presentasi kasus massa pada payudara

PRESENTASI KASUS
MASSA PADA PAYUDARA
Disusun oleh:
Benedicta Mutiara NPM. 0906639713
Zahra F Suhardi
NPM. 0906508573
Pembimbing:
dr. Diani Kartini, SpB(K)Onk
DEPARTEMEN ILMU BEDAH ONKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. RLG
Usia
: 54 tahun
Tanggal lahir
: 2 Oktober 1957
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jakarta Selatan
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Guru Sekolah Dasar
No. Med Record
: 375 – 45 – 43
Tanggal ke RSCM Kirana
: 19 Januari 2014
II. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Benjolan teraba di payudara kiri sejak 10 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mulai merasakan adanya benjolan di payudara kiri bagian atas sejak 10
bulan SMRS. Sejak awal teraba, ukuran benjolan kurang lebih sebesar telur puyuh,
dan dirasakan tidak semakin membesar. Benjolan tidak dirasakan nyeri saat disentuh,
tidak dirasakan adanya perubahan pada kulit payudara seperti kemerahan, bengkak,
luka, atau mengkerut. Pasien juga tidak merasakan adanya perubahan pada puting
payudara seperti luka pada puting, keluar cairan, atau puting tertarik ke dalam.
Benjolan berjumlah satu buah, dan tidak dirasakan adanya benjolan lain di daerah
dada, ketiak, maupun leher.
Demam tidak ada. Riwayat trauma pada payudara tidak ada. Riwayat pajanan
radiasi sebelumnya tidak ada
1
Penurunan berat badan ada (5 kg dalam 10 bulan terakhir), penurunan nafsu
makan tidak ada. Keluhan nyeri kepala, pusing, batuk, sesak napas progresif, mual,
nyeri ulu hati, kulit menjadi kuning, nyeri tulang, nyeri punggung disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. HT sejak 20 tahun, minum
captopril 1 x 1 tab. DM diketahui 5 tahun SMRS, minum glikuidon 1 x 1 tab.

Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai guru sekolah dasar, tinggal berdua dengan adik kandung.
Riwayat konsumsi alkohol atau rokok disangkal.
Pasien mengalami menarche pada usia 10-11 tahun, menopause usia 50 tahun.
Pasien tidak pernah menikah sebelumnya, tidak pernah menggunakan KB hormonal.

Riwayat Penyakit Keluarga
Adik kandung ibu pasien mengalami kanker payudara pada usia 50 tahun.
III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal Pemeriksaan: Januari 2014)
Tanda Vital
Tekanan darah 130/80 mmHg
Frekuensi nadi 88 kali/ menit, teratur, isi cukup
Frekuensi napas 18 kali/ menit, teratur
Suhu 36,9oC
Status generalisata
Kesadaran
: compos mentis
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 158 cm IMT 30
Berat badan
: 75 cm
Kepala
: tidak ada deformitas
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
Leher
: KGB tidak teraba, JVP 5-2 cmH2O
2
Payudara
: Inspeksi  payudara tidak simetris, terlihat massa pada payudara kiri pada
kuadran kiri atas, terdapart retraksi puting kiri. Tidak terdapat kelainan pada
kulit. Konsistensi padat, nipple discharge Palpasi  Terdapa massa pada payudara kiri dengan ukuran 2 x 3 x 2 cm,
berbatas tegas, permukaan licin dan mobile (saat relaksasi dan kontraksi m.
Pectoralis major). Tidak ada nyeri tekan, suhu sama dengan kulit sekitar.
KGB akisla
: tidak terdapat pembesaran KGB
Gambar 1. Foto kasus tampak depan dan lateral
Paru
: Inspeksi  pengembangan dada simetris
Palpasi  fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi  sonor di kedua lapang paru
Auskultasi  vesikuler di kedua lapang paru, wheezing negatif, ronkhi
negatif.
Jantung
: Inpeksi  ictus cordis tidak terlihat
Palpasi  Ictus cordis terapa pada sela iga 5
Auskultasi  S1 normal, S2 normal, gallop negatif, murmur negatif.
Abdomen
: supel, lemas, nyeri tekan negatif, bising usus normal
Ekstremitas
: hangat, edema negative
3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium (20/01/2014)
–
Hb
: 13,2
–
Hematokrit : 36,8 %
–
MCV/MCH : 85,6 / 30,7
–
Leukosit
–
Trombosit : 290.000 /L
–
LED
: 74
–
PT
: 10,6 (kontrol: 12,5)
–
APTT
: 29,6 (kontrol: 30,2)
–
AST/ALT : 10 / 10
–
Kreatinin
: 1,4
–
Ureum
: 49
–
GDP
: 147
–
Na/K/Cl
: 140 / 4,03 / 102,3
: 10.400 /L
USG (21/10/2013)
Gambar 2. Hasil pemeriksaan USG
o Kesimpulan:
Massa padat sugestif maligna mammae sinistra, limfadenopati aksila bilateral
4

Mamografi (18/10/2013)
Gambar 3. Hasil pemeriksaan mamografi
o Kesimpulan:
Massa mammae kiri suspek maligna, limfadenopati aksila nilateral
V. DIAGNOSIS
Tumor Mammae Sinistra T2 N0 M0
VI. TINDAKAN
5


Pembedahan
–
Eksisi
–
VC (potong beku)
–
Mastektomi sinistra
Hasil Patologi Anatomi (24/01/2014)
–
Karsinoma Musinosum Payudara
BAB II
6
TINJAUAN PUSTAKA
I. ANATOMI
Payudara pada wanita dewasa merupakan kelenjar untuk memproduksi susu yang terletak
pada bagian depan dinding dada. Payudara terletak di atas lapisan otot pektoralis mayor dan
disokong oleh ligament Cooper. Tiap payudara memiliki 15-20 lobus yang tersusun secara
sirkular. Lapisan lemak yang membungkus lobus-lobus tersebut memberikan payudara
ukuran dan bentuk. Tiap lobus memiliki banyak lobulus dimana produksi susu terjadi sebagai
respon dari hormon.
Gambar 2.1 Anatomi payudara
II. TUMOR PAYUDARA
Lesi Jinak Payudara
Terdapat berbagai variasi jenis perubahan jinak pada duktus dan lubulus yang dapat terjadi
pada payudara. Lesi tersebut dapat digolongkan menjadi tiga grup, yaitu 1) perubahan
payudara nonproliferatif, 2) penyakit payudara proliferatif dan 3) hiperplasia atipikal.
Jenis lesi jinak nonproliferatif melibatkan beberapa perubahan morfologi yang umumnya
digolongkan dalam istilah perubahan fibrokistik. Pada penyakit payudara proliferatif,
umumnya terdeteksi adanya perubahan densitas dan kalsifikasi pada mamografi. Lesi tersebut
ditandai oleh adanya proliferasi epithel duktus dan/atau stroma tanpa ada ciri sitologis atau
arsitektur yang mengarah ke karsinoma in situ. Hiperplasi atipikal meliputi hiperplasi duktal
atipikal dan hiperplasi lobular atipikal. Hiperplasia atipikal merupakan proliferasi yang mirip
dengan karsinoma in situ namun kurangnya karakteristik secara kualitatif atau kuantitatif
untuk diagnosis sebagai karsinoma.
7
Keganasan Payudara
Keganasan payudara merupakan keganasan yang paling sering pada wanita yang diikuti oleh
kanker paru, sebagai penyebab kematian utama. Diperkirakan sekitar 212.920 wanita di
Amerika Serikat didiagnosis kanker payudara pada tahun 2006, dan 14.970 wanita meninggal
akibatnya. Kecenderungan munculnya keganasan payudara pada wanita adalah sekitar 150
kali lipat dibandingkan dengan laki-laki, dengan angka kasus kaganasan payudara pada pria
mencapai 1.720 kasus pada tahun 2006. Sekitar 13,22% wanita di Amerika Serikat akan
terdiagnosis dengan keganasan payudara
Faktor Risiko

Pajanan estrogen endogen

Pajanan estrogen eksogen

Gaya hidup

Diet

Lingkungan

Massa jinak payudara
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari keganasan payudara dapat berupa benjolan yang teraba pada payudara
dan disertai dengan gejala lain seperti nyeri payudara, nipple discharge, paeu d’orange.
–
Massa payudara yang teraba
Massa pada payudara umumnya dapat terpalpasi jika telah berukuran paling tidak 2
cm. Lesi massa yang sering dapat terpalpasi antara lain adalah karsinoma invasif,
fibroadenoma dan kista. Massa atau benjolan pada payudara merupakan hal yang
umum pada wanita premenopause, namun kemungkinan massa tersebut memiliki sifat
ganas bertambah seiring bertambahnya usia.
–
Perubahan kulit sekitar
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, perlu dicari tahu apakah terdapat gangguan
pada kulit. Gejala dan tanda yang lazim ditemukan pada keganasan payudara antara
lain edema (paeu d’orange) dan ulkus.
8
–
Inversi puting susu
Adanya suatu massa atau keganasan pada payudara dapat mengganggu integritas
payudara sehingga dapat mengakibatkan inversi puting susu.
–
Nipple discharge
Nipple discharge merupakan tanda yang sangat jarang, namun paling
mengkhawatirkan jika terjadi secara spontan dan unilateral karena dapat diakibatkan
oleh suatu karsinoma.
–
Nyeri payudara (mastalgia / mastodinia)
Nyeri merupakan gejala yang dapat terikat dengan siklus haid (siklik) dan juga tidak
terikat (non-siklik).
Nyeri non siklik umumnya terlokalisasi pada satu area payudara. Penyebab
munculnya mastalgia antara lain adalah rupturnya kista, cedera fisik, infeksi dan yang
paling banyak adalah lesi yang tidak spesifik. Walaupun sekitar 95% massa payudara
yang nyeri adalah jinak, sekitar 10% kanker payudara juga dapat muncul gejala nyeri.
Klasifikasi Karsinoma Payudara

Karsinoma In-Situ (15–30%)
o Ductal carcinoma in situ
o Lobular carcinoma in situ

Karsinoma Invasif (70–85%)
o No special type carcinoma
o Karsinoma lobular
o Karsinoma tubular/kribriformis
o Karsinoma musinosum
o Karsinoma medularis
o Karsinoma papilaris
o Karsinoma metaplastik
9
Tabel 2.1 Staging kanker payudara
III. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Mamografi
Pemeriksaan ini menggunakan modalitas sinar-X, dengan plat kompresi untuk menekan
payudara ke arah film. Kompresi akan mendistribusikan jaringan payudara yang saling
tumpang-tindih, sehingga massa dapat dibedakan dengan bayangan radio-opak yang
dihasilkan oleh jaringan lunak yang tumpang tindih. Plat kompresi juga membuat payudara
10
terimobilisasi, sehingga blurring yang disebabkan gerakan pasien dapat diminimalisir.
Bayangan yang dihasilkan menjadi lebih tajam karena jarak yang sangat dekat antara jaringan
payudara dengan film, dan dosis radiasi dapat dikurangi karena jaringan payudara yang
dikompresi menjadi tipis sehingga energi foton yang dibutuhkan untuk menembus jaringan
lebih kecil.
Mamografi biasanya dilakukan dengan dua view, yaitu medio-lateral-oblik (MLO) dan
kranio-kaudal (CC). MLO view (Gambar2.2a) menunjukkan jaringan payudara dalam
jumlah paling besar, sehingga menjadi view yang paling berguna dalam mamografi.
Mamogram MLO yang baik harus menunjukkan otot pektoralis mayor hingga posterior
nipple line. Puting payudara juga harus terlihat sehingga area subareolar dapat dievaluasi
dengan baik. Lipatan inframammae juga harus terlihat untuk meyakinkan bahwa bagian
inferior payudara telah terekam. Pada mamogram CC (Gambar2.2b), kualitas foto yang baik
ditunjukkan oleh otot pektoralis yang terlihat di tengah film dan juga puting payudara.
Namun, karena otot pektoralis hanya terlihat pada 30% pasien yang dilakukan CC view, dapat
dilakukan pengukuran jarak antara puting hingga ujung film melalui sumbu tengah payudara.
Pada mamogram CC view berkualitas baik, jarak tersebut berbeda +1 cm dari panjang
posterior nipple line pada MLO view.
Gambar 2.2 (a)MLO view (b) CC view
Untuk interpretasi mamogram, baik CC maupun MLO sebaiknya dilihat bersamaan
antara payudara kanan dan kiri untuk membuat konfigurasi cermin (Gambar ..). Hal ini akan
mempermudah pemeriksan untuk melihat adanya asimetri antara kedua payudara. Kondisi
saat pembacaan mamogram juga berperan penting dalam interpretasi optimal. Ruangan
sebaiknya dalam keadaan gelap, kelebihan lampu pada box light ditutupi, dan digunakan
lensa pembesar untuk memeriksa semua jaringan parenkim payudara secara sistematis.
Dengan demikian, mikrokalsifikasi tidak akan terlewatkan, karena kalsifikasi dapat
berukuran 0,1 mm saja. Jika ada, mamogram sebelumnya dapat dibandingkan dengan
11
mamogram saat ini untuk mengevaluasi adanya perubahan mamogram. Korelasi dengan
riwayat perjalanan penyakit pasien dan hasil pemeriksaan fisik juga sangat penting untuk
meminimalisir hasil false-negative. Jika pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan, lesi
tersebut harus ditandai dan diperiksa mamografi; jika perlu dengan view khusus agar lesi
tampak lebih jelas.
Penemuan klasik mamografi untuk keganasan adalah massa dengan spikula atau cluster
mikrokalsifikasi yang pleomorfik. Namun, hanya 40% karsinoma payudara memiliki
gambaran seperti ini. Pada kasus sisanya, penunjuk adanya keganasan lebih tidak khas,
sehingga pemeriksa perlu menganalisa mamogram dengan sangat cermat. Beberapa hal yang
perlu diperhatikan dalam menganalisis mamogram adalah sebagai berikut:
1. Massa
Pertama, perlu diketahui apakah bayangan radio-opak merupakan massa atau bukan.
Sekitar 3% wanita memiliki jaringan parenkim yang asimetris antara payudara kanan dan
kiri, namun secara histologis jaringan tersebut normal. Massa yang sesungguhnya
memiliki batas yang konveks dan semakin ke tengah lesi semakin padat. Massa akan
mendistorsi arsitektur payudara normal, dapat terlihat dalam berbagai view. Karakteristik
yang paling utama dari massa adalah masih dapat terlihat setelah dilakukan kompresi
fokal. Sebaliknya, jaringan parenkim yang asimetris bersifat amorphous, setelah kompresi
fokal maka jaringan akan tersebar merata, sehingga tampak seperti arsitektur normal
(Gambar 2.3). Setelah menentukan bahwa massa memang benar ada, selanjutnya diteliti
batas, densitas, lokasi, ukuran, dan jumlahnya.
Gambar 2.3 Parenkim asimetris (a) sebelum,(b) setelah magnification compression view
2. Batas
Jaringan parenkim yang berada tumpang tindih dengan massa dapat mempersulit
analisa batas, namun hal ini dapat diatasi dengan penggunaan beberapa view dan
pembesaran gambar. Secara klasik, karsinoma memiliki batas berbentuk spikula (Gambar
2.4), namun hanya 20% kanker nonpalpable yang memiliki karakteristik tersebut.
12
Sebagian besar massa dengan batas spikula merupakan karsinoma duktal invasif,
walaupun hal ini tidak dapat dijadikan penentu jenis karsinoma. Hanya sedikit diagnosis
banding untuk massa dengan batas spikula, yaitu nekrosis lemak atau scar dari bekas
biopsi atau pembedahan payudara sebelumnya; scar berbentuk radial atau lesi sklerotik
yang kompleks juga dapat berbentuk massa dengan spikula.
Gambar 2.4 Massa Berbatas Spikula
Karsinoma payudara dapat juga tampak sebagai massa berbentuk bulat dengan batas
yang tidak tegas (indistinct) (Gambar 2.5). Lesi jinak yang dapat tampak demikian
meliputi abses, hematoma, dan fibrosis fokal. Hal ini dapat dibedakan dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Jika meragukan, hematoma dapat dievaluasi kembali 4-6 minggu
kemudian dengan mamografi, yang akan menunjukkan resolusi dari hematoma.
Gambar 2.5 Massa Berbatas Indistinct dan Microlobulated
Massa berbatas tegas (circumscribed) hampir selalu jinak. Meski demikian, sekitar
5% massa yang tampak berbatas tegas dengan mamografi konvensional merupakan
karsinoma. Terkadang, dapat tampak halo sign berbentuk cincin radiolusen yang
mengelilingi massa, namun hal ini tidak membantu untuk menentukan suatu massa jinak
atau tidak. Sonografi perlu dilakukan untuk evaluasi massa berbatas tegas (sebelum
dilakukan pemeriksaan mamografi dengan view tambahan). Untuk evaluasi batas massa
secara lebih detail, dapat digunakan magnification compression view, di mana massa yang
tampak berbatas tegas dalam view konvensional bisa jadi memiliki batas yang
microlobulated atau tidak tegas pada magnification compression view. Massa yang
13
berbatas tegas pada magnification compression view dan kemungkinan besar jinak, dapat
di-follow up secara berkala dengan mamografi setiap 6 bulan.
Kista adalah massa berbatas tegas yang paling umum ditemukan pada wanita usia 3550 tahun, sangat jarang terjadi setelah menopause kecuali dalam pemberian terapi
hormone replacement. Kista dapat didiagnosis secara akurat dengan ultrasonografi dan
tidak pernah menjadi maligna. Pada mamografi, kista harus diperiksa dengan cermat
dalam dua view untuk meyakinkan bahwa tidak ada iregularitas batas atau massa lain yang
menempel pada dinding kista.
Fibroadenoma adalah massa berbatas tegas yang paling umum ditemukan dalam
mamografi, puncak kejadian fibroadenoma adalah antara usia 20-30 tahun, sangat jarang
terjadi setelah menopause. Lesi ini bersifat homogen namun dapat memiliki kalsifikasi
berukuran besar dan kasar. Kontur batas massa yang lobulated dapat terjadi, namun
biasanya hanya beberapa lobul yang berukuran besar. Jika fibroadenoma tidak memiliki
kalsifikasi, lesi ini tidak dapat dibedakan dari kista dengan mamografi. Sonografi dapat
membedakan fibroadenoma, yang tampak sebagai massa solid hipoekoik.
Keganasan primer pada payudara yang dapat tampak sebagai massa dengan densitas
yang baik dan berbatas tegas adalah karsinoma duktal in situ, karsinoma papiler,
karsinoma musinosa, dan karsinoma meduler. Limfoma (primer ataupun metastasis) juga
dapat tampak sebagai massa berbatas tegas. Metastasis ke payudara dari sumber lain dapat
tampak sebagai nodul berbatas tegas, umumnya melanoma.
3. Densitas
Densitas merupakan hal yang relevan dalam analisis mamografi jika pada massa
ditemukan area radiolusen yang dapat menunjukkan lemak. Massa payudara yang jelas
berupa lemak merupakan massa yang jinak. Lesi jinak payudara yang murni lemak
meliputi kista lemak (umumnya nekrosis lemak akibat trauma), lipoma, dan terkadang
galaktokel. Kista lemak berbentuk bulat, radiolusen yang dikelilingi oleh kapsul tipis;
seringkali lesi ini multipel dan terdapat rim calcification. Lipoma tampak mirip dengan
kista lemak, yaitu radiolusen dengan kapsul di sekelilingnya. Galaktokel umumnya terjadi
pada wanita dalam masa menyusui, atau baru melewati masa menyusui, atau pada wanita
dengan obstruksi duktus.
Massa jinak dengan densitas sebagian lemak dan sebagian air (mixed density) meliputi
hamartoma dan nodus limfe intramammae. Nodus limfe intramammae sering terlihat pada
mamogram, hampir selalu terletak pada kuadran lateral superior, pada bagian posterior
14
parenkim payudara. Nodus limfe normalnya memiliki notch radiolusen di tengah (fatty
center) yang merupakan hilus nodus (Gambar 2.6).
Gambar 2.6 Nodus limfe (panah) notch radiolusen
4. Lokasi
Karsinoma payudara dapat terjadi di mana saja dalam payudara. Oleh karena itu,
lokasi lesi hanya berguna jika pemeriksa mempertimbangkan nodus limfa intramammae
sebagai diagnosis banding massa, atau saat mempertimbangkan apakah lesi merupakan
lesi lokal dari kulit payudara. Nodus limfa hampir selalu terletak pada kuadaran lateral
superior payudara. Lesi kulit dapat berukuran cukup besar hingga tampak seperti berada
dalam parenkim payudara. Lesi semacam ini dapat dikenali dengan adanya air trapping di
dalam atau sekitar lesi, sehingga menimbulkan halo gelap di salah satu sisi massa
(Gambar 2.7).
(Gambar 2.7) Nevus kulit (panah) air-trapping
5. Ukuran
Pada massa berbatas tegas yang kemungkinan besar jinak, ukuran massa dapat
menentukan langkah selanjutnya dalam tatalaksana. Ultrasonografi biasanya tidak terlalu
berguna jika lesi berukuran 3-5 mm, terutama pada payudara berukuran besar.Dalam
kondisi lesi berbatas tegas yang kecil, pasien dapat diminta kembali 6 bulan berikutnya
untuk evaluasi. Lesi yang stabil (tidak membesar) perlu dievaluasi secara berkala minimal
selama 3 tahun. Massa yang berukuran lebih besar perlu dilakukan ultrasonografi dan
15
maginification view untuk lebih meyakinkan bahwa massa tersebut kemungkinan jinak,
sebelum diputuskan untuk observasi berkala saja.
6. Jumlah
Massa berjumlah multipel, berbentuk bulat, berbatas tegas, dan bilateral umumnya
jinak, biasanya merupakan kista atau fibroadenoma, dapat pula merupakan papiloma
multipel. Metastasis payudara biasanya berjumlah unifokal. Meski demikian, semua lesi
harus dievaluasi dengan cermat, karena lesi jinak dan ganas dapat berada bersamaan pada
satu payudara. Lesi dengan bentuk yang berbeda-beda perlu dicurigai sebagai keganasan,
demikian pula lesi pada pasien yang memiliki riwayat keganasan sebelumnya.
7. Kalsifikasi
Mikrokalsifikasi clustered dan berbentuk pleomorfik, dengan atau tanpa massa yang
tampak, merupakan tanda awal mamografik untuk karsinoma payudara. Kalsifikasi jenis
tersebut ditemui pada lebih dari separuh kanker yang terjaring dalam skrining mamografi.
Sekitar sepertiga dari semua kanker nonpalpable memiliki manifestasi hanya berupa
kalsifikasi, tanpa massa. Kalsifikasi yang terkait keganasan terjadi akibat abnormalitas
jaringan, sebagian dari debris tumor yang nekrotik, sebagian lainnya dari sekret yang
stagnan atau terjebak di dalam kanker. Kalsifikasi maligna bervariasi dalam bentuk dan
ukuran (Gambar 2.8). Batas kalsifikasi tidak rata dan iregular, seringkali berbentuk
branching, biasanya pada karsinoma duktal in situ atau karsinoma payudara non-invasif.
Kalsifikasi pleomorfik berjumlah multipel yang berpola linear atau seperti dot and dash
lebih sering terjadi pada karsinoma intraduktal high-nuclear-grade yang mengalami
nekrosis luminal (komedokarsinoma). Kalsifikasi pada tipe low-grade (kribiform dan
mikropapiler) seringkali tampak lebih seperti titik (punctate) atau granuler. Namun,
gambaran kalsifikasi mamografi saja tidak bisa digunakan untuk menentukan subtipe
karsinoma intraduktal, dan biasanya infiltrasi karsinoma lebih jauh dari yang tampak
dalam prediksi mamografi.
Di sisi lain, beberapa jenis kalsifikasi dapat diidentifikasi sebagai lesi jinak.
Kalsifikasi apa pun dengan bagian tengah radiolusen merupakan lesi jinak, umumnya lesi
ini terletak di dekat kulit. Kalsifikasi yang berlapis-lapis sehingga tampak berbentuk linear
atau kurva linear pada view lateral, namun tampak sebagai cluster pada view CC juga
representatif untuk proses jinak (Gambar 2.9), umumnya terjadi karena kalsium yang
tersedimentasi dalam kista-kista berukuran kecil. Fibroadenoma yang atrofik dapat
16
terkalsifikasi dalam berbagai pola, bisa berbentuk tidak beraturan, namun secara klasik
berukuran besar, permukaan bergelombang (lobulated) dan bentuk tidak beraturan.
Gambar 2.8 Kalsifikasi Mengarah pada Malignansi (kiri) pleomorfik (kanan) pola
dot and dash
Gambar 2.9 Kalsifikasi Mengarah pada Benign (kiri) oil cyst dengan bagian
radiolusen, (kanan) fibroadenoma dengan kalsifikasi yang besar dan permukaan kasar
Dari segi distribusi, kalsifikasi multipel yang bilateral, baik tersebar secara merata
(widely scattered) maupun berkelompok (cluster), biasanya jinak. Dari segi ukuran,
kalsifikasi maligna biasanya berukuran kecil (mikrokalsifikasi), dapat kurang 0,5 mm;
ukuran juga tidak seragam jika membentuk cluster. Sebaliknya kalsifikasi jinak biasanya
berukuran lebih besar dan jika membentuk cluster ukurannya seragam. Dari segi jumlah,
kalsifikasi maligna biasanya berjumlah multipel. Semakin banyak jumlahnya, semakin
tinggi kemungkinan kalsifikasi tersebut berkaitan dengan keganasan.
8. Adenopati Aksila
Nodus limfe aksila dapat terlihat pada view MLO. Nodus limfe yang normal
berukuran kurang dari 2 cm dan memiliki bagian tengah radiolusen yang merupakan hilus.
Nodus aksila yang patologis memiliki densitas homogen dan ukuran yang lebih besar dari
normal. Hal ini dapat terjadi karena proses keganasan (kanker primer payudara, metastasis
dari sumber lain, limfoma, atau leukemia), maupun akibat inflamasi (seperti lupus
eritematosus sistemik, artritis reumatoid, skleroderma). Mikrokalsifikasi kadang terdapat
dalam nodus limfe yang terkena metastasis.
17
Pemeriksaan Radiologis : Ultrasonografi
Fungsi ultrasonografi yang utama dalam massa payudara bukanlah sebagai penegakan
diagnosis, namun lebih bersifat seperti triage, untuk menentukan lesi mana yang lebih
mengarah pada keganasan, sehingga menghindari biopsi yang sebenarnya tidak diperlukan.
Massa padat yang maligna memiliki karakteristik sebagai berikut:
-
Bentuk ireguler
-
Batas angular, ekstensi ke dalam duktus
-
Taller than wide
-
Distal accoustic shadow
-
Peningkatan vaskularisasi intranodul
-
Karakteristik lain yang perlu dicurigai mengarah pada keganasan: adanya fokus
kalsifikasi, edema jaringan sekitar, dan massa padat lain di dekat massa utama
(satelite)
Massa padat yang jinak memiliki karakteristik sebagai berikut:
-
Berbentuk oval
-
Batas tegas
-
Memiliki ekogenik yang uniform (iso-ekoik, umumnya seluruhnya hiperekoik)
-
Wider than tall
-
Namun, beberapa jenis keganasan seperti karsinoma duktal in situ dan karsinoma
meduler dapat berupa massa iso-ekoik atau hipoekoik berbatas tegas
Selain itu, nodus limfe juga dapat dievaluasi melalui ultrasonografi. Kondisi patologis nodus
limfe dapat berupa:
-
Reaktif: dapat terlihat pada infeksi, termasuk HIV. Karakteristik jenis ini adalah
nodus berukuran lebih besar daripada normal, dengan korteks yang menebal secara
simetris
-
Neoplastik: dapat terjadi akibat metastasis karsinoma payudara, limfoma.
Karakteristik jenis ini adalah batas tidak tegas, penebalan korteks yang difus atau
noduler, dan ekogenik hilum yang menghilang
Beberapa jenis massa jinak yang ditemui pada payudara antara lain:
1. Kista
18
-
Berbatas tegas, posterior wall echo yang jelas, pada kista multipel yang tersusun
clustered terdapat septa tipis yang avaskular (Gambar 2.10)
Gambar 2.10 Kista (kiri) mamogram (kanan) ultrasonografi
2. Fibroadenoma
-
Berbatas tegas atau gently lobulated, hipo- atau iso-ekoik, massa homogen, wider
than tall, dapat mengandung kalsifikasi berukuran besar dan kasar (Gambar 2.11)
Gambar 2.11 Fibroadenoma (kiri) mamogram (kanan) ultrasonografi
3. Nodus limfe
-
Berbatas tegas, hipoekoik dengan hilus hiperekoik, berbentuk oval atau reniform.
Pembesaran ukuran nodus limfe disertai hilangnya gambaran hilus mengarah pada
keganasan
4. Lipoma
-
Berbatas tegas, berbentuk oval atau bulat, isoekoik atau sedikit lebih hiperekoik
dibandingkan lemak subkutan, pada mamogram tampak sebagai massa radiolusen
berbatas tegas
5. Nekrosis Lemak
-
Berbentuk ireguler, batas tidak tegas, dapat memiliki kalsifikasi di tepinya (rim
calcification), dapat anekoik atau campuran hiper- dan hipoekoik
19
6. Sclerosing adenosis
-
Berbatas tegas, berbentuk oval, tampak hipoekoik, dapat mengandung kalsifikasi,
tampilan dapat menyerupai kanker
7. Fibrosis stromal
-
Tampilan sonografi bervariasi, dapat hipoekoik, heterogen, atau isoekoik dengan
batas yang bervariasi; dapat memiliki posteriod shadow yang tebal
8. Fibroadenolipoma
-Berbentuk oval, biasanya berbatas tegas, compressible, ekogenik berupa campuran
lemak yang hiperekoik dan elemen glandular yang hipoekoik, pada mamogram
tampak seperti “breast-within-a-breast”
20
BAB III
PEMBAHASAN
Pada pasien, benjolan payudara telah dialami sejak 10 bulan SMRS. Penyebab
benjolan seperti trauma yang menimbulkan hematoma pada payudara dapat disingkirkan
karena tidak ada riwayat trauma. Penyebab infeksi seperti abses atau mastitis dapat
disingkirkan karena tidak ada riwayat demam, tidak ada tanda inflamasi pada benjolan
payudara seperti perubahan warna kulit (menjadi lebih kemerahan), rasa nyeri atau terasa
lebih panas dari kulit di sekitarnya. Oleh karena itu, penyebab benjolan yang paling mungkin
pada pasien adalah neoplasma. Pada Ny. R, pertama kali dipikirkan adanya keganasan karena
usia pasien dan beberapa faktor risiko lainnya untuk kanker payudara, yaitu menarche awal
(di bawah usia 12 tahun), obesitas, riwayat keluarga mengalami kanker payudara, dan tidak
pernah hamil atau menyusui. Pada anamnesis, didapatkan benjolan tidak bertambah besar,
tidak terdapat benjolan di tempat lain, dan tidak ada keluhan lain. Ukuran benjolan yang
dirasakan tidak bertambah besar dapat terjadi pada keganasan, karena sel-sel kanker payudara
bertumbuh dengan pembelahan sel secara mitosis, dan diperlukan 30 kali pembelahan sel
agar ukuran tumor dapat bertambah 1 cm. Umumnya, setiap pembelahan memerlukan waktu
sekitar satu atau dua bulan, sehingga bisa jadi ukuran tumor pada pasien tidak terlihat
pertambahan ukurannya secara kasat mata (butuh waktu dua tahun agar ukuran tumor
bertambah 1 cm). Tidak adanya benjolan di ketiak atau leher yang dirasakan pasien
menunjukkan kemungkinan tidak ada penyebaran sel ganas pada kelenjar getah bening aksila
maupun infraklavikula atau supraklavikula, namun hal perlu dipastikan dengan pemeriksaan
fisik dan penunjang. Tidak adanya keluhan lain menunjukkan kemungkinan tidak ada
metastasis jauh, seperti ke paru-paru (keluhan batuk, sesak napas progresif), otak (nyeri
kepala, pusing), hepar (ikterik, dispepsia), atau vertebra/tulang panjang (nyeri punggung,
nyeri tulang), namun hal ini perlu dipastikan dengan pemeriksaan penunjang, baik
laboratorium maupun radiologis. Oleh karena itu, karakteristik tersebut tidak dapat
menyingkirkan keganasan, terutama dengan adanya faktor-faktor risiko pada pasien.
Di sisi lain, kemungkinan tumor jinak yang dapat terjadi pada pasien meliputi
beberapa jenis. Secara fisiologis, payudara telah memasuki fase involusional (usia di atas 35
tahun) di mana involusi lobus payudara, involusi duktus (dilatasi maupun sklerosis), dan
perubahan jenis epitel. Oleh karena itu, lesi jinak yang banyak terjadi pada kelompok usia
pasien tersebut adalah kista, ekstasia duktus, lesi sklerosis, dan hiperplasia epitel (simpel atau
atipik). Fibroadenoma umumnya terjadi pada usia reproduktif (kelompok usia 15-25 tahun),
21
namun dapat dijumpai hingga usia lanjut, sehingga masih mungkin terjadi pada pasien.
Galactocele dapat disingkirkan karena pasien tidak berada dalam masa menyusui, dan tidak
adanya retraksi puting yang dapat menyumbat sekresi duktus. Tumor phyllodes juga dapat
disingkirkan karena pertumbuhan tumor tidak cepat, misalnya bertambah besar dalam
beberapa minggu. Papiloma intraduktal juga dapat disingkirkan karena umumnya terjadi pada
usia muda, dan pasien tidak mengalami adanya discharge dari puting payudara.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan massa konsistensi padat, sehingga dapat
menyingkirkan kemungkinan kista. Massa berbatas tegas dan mobile, serta karakteristik
benjolan dari anamnesis mengarah pada lesi jinak (misalnya fibroadenoma), namun belum
dapat sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan keganasan. Jika benjolan tersebut merupakan
keganasan, maka stadium dapat ditentukan dari ukuran tumor, nodus kelenjar getah bening,
dan metastasis. Massa bersifat mobile baik dalam kontraksi maupun relaksasi otot pektoralis
menunjukkan tidak ada infiltrasi massa pada otot pektoralis mayor maupun dinding dada.
Tidak adanya perubahan kulit seperti ulkus menunjukkan tidak ada infiltrasi massa pada
kulit. Ukuran massa berkisar antara 2-5 cm, sehingga dapat diklasifikasikan sebagai T2. Pada
foto toraks tidak didapatkan adanya infiltrat yang menunjukkan metastasis paru, demikian
pula pada USG abdomen menunjukkan tidak adanya metastasis hepar. CT-scan kepala
maupun bone scan tidak dilakukan karena tidak ada keluhan. Oleh karena itu, berdasarkan
metastasisnya dapat diklasifikasikan sebagai M0. Nodus limfa pada pemeriksaan fisik tidak
teraba, namun pada pemeriksaan mamografi serta USG terlihat pembesaran kelenjar getah
bening aksila. Hal ini tidak selalu menunjukkan adanya metastasis. Karakteristik pembesaran
KGB yang tampak pada USG berupa korteks yang hipoekoik dengan center yang hiperekoik,
yang menunjukkan gambaran hilus. Permukaan korteks yang menebal juga tampak rata, tidak
menebal secara noduler. Oleh karena itu, pembesaran KGB lebih mengarah pada reaktif,
bukan metastasis (pada metastasis gambaran hilus menghilang dan penebalan korteks
noduler/ difus), sehingga klasifikasi masih mungkin N1 atau N0.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium, tidak ada peningkatan enzim hepar
(AST/ALT), yang sesuai dengan tidak adanya metastasis hepar. Pada pemeriksaan penunjang
radiologis mamografi, kualitas mamogram view CC dan MLO baik, ditandai dengan
tampaknya otot pektoralis mayor. tampak adanya massa pada mammae sinistra. Berdasarkan
karakteristiknya, massa tampak berbatas tegas, yang dapat merupakan tumor jinak (seperti
kista, fibroadenoma)
ataupun keganasan primer payudara (karsinoma duktal, papiler,
musinosa, meduler). Pemeriksaan batas massa secara lebih mendetail tidak dapat dilakukan
karena tidak ada magnification compression view. Densitas massa yang radio-opak
22
seluruhnya menunjukkan bahwa massa tidak mengandung lemak. Selain massa soliter yang
tampak pada view CC, pada view MLO tampak pula massa multipel pada bagian superior
mammae sinistra dan dekstra. Massa tersebut merupakan KGB aksilla, terlihat dari notch
radiolusen pada bagian tengah massa dan lokasi yang umumnya terletak di bagian superior
lateral. Gambaran massa pada mammae sinistra yang soliter berbentuk bulat, berbatas tegas,
dan terdapat bagian yang lebih radio-opak di dalam massa (kalsifikasi) berukuran besar, lebih
sesuai dengan fibroadenoma yang atrofik. Namun, hal ini belum dapat menyingkirkan
kemungkinan keganasan dan penegakan diagnosis perlu dilakukan dengan pemeriksaan
histopatologi (biopsi).
Pada pemeriksaan USG, ukuran tumor menunjukkan wider than tall (lebar 2,72 dan
tinggi 2,46 cm) dan berbatas tegas yang mengarah pada karakteristik massa jinak. Namun,
terdapat pula karakteristik yang mengarah pada keganasan seperti ekogenik yang heterogen,
hipervaskularisasi dalam massa, dan adanya kalsifikasi. Adanya hipervaskularisasi dalam
massa dapat menunjukkan angiogenesis atau neovaskularisasi yang digunakan untuk suplai
pertumbuhan sel-sel ganas, sedangkan kalsifikasi dapat berasal dari debris atau jaringan
tumor yang nekrotik. Untuk menegakkan diagnosis pasien, dilakukan pemeriksaan biopsi
secara eksisi dan potong beku. Biopsi dengan core biopsy tidak menjadi pilihan utama karena
ukuran massa masih relatif kecil (sekitar 2-3 cm), sehingga sulit untuk mendapatkan jaringan
dalam massa. Pada pasien, diagnosis ditegakkan secara histopatologi, yaitu karsinoma
musinosum. Hal ini sesuai dengan gambaran mamografi, di mana massa berbatas tegas masih
dapat merupakan keganasan, di antaranya karsinoma musinosum. Gambaran USG juga
menunjukkan beberapa karakteristik yang perlu dicurigai ke arah keganasan. Setelah
diagnosis keganasan ditegakkan, pembedahan dilanjutkan dengan mastektomi dan diseksi
aksila.
Pada pasien, jenis karsinoma adalah karsinoma musinosa. Sebagian besar karsinoma
musinosa (66%) memiliki reseptor hormon, yang merupakan salah satu prognosis baik.
Berdasarkan penelitian, survival rate untuk 5 tahun dan 10 tahun adalah 73% dan 59%. Pada
pasien juga belum terjadi metastasis. Oleh karena itu, prognosis ad vitam pasien adalah dubia
ad bonam. Setelah pembedahan dan diseksi aksila, terdapat risiko terjadinya limfedema yang
dapat membuat edema ekstremitas atas dan sulit digunakan untuk aktivitas. Jika lebih dari 4
nodus, maka risiko limfedema berkisar antara 15-25%. Namun, jika terjadi limfedema maka
yang terkena adalah lengan yang non-dominan (lengan kiri) dalam aktivitas sebagai guru, dan
risiko limfedema dapat diminimalisir dengan beberapa cara seperti menghindari mengangkat
barang berat dengan lengan yang terkena, menghindari istirahat dala posisi lengan di bawah
23
jantung atau menindih lengan yang terkena. Oleh karena itu, ad functionam adalah dubia ad
bonam. Untuk kejadian rekurensi, dengan pembedahan mastektomi dan diseksi aksila yang
adekuat, diharapkan tingkat rekurensi dapat diminalisir, sehingga prognosis ad sanctionam
adalah dubia ad bonam.
24
Daftar Pustaka
1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p. 1066-92.
2. Stopeck AT, Harris JE. Breast Cancer. [Online]. 2014 January 13 [Cited: 2014
February 2]. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/1947145overview
3. Chabner BA, Lynch Jr TJ, Longo DL. Harrison’s manual of oncology. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2008. p. 511-27.
4. Lindfors KK, Le-Petross HT. Breast imaging. In: Brant WE, Clyde A, editors.
Fundamentals of diagnostic radiology. 3rd ed. New York: Lippincott Williams &
Wilkins. 2007. p. 570-90. [e-book]
5. Iglehart D, Smith BL. Disease of the breast. In: Townsend CM, Pruitt BA,
Beauchamp RD, Evers BM, editors. Sabiston textbook of surgery. 18th ed. USA:
Elsevier-Saunders. 2008
25