Resume Pasien Parade

PARADE KASUS BEDAH DIGESTIF
Disusun oleh :
Jason Hugh
Eggi Respati
Ambartyas Niken
Stefi
Shela Sundawa
Dessy Framita Sari
M. Reynalzi Yugo
Qamqam Qurratul Aini
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta
2013
Resume Pasien Parade
1.
Tn. FS (59 tahun) diagnosis: Hernia scrotalis dextra reponibilis dan susp. BPH
Pasien laki-laki berusia 59 tahun datang dengan keluhan benjolan di lipat paha kanan
yang muncul sejak 1 tahun SMRS. Benjolan hilang timbul dan semakin membesar pada saat
pasien beraktifitas. Ukuran awal sebesar bola tenis. Namun saat ini membesar dan berbentuk
lonjong. Benjolan terkadang terasa nyeri saat pasien beraktifitas. Pasien menggunakan korset
sejak 14 bulan SMRS. Pasien mengaku sering mengangkat beban berat di rumah. Keluhan
perut kembung, mual dan muntah disangkal. Buang air besar pasien teratur, tidak terdapat
darah dan lendir, konstipasi disangkal. Tidak terdapat keluhan sering buang air kecil pada
malam hari, tidak terdapat kencing berpasir dan berdarah.
Pemeriksaan fisik dalam posisi berdiri, ditemukan pada regio inguinalis dextra terdapat
benjolan berukuran 7 cm x 4 cm dengan bentuk lonjong, batas atas tidak tegas, warna sama
dengan kulit sekitarnya, Finger Test (+). Benjolan tampak menghilang ketika pasien
berbaring dan ketika benjolan dimasukkan. Dari hasil rectal touche didapatkan tonus sfingter
ani kuat, mukosa licin, tidak teraba massa, ampula tidak kolaps.
Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 14,1 g/dL; Ht 40,1%; eritrosit 4,35 x 106 µ/L;
leukosit 8,57 x 103 µ/L; trombosit 353 x x 103 µ/L; Na 141 meq/L; kalium 4,27 meq/L ;
calsium 164,6 meq/L; ureum 1; kreatinin 0,35.
Pemeriksaan foto rontgen thoraks didapatkan kesan kardiomegali, infiltrat di apeks
dan parakardial kanan dd TB paru, penebalan pleura apikolateral kanan dan kiri suspek
pleuritis.
Saat ini pasien sedang menunggu jadwal operasi dan hasil toleransi operasi.
2.
Tn. (43 tahun) Diagnosis: Adenocarcinoma AmpulaVater T1N0M0
Pasien laki-laki, 43 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut pada bagian kanan atas
sejak 3 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan karakteristik nyeri tumpul seperti
ditindih, VAS 5. Pasien mengaku nyeri tidak dipicu oleh keadaan atau kondisi tertentu dan
membaik dengan sendirinya. Nyeri tidak membaik ataupun memburuk dengan perubahan
posisi. Pasien juga mengeluhkan adanya perut kembung. Perut kembung terutama dirasakan
ketika pasien belum mengonsumsi makanan dalam jangka waktu yang lama. Kembung
dirasakan terkadang hilang dengan sendirinya. Adanya sesak nafas ataupun nafas yang
pendek disangkal oleh pasien. Pasien mengaku perut kembung juga disertai dengan mual dan
muntah. Muntah berisi cairan liur tanpa ada isi di dalamnya. Muntah tidak berisi darah
ataupun cairan berwarna kecoklatan ataupun kehijauan. Untuk mual dan muntah, pasien
mengaku terkadang mengonsumsi obat omeprazole. Setelah mengonsumsi obat pasien
merasakan mual dan muntah berkurang namun perut kembungnya masih tetap ada. Tidak ada
riwayat trauma ataupun demam sebelumnya. Saat ini, pasien tidak mengalami demam. Pasien
mengaku tidak mengalami kuning di tubuh. Pasien mengaku BAK lancar, tidak ada nyeri
ketika berkemih, tidak ada darah, warna kuning kecoklatan. BAB dirasakan normal,
konsistensi padat, tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak berminyak, tidak ada warna
kehitaman ataupun warna seperti dempul. Pasien mengaku saat ini terpasang stent pada
daerah hati-empedu-pankreas dan sudah berlangsung selama 3 bulan.
Delapan bulan sebelum saat ini, pasien mulai merasakan keluhan serupa, nyeri pada
perut kanan, perut kembung, dan mual muntah. Pada saat itu pasien juga menyadari tubuhnya
yang berwarna kuning. Saat itu pasien merasakan BAB nya berwarna dempul dan berminyak.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma, benjolan di perut dan di tempat lainnya, ataupun
demam sebelumnya. Pasien mengaku tidak ada mengonsumsi makanan yang tidak biasanya.
Pasien juga mengaku tidak sedang melakukan diet rendah lemak saat itu. Di sekitar rumah
atau tempat kerja pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa.
Pasien juga mengaku nafsu makannya berkurang saat itu dan berat badan pasien
berkurang 15 kg selama 3 bulan. Pasien memeriksakan dirinya ke dokter terdekat dan
diberikan obat. Setelah mengonsumsi obat, pasien merasa mual dan muntahnya berkurang,
namun perut kembung dan warna kuning pada tubuhnya tidak berkurang. Pasien lalu pergi ke
RSCM untuk dilakukan pemeriksaan USG, Roentgen, CT scan, dan pemasangan stent.
Pasien merupakan pengonsumsi alkohol 5 tahun sebelum saat ini. Pasien mengonsumsi
dalam jumlah sedang selama 10 tahun. Pasien juga merupakan perokok berat 8 bulan sebelum
saat ini. Pasien dapat merokok 1 bungkus dalam satu hari. Pasien tidak pernah menggunakan
narkoba ataupun memiliki tattoo. Pasien juga mengaku tidak pernah berhubungan pra-nikah.
Sejak pemasangan stent, pasien mengaku keluhan seperti nyeri perut, mual, muntah, dan
perut kembung mereda. Pasien lalu kontrol rutin ke poliklinik bedah RSCM dan dilakukan
penggantian stent 3 bulan setelah pemasangan stent pertama.
Pasien tidak memiliki riwayat DM, Hipertensi, Asma, ataupun alergi obat. Pasien juga
tidak pernah sakit berat hingga dirawat ataupun operasi sebelumnya.
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat DM, Hipertensi, Asma, ataupun alergi
obat. Keluarga pasien juga tidak pernah sakit berat hingga dirawat ataupun operasi
sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya sklera ikterik pada mata. Pemeriksaan THT,
mulut, leher, dada, jantung, dan paru tidak didapatkan adanya kelainan.
Pada pemeriksaan inspeksi abdomen, abdomen terlihat sedikit membuncit, tidak ada
venektasi. Pada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan pada region hipokondriak kanan dan
epigastrik, lobus kanan hepar teraba 2 jari di bawah arkus costae, konsistensi padat,
permukaan licin, tepi tajam, lobus kiri hepar dan limpa tidak teraba. Pada perkusi abdomen,
tidak didapatkan ascites. Pada auskultasi, bising usus terdengar normal. Pemeriksaan
ekstremitas didapatkan akral hangat, tidak ada clubbing finger, CRT < 2 detik, tidak ada
palmar eritema.
Pada pemeriksaan laboratorium (6/9/13), Hemoglobin 14.5 g/dL, Hematokrit 41.3%,
Eritrosit
4.92
106/µL,
Leukosit
10800/µL,
Trombosit
268000/µL.
pT/aPTT
11.4(11.5)/35.6(31.0). AST/ALT 20/17 U/L. Ureum 23 mg/dL, Kreatinin 1.1 mg/dL. GDS 99
mg/dL. Tumor marker pancreas 108,7 U/mL.
Pemeriksaan radiologi foto thoraks posisi PA dan top lordotik tidak tampak nodul
metastasis. Pada pemeriksaan MSCT-Scan abdomen dengan kontras (4 Juli 2013), didapatkan
massa maligna ampulavater, tampak penebalan pada mukosa di region C-loop duodenum
(ampulavater) yang menyangatkontras, batas tidak tegas disertai pelebaran duktus
pankreatikus, terpasang stent mulai dari CBD hingga duodenum, tidak tampak pelebaran
system bilier intrahepatika dan ekstrahepatika, tidak tampak pembesaran KGB hilus ataupun
paraaorta, tidak tampak metastasis hati. Dari hasil biopsi, dilakukan pemeriksaan PA dan
didapatkan histologi sesuai dengan adenokarsinoma.
Pada hasil ERCP pertama (28 Maret 2013), tampak papilla vateri prominen, dilakukan
kanulasi dan pemasangan stent CBD, pasca tindakan, drainase lancar. Pada hasil ERCP kedua
(13 Juni 2013), didapatkan striktur CBD distal, sudah dilakukan biopsy dan brushing CBD,
dilakukan pemasangan stent 10 Fr pada CBD.
Pasien pro P3D, sekarang mengonsumsi Omeprazol 2x20 mg per oral, Ceftriaxon (H-7)
3x1 g, diet biasa 1900 kkal rendah lemak.
Saat ini pasien sedang menunggu toleransi operasi dari bidang pulmonologi untuk
pemberian antibiotik Ceftriaxon selama 1 minggu sejak tanggal 27 September 2013.
Toleransi operasi dari bidang kardiologi tinggi sedang. Toleransi operasi dari perioperatif
belum dijawab.
3.
Ny. M (52 tahun) Diagnosis: Kolesistolitiasis batu multipel simptomatik, fraktur
kompresi torakal 11, spondilitis servikal, torakal, dan lumbal, dan DM tipe II
Perempuan, 52 tahun, dengan keluhan nyeri perut kanan yang dirasakan sejak 1 bulan
SMRS. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan yang tidak dipengaruhi pemberian
makanan. Rasa cepat kenyang, mual dan muntah disangkal. Nyeri semakin terasa ketika
pasien berubah posisi. Mata dan kulit menjadi kuning, BAK teh, dan BAB dempul disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada daerah punggung yang memberat jika
digerakkan. Ketika membungkuk, nyeri akan semakin terasa. Jari kaki dan tungkai pasien
juga kadang terasa kesemutan. Tidak ada riwayat trauma. Tidak ada riwayat batuk lama atau
minum obat 6 bulan. Tidak ada penurunan BB. Pasien sudah tidak menstruasi sejak 1 tahun
Pasien didiagnosis DM tipe 2 sejak 3 tahun lalu. Rutin meminum obat dan kontrol.
Tidak pernah menggunkan insulin.
Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan darah : 120/80, nadi
: 78x/menit, suhu : 36,7 C, pernapasan :12x/menit. Pemeriksaan fisik kepala, jantung, dan
paru dalam keadaan normal. Pemeriksaan abdomen: abdomen tidak tampak hiperemis, datar,
bising usus (+) normal, tidak terdapat nyeri tekan, hepar lien dalam batas normal, murphy
sign (-), pada perkusi ditemukan timpani pada seluruh regio abdomen kecuali pekak pada
regio kanan atas. Pemeriksaan colok dubur dalam batas normal.
Pemeriksaan penunjang didapatkan dari pemeriksaan USG (28/8/2013): Kolelitiasis
(batu multipel), pemeriksaan Rontgen (28/8/2013) kesan spondilitis servikalis dan
osteoporosis, spondilitis torakalis, spondilitis lumbal, unstable lumbal, osteoporosis.
Pemeriksaan rontgen thoraks (4/9/2013) didapatkan kesan cor dan pulmo dalam batas normal,
aorta elongasi kalsifikasi. Pemeriksaan MRI (1/9/2013) didapatkan kesan fraktur kompresi
torakal 11 dengan edema bone marrow, degenerasi disc disease, bulging diskus
intervertebralis lumbal 4-5 menekan dural sac dan radiks kanan kiri.
Pemeriksaan penunjang laboratorium Hb 12.1 g/dL, hematokrit: 34.6, eritrosit
3.30x106/uL, jumlah leukosit: 7.98x103/uL, jumlah trombosit: 196x103, gula darah sewaktu:
210 mg/dL, HbA1C: 9.5.
Tatalaksana yang diberikan kepada pasien yaitu Kolesistektomi perlaparoskopik,
valsartan 1x80 mg, ultracet 3x1 tab, Na declofenak 3x1 tab, omeprazole 2x20 mg