Presentasi Kasus Bedah Onkologi

Presentasi Kasus
Bedah Onkologi
Hanifah Rahmani Nursanti 0906487814
Naela Himayati Afifah 0906508333
ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nama Lengkap
Tanggal lahir/Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Alamat
Tanggal masuk
Tanggal Pemeriksaan
: Ny. U
: 10 Maret 1961/52 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Tamat SD
: Menikah
: Pasar Baru, Jakarta Pusat
: 5 Januari 2014
: 8 Januari 2014
Keluhan Utama
• Benjolan pada leher depan sejak 5 tahun yang
lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien menyadari terdapat benjolan pada
leher sisi depan saat memeriksakan diri ke
dokter 5 tahun lalu karena suaranya
mendadak serak dan hampir hilang.
• Benjolan bergerak ke atas saat menelan, tidak
terasa nyeri, permukaan kulitnya tidak
memerah, dan suhunya sama dengan kulit
sekitar. Ukuran benjolan dikatakan tidak
berubah sejak 5 tahun lalu.
• Selain itu, muncul benjolan di bawah telinga
kiri sejak 1 tahun lalu, diikuti munculnya
benjolan pada leher sisi kiri bawah 8 bulan
lalu.
– Benjolan tidak nyeri, permukaan kulitnya tidak
memerah, suhunya sama dengan kulit sekitar, dan
tidak membesar.
– Tidak ada demam.
• Riwayat trauma pada leher disangkal
• Riwayat benjolan serupa sebelumnya
disangkal.
• Untuk keluhan suara serak atau hampir hilang
sudah berulang 4 kali sejak 5 tahun lalu.
• Keluhan disertai tersedak saat minum air, dan
napas agak berat. Keluhan ini menghilang
setelah kurang lebih 2 bulan.
• Keluhan suara serak terakhir berulang 4 bulan
lalu
• Keluhan lain seperti jantung berdebar-debar,
sering gelisah, banyak berkeringat, tidak tahan
udara panas, dan gemetaran disangkal.
• Nafsu makan dikatakan normal.
• Tidak ada penurunan maupun peningkatan
berat badan.
• Tidak ada gangguan pada buang air besar.
• Riwayat paparan sinar radiasi pada leher
disangkal,
• Riwayat penggunaan obat jangka panjang
sebelumnya disangkal.
• Terdapat riwayat serupa pada keluarga yaitu
ibu pasien.
• Sejak 5 tahun lalu, pasien sudah disarankan
dokter untuk operasi namun tidak dilakukan
karena keterbatasan biaya.
• Pasien mengonsumsi obat dari dokter saat
keluhan suara serak berulang namun pasien
tidak ingat nama obatnya. Pasien saat ini
dalam pengobatan tuberkulosis paru
memasuki bulan ke-2.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis,
stroke, dan penyakit jantung disangkal.
• Tidak ada alergi terhadap makanan maupun
obat-obatan.
• Terdapat penyakit paru yang diketahui sejak 1
bulan lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Ibu pasien juga memiliki keluhan serupa yaitu
terdapat pembesaran pada leher, disebut
gondok di tempat tinggalnya, namun tidak
berobat dan tetap besar hingga ibu pasien
meninggal.
• Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan
kencing manis pada keluarga.
Riwayat Kebiasan/Sosial
• Pasien menikah, memiliki dua orang anak.
• Sudah tidak menstruasi sejak usia 42 tahun,
sebelumnya pernah menggunakan KB pil dan
suntik per 3 bulan.
• Pasien tidak bekerja, saat ini tinggal bersama
suami dan anak ke-2.
• Pasien tinggal di Jakarta sejak kecil.
• Makanan yang dikonsumsi biasanya masakan
sendiri yang dimasak menggunakan garam
beryodium.
• Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum
alkohol.
Pemeriksaan Fisik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KU
Kesadaran
TD
FN
FP
Suhu
TB
BB
IMT
: baik, tampak sakit sedang
: kompos mentis
: 130/90 mmHg
: 120 kali/menit, regular, isi cukup
: 20 kali/menit, regular
: 36,2 oC
: 155 cm
: 50 kg
: 20,8 (ideal weight)
Status Generalis
• Kulit
: warna sawo matang, kering, turgor baik
• Mata
: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-,
RCL +/+, RCTL +/+
• Hidung : tidak ada ada deformitas, nyeri tekan
negatif
• Telinga
: liang telinga lapang, tidak ada sekret
• Tenggorok : arkus faring simetris, mukosa tidak
hiperemis, tonsil T1/T1
• Mulut
: tidak ada gigi berlubang,mukosa tidak
hiperemis
• Leher
: Tiroid teraba massa, KGB colli sinistra
teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O
• Dada
: bentuk dada normal, KGB aksila
tidak teraba
• Paru
:
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi
: ekspansi dada simetris kanankiri, fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular +/+, rhonki basah
kasar +/+, wheezing -/-
• Jantung
Inspeksi
Palpasi
:
: iktus kordis tidak terlihat
: iktus kordis teraba di sela iga 6
linea midklavikula kiri
Perkusi
:
BJ kanan: sela iga 6 linea sternalis kanan
Pinggang jantung : sela iga 2 linea
parasternalis kiri
BJ kiri : sela iga 6 linea midklavikula kiri
Auskultasi : S I dan II normal, murmur dan
gallop negatif
• Abdomen
Inspeksi
Palpasi
:
: datar, lemas
: nyeri tekan negatif, hepar dan
limpa tidak teraba membesar
Perkusi
: timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus + normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
tidak ada edema, KGB inguinal tidak teraba.
Status Lokalis
Tiroid
• Inspeksi : tampak benjolan di leher depan,
bergerak ke atas ketika menelan, berukuran 3 x 3
cm, warna seperti kulit sekitar.
• Palpasi :
– Pada tiroid kanan terdapat massa berukuran 1 x 1 x
0,5 cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir,
berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, suhu kulit di
atas benjolan sama seperti jaringan sekitar.
– Pada tiroid kiri terdapat massa berukuran 2 x 2,5 x 1
cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir,
berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, suhu sama
seperti jaringan sekitar.
• Auskultasi : bruit negatif.
Kelenjar getah bening
• Di level II sinistra, terdapat benjolan sebesar 2
x 2 x 1 cm, konsistensi padat, permukaan licin,
terfiksir, berbatas tegas, tidak nyeri, warna
dan suhu sama dengan jaringan sekitar.
• Di level IV sinistra, terdapat benjolan sebesar
4 x 3,5 x 3 cm, konsistensi padat, permukaan
licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak nyeri,
warna dan suhu sama dengan jaringan sekitar.
Diskusi anamnesis-PF
• KU: keluhan suara serak dikeluhkan?
• Arah keluhan suara serak? Benjolan dikeluhkan?
• Serak yang hilang-timbul pada keganasan?
– Jika keganasan tidak hilang-timbul
• TB? Keluhan TB disangkal, lalu melakukan pemeriksaan BTA dan
rontgen  baru diketahui positif (4 bulan lalu).
• Sulit menelan air? Sulit menelan makanan?
– Hanya muncul ketika serak.
• Sesak napas?  napas berat?
– Napas berat seperti tercekik?
• Penggunaan berlebih pita suara? • Ibu pasien? Keluhan sama dengan pasien atau tidak?
–
Keluhan pada ibu pasien: benjolan lebih besar.
• Jika tiroid sudah bergerak di struktur sekitar: tidak bergerak.
Tambahan dr. Azdi
• Benjolan pada saat membesar:
– Tiroid
– Paratiroid
• Kemungkinan DD:
– kongenital  biasanya di medial, umumnya di kranial os. Hyoid
– Neoplasia
– Inflamasi  nyeri hilang-timbul tidak begitu berat, ada hipertiroidi
ringan yg hilang, timbul hipotiroidi ringan
• Hashimoto: wanita yang sedang hamil tua atau melahirkan
• Gangguan metabolik?
– Trauma  ruda paksa?
– Endemik  garam beryodium? Lingkungan?
– Met-endokrin
• Besarnya tetap selama 5 tahun disebabkan keganasan? Biasanya
makin berat.
Benjolan
• Batas: tegas, tidak tegas, sebagian tegas
– Tegas: berkapsul
– Sebagian tegas: tembus kapsul
– Tidak tegas: tidak berkapsul
• Permukaan: licin, kasar, licin-berbenjol
– Licin: berkapsul
• Konsistensi: keras, padat, fluktuatif
– Padat: tendon pada otot (otot ikan, sapi)
– Fluktuasi: balon berisi air
– Kenyal? Elastisitas, bukan konsistensi.
• Sensasi: tidak nyeri, nyeri spontan, nyeri tekan
• Mobilitas: bebas, melekat ke kulit, melekat ke sekitar/dasar
• Ca tiroid: sebagian keras (kalsifikasi/fibrosis)/sebagian padat, sebagian
tegas
• Dipakai ke semua benjolan, termasuk KGB: + ukuran dan perlekatan
(sudah menembus)
KGB
• Limfadenitis akut atau kronik bakterial: gambaran
seperti biji sawo (gepeng)
• Metaanastasis: bulat/kelereng
• KNF: KGB seperti telur bebek/telur ayam (elips),
letaknya hampir tegak lurus dg
m.sternokleidomastoideus, di level II
• Biopsi: KGB membesar yang paling jauh dan
paling keras (tanpa tanda radang) dari tempat
infeksi.
– Jika lebih dekat: mixed, bisa-bisa infeksi lebih
menonjol dibandingkan keganasan
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
(13/11/13)
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
FT3
3.040
2.3-4.2
pg/ml
FT4
1.2
0.8-2.8
ng/dl
TSH
0.8
0.5-4.7
uIU/ml
(6/12/13)
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Hb
12.6
12-15
g/dl
Ht
36.2
36-46
%
Eritrosit
4.34
3.8-4.8
106/ul
MCV
83.4
80-95
fL
MCH
29.0
27-31
pg
MCHC
34.8
32-36
g/dl
Trombosit
332
150-400
103/ul
Leukosit
8.13
5-10
103/ul
Hitung Jenis (B/E/N/L/M) 1/5/66/23/5 0-1/1-4/55-70/20-40/2-8 %
LED
95
0-20
mm
Pemeriksaan Hasil
Nilai Normal Satuan
PT
11.5 (12.5) 9.8-12.6
APTT
73 (32.6)
31-47
Albumin
4.05
3.4-4.8
g/dl
Ur
48
<50
mg/dl
Cr
1.10
0.6-1.2
mg/dl
SGPT
11
<34
U/l
SGOT
15
<27
U/l
Na
139
132-147
mEq/L
K
4.08
3.3-5.4
mEq/L
Cl
105.5
94-111
mEq/L
EKG (6/12/14)
• Sinus rhythm, normoaxis, HR 100x/menit, P-wave
normal, PR interval 0,12”, QRS complex 0,08”. V1-V6 rSRs. Tidak ada ST changes, T inverted, maupun bundle
branch block. Tidak ada tanda dilatasi atrium maupun
hipertofi ventrikel.
Foto thorax (29/10/13)
• CTR 53%, mediastinum superior tidak melebar, trakhea
relatif di tengah, kedua hilus tidak menebal, infiltrat di
lapangan atas dan bawah paru kiri dan lapangan
tengah paru kanan, lengkung hemidiafragma dan sinus
kostofrenikus normal, tulang-tulang kesan masih baik.
Kesimpulan: Gambaran TB paru.
USG Thyroid (6/11/13)
• Nodul padat multipel bilateral dengan
limfadenopathy colli dan submandibula kiri, susp.
maligna.
FNAB (19/11/13)
• Carcinoma papiler tiroid dengan anak sebar pada
pada kelenjar getah bening level 4.
Bone Scan (13/11/13)
• Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada
pemeriksaan bone scan.
Daftar Masalah
• Karsinoma papiler tiroid T2 N1b M0
• TB Paru pengobatan bulan ke-2
Terapi
• Pro limfadenektomi dan tiroidektomi total
• Pengobatan TB Paru Kategori I
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
• Terletak di leher (antara fasia koli media dan
fasia prevertebralis).
• melekat pada trakea (melingkari 2/3 hingga ¼
lingkaran) dan fascia pretrachealis
• Dilapisi true capsule.
• Vaskularisasi: a. karotis superior kanan dan kiri,
cabang a. karotis eksterna kanan dan kiri, a.
tiroidea inferior kanan dan kiri, serta cabang a.
brakialis.
• Saraf yang mensarafi kelenjar ini adalah n.
rekurens dan cabang dari n. laringeus superior.
Fisiologi
• Tiroksin (T4 = hormon tiroid utama), bentuk
aktifnya adl triyodotironin (T3) bahan baku:
iodide anorganik.
• T4  masuk sirkulasi, terikat TBG.
• Sekresi diatur TSH (dihasilkan kel. Hipofisis) yg
aktivitasnya diatur oleh TRH dan negative
feedback dari hipotalamus.
• Fungsi: metabolisme sel.
Kelainan tiroid
• Secara patologis:
– Perubahan fungsi, contoh: hipertiroidisme,
hipotiroidisme.
– Perubahan jaringan dan bentuk kelenjar, contoh:
struma noduler, tiroiditis Hashimoto, karsinoma
tiroid.
Jenis
Patofisiologi
Gambaran Klinis
Kista
Benjolan di garis tengah
Gangguan perkembangan
Kista tiroglosus
leher
Tiroid lingual
Jaringan tiroid pada dasar Benjolan di dasar lidah
lidah
Radang atau gangguan autoimun
Penyakit graves
Kelebihan
sekresi Hipermetabolisme, struma
hormone tiroid
Penyakit Hashimotor
Destruksi
folikel
tiroid Struma sedang yang nyeri,
oleh penyusupan jaringan dapat hipotiroidi
limfoid
Hiperplasia dan gangguan metabolic
Struma koloid
Struma difus, uni atau Eutiroidi, struma
multinoduler
Struma endemic
Hyperplasia difus akibat Struma
besar,
defisiensi iodium
eutiroidi
Benjolan
Umumnya tunggal
noduler,
Neoplasia
Adenoma
Adenokarsinoma
-papiler
Metastasis
ke
kelenjar Pertumbuhan lambat
limfa
-folikuler
Metastasis ke tulang dan Pertumbuhan lambar
paru
-anaplastik
Penyusupan lokal cepat, Sangat agresif dan cepat
metastasis hematogen
-medular
Dari sel parafolikuler
Benjolan keras di tiroid
Struma
• Struma (goiter) : Pembesaran kelenjar tiroid
– Struma difus: tiroid mengalami pembesaran
secara umum
– Struma nodosa : pembesaran
nodul di dalam kelenjar tiroid
– Dikatakan toksik bila terjadi gangguan fungsi
tiroid, tanda hipertiroidisme:
• berdebar, peningkatan nafsu makan, penurunan berat
badan, diare, tremor, sulit tidur, gelisah, oligomenorea
Gharib H, Papini A, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P. AACE/AME/ETA Thyroid Nodule guidelines,
Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)
Kecurigaan keganasan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Usia <20 tahun atau >50 tahun
Riwayat iradiasi pada daerah kepala dan leher
Pembesaran kelenjar tiroid cepat
Nodul dengan dengan gejala suara parau, disfagia, dan
sesak napas
Nyeri spontan
Riwayat keluarga menderita kanker tiroid meduler
Struma hiperplasia yang tetap membesar setelah
pemberian tiroksin
Nodul yang tunggal, berbatas tegas, keras, irregular dan
sulit digerakan
Temuan limpadenofati servikal
Diagnosis Banding
– Struma nodosa fisiologis (pertumbuhan ,pubertas laktasi, menstruasi,
kehamilan menopause, infeksi, stres lain)
– Tiroiditis
– Simple goiter
– Struma endemic
– Kista tiroid,kista degenerasi
– Adenoma
– Karsinoma tiroid primer atau metastasis
– Limfoma
Karsinoma tiroid
• Klasifikasi:
• Karsinoma berdeferensiasi
baik (well-differentiated)
(75%)
– Adenokarsinoma papiler
– Adenokarsinoma folikuler
– Adenokarsinoma sel Hurthle
• Karsinoma berdiferensiasi
buruk (Undifferentiated)
(20%)
– Karsinoma anaplastik sel kecil
– Karsinoma anaplastik sel besar
•Karsinoma meduler (4%)
•Tumor ganas lain (1%)
Sarcoma tiroid
Limfoma malignum
Karsinoma epidermoid
Teratoma malignan
Metastasis
Epidemiologi dan penyebab
Epidemiologi
• Segala usia dengan puncak
usia muda (7-20 tahun) dan
usia setengah baya (40-60
tahun).
• Insidens pada pria
3/100.000/tahun, wanita
8/100.000/tahun.
Penyebab
• 1) Kenaikan sekresi hormone
TSH dari kelenjar hipofisis
anterior (disebabkan
kurangnya sekresi T3 dan T4,
isalnya karena kurang intake
iodium).
• 2) Radiosi ion leher, terutama
pada anak-anak dengan terapi
radiasi di leher dan
mediastium,
• 3) faktor genetk.
Diagnosis banding
Ganas
Jinak
Usia
<40 tahun
>40 tahun
Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Benjolan
Tunggal
Multipel
Lamanya
Baru
Lama
Terapi supresi
Mungkin berpengaruh
Ada kemungkinan regresi
Diagnosis radioaktif
Dingin/fungsi (-)
Fungsi (-), atau (+)
USG
Padat
Mungkin kista
Lain-lain
Pernah radiasi leher
-
Klasifikasi TNM
T. Tumor primer
T0. Tidak terbukti ada tumor
T1. <1 cm
T2. 1-4 cm
T3. >4 cm
T4. Tumor (biarpun kecil), menembus kapsul tiroid.
Dengan: a = soliter; b = multifokal.
N. Kelenjar getah bening regional
N0. Tidak ditemukan
N1. Pembesaran (dapat dipalpasi)
N1a. Hanya ipsilateral
N1b. Kontralateral, bilateral, garis tengah,atau mediastinum
M. Metastasis jauh
M0. Tidak ada
M1. Ada.
Adenokarsinoma papiler
• Berdiferensiasi baik (5060%).
• Sebagian besardiserta
perbesaran KGB regional.
• Kronik, tumbuh lambat,
dan prognosisnya baik.
• Survival 20 tahun dapat
dicapai
• Faktor prognosis kurang
baik pada usia di atas 45
tahun atau metastasis
jauh (10% kasus).
• Diagnosis:
– benjolan tiroid, membesar
lambat, disertai tanda
penekanan terhadap organ
dan struktur sekitar.
– USG:nodus kistik/padat
– Rontgen: trakea? Ekstensi
jaringan sekitar?
– Histopatologik: sel-sel
kanker uniform
• Tatalaksana
– Istmolobektomi
– Tiroidektomi + KGB leher
(jika melibatkan)
Prognosis
• 5 years survival
Tipe adenokarsinoma
Persentase
Papiler
80-90%
Folikuler
50-70%
Meduler
30-40%
Anaplastik
<5
PEMBAHASAN
Pembahasan
• Anamnesis
– wanita usia 50 tahun, benjolan di leher depan dan
bergerak saat menelan, tidak merah, suhu normal,
warna normal, tanda hipertiroid tidak ada
• PF
– PF: massa pada tiroid kanan dan kiri yang
konsistensinya padat, permukaan licin, terfiksir,
berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, dan suhu sama
seperti jaringan sekitar. Massa di tiroid kiri lebih
besar.
• Dipikirkan: struma multinoduler non toksik
– Diagnosis banding: keganasan tiroid
• Kemungkinan keganasan
– Klinis:
•
•
•
•
•
•
Massa kiri lebih besar dibandingkan kanan
Suara serak  infiltrasi ke laring
Mudah tersedak saat minum
Napas berat  infiltrasi massa ke nervus rekurens, esofagus, dan trakea
Riwayat keluarga: benjolan di leher, pada ibu
pembesaran KGB leher level II dan IV  nodus limfatik.
– Penunjang
• Fungsi tiroid normal (eutiroid) dengan kadar T4 bebas dan TSH dalam
batas normal.
• USG tiroid:ynodul multipel bilateral dan limfadenopati pada colli dan
submandibula kiri.
• Biopsi aspirasi jarum halus: massa tiroid dan KGB, dengan kesimpulan
carcinoma papiler tiroid dengan anak sebar pada KGB level 4.
• Foto toraks dan bone scan: tidak ada metastasis pada paru dan tulang.
• Diagnosis: karsinoma papiler tiroid.
• Terapi:
– Pembedahan: tiroidektomi total
• struma multinodular bilateral dengan infiltrasi ke organ
lain (ex: laring  suara serak)
• Metastasis karsinoma ke KGB  Diseksi leher atau
limfedenektomi sesuai kelenjar KGB yang terkena dan
pleksusnya.
– Medikamentosa: diagnosis TB  OAT tetap
dilanjutkan (masuk bulan kedua).
Kesimpulan
• Pasien perempuan usia 52 tahun datang dengan
keluhan benjolan di leher sejak 5 tahun yang lalu,
dengan daftar masalah karsinoma papiler tiroid
T2N1bM0 dan TB paru on OAT pengobatan bulan
kedua, akan dilakukan tatalaksana tiroidektomi
dan limfadenektomi total, juga OAT kategori 1.
Saat ini, pasien masih menunggu jadwal operasi.
Daftar Pustaka
• Sjamsuhidajat, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Jakarta:
Penerbit EGC, 2006.
• Staf Departemen Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah. Jakarta: Departemen
Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004.
• Albanese CT, Anderson JT, Barbaro NM, Beenken SW, Berger MS, Berver S,
et al. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Twelfth edition.
Philadelphia: The McGraw-Hill Companis, Inc, 2006.
• Devita TV, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of
Oncology. Philadelphia: Lippincott, 2001.
• Cuschieri A, Grace PA, Darzi A, Borley N, Rowley DI. Clinical surgery. UK:
Blackwell Science, 2003.
• Gharib H, Papini A, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P.
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)
• Sweetland H, Cook J. Crash Course Surgery: William Adamas-Rappaport.
Philadelphia: The McGraw Hills, 2006.