisme
pembayaran terhadap dokter berbagai penelitian dilakukan Indonesia.
Tabel 12.3 Kekuatan dan kelemahan pembayaran kapitasi untuk dokter spesialis
Kekuatan
Kelemahan
 Secara administratif mudah
 Dokter cenderung memilih orang-orang
 Penanganan medis tidak
yang tidak mempunyai risiko sakit parah
atau memilih pasien yang tidak kompleks.
Hal ini terkait dengan risiko keuangan
yang ditanggung dokter apabila
menangani pasien-pasien yang berat. Ada
kemungkinan terjadi supplier reduced
demand.
 Dokter mungkin menjadi kurang melayani
pasiennya, dalam bentuk cenderung tidak
ramah, tergesa-gesa, dan perilaku yang
tidak baik. Keadaan ini diperparah apabila
dokter mempunyai tanggungan yang
terlalu banyak.
 Catatan mengenai praktiknya cenderung
menjadi tidak baik.
dipengaruhi oleh keuntungan
ekonomi
 Memudahkan penyusunan
anggaran belanja untuk pelayanan
kesehatan
 Dokter tergerak untuk
meminimalkan biaya penanganan
medis. Keadaan ini dapat menjadi
bertentangan dengan etika
kedokteran apabila dokter diberi
anggaran berdasarkan jumlah
orang yang ada di bawah
tanggungannya.
 Jika tujuan kapitasi untuk mengurangi
anggaran berjalan keterlaluan, maka
pasien akan menjadi terlantar, atau terlalu
mudah untuk dirujuk ke pelayanan yang
lebih tinggi. Akibatnya biaya pelayanan
juga akan meningkat.
Suwarno dan Trisnantoro (1997) melakukan penelitian pada di
sebuah rumah sakit daerah mengenai dampak kenaikan jasa medis
terhadap rujukan pasien rawat inap oleh dokter spesialis. Sebagai
catatan, dokter spesialis dibayar dengan gaji bulanan yang relatif
rendah dan jasa medik (fee-for-service). Penelitian dilakukan secara
eksperimen terhadap besarnya jasa medik sebanyak dua kali. Sebelum
eksperimen, sistem pembayaran kepada para dokter spesialis dilaku-
204
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
kan secara pool dengan jasa medis yang rendah. Eksperimen pertama
adalah menaikkan jasa pelayanan medis dengan sistem pembagian
jasa medis yang menggunakan sistem pool. Sistem pool berarti
seluruh jasa pelayanan medis dikumpulkan dan akan dibagi kepada
para dokter spesialis dengan formula tertentu. Dengan sistem pool
kemungkinan dokter spesialis yang tidak mempunyai kegiatan juga
akan mendapat bagian.
Tabel 12.4 Kekuatan dan kelemahan pembayaran gaji bulanan untuk dokter spesialis
Kekuatan
 Secara administratif mudah
 Penanganan medis tidak dipengaruhi
Kelemahan
 Pasien tidak mempunyai banyak
pengaruh untuk mengarahkan dokter
agar memberikan pelayanan yang
optimal
 Dokter mungkin menjadi kurang
berminat untuk menangani pasien
oleh keuntungan ekonomi dan sistem
ini mendukung kerjasama antar dokter
dalam menangani kasus sulit.
 Memudahkan penyusunan anggaran
 Catatan mengenai praktik masyarakat
belanja untuk pelayanan kesehatan
sering menjadi tidak baik.
Eksperimen kedua adalah peningkatan jasa pelayanan medis
dengan model fee-for-service dengan hanya dokter spesialis yang
melakukan kegiatan yang akan dibayar. Rancangan penelitiannya
diuraikan pada Gambar 12.2.
O1
O2
O3
a.
Intervensi I
Peningkatan JPM
Sistem pooling
Intervensi II
Peningkatan JPM
Sistem fee-for-service
Gambar 12.2 Rancangan penelitian eksperimen merubah jasa pelayanan medik
(JPM)
Bagian IV
205
Setelah intervensi I, pengambilan data menunjukkan bahwa
rujukan rawat inap kelas II dan III meningkat 7,7% dibandingkan
sebelum intervensi I. Setelah intervensi II terjadi kenaikan rujukan
rawat inap sebesar 76,9% dibandingkan dengan sebelum intervensi.
Pada pasien kelas I dan VIP rujukan rawat inap meningkat 100%
dibandingkan sebelum intervensi I. Setelah intervensi II terjadi
kenaikan rujukan rawat inap sebesar 400% dibandingkan dengan
sebelum intervensi. Hasil ini menunjukkan bahwa dokter spesialis
pada rumah sakit daerah tersebut mempunyai perilaku sesuai yang
disebutkan oleh Nicholson (1985) mengenai sifat ekonomi para
profesional. Dokter senang dengan pembayaran fee-for-service yang
berdasarkan tanggung-jawab pribadi. Dalam penelitian ini tidak
dibahas mengenai efek samping berupa supplier-induced-demand.
Lekatompessy dan Trisnantoro (1999) meneliti hubungan dokter spesialis dengan pendapatan fungsional rumah sakit daerah di
seluruh Indonesia. Penelitian bertujuan mengetahui pengaruh adanya
dokter spesialis terhadap keuangan rumah sakit serta menganalisis
aspek finansial dan insentif bagi dokter spesialis. Hasilnya sebagai
berikut:
1. Dokter spesialis empat besar di rumah sakit dapat meningkatkan
penerimaan rawat inap, terutama dokter spesialis bedah dan penyakit dalam. Berbagai kemungkinan penyebabnya yaitu, (a) kasus
bedah memerlukan penanganan di rumah sakit; (b) dengan meningkatnya usia harapan hidup masyarakat Indonesia akan terjadi
peningkatan prevalensi penyakit-penyakit degeneratif; (c) kecenderungan penurunan angka kelahiran dan penyebaran puskesmas
serta bidan desa; dan, (d) dokter spesialis kebidanan dan penyakit
kandungan serta dokter spesialis anak kemungkinan mempunyai
praktik pribadi atau klinik swasta di luar sistem rumah sakit. Jika
data dirinci lebih detail menjadi rumah sakit di Pulau Jawa dan luar
Pulau Jawa, maka pengaruh dokter spesialis di luar Pulau Jawa
terhadap penerimaan fungsional rumah sakit bersifat sangat kecil.
Hal ini disebabkan rumah sakit di luar Pulau Jawa lebih banyak
ditangani oleh dokter umum.
2. Dokter spesialis empat besar di rumah sakit dapat meningkatkan
206
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
penerimaan rawat jalan rumah sakit, terutama dokter spesialis
penyakit dalam. Menarik dicermati bahwa dokter spesialis bedah
tidak banyak memberikan kontribusi pada pendapatan rumah sakit.
Kemungkinannya para dokter spesialis bedah melakukan
perawatan jalan pada praktik pribadi.
3. Dokter spesialis empat besar di rumah sakit tidak dapat meningkatkan penerimaan kunjungan lain (radiologi, rehabilitasi medik,
instalasi farmasi, dan lain-lain)
4. Dokter spesialis empat besar di rumah sakit, terutama dokter spesialis bedah dapat meningkatkan keseluruhan penerimaan rumah
sakit.
5. Dokter spesialis lainnya di luar empat spesialis besar, dapat meningkatkan penerimaan rumah sakit walaupun pengaruhnya kecil.
6. Dokter umum dan dokter gigi dapat meningkatkan penerimaan
rumah sakit walaupun pengaruhnya kecil.
Penelitian ini menyimpulkan bahwa para dokter spesialis di
RSD belum tertarik bekerja penuh pada sektor pemerintah karena gaji
yang kecil dan insentif yang rendah. Untuk mengatasi hal ini, dokter
membuka praktik pribadi berdasarkan sistem fee-for-service. Dapat
dipahami bahwa dokter spesialis cenderung berada pada daerah yang
ekonominya kuat dan menghindar ditempatkan di daerah ekonomi
lemah. Sebagai contoh, dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan di RS Abepura Papua mendapat insentif Rp1.000.000,00 sebulan, dan kemungkinan mendapat tambahan dari praktik pribadi sangat
kecil karena masyarakat di lingkungan sekelilingnya miskin. Akibatnya, dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan cenderung
tinggal di Abepura hanya sementara waktu untuk memenuhi wajib
kerja sarjana kedua. Keadaan lebih parah terjadi pula di beberapa
tempat di Papua yang tidak memiliki dokter spesialis di RSD.
Sandjana (1996) meneliti tentang penghasilan spesialis dan
kepuasan kerja. Data yang diperoleh tentang penghasilan dokter
spesialis yang bekerja di Instalasi Bedah Sentral RSUP X terdiri atas
gaji rata-rata sebesar Rp538.754,42,00 dengan jasa medis rata-rata
sebesar Rp415.526,32,00 sebulan. Total penghasilan sebulan di RSUP
X sebesar rata-rata. Rp954.280.80,00, sedangkan penghasilan yang
207
Bagian IV
diperoleh di rumah sakit swasta berupa honor Rp5.315.789,50,00 dan
hasil praktik sore rata-rata sebesar Rp4.060.526,30,00. Secara
terperinci dapat dilihat dalam Tabel 12.5.
Tabel 12.5 Rerata umur, masa kerja, jumlah tanggungan, penghasilan dan
pengeluaran responden
Variabel
Umur
Masa kerja
Jumlah Tanggungan
Gaji di PNS
Jasa medis- IBS
Hasil Praktik
Honor di swasta
Penghasilan suami
Pengeluaran
Rata-rata
46,11
13,61
4,24
538.754,42
415.526,32
4.060.526,30
5.315.789,50
773.026,32
3.407.894,70
Standar
Terendah
penyimpangan
4,67
929
1,75
102.551,63
160.399,79
2.560.356,76
4.074.344,67
2.707.087,68
2.418.552,35
39
1
1
390,000
90.000
900.000
1.000.000
0
500.000
Terbesar
N
58
34
9
782.000
750.000
10.000.000
21.000.000
15.000.000
12.000.000
38
38
38
38
38
38
38
Sumber: Sandjana (1996)
Jika dihitung ternyata penghasilan responden di rumah sakit
swasta adalah sepuluh kali dibandingkan penghasilannya di RSUP X,
sedangkan rata-rata pengeluaran responden sebulan sebesar
Rp3.407.894,70,00 yang berarti tidak sebanding dengan penghasilan
dari gaji pemerintah pada RSUP X. Hasil analisis deskriptif tentang
kepuasan kerja responden yang terdiri atas para dokter spesialis di IBS
RSUP X memberikan gambaran bahwa ternyata tidak seorang pun
menyatakan sangat puas terhadap pekerjaannya di IBS. 13,2% di
antaranya menyatakan puas sedangkan 73,7% menyatakan agak puas
dengan pekerjaannya. Sebanyak 2,6% di antaranya menyatakan sangat
tidak puas dan 10,5% menyatakan agak tidak puas. Keadaan tingkat
kepuasan kerja dokter spesialis ini digambarkan dalam Tabel 12.6.
Apabila dicermati tampak fenomena yang cukup menarik.
Walaupun secara ekonomi dokter dibayar lebih rendah dari gaji
maupun insentif, tetapi tingkat kepuasan kerjanya relatif tinggi. Hal
ini dapat dipahami karena dokter menyadari bahwa pekerjaan di
rumah sakit pemerintah tidak memberikan insentif ekonomi akan
208
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
tetapi memberikan insentif lain, misalnya status sosial tinggi sebagai
dosen Fakultas Kedokteran ataupun sebagai jalur menuju ke gelar
profesor. Di samping peraturan pemerintah untuk bekerja rangkap di
rumah sakit swasta dianggap sebagai hal yang sangat menyenangkan.
Pada rumah sakit swasta, dokter spesialis dibayar secara fee-forservice dengan jumlah yang jauh lebih besar dibandingkan gaji
bulanan rumah sakit pemerintah. Situasi rumah sakit pemerintah ini
merupakan bentuk “kompensasi nonmoneter” yang menarik sehingga
tidak pindah kerja.
Tabel 12.6 Tingkat kepuasan kerja responden
Tingkat Kepuasan Kerja
Sangat Tidak Puas
Tidak Puas
Agak Tidak Puas
Agak Puas
Puas
Sangat Puas
Total
Nilai
Frekuensi
1
2
3
4
5
6
1
0
4
28
5
0
38
Persen
2,6
0
10,5
73,7
13,2
0
100
Jumlah
Persen
2,6
2,6
13,1
86,8
100
100
Sumber: Sandjana (1996)
Kasus-kasus penelitian di atas menunjukkan bahwa fee-forservice merupakan komponen yang paling besar dalam penghasilan
dokter spesialis. Gaji pemerintah sangat kecil. Hal ini dapat menjadi
masalah dalam hal pembagian waktu dan perhatian bekerja. Dokter
spesialis cenderung memberikan waktu kepada rumah sakit yang
mampu memberi lebih banyak gaji. Beberapa rumah sakit pemerintah
seperti yang terdapat pada kasus di atas berusaha memperbaiki feefor-service. Akan tetapi pertanyaannya adalah berapa rupiah yang
harus diberikan sebagai jasa medis untuk memuaskan kebutuhan
dokter spesialis?
Bagi rumah sakit, kompensasi yang diberikan kepada dokter
spesialis bertujuan untuk: (1) menarik para dokter spesialis agar mau
bekerja; (2) mempertahankan para dokter spesialis yang baik untuk
Bagian IV
209
tetap bekerja; (3) meningkatkan keunggulan kompetitif; (4) memotivasi dokter spesialis bekerja lebih baik; (5) memenuhi standar legal;
(6) mendukung tercapainya tujuan strategis rumah sakit. Dengan
tujuan tersebut, maka terlihat bahwa kompensasi bagi para dokter
spesialis rumah sakit di Indonesia dapat disimpulkan masih belum
memuaskan. Hal tersebut dibuktikan dengan bekerja rangkap dan
rendahnya pendapatan seorang dokter spesialis dari sebuah rumah
sakit.
Besar kecilnya kompensasi moneter dalam rumah sakit dapat
dihubungkan dengan strategi yang ditempuh rumah sakit. Sebagai
contoh, sebuah rumah sakit yang ingin bergerak pada teknologi tinggi
dan kasus yang kompleks, harus mampu memberi kompensasi pada
sekelompok dokter spesialis sehingga mau dan mampu bekerja dalam
sebuah tim. Tanpa team-work yang baik maka kasus dan teknologi
yang kompleks sulit dikuasai. Hal ini sebenarnya dapat menerangkan
mengapa pejabat tinggi dan orang kaya berobat ke luar negeri untuk
penyakit-penyakit yang sebenarnya dapat diatasi di dalam negeri.
Salah satu penjelasan yang mungkin adalah adanya team-work yang
baik pada rumah sakit luar negeri.
Kompensasi di sebuah rumah sakit sebenarnya terkait dengan
lingkungan luar dan lingkungan internal. Lingkungan luar yang terkait
adalah peraturan perundangan yang menetapkan besarnya kompensasi.
Pada karyawan nonahli, misal buruh, hal ini diatur oleh peraturan
mengenai Upah Minimum Regional (UMR). Akan tetapi untuk tenaga
ahli belum ada peraturan UMR. Faktor luar lain yang terkait adalah
standardisasi pendapatan yang biasanya ditetapkan oleh Labour Union
atau Perhimpunan Profesi. Hal inipun ternyata belum ada di
Indonesia. Sampai saat ini masih sedikit Perhimpunan Dokter Ahli
atau Ikatan Dokter Indonesia (IDI) yang menetapkan mengenai
standar kompensasi bagi seorang dokter ahli atau dokter umum.
Faktor luar lain yang terkait adalah pasar tenaga.
Dapat dipahami apabila jumlah dokter spesialis sangat sedikit
maka kekuasaan menetapkan tarif ataupun pendapatan akan dipegang
oleh para spesialis. Sebagai contoh, jumlah tenaga dokter subspesialis
seperti dokter spesialis bedah jantung, dokter spesialis bedah saraf,
210
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
dokter spesialis bedah urologi, dokter spesialis bedah orthopedi, dan
berbagai spesialis lainnya mempunyai ciri jumlah yang sangat sedikit
di Indonesia. Dalam keadaan seperti ini maka rumah sakit dan bahkan
masyarakat tidak akan mampu bernegosiasi mengenai besarnya
kompensasi dengan kelompok dokter spesialis. Dokter akan berposisi
sebagai price maker yang menentukan besar kecilnya fee, sementara
rumah sakit dan masyarakat berposisi sebagai price-taker.
Secara internal, kebijakan kompensasi harus memperhatikan
berbagai hal terkait, misalnya kultur kerja organisasi, strategi rumah
sakit, hingga ke masa depan rumah sakit. Perbedaan kompensasi yang
terlalu besar antara tenaga dokter spesialis dan tenaga paramedis dan
nonmedis dapat merusak kultur kerja sumber daya manusia.
Pemberian kompensasi yang terlalu besar untuk dokter spesialis dapat
memicu perawat meminta kompensasi yang lebih besar dari yang ada.
Hal ini pada akhirnya dapat mengancam kelangsungan hidup rumah
sakit. Di dalam sektor pemerintah, kompensasi yang besar untuk
dokter dapat menimbulkan kecemburuan bagi tenaga di sektor
pemerintah lainnya, misalnya Pegawai Pemerintah Daerah, bahkan
kepala daerahnya sendiri. Sementara itu, kompensasi yang terlalu
rendah dapat pula mengurangi semangat kerja dokter spesialis
sehingga mengurangi produktivitasnya.
Kompensasi materi yang diberikan kepada seorang profesional
diharapkan mampu mengatasi kebutuhan hidup berupa makanan,
pakaian, fasilitas transportasi, rekreasi, perumahan, pendidikan anak,
jaminan hari tua, pelayanan kesehatan, hingga ke cuti. Di sinilah
terjadi pertanyaan besar mengenai bagaimana standar kehidupan
seorang dokter spesialis. Sebagai contoh, dalam pemenuhan kebutuhan akan mobil, jenis mobil apa yang diinginkan seorang dokter
spesialis. Di India, pilihan mobil mungkin tidak banyak. Akan tetapi,
di Indonesia pilihannya beragam dari mobil murah seperti sedan
Timor hingga sedan Eropa yang berharga miliaran rupiah merupakan
pilihan bagi dokter spesialis. Demikian juga perumahan dan pilihan
rekreasi serta pendidikan anak.
Dengan demikian, cocok atau tidaknya kompensasi tergantung
dengan gaya hidup seorang dokter spesialis. Hal ini yang membuat
Bagian IV
211
kesulitan dalam menetapkan standar-standar karena Indonesia bukan
negara sosialis. Apabila dilihat dari keadaan dokter spesialis dalam
melakukan kongres perhimpunan, gaya hidup dokter spesialis
cenderung berada pada lingkup elite. Hal ini tidak terpisahkan dari
sejarah pelayanan kesehatan di Indonesia, yaitu dokter selalu
dikaitkan dengan golongan elit di lingkungan hidupnya. Sebagai
golongan elite maka perumahan, rekreasi, perlengkapan rumah tangga,
dan mobil mempunyai standar tertentu yang harus diperhatikan dalam
menentukan standar pendapatan dokter.
212
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
BAB XIII
FAKTOR EKONOMI DALAM KOMITMEN
PROFESIONAL
Pertanyaan yang sering muncul dalam berbagai seminar dan
perdebatan adalah “ mengapa orang-orang kaya dan pejabat Indonesia
harus ke luar negeri untuk urusan kesehatan, termasuk yang paling
sederhana...melakukan check-up”. Jika dicermati berbagai hal fisik
dalam rumah sakit seperti peralatan medik, gedung, dan obat-obatan
di rumah sakit Indonesia tidak jauh berbeda dengan rumah sakit di
Malaka, Singapura, Bangkok. Perbedaan mencolok mungkin dengan
rumah sakit Boston atau Houston. Salah satu hipotesis yang
dikemukakan adalah perbedaan mutu SDM menentukan mutu
pelayanan kesehatan. Namun, apabila dilihat secara perorangan,
tentunya tidak terdapat perbedaan ras dan etnik antara orang Indonesia
dan Malaysia atau Singapura. Dalam hal ini ada suatu hipotesis lain
yang menyatakan bahwa apabila sistem manajemen SDM diperbaiki
sehingga komitmen sumber daya rumah sakit Indonesia meningkat
terhadap rumah sakitnya, maka akan terjadi peningkatan mutu
pelayanan.
Bab ini membahas hubungan antara faktor ekonomi dan
komitmen profesi. Maksud komitmen di sini yaitu besarnya perhatian
dan hubungan antara profesional dokter dan rumah sakit. Hal ini perlu
diletakkan dalam konteks, mengapa terjadi banyak kasus dokter
spesialis bekerja rangkap di berbagai tempat yang akhirnya dapat
menghasilkan komitmen rendah.
213
Bagian IV
13.1 Life-Cycle dalam Karier Dokter Spesialis
Berbagai penelitian di Bab XII membuktikan bahwa para dokter
spesialis tidak puas dengan pendapatan yang diperoleh dari satu
rumah sakit. Akibatnya para spesialis cenderung bekerja tidak hanya
di satu rumah sakit. Berbasis pada teori utilitas maka perilaku bekerja
dapat dibahas melalui pendekatan Life-cycle dan sedikitnya fee untuk
dokter spesialis. Penelitian Shen dkk (1998) menunjukkan life-cycle
dokter spesialis bedah jantung yang sangat panjang proses pendidikannya, sehingga saat lulus usianya telah tua dan berakibat pada
sempitnya waktu untuk bekerja sebelum pensiun. Secara umum lifecycle seorang dokter spesialis dapat digambarkan seperti dalam
Gambar 13.1.
Gambar 13.1 Life-cycle seorang dokter spesialis
Life-cycle ini menunjukkan masa kerja spesialis yang relatif
dimulai agak lambat, yaitu dalam umur di atas 35 tahun, berdasarkan
usia lulusnya dokter spesialis. Keterlambatan ini bersifat relatif
dibandingkan profesi lain, misalnya seorang akuntan yang dapat
bekerja sejak berumur 23 tahun, dengan diselingi belajar MBA
setahun. Sistem pendidikan dan bekerja para dokter membuat usia
lulus dokter spesialis menjadi tua, misalnya sekitar 36 tahun. Pada
usia ini, seorang dokter spesialis dapat dikatakan memulai hidup baru
untuk pekerjaan baru. Hal ini dapat dirasakan pada keadaan jika
214
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
seorang dokter spesialis ditempatkan di sebuah tempat baru. Sementara itu, pada usia ini kebutuhan hidup sudah tinggi, termasuk
kebutuhan keluarga.
Dalam hal pendapatan, pada kasus di atas terlihat bahwa gaji
para dokter spesialis pemerintah relatif kecil. Dengan masa
pendidikan yang panjang dan masa mulai bekerja sebagai dokter
spesialis dalam usia yang cukup tinggi, maka unsur mencari tambahan
pendapatan di luar gaji menjadi penting. Kasus-kasus yang diteliti
menunjukkan bahwa para dokter spesialis tidak puas dengan gaji
pemerintah dan harus menambah kegiatan secara fee-for-service.
Akan tetapi, disinilah kesulitannya mulai timbul yaitu berapakah
pendapatan yang diharapkan dari fee-for-service karena tidak ada
informasi mengenai standardisasi pendapatan.
Sebagai contoh, seorang dokter spesialis bedah yang lulus pada
umur 35 tahun. Dokter spesialis bedah ini dapat menghitung bahwa
masa aktifnya sebagai seorang dokter spesialis bedah adalah 25 tahun
dengan perhitungan masa pensiun pada usia 60 tahun. Faktor lain
yang diperhitungkan adalah gaya hidup. Globalisasi gaya kehidupan
merambah masuk ke Indonesia, termasuk standar pendidikan anak,
kepemilikan rumah dan jenis mobil. Harga mobil Toyota Corolla di
Indonesia sekitar Rp225.000.000,00 yang identik dengan 200 bulan
gaji dokter pemerintah dengan pangkat IVA. Sementara di Amerika
Serikat harga Toyota Corolla setara dengan 1 bulan gaji dokter. Mobil
jip BMW seri X 5 3.0 setara dengan 3 bulan pendapatan rata-rata
dokter di Amerika Serikat. Di Indonesia, jip tersebut seharga sekitar
800 juta rupiah. Ada kemungkinan dokter spesialis bedah tersebut
berangan-angan mengirim anak ke luar negeri, mempunyai rumah
besar dan mobil mewah. Keadaan ini dapat menyebabkan munculnya
berbagai fenomena seperti supplier-induced-demand atau hubungan
tidak sepatutnya antara industri farmasi dengan dokter.
Disinilah muncul kesulitan utama menentukan bagaimana gaya
hidup dokter spesialis bedah pada saat bekerja dalam waktu yang
singkat tersebut. Kegagalan ikatan profesi untuk membuat standar
dapat mengakibatkan gaya hidup dokter sangat bervariasi. Hal inilah
yang menjadi pemicu kesulitan melakukan standardisasi pendapatan
Bagian IV
215
sehingga kemungkinan dokter spesialis bedah akan seperti ”artis”
yang memang tidak mempunyai standar. Sebuah penelitian oleh
konsultan asing di sebuah rumah sakit pemerintah pendidikan
menunjukkan harapan para dokter spesialis muda untuk pendapatan
per bulan:
“A group discussion was implemented with 6 young specialists. They
were asked to identify their hopes for X Hospital. All of them want to
work mainly in X Hospital. However, their financial income is far
below their expectations. Dr. A (female) from the Department of
Dermatology asked for the sum of 5-10 million Rp per month. Dr. B
(female) from the Dept. of Radiology asked for 5 million Rp per
month. Dr. C (female) from the ENT Dept. asked for 10 million Rp per
month. Dr. D from the Eye Department asked for 5-10 milion Rp per
month. Dr. E (male) from ObGyn asked for about 40 million Rp per
month, and Dr. F (Cardiac surgeon) asked for about 80 million Rp
per month”.
Ketika jawaban ini dikontraskan dengan pendapatan mereka
dari rumah sakit pemerintah, maka terjadi perbedaan yang besar.
Rumah Sakit Umum Pemerintah (RSUP) tempat bekerja memberikan
gaji dan jasa medis total yang sangat rendah. Yang paling ekstrim
adalah pendapatan dokter spesialis bedah jantung yaitu hanya sekitar
3% dari harapannya. Oleh karena itu, dokter spesialis muda juga
melakukan pekerjaan rangkap di berbagai rumah sakit.
Pertanyaan penting timbul yaitu mengapa dokter pemerintah
bertahan di rumah sakit pemerintah? Penelitian Sandjana (1996)
menunjukkan bahwa kepuasan kerja cukup tinggi walaupun gaji
rendah. Hal ini disebabkan oleh pola bekerja di rumah sakit
pemerintah mempunyai kultur seperti yang diungkapkan oleh seorang
spesialis senior sebagai berikut:
… bekerja di rumah sakit pemerintah adalah pengabdian, sedangkan
mencari uangnya dilakukan di rumah sakit swasta …
Dengan kultur ini, seorang dokter spesialis pemerintah dalam
merencanakan karier ke depan dalam life-cycle-nya akan berusaha
mencari tempat melakukan kerja di rumah sakit swasta atau membuka
216
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
praktik pribadi. Hal ini terbukti dengan menumpuknya para dokter
spesialis di daerah yang mempunyai kekuatan ekonomi serta banyak
rumah sakit swasta (Trisnantoro, 2001). Walaupun pendapatan rendah
di rumah sakit pemerintah, tetapi posisi di rumah sakit pemerintah,
terlebih yang bekerja sebagai dosen cenderung tidak mau meninggalkan pekerjaannya sebagai pegawai negeri. Pola dan kultur bekerja
ini menjadikan keadaan yang mengarah ke Earning at Risk, yaitu para
dokter spesialis tetap bertahan sebagai pegawai pemerintah tetapi
mempunyai pekerjaan di luar pemerintah untuk mendapatkan insentif
yang tidak terbatas.
13.2 Kebutuhan Akan Pengembangan Standardisasi dalam Pasar
Tenaga Dokter
Dalam usaha peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, perangkapan pekerjaan yang terlalu banyak perlu dihindari. Salahsatu cara
yaitu dengan melakukan pendekatan yang berbasis pada kewajaran
sebuah profesi. Secara universal, profesi dokter bukanlah artis yang
pendapatan anggotanya tidak dapat ditata. Profesi dokter adalah profesi seperti seorang akuntan ataupun insinyur yang memerlukan
standar. Bagi rumah sakit di daerah yang banyak spesialis seperti DKI,
adanya standarisasi pendapatan dokter spesialis dapat dipergunakan
untuk melakukan perencanaan dalam rekruitmen dokter spesialis
muda yang diharapkan bekerja full-timer, tidak terjadi perangkapan.
Dengan adanya standar tersebut, maka akan terjadi suatu mekanisme
supply dan demand yang lebih terprediksi, bukan suatu jenis mekanisme seperti pada sektor seni yang tidak dapat diprediksi. Bagi rumah
sakit-rumah sakit di Indonesia, adanya standardisasi pendapatan
dokter spesialis dapat merupakan petunjuk bagi pemilik rumah sakit,
misalnya pemerintah daerah, untuk melakukan rekruitmen. Misalnya
untuk merekrut seorang dokter spesialis bedah di Kabupaten Merauke,
maka Pemerintah Provinsi Papua dan Pemerintah Kabupaten Merauke
akan menyediakan insentif yang mendekati standar pendapatan
tersebut.
217
Bagian IV
Berbagai konsep menunjukkan diperlukan suatu patokan untuk
pengembangan standardisasi pendapatan seorang dokter spesialis.
Tujuan pengembangan tersebut adalah untuk:
1. Pengembangan karier seorang dokter. Dengan mempunyai standar
pendapatan, seorang dokter dapat memperkirakan perjalanan
kariernya dalam hubungannya dengan pendapatan. Sebagai contoh,
sebagai seorang dokter spesialis muda (baru lulus dibawah 5
tahun), jumlah pendapatan yang diperkirakan akan diperolehnya
merupakan pedoman yang penting.
2. Penetapan tarif dan insentif oleh rumah sakit. Rumah sakit
membutuhkan informasi untuk dapat memberikan pendapatan yang
layak bagi dokter spesialis yang bekerja. Hal ini
RS. XXX MEMBUTUHKAN:




Dokter Spesialis Bedah
Gaji + Rp. 3.000.000,Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Gaji + Rp. 3.000.000,Dokter Spesialis Anak
Gaji + Rp. 3.000.000,Dokter Spesialis Kebidanan dan
Kandungan
Gaji + Rp. 3.000.000, Dokter Spesialis THT
Gaji + Rp. 2.000.000, Dokter Spesialis Mata
Gaji + Rp. 2.000.000, Dokter Spesialis Syaraf
Gaji + Rp. 2.000.000, Dokter Spesialis Kulit dan
 Kelamin
Gaji + Rp. 2.000.000, Dokter Spesialis Anestesi
Gaji + Rp. 2.000.000, Kepala perawatan Senior
Di rumah sakit swasta yang baik
Gaji + Rp. 1.500.000,Gaji tersebut adalah tetap (ada pasien ataupun tidak).
Gaji di atas ditambah 50% dari penghasilan honor dokter rawat jalan dan rawat
inap.
Praktik Poliklinik di rumah sakit pagi dan sore untuk kepentingan masyarakat
yang membutuhkan
Lamaran lengkap ke PO BOX 144 Cimahi Bandung
Sumber: Harian Kompas, Mei 2000.
Gambar 13.2 Contoh iklan rekruitmen dokter spesialis
218
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
penting di DKI Jakarta. Diharapkan adanya standar sehingga
sebuah rumah sakit mempunyai patokan agar mampu menyediakan
pendapatan sesuai standar untuk seorang dokter spesialis. Pada
beberapa iklan rekruitmen, pendapatan ini sudah mulai terbuka
dilakukan seperti yang terlihat pada Gambar 13.2.
3. Penetapan gaji dan pendapatan oleh pemerintah daerah yang ingin
mempunyai dokter spesialis full-timer di rumah sakit daerahnya.
Sebagai contoh, bagaimana Pemerintah Daerah Papua akan
menggaji dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan atau
bedah. Pada tahun 1999 para dokter digaji berdasarkan standar
PNS + tunjangan jauh sekitar Rp1.000.000,00 di samping praktik
secara pribadi yang akan menghasilkan sekitar Rp2.000.000,00
(Ridhoto, 2000). Total seorang dokter spesialis kebidanan dan
penyakit kandungan mendapatkan sekitar Rp4.000.000,00.
Pertanyaan di sini apakah mungkin Pemerintah Provinsi Papua
akan
menggaji
berdasarkan
permintaan
pasar,
misal
Rp20.000.000,00 sebulan?
4. Dengan diketahuinya standar pendapatan dokter, termasuk di
daerah-daerah, maka akan terjadi hukum demand dan supply dalam
penyebaran dokter. Kasus di Amerika Serikat menunjukkan bahwa
daerah-daerah terpencil di Amerika Serikat ternyata banyak diisi
oleh para dokter asing, khususnya dari India. Para dokter asing ini
masih mau bekerja di daerah terpencil karena pendapatan yang
diperoleh dinilai cukup dan semangat survival yang tinggi. Dengan
demikian, apabila ada standardisasi pendapatan ini, maka ada nilai
dan informasi yang mungkin mampu menarik pada dokter untuk
bekerja di daerah terpencil di Indonesia. Tidak tertutup kemungkinannya bagi para dokter spesialis Filipina ataupun Myanmar
untuk bekerja di daerah terpencil di Indonesia.
5. Mendidik masyarakat menghargai profesi dokter spesialis. Kasus
di sebuah rumah sakit daerah menunjukkan bahwa tarif periksa
poliklinik spesialis sangat rendah, dan jasa medis setiap periksa
hanya Rp500.000,00. Sementara itu, gaji sangat rendah, di bawah
yang diharapkan dokter spesialis. Akibat yang timbul adalah dokter
spesialis sering tidak ada berada poliklinik pada jam yang sudah
Bagian IV
219
ditetapkan. Pada jangka panjang impresi terhadap dokter spesialis
akan menjadi jelek.
Standar ini penting untuk keadilan bagi dokter spesialis yang
bekerja di Indonesia. Sebagai contoh, dokter spesialis yang sama-sama
lulusan kebidanan dan penyakit kandungan dari sebuah universitas
negeri terkemuka. Seorang dokter spesialis kebidanan dan penyakit
kandungan di Depok setelah 3 tahun bekerja mampu mempunyai
pendapatan Rp20.000.000,00 sebulan. Sementara, rekan satu angkatan
yang bekerja di Abepura, Papua, hanya mendapatkan Rp3.000,000,00
sebulan dengan risiko pekerjaan dan tingkat kesulitan hidup yang jauh
lebih tinggi di Abepura.
Berdasarkan teori kompensasi, maka besar-kecilnya pendapatan
para spesialis sebaiknya ditentukan oleh berbagai faktor yaitu: jenis
spesialisasi, jenis keahlian dan lokasi tempat bekerja (terkait dengan
risiko keamanan, jarak dan akses geografis, serta kemampuan ekonomi setempat). Untuk mendapatkan standar pendapatan dokter spesialis
per bulan, perlu dilakukan suatu proses penetapan berdasarkan pendapatan per orang dokter spesialis di satu rumah sakit. Agar terhindar
dari fenomena rangkap-merangkap, diharapkan sebuah rumah sakit
mampu membayar seorang dokter spesialis secara full-timer atau
melakukan kontrak part-timer yang jelas.
Perhitungan ini masih perlu dirundingkan dengan berbagai
faktor di luar dan di dalam rumah sakit. Faktor luar rumah sakit adalah
mengenai peraturan perundangan atau perburuhan, serta kekuatan
tawar-menawar dokter spesialis yang harus diperhitungkan. Sementara
itu, salah satu faktor yang harus diperhatikan adalah masalah besar
perbedaan antara pendapatan seorang dokter spesialis dengan perawat.
Apabila model ini diterapkan, dapat terjadi seorang dokter spesialis
dan menerima Rp50.000.000,00 per bulan, sementara pendapatan
perawat bedahnya “hanya” Rp2.000.000,00 sebulan. Belum lagi
diperhitungkan dengan pendapatan tenaga administratif. Hal-hal inilah
yang menyebabkan proses standarisasi pendapatan seorang dokter
spesialis menjadi sulit.
Untuk menetapkan harapan dokter spesialis mengenai pendapatan per bulan, sebaiknya dilakukan berdasarkan survei. Diharapkan
220
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
survei ini dilakukan secara nasional, dengan basis per daerah. Dalam
survei tersebut perlu diperinci harapan pendapatan berdasarkan
golongan spesialis, lama bekerja, dan daerah geografis. Sebagai
langkah awal, Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK-UGM,
Yogyakarta melakukan survei pilot ke dua daerah yaitu Yogyakarta
dan Kedu. Contoh pertanyaannya dan hasil terdapat pada lampiran.
Secara ringkas hasil penelitian menunjukkan bahwa:
1. Terdapat perbedaan antara Yogyakarta dan daerah Kedu.
2. Dokter spesialis yang bukan dokter spesialis konsultan kesulitan
menjawab pertanyaan mengenai pendapatan dokter spesialis
konsultan.
3. Lama bekerja merupakan salah satu pertimbangan penting untuk
kenaikan pendapatan.
4. Terdapat perbedaan antara dokter spesialis yang menggunakan
pisau dengan yang tidak.
Hasil akhir survei diharapkan terdapat informasi mengenai
Pendapatan Minimal dan Maksimal Regional. Secara praktis hal ini
dapat digunakan misalnya oleh Pemerintah Papua yang akan menarik
seorang dokter spesialis bedah untuk bekerja di RSUD Merauke.
Sebagai ilustrasi, ikatan profesi bedah (misalnya) menyatakan bahwa
pendapatan regional bagi dokter spesialis bedah yang baru lulus di
daerah Papua sebesar Rp15.000.000,00. Standar pendapatan ini akan
digunakan Pemerintah Provinsi Papua untuk menarik dokter spesialis
dan membayar mereka sesuai dengan permintaan. Apabila gaji dari
pusat hanya Rp1.000.000,00, dan praktik swasta hanya memberikan
jasa medis sebesar Rp2.000.000,00, maka Pemerintah Provinsi Papua
akan memberikan gaji sebesar Rp12.000.000,00.
Dari hasil survei ini, maka diteruskan dengan melakukan
negosiasi dengan pihak-pihak yang terkait, misalnya pemerintah
daerah ataupun pemilik rumah sakit. Pertanyaannya adalah bagaimana
kalau Pemerintah Propinsi Papua hanya mampu dan mau membayar
Rp7.000.000,00 sebulan (di bawah standar pendapatan regional)?
Dalam hal ini mekanisme demand and supply akan bekerja.
Kemungkinan ada dokter spesialis bedah yang mau bekerja dengan
pendapatan seperti itu (di bawah standar). Andaikata dokter spesialis
Bagian IV
221
bedah Indonesia tidak ada yang mau, ada kemungkinan dokter
spesialis bedah asing akan mau mengambilnya, misalnya dari Filipina
atau Myanmar, bahkan dari Australia yang mempunyai motivasi nonmaterial. Dengan demikian, iklan seperti yang dilakukan oleh RS
XXX dapat dilakukan oleh pemerintah daerah. Apabila tidak ada
respons dari dokter di Indonesia, maka iklan rekruitmen dapat
dipasang di media Filipina atau Australia, ataupun negara-negara lain
asal peraturan membolehkan. Dengan adanya otonomi daerah,
rekrutmen dokter spesialis langsung oleh Pemerintah Daerah menjadi
hal yang mungkin. Dengan demikian, dapat dibayangkan jika
Pemerintah Provinsi Papua dan Pemerintah Kabupaten Merauke
kesulitan mencari dokter spesialis bedah Indonesia untuk bekerja di
Merauke, maka rekruitmen mungkin dapat dilakukan untuk mencari
dokter spesialis bedah Filipina atau dokter bedah Australia, asal
memenuhi harapan kompensasi mereka.
Dengan demikian, esensi penting dari adanya standardisasi ini
untuk menemukan antara kemampuan dan kemauan masyarakat untuk
mendapatkan dokter spesialis dengan kemauan dokter spesialis memberikan tenaganya. Makna ini telah diabaikan selama puluhan tahun di
Indonesia dengan adanya keengganan atau tabu membicarakan
masalah ini. Hasil dari keengganan ini adalah suatu penyebaran dokter
spesialis dan variasi pendapatan dokter spesialis antarjenis spesialisasi
dan antardaerah yang cenderung tidak merata.
13.3 Komitmen dan konsep full-timer/part-timer
Konsep full timer dan part-timer merupakan hal menarik untuk
dianalisis. Berapa persen waktu yang dipakai oleh dokter spesialis
untuk bekerja di rumah sakit pemerintah? Melihat ketimpangan
jumlah spesialis di pemerintah dan swasta maka terjadilah apa yang
disebut perangkapan jabatan dengan waktu yang sangat kompleks.
Dokter spesialis cenderung menjadi part-timer di rumah sakit
pemerintah, tempat ia resmi bekerja.
Berbagai kasus yang diteliti menggambarkan beberapa faktor
222
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
yang berpengaruh terhadap komitmen seorang spesialis di rumah sakit
pendidikan seperti insentif, iklim kerja, transparansi, kepastian,
keamanan, perhatian. Dampak dari komitmen organisasi yang buruk
juga dapat bermacam-macam dari yang sederhana hingga yang berat.
Dalam hal ini dipergunakan definisi komitmen menurut Luthans
(1996), menyebutkan:
“Komitmen organisasi didefinisikan sebagai keadaan keinginan yang
kuat dari para anggota organisasi untuk mengikatkan diri dalam
sebuah organisasi secara sukarela dan berusaha secara keras untuk
kepentingan organisasi”
Dengan demikian, komitmen tidak lain merupakan kesetiaan
anggota dan pemimpin rumah sakit terhadap organisasinya. Komitmen
merupakan proses yang berkelanjutan dengan para anggota organisasi
masing-masing menyumbangkan kontribusi terhadap kemajuan
organisasi. Dalam rumah sakit peran komitmen sangat penting sebagai
perekat sistem yang telah dibuat seperti terlihat dalam Gambar 13.3.
Hasil prima atau
error
Retensi
pegawai
Rasa memiliki
pegawai
Produktivitas
pegawai
Komitmen
pegawai
Faktor Personal
staf pegawai
Kepemimpinan
Iklim kerja dan
kompensasi
(Sumber: Luthan, 1996)
Gambar 13.3 Berbagai faktor yang terkait dengan komitmen pegawai rumah sakit
Komitmen tinggi akan menentukan tingkat retensi karyawan
dan produktivitas kerja yang baik serta rasa memiliki lembaga di hati
Bagian IV
223
karyawan. Hal-hal ini akan memberi hasil berupa kinerja yang prima
ataupun yang buruk. Pertanyaannya, mengapa terjadi kekurangan
komitmen? Apakah faktor ekonomi merupakan hal penting?
Aspek historis dapat menerangkan mengapa komitmen menjadi
masalah. Dalam hal ini dapat dilihat dari fakta sejarah bahwa adanya
kenyataan di masa tahun 1970-an atau 1980-an yaitu jasa medik yang
besar merupakan bagian dari pungutan liar, (komunikasi pribadi
dengan Dr. Sudibjo Sardadi, mantan Direktur RSUP Dr. Sardjito).
Pada awal tahun 1980-an Dr. Soedibjo Sardadi mempertaruhkan
jabatannya untuk mengembangkan pola yang menjadi cikal bakal
kebijakan swadana jasa bagi para dokter di kelas Wijaya Kusuma
(bangsal VIP) RSUP Sardjito. Insentif ini ditetapkan dengan suatu
kesadaran berlawanan dengan peraturan pemerintah yang cenderung
menganggap rumah sakit sebagai lembaga birokrasi. Di periode yang
sama, spesialis banyak yang bekerja sambilan ke rumah sakit swasta
yang besar atau jika tidak ada maka para dosen senior di FK akan
mendirikan rumah sakit kecil sendiri. Bukti empirik di Kota Denpasar
dan Padang menunjukkan hal ini. Di kedua kota ini tidak ditemukan
sejarah rumah sakit swasta keagamaan yang besar. Akibatnya, banyak
rumah sakit swasta yang dimiliki oleh dokter spesialis rumah sakit
pendidikan. Ada kasus yang rumah sakitnya didirikan dalam jarak
jalan kaki dengan rumah sakit pendidikannya. Dengan demikian,
ketidakpuasan dalam kompensasi merupakan salah satu alasan
didirikannya berbagai rumah sakit swasta oleh para spesialis.
Pemberian jasa medik di luar peraturan pemerintah merupakan salah
satu cara meningkatkan komitmen. Dalam hal ini perlu disadari bahwa
muncul berbagai faktor komitmen yang perlu dikaji yaitu (1) gaya
kepemimpinan; (2) iklim bekerja dan kompensasi; dan (3) faktorfaktor personal.
Gaya Kepemimpinan
Model kepemimpinan dari pemimpin puncak dan supervisor
yang berbasis prinsip tentu akan lebih membangkitkan komitmen
dibandingkan dengan model kepemimpinan yang bersifat ‘bossy’.
224
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
Dalam hal ini, sebagai contoh, direksi RSUP pendidikan dapat
terperangkap dalam konteks “bossy” dengan pengelolaan berbasis
hierarki manajemen yang birokratis. Dengan perilaku ekonomi yang
budget maximizer, maka ada kemungkinan direksi rumah sakit
dianggap sebagai birokrat yang hanya mementingkan hubungan
dengan atasan di Depkes berkaitan dengan proyek pemerintah pusat,
tetapi tidak memikirkan staf di bawah. Keadaan ini dapat
menimbulkan ketidakpuasan staf.
Iklim bekerja dan kompensasi
Keadaan tempat bekerja, hubungan antarkaryawan, kepercayaan
kepada sistem, keterbukaan dan berbagai hal lainnya merupakan
bagian dari iklim bekerja yang dapat meningkatkan komitmen.
“There are two things people want more than sex and money …
recognition and praise”,
Kutipan tersebut seperti diucapkan oleh Mary Kay Ash,
Chairman Emeritus, Mary Kay Cosmetics. Kata-kata ini sebenarnya
bertujuan menyatakan bahwa kompensasi yang diberikan oleh sebuah
lembaga untuk karyawannya dapat berupa kompensasi uang atau
nonuang. Di sini terjadi interaksi antara sifat karyawan dan jenis
kompensasinya. Terdapat karyawan yang mengharapkan uang tetapi
juga terdapat karyawan yang lebih mengharapkan surga sebagai
balasan atas kerja kerasnya di rumah sakit. Kombinasi antara
kompensasi uang dan nonuang ini dapat mempengaruhi komitmen.
Masalah kompensasi ini menjadi menarik karena terjadi keadaan
bahwa RSUP Pendidikan tidak dapat memberikan kompensasi materi
yang cukup. Yang menarik, walaupun dibayar rendah ternyata dokter
spesialis RSUP Pendidikan masih banyak yang puas dengan kondisi
kerjanya. Walaupun dibayar dengan imbalan rendah, spesialis ternyata
tidak mau keluar dari pegawai negeri karena status ini memberikan
kompensasi lain di luar materi.
Bagian IV
225
Faktor-Faktor Personal
Seseorang yang usianya lebih tua biasanya memiliki kategori
kebutuhan yang berbeda. Pada usia muda mungkin yang dibutuhkan
adalah kebutuhan fisiologis, sedangkan usia 35-an mulai mencari
kebutuhan akan keamanan dan kemapanan, sedangkan usia 50-an
mulai mencari kebutuhan aktualisasi diri (nama baik). Cepat
lambatnya akselerasi perpindahan kebutuhan juga ditentukan oleh
masa pendidikan anggota organisasi. Masalah yang terjadi selama ini
pada spesialis Indonesia adalah usia yang terlalu lanjut untuk menjadi
spesialis. Seorang spesialis dapat lulus pada usia 35-40 tahun. Dalam
hal ini kebutuhan akan uang sudah sangat besar. Apabila tidak tersedia
pendapatan cukup di rumah sakit pendidikan, spesialis akan
mencarinya di rumah sakit swasta. Perasaan dan kecerdasan emosi
mempengaruhi komitmen akan organisasi.
Sifat manusia merupakan penentu komitmen. Beberapa manusia
yang bersifat serakah, tidak pernah puas dengan apa yang didapat.
Kemungkinan seseorang tidak akan pernah puas dengan pendapatan
finansial dari sebuah rumah sakit. Namun, ada dokter yang tinggi rasa
kemanusiaannya. Awal tahun 2000-an, terjadi perkembangan baru.
Kebijakan penempatan dokter memungkinkan seorang yang baru lulus
dokter langsung masuk pendidikan residen. Kebijakan ini akan
memberikan pengaruh pada faktor personal dokter.
Jenis-Jenis Komitmen
Setiap spesialis dapat memiliki komitmen yang berbeda-beda.
Komitmen spesialis dapat berupa komitmen ke rumah sakit swasta
atau RS Pendidikan. Diharapkan seorang spesialis di RSUP
pendidikan akan mempunyai komitmen ke RS pendidikan. Akan
tetapi, kemungkinan komitmen tersebut berada pada rumah sakit
swasta. Gambar 13.4 menunjukkan berbagai model keterlekatan
spesialis dengan rumah sakit.
226
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
Keterlekatan kepada rumah sakit swasta
Rendah
Keterlekatan
kepada rumah
sakit
pemerintah
Tinggi
Rendah
A.
Tidak Berkomitmen
kemana-mana
B.
Berkomitmen kepada
rumah sakit swasta
Tinggi
C.
Berkomitmen kepada
RS pemerintah
D.
Berkomitmen kepada
keduanya
Gambar 13.4 Berbagai model komitmen spesialis terhadap rumah sakit
Apakah mungkin seorang spesialis mempunyai komitmen untuk
rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta secara sama (kotak
D)? Secara teori sebenarnya dapat, tetapi secara praktis kemungkinan
akan mengalami kesulitan. Salahsatu kesulitan praktis adalah
pembagian waktu, mengingat bahwa ada kemungkinan seorang spesialis bekerja tidak hanya di satu rumah sakit swasta. Apabila spesialis
bekerja lebih dari satu rumah sakit swasta, maka kemungkinan
kesulitan membagi waktu. Dengan adanya para residen di rumah sakit
pendidikan, maka kemungkinan terjadilah apa yang disebut dengan
perwakilan ke residen untuk menangani kasus di rumah sakit swasta.
Akibatnya, dokter spesialis sulit dijumpai di rumah sakit pendidikan,
termasuk di poli spesialis yang seharusnya menjadi rujukan rumah
sakit kelas C atau swasta di bawahnya.
Dalam hal ini banyak kasus yang menunjukkan keanehan
rujukan. Seorang spesialis rumah sakit kabupaten merujuk ke rumah
sakit pendidikan, justru pasiennya ditangani oleh seorang residen.
Kesulitan komitmen akan terjadi semakin besar apabila spesialis yang
bersangkutan memiliki rumah sakit swasta dan bersaing dalam
mendapatkan pasien. Dalam hal ini akan terjadi conflict of interest.
Diperlukan suatu kearifan dalam tingkat tinggi untuk menjaga
keseimbangan komitmen ini. Pertanyaan penting di sini adalah
bagaimana komposisi spesialis sebuah rumah sakit pendidikan?
Apakah berada di kotak A, B, C, atau D? Harapannya ada di kotak C.
Bagian IV
227
Salah satu tindakan yang diusulkan adalah penanganan radikal
manajemen spesialis dengan cara mencari spesialis yang betul-betul
bekerja di RSUP dengan komitmen tinggi, mempunyai keterlekatan
dengan rumah sakit pemerintah. Cara radikal ini intinya adalah
melakukan penegasan, siapa yang akan bekerja full-timer di RSUP
dan siapa yang akan part-timer. Bagi yang full-timer diharapkan akan
mempunyai pendapatan cukup. Pendekatan ini berusaha agar komitmen sebagian spesialis didorong ke kotak C. Mengingat kapasitas VIP
RSUP dan poli spesialis maka tidak mungkin semua spesialis akan
mendapat tempat. Oleh karena itu, diperlukan sebagian spesialis yang
menjadi tenaga full-timer. Apabila terjadi kesulitan pembagian,
diharapkan para spesialis muda yang menjadi full timer di rumah sakit
pendidikan. Sementara, senior yang sudah mempunyai tempat di
rumah sakit swasta dipersilahkan untuk terus bekerja tanpa perubahan
yang berarti. Akan tetapi, diharapkan para senior merestui dan
mendorong para spesialis muda hidup dari rumah sakit pendidikan.
Dengan perjalanan waktu maka para spesialis muda akan
berkembang menjadi senior dan hidup dari rumah sakit pemerintahnya. Sementara itu rumah sakit swasta juga akan mendidik calon
spesialisnya atau mendapatkan dari para spesialis pemerintah yang
mengajukan pensiun dini. Dengan demikian pada intinya terjadi
pemisahan spesialis pemerintah dan swasta.
PENUTUP
Bab ini telah membahas perilaku rumah sakit dan staf rumah
sakit dari sudut ekonomi. Kenyataan di Indonesia terdapat berbagai
jenis rumah sakit seperti rumah sakit pemerintah yang tidak mencari
keuntungan, rumah sakit swasta tidak mencari keuntungan seperti
rumah sakit keagamaan dan kemanusiaan, serta rumah sakit swasta
mencari keuntungan. Rumah sakit-rumah sakit tersebut dapat
dianalisis perilakunya dengan pendekatan perusahaan ataupun
lembaga non-profit. Pendekatan perilaku ini harus melihat pada
konteks lingkungan dan jenis kepemilikan rumah sakit.
228
Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi
Menarik untuk dicermati bahwa berbagai model ekonomi
rumah sakit dipengaruhi oleh perilaku dokter spesialisnya. Dalam
pembahasan mengenai perilaku spesialis, ekonomi merupakan faktor
penting untuk pembahasan. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa
perilaku spesialis tidak berbeda dengan perilaku profesional lain
dengan menempatkan kompensasi uang merupakan hal penting.
Dengan jumlah dokter yang relatif sedikit, dokter dapat berperan
sebagai price-maker dalam hubungannya dengan rumah sakit. Dengan
peran ini maka pendapatan dokter dapat menjadi tidak terbatas. Oleh
karena itu, diperlukan suatu sistem untuk menetapkan standar
pendapatan dokter spesialis. Pemakaian standar pendapatan ini tidak
berlaku secara kaku, artinya standar digunakan sebagai ancang-ancang
untuk rekruitmen atau pemberian jasa kepada para dokter oleh pemilik
rumah sakit swasta atau pemerintah daerah. Disarankan untuk
melakukan standarisasi pendapatan dokter dan melakukan pengaturan
waktu bekerja yang transparan dan tegas agar mutu pelayanan dapat
meningkat.