farmakoterapi fungsi ginjal

FARMAKOTERAPI
FUNGSI GINJAL
JULAEHA, M.P.H.,Apt
Fungsi Sistem Urinari
Ginjal
 Mengatur komposisi ion
 Mengatur TD, jumlah, pH, & osmolaritas darah
 Mengatur kadar glukosa darah
 Memproduksi hormon & enzim (eritropoetin, renin, kalsitriol)
 Ekskresi sisa metabolisme dan zat2 asing  urin




Ureter : transport urin  ginjal ke kandung kemih
Kandung kemih : menampung urin
Urethra : mengeluarkan urin dari tubuh
GINJAL




Berbentuk spt kacang,
posisi kanan > rendah
Terletak di belakang
abdomen atas
Dipertahankan posisinya
o/bantalan lemak tebal
Sulit diraba
Con’t ...



Tersusun atas
: sel epitel single layer
Bagian ginjal :
1. Korteks / luar
 nefron2
2. Medulla/ dalam  duktus2
Berdasarkan letak :
1. Nefron kortikal/semua di bag.korteks
2. Nefron juxtamedullar/sebagian di medulla
juxta  dekat dgn
Nefron
Merupakan unit fungsional Renal
 Jumlah ± 1 juta, menurun seiring bertambah usia
• Fungsi ginjal  jumlah total nefron yg berfungsi

Bagian 2 :
a. Glomerulus
 fungsi filtrasi
 dibungkus kapsula bowman

b. Tubulus konvolutus
 fungsi reabsorbsi dan sekresi
 Tdd : proksimal, distal ( dihubungkan dg ansa henle)
Mekanisme Fungsional Ginjal
1.
Filtrasi di Glomerulus (GFR)

Tdd : lapisan pericardium parietal
lapisan pericardium visceral (sel podosit pedisel2)

Lapisan membran glomerulus tipis, tdd : endotel kapiler
(pori2), membran basalis, membran celah antara pedisel
(plg selektif )
Con’t ...

Filtrasi melewati membran  filtrat

Partikel2 yg melewati membran :
air, glukosa, vitamin, as. Amino, amonia, urea, ion2, small
protein (β2 mikroglobulin)

Molekul besar  albumin dan Hb tidak bisa difiltrasi
Pokok Bahasan



Gangguan ginjal akut/ acute kidney injury
Penyakit ginjal kronis/ cronic kidney disease
Syndrom nefrotik
Gangguan Ginjal Akut
DEFINISI
Suatu sindrom klinis yg ditandai dengan penurunan fungsi
ginjal secara cepat (dlm beberapa hari) yg ditandai dengan
penurunan GFR dan akumulasi produk2 buangan (kreatinin
dan urea), dengan atau tanpa penurunan urin output
ACUTE RENAL FAILURE
ACUTE KIDNEY INJURY
DIKATAKAN ARF JIKA...



Peningkatan serum kreatinin 50 % dari baseline
Penurunan GFR 25 %
Penurunan urin output kurang dari 0,5 ml/kg/jam, selama
6 jam
EPIDEMIOLOGI







5 – 25 % pasien rawat inap berkembang menjadi GGA
Banyak ditemukan pada pasein dengan penyakit-penyakit
kritis
Angka kematian mencapai 50 %
48% ICU pts require dialysis
58% inpt mortality among patients who develop ARF in
the ICU (Crit Care Med 24(2);192-198,1996)
36 % mortality among all inpts with ARF
20% of survivors received dialysis
Pembagian Gagal Ginjal Akut (GGA)
1.
2.
3.
GGA pre-Renal
GGA Renal
GGA post-Renal
GGA PRE RENAL
Dicirikan oleh adanya penurunan hantaran darah ke
ginjal
 Penyebab :
o Kekurangn cairan, seperti perdarahan, dehidrasi,
hilangnya cairan saluran pencernaan
o Penurunan output jantung, ex. CHF, hipotensi
o Penggunaan obat-obatan, ex NSAIDs (vasodilatasi),
ACE-I/ARBs (vasodilatasi arteriol eferen) 
penurunan GFR
o Lain-lain : obstruksi renovaskular,

GGA INTRARENAL



Keruskan pada kapiler glomerulus/pembuluh ginjal lainnya, ex
glumerulusnefritis akut
Kerusakan pada epitel tubulus, ex nekrosis tubular
Kerusakan intestisium ginjal, ex pyeolonefritis akut, nefritis
intertesial alergi akut
Acute Tubular Necrosis



Kasus GGA intra renal kebanyakan disebabkan oleh ATN
dan 50 % penderita GGA disebabkan oleh ATN
ATN disebabkan diantaranya karena toksisitas
(aminoglikosida, agent kontras/ amfoterisin) atau iskemik
ginjal
ATN menyebabkan nekrosis epitel tubulus proksimal,
membran basement dan penurunan permebealitas
kapiler glomelurus
GGA POST RENAL


Adanya obstruksi dari aliran keluar urin
Penyebab :
1. Obstruksi intra renal :
krn deposisi kristal (urat, oksalat, sulfonamid) & protein
(mioglobin & hemoglobin)
2. Obstruksi ekstra renal :
pd pelvis ureter oleh obstruksi intrinsik (tumor, batu,
nekrosis papilla) & ektrinsik (keganasan pelvis &
retroperitonial, fibrosis) serta pd kandung kemih (batu,
tumor, hipertrofi/keganasan prostat) dan uretra (striktura)
DAMPAK GGA THD FISIOLOGI TUBUH
TANDA DAN GEJALA









Terjadi Oliguria, terutama jika terjadi obstruksi, bisA
menyebabkan edema
Terjadi azotemia : senyawa bernitrogen dalam darah
meningkat (kreatinin, urea nitrogen), setelah azotemia
terjadi Uremia (anorexia, nausea, vomiting)
Terjadi hiperkalemia dan asidosis
Anorexia
Fatigue
Mental status changes
Nausea and vomiting
Pruritus
Seizures (if blood urea nitrogen level is very high)
Shortness of breath (if volume overload is present)
Table 1. Classifications of Acute Kidney Injury
Prerenal and
Functional
History/Presentatio
n
Volume depletion
Renal artery
stenosis
CHF
NSAID/ACEI use
Intrinsic
Postrenal
Ischemic failure
Nephrotoxins (e.g.,
contrast)
Vasculitis
Glomerulonephritis
Kidney stones
BPH
Cancers
Cyclosporin
Physical
examination n
Hypotension
Dehydration
AIN: rash, fever
Distended bladder
Enlarged prostate
Serum BUN/SCr
ratio
> 20:1
15:1
15:1
Urine
concentrated?
Yes
Low urine Na (<
20 mEq/L)
Low FENa (< 1)
High Uosm
No
Urine Na >40
mEq/L
FENa > 2
Low Uosm
No
Urine Na > 40
mEq/L
FENa variable
Low Uosm
Urine sediment
Normal
Muddy brown
granular casts;
tubular epithelial
casts
Variable, may be
normal
Urinary WBC
Negative
2-4+
Variable
Urinary RBC
Negative
2-4+
1+
Proteinuria
Negative
Positive
Negative
TERAPI
TARGET




Mencegah faktor penginisiasi GGA
Menghindari/meminimalisir berbagai hal yang
memperlambat penyembuhan
Memberikan tindakan hingga fungsi renal kembali normal
Mengobati komplikasi
PENDEKATAN UMUM





Pengobatan GGA tergantung pada etiologi
Komunitas : penggunaan obat/zat nefrotoksis
Rumah sakit : stop pengg agent nefrotoksik, perbaiki
hipoperfusi ginjal
Kerusakan sist imun (glumerulunefritis) : tx supres imun
Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit
PRE RENAL




Prinsip : memperbaiki perfusi darah ke ginjal
Blood pressure management if needed
Blood products if needed
Normal saline if volume depleted
INTRA RENAL




Prinsip : perbaiki kerusakan intrarenal sesuai
dengan etiologi
no specific therapy universally effective
Eliminate the causative hemodynamic
abnormality or toxin.
Prevent and treat complications
POST RENAL

Consult urology and/or radiology
TERAPI SUPORTIF
SUPPORTIVE THERAPY





Nutriisi
Elektrolit
Asam-basa
Terapi cairan
Koreksi thd kelainan hematologi (infeksi, kardiovaskular,
gastrointestinal)
FLUID MANAGEMENT


Maintain kidney perfusion and production of
urine.
Diuretic therapy: consider for patients who
are oliguric and euvolemic or hypervolemic
RENAL REPLACEMENT THERAPY


Digunakan pada pasien dengan volume cairan yang
overload yang tidak berespon dengan diuretik
Tujuan : untuk meminimalisir akumulasi produk buangan,
mengoreksi elektrolit dan abnormalitas sam-basa
MONITORING & EVALUASI
DAMPAK GGA
GGA
Ganguan perfusi ke ginjal
Penurunan GFR
Cairan dan ion
ekatrasel
Produk buangan
Hipertensi
Seizure
Iskemik Tubulus
Udema
Hiperkalemi
Ion H
Asidosis metabolik
MATI
GGK
GAGAL GINJAL KRONIK
Definisi


Terjadinya kerusakan ginjal selama tiga bulan, yang ditandai
dengan kerusakan struktur dan fungsional dari ginjal
dengan atau tanpa penurunan GFR
Nilai GFR < 60 ml/min dengan disertai atau tanpa
kerusakan ginjal
Etiologi

Because the development of CKD is a complex phenomenon,
categorizing risk factors associated with CKD :
1. Suscepibilty : usia, pendidikan, ras, BBLR, rwyt keluarga GGK
2. Initiation : DM, hipertensi, autoimun, infeksi sistemik, ISK,
obstruksi saluran kemih, toksisitas obat
3. progression factors : proteinuria, perubahan TD,
merokok, initiation faktor2 persisten
Patofisiologi

Kidney damage can result from heterogeneous causes.
Initial structural damage may depend on the primary
disease affecting the kidney

Majority of progressive nephropathies share a final
common pathway to irreversible renal parenchymal
damage and ESRD
The key elements of this pathway are:
(a) loss of nephron mass;
(b) glomerular capillary hypertension;
(c) proteinuria

Symptom

Symptoms are generally absent in CKD stages 1 and 2,
and may be minimal during stages 3 and 4

General symptoms include edema, cold intolerance,
shortness of breath, palpitations, cramping and muscle
pain, depression, anxiety, fatigue, and sexual dysfunction
Sign

Cardiovascular–pulmonary : Edema and worsening hypertension,
left ventricular hypertrophy, arrhythmias,
hyperhomocysteinemia, and dyslipidemia


Gastrointestinal : GERD, weight loss
Endocrine: Secondary hyperparathyroidism, decreased vitamin D
activation, β2-microglobulin deposition, and gout

Hematologic: Anemia of CKD, iron deficiency, and bleeding

Fluid/electrolytes: Hyper/hyponatremia,
metabolic acidosis
hyperkalemia,
and
Clinical Presentation

CARDIOVASCULAR DISEASE
Individuals with stages 2 to 4 CKD were more likely to
die from cardiovascular disease complications than to
survive to the initiation of RRT,
monitoring for the presence or development of
cardiovascular disease in patients with CKD is an
important aspect of their care.

DISORDERS OF CALCIUM AND PHOSPHORUS
HOMEOSTASIS
Abnormalities in calcium and phosphorus metabolism
typically occur in stages 3 to 5 CKD
Con’t ..

ANEMIA
kidneys secrete 90% of the endogenous hormone
erythropoietin, an endogenous hormon necessary for
erythropoiesis

MALNUTRITION
signs of malnutrition when the GFR is lower than 60
mL/min (stages 3, 4, and 5)
Tujuan Terapi GGK





Menunda keparahan GGK dan mencegah terjadinya
komplikasi
Meningkatkan dan optimalkan kualitas hidup pasien
Pengobatan sedini mungkin penyakit ginjal kronis dapat
memperlambat perkembangannya menjadi ESRD
Penanganan penyakit penyebab terjadinya GGK
Penanganan komplikasi yang terjadi akibat dari GGK
Management
of CKD complication
kardiovaskular


Target tekanan darah < 130/80 mmHg
Taarget tekanan darah dengan adanya proteinuria
125/75 mmHg

Step 1: ACEI atau ARB, cek SCr dan K setelah 1 minggu
pemberian ACEI/ARB, jika SCr dan K meningkat diatas
30% dari nilai normal, maka STOP

Step 2: tambahkan agen diuretik (jika ClCr > 30 ml/mnt
gunakan diuretik Tiazid), (jika ClCr < 30 ml/mnt gunakan
loop diuretik).

Step 3: tambahkan CCB long acting atau beta blocker
dosis rendah jika pasien menderita angina, gagal jantung,
atau aritmia



Step 4: jika denyut nadi > 84 tambahkan beta blocker
dosis rendah atau alfa/beta blocker. Pemberian golongan
CCB nondihidropiridin harus dihindari pada pasien usia
lanjut.
Jika denyut nadi < 84 tambahkan CCB jenis lainnya.
Pemberian golongan CCB nondihidropiridin harus
dihindari pada pasien usia lanjut.
Step 5: tambahkan long acting alfa blocker atau central alfa
blocker. Pemberian central alfa blocker tidak boleh
dikombinasikan dengan beta blocker karena menyebabkan
bradikardi.
dislipidemia
hiperkalemia




Lakukan koreksi kalsium dengan pemberian glukosa +
insulin
mix 50 ml dextrosa 40% plus 10 unit regular insulin
Diberikan secara IV selama 15-30 menit
Jika terjadi overload berikan inj. Furosemid 40-80 mg
hiperphospatemia
Kasus

Pasien Ny.T, 65 tahun datang ke RS dengan keluhan sulit
bernafas, mudah terengah2 jika berjalan jauh, BB
meningkat sebulan terakhir. Px memiliki riwayat gagal
ginjal kronik 2 thn terakhir dan hipertensi sejak 5 thn lalu.
Tx rutin yang diberikan : Furosemida 80 mg 1x sehari,
CaCO3 3x sehari, metoprolol 50 mg 2x sehari. Dokter
menyarankan dilakukan HD.

Pemeriksaan TD : 175/98 Hasil lab menunjukkan Hct 20 %
(39-49), Hb 9 (13 – 16 g/dl), Uo 50ml/day, SrCr 8,8 mg/dl
(0,6 – 1,2) dan BUN 84 mg/ dl (8 – 18) dan EKG  LVH.
Bagaimana terapi yang diberikan menurut anda?