Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah Kepada Yth. Bapak
advertisement
Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah Kepada Yth. Bapak Dekan u.b. Pembantu Dekan I Fakultas HukumUniversitas Sriwijaya Di Indralaya. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Tempat/Tgl.Lahir Strata Pendidikan Fakultas / Program Studi Program Kekhususan Alamat : : : : : : : .................................................................... .................................................................... .................................................................... S1 Hukum / Ilmu Hukum ..................................................................... ..................................................................... Telp / Hp ................................................ Nama Orang tua : ..................................................................... NIP Orang tua : ..................................................................... Pangkat/ Golongan : ..................................................................... Instansi tempat orang tua : ..................................................................... Alamat Orang tua : ..................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan Pendidikan berupa Surat Keterangan Terdaftar sebagai Mahasiswa dan Aktif Kuliah pada Semester .............Tahun Ajaran ........../.......... , keterangan terdaftar dan aktif kuliah tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan : Melengkapi dokumen administrasi di instansi tempat orang tua bekerja Tanggungan daftar gaji orang tua Tanggungan ASKES Keperluan lain.......................... Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan yang ditetapkan : 1. 2. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM ) Copy Kwitansi pembayaran SPP Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Indralaya,.............................. Mengetahui : Kasubag Pendidikan, Pemohon, Suparto, S.H NIP.19590906 198203 1 004 NIM. Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Kelakuan Baik Kepada Yth. Bapak Dekan u.b. Pembantu Dekan III Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya Di Indralaya. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Tempat/Tgl. Lahir Strata Pendidikan Fakultas / Program Studi Program Kekhususan Alamat Nama Orang tua NIP Orang tua Pangkat / Golongan Instansi tempat orang tua Alamat Orang tua : ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….. : S1 : Hukum / Ilmu Hukum : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. Telp / Hp ………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan Pendidikan berupa Surat Keterangan Terdaftar sebagai Mahasiswa dan Aktif Kuliah pada Semester …….. Tahun Ajaran ………/ ………. , keterangan terdaftar, aktif kuliah, kelakuan baik tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan : Melengkapi dokumen administrasi Tinggal di Rusunawa UNSRI Keperluan lain ……………………………………………………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan yang ditetapkan : 1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Copy Kwitansi pembayaran SPP Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Indralaya, ……………………………… Mengetahui : Kasubag Kemahasiswaan, Pemohon, Kristiani, S.E. NIP 19600526 198003 2 001 NIM.