modul rekam medis - Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah

MANUAL BOOK
APLIKASI COMPLETE MEDICAL SOFTWARE MANAGEMENT (CMSM)
MODUL REKAM MEDIS
2014
www.sistemrumahsakit.com
DAFTAR ISI
A.
MENU SIRKULASI BERKAS ...................................................................................................... 4
1.
Sub-menu Pengiriman Berkas ke Poli ................................................................................. 4
2.
Sub Menu Status Ekspedisi/Pengiriman Berkas ................................................................ 11
3.
Sub-menu Pengembalian Berkas dari Poli ........................................................................ 13
B.
Menu Status Berkas Rekam Medis ....................................................................................... 14
1.
Sub-menu Merge (Gabung) No.RM .................................................................................. 15
2.
Sub-menu Retensi dan Pemusnahan................................................................................ 17
C.
Menu Entry Rekam Medis ................................................................................................... 18
1.
Sub-menu Pemeriksaan Dokter ....................................................................................... 19
2.
Sub-Menu Rekam Medis Pasien ....................................................................................... 20
D.
Menu Daftar ICD ................................................................................................................. 22
E.
Menu Laporan Morbiditas (Formulir RL) .............................................................................. 23
F.
Menu Laporan Rekam Medis ............................................................................................... 25
1.
Sub-menu Laporan Peringkat Penyakit Rawat Jalan. ........................................................ 25
2.
Sub-menu Pasien Terakhir Berobat. ................................................................................. 26
3.
Sub-menu Laporan Kunjungan dan Pengunjung. .............................................................. 26
4.
Sub-menu Rekapan RM ................................................................................................... 28
5.
Sub-menu Laporan Pasien Ter-registrasi .......................................................................... 29
Page | 2
MANUAL BOOK
APLIKASI COMPLETE MEDICAL SOFTWARE MANAGEMENT (CMSM)
MODUL REKAM MEDIS
Modul Rekam Medis terdiri atas 8 (delapan) menu, meliputi:
1. Sirkulasi Berkas
2. Status Berkas Rekam Medis
3. Entry Rekam Medis
4. Rekam Medis
5. Daftar CD
6. Laporan Morbiditas (Formulir RL)
7. Laporan Rekam Medis
8. Cari Pasien
9. SQL
Untuk masuk ke Modul Rekam Medis dari software CMSM klik icon Rekam Medis
Masukkan User ID dan Password, kemudian klik OK.
Page | 3
A. MENU SIRKULASI BERKAS
1. Sub-menu Pengiriman Berkas ke Poli
Tampak tampilan utama dari Sub Menu Pengiriman Berkas ke Poli, yang berfungsi :
a. Mengetahui Daftar Antrian Pasien yang membutuhkan Berkas Rekam Medis, baik
berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap.
b. Mempersiapkan berkas ke trolley untuk dilakukan pengiriman ke unit maupun ruang
yang membutuhkan berkas rekam medis sesuai permintaan.
Setiap adanya berkas yang diminta oleh unit terkait, khususnya TPP, maka pada Modul
Rekam Medis akan tampil message Permintaan Berkas rekam medis, sehingga petugas
Rekam Medis akan selalu mengetahui jumlah dan unit mana yang membutuhkan berkas
rekam medis. Tampilan tersebut sudah di setting pada bagian kiri bawah modul rekam
medis.
Page | 4
c. Proses memindahkan Berkas ke Trolley. Rangkaian proses ini berawal dari permintaan
berkas ke unit rekam medis, petugas rekam medis melakukan pencarian berkas di rak
berkas sesuai dengan permintaan yang sudah ada. Pada saat melakukan pengiriman,
petugas rekam medis harus memasukkan permintaan berkas rekam medis yang
diminta (tampil pada program CMSM) ke Trolley untuk dilakukan pengiriman berkas
ke unit-unit dimana pasien tersebut dilakukan pelayanan.
d. Letakkan kursor/pointer pada baris Nama pasien yang akan dilakukan pengiriman
berkas rekam medisnya. Klik Pindah ke Trolley, maka berkas akan otomatis
berpindah ke Trolley.
Page | 5
e. Berkas rekam medis akan berpindah ke Trolley
f.
Lakukan prosedur yang sama untuk setiap berkas untuk dimasukkan ke dalam Trolley.
Catatan Penting : Pastikan Terlebih Dahulu Berkas Rekam Medis Sudah Ada dan Siap Dikirim.
g. Me-Reset Permintaan Berkas Rekam Medis. Letakkan kursor pada baris pada lembar
permintaan berkas, klik command button Reset Posisi Berkas RM, maka secara
Page | 6
langsung permintaan berkas rekam medis di reset dan dimasukkan ke dalam TANDON
AKTIF berkas rekam medis.
h. Tampil message seperti gambar di bawah, klik OK.
i.
Tampil message berikutnya seperti gambar di bawah, klik OK
Page | 7
j.
Memasukkan Nama Petugas Pengirim berkas ke Poli tujuan, dengan cara :
1) Letakkan kursor pada list box ID Petugas Pengirim, ketik no ID Petugas Pengirim.
Maka secara otomatis nama petugas akan terisi.
2) Klik commond button
, maka akan ditampilkan tabel karyawan/petugas
yang akan melakukan pengiriman berkas ke unit pelayanan.
Page | 8
k. Me-refresh data pada tabel Daftar Berkas di Trolley (Siap dikirim). Tombol ini
berfungsi untuk me-refresh atau meng-update bila ada penambahan berkas
l.
pengiriman baru ke dalam trolley. Klik commond button Refresh.
Menghapus, membatalkan proses pengiriman berkas yang berada di trolley dan
dikembalikan ke tempat semula (menghapus dalam tabel di trolley), klik Hapus.
m. Pembatalan Pengiriman, berkas rekam medis yang berada pada Trolley dibatalkan
pengirimannya ke unit terkait. Klik Batalkan Kiriman.
Page | 9
n. Proses pengiriman berkas ke unit/poli terkait sesuai dengan tempat pasien dilakukan
pelayanan kesehatan. Klik command button Kirim. Secara otomatis berkas yang ada
di trolley akan hilang.
o. Tampil lembar expedisi pengiriman berkas ke unit/poli terkait.
Page | 10
2. Sub Menu Status Ekspedisi/Pengiriman Berkas
a. Menampilkan semua berkas dari Poli, klik Tampilkan Berkas dari Poli, arahkan kursor
ke atas atau ke bawah dengan menentukan pilihan unit/poli yang dituju.
b. Melakukan pencarian berdasarkan No RM dan Nama Pasien,
1) Klik combo button Pencarian, lakukan pilihan untuk mencari, berdasarkan No RM
atau Nama Pasien.
2) Letakkan kursor pada list box Pencarian, lakukan pengetikan kategori
berdasarkan pilihan pencarian yang diinginkan.
3) Klik OK
Page | 11
c. Penerimaan berkas rekam medis ke unit/poli terkait, letakkan kursor pada baris
berkas rekam medis yang akan dilakukan penerimaan berkas. Klik Telah Diterima.
d. Tampil message seperti gambar di bawah, klik OK
e. Pembatalan Pengiriman, letakkan kursor pada baris berkas rekam medis, klik
command button Pengiriman Batal, maka secara langsung berkas rekam medis akan
dilakukan pembatalan.
Page | 12
f.
Tampil message seperti gambar di bawah, klik OK.
3. Sub-menu Pengembalian Berkas dari Poli
Fitur ini digunakan untuk transaksi pengembalian berkas rekam medis dari Poli ke Rekam
medis.
a. Klik combo button Tampilkan, untuk memilih Poli/unit yang akan mengembalikan
rekam medis yang dikehendaki.
b. Klik combo button Urutkan, untuk cara mengurutkan rekam medis yang dikehendaki,
berdasarkan No.RM atau Nama Pasien.
c. Klik Kembalikan.
Page | 13
B. Menu Status Berkas Rekam Medis
Menu Status Berkas Rekam Medis berfungsi untuk menampilkan keseluruhan berkas rekam
medis yang pernah ada di Rumah Sakit dan dalam masa aktif. Pada menu ini akan difasilitasi
program pelaksanaan retensi dan pemusnahan berkas rekam medis, yang pelaksanaannya
dapat disetting secara manual oleh user.
1. Klik combo button Tampilkan, pilihlah jenis berkas rekam medis yang akan ditampilkan.
2. Klik Refresh, maka akan muncul tampilan seperti gambar di bawah
Page | 14
3. Variabel jenis berkas rekam medis meliputi :
a. Semua berkas
b. Berkas di Tandon Aktif
c. Berkas Pasien Baru
d. Berkas Sedang Dikirim
e. Berkas di Poli
f. Berkas di Tandon Non Aktif
g. Berkas Sudah dimusnahkan
Masing-masing pilihan akan menampilkan sesuai instruksi yang diberikan, program akan
menampilkan sesuai dengan kriteria yang diinginkan.
1. Sub-menu Merge (Gabung) No.RM
a. Untuk menggabungkan (merge) antara 2 (dua) buah nomer rekam medis pasien
menjadi satu nomer rekam medis, dapat menggunakan fitur berikut
Page | 15
b. Masukkan nomer rekam medis pasien, pilih list box “Dari Ke”, ketikkan no rekam
medis pasien, kemudian klik command button “View”, maka pada kotak dialog box
akan ditampilkan identitas pasien sesuai dengan nomer rekam medisnya.
dan
c. Masukkan nomer rekam medis yang berbeda tetapi dengan identitas pasien yang
sama, letakkan kursor pada list box “Menjadi No”, ketikan nomer rekam medis
pasien, kemudian klik command button “View”, maka pada kotak dialog box akan
ditampilkan identitas pasien sesuai dengan nomer rekam medisnya.
dan
d. Klik command button “Gabung (merge) sekarang”
e. Tampil message “ Anda akan menggabungkan (Merge) No RM Baru menjadi No RM
Lama, yakin melanjutkan ?”, klik commad button “OK” untuk melanjutkan proses.
f.
Tampil message “Proses akan bersifat permanen, jika terjadi kesalahan dapat
dikembalikan dengan Entry Ulang Data. Tekan OK bila yakin untuk melanjutkan”, klik
command button “OK” untuk melanjutkan proses merge.
g. Tampil message “Proses penggabungan (Merge) telah selesai, silahkan memeriksa
hasil Merge Anda”, klik command button “OK” untuk melihat hasil merge.
Page | 16
2. Sub-menu Retensi dan Pemusnahan
a. Retensi Tandon Aktif ke Tandon Non Aktif. Proses retensi berkas rekam medis dimulai
dari memasukkan periode (dalam tahun) berkas rekam medis yang akan di retensi,
letakkan kursor pada list box “Batas Terakhir digunakan :
Tahun yang lalu”. Lakukan
perubahan digit
, aktifkan fitur proses “Pindahkan berkas ke Tandon Non Aktif”
dengan cara mencontreng (√)
Page | 17
b. Pemusnahan Berkas Non Aktif. Proses pemusnahan berkas non aktif rekam medis
dimulai dari memasukkan periode (dalam tahun) berkas rekam medis yang akan di
retensi, letakkan kursor pada list box “Batas Terakhir dinon aktifkan :
yang lalu”. Ubah 3 digit didepan menjadi
Berkas RM” dengan cara mencontreng (√)
Tahun
, aktifkan fitur proses “Musnahkan
C. Menu Entry Rekam Medis
Menu Entry Rekam Medis dipergunakan user untuk dapat melakukan input/merevisi/
menambahkan data pada rekam medis pasien yang sudah menjalani pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Pada sub menu entry rekam medis terdiri dari 2 (dua) buah kolom, kolom
sebelah kiri dan kanan. Kolom sebelah kiri berfungsi untuk menampilkan nama pasien atau
antrian pasien. Pasien yang pernah menjalani pelayanan kesehatan, data rekam medis pasien
akan dimunculkan sesuai kriteria pilihan yang ada, dengan cara
Page | 18
1. Sub-menu Pemeriksaan Dokter
a. Dengan memasukkan/input no rekam medis pasien pada list box No RM dan klik OK
b. Pilih combo box Antrian Px, maka ada pilihan yang ditawarkan, yaitu : program akan
menampilkan Pasien Register hari ini atau Pasien sebelumnya yang belum dientry.
Dari 2 (dua) buah proses tersebut akan muncul identitas pasien ditampilkan pada
baris di bawahnya serta kolom sebelah kanan/data rekam medis akan ditampilkan
selengkapnya sesuai dengan input data yang sudah dilakukan sebelumnya.
c. Lakukan penambahan ataupun pengurangan data dari berkas rekam medis bila
dibutuhkan, dengan cara mengetik secara langsung pada list box pada masing-masing
isian rekam medis yang ada.
d. Apabila proses editing berkas rekam medis selesai, maka file dapat disimpan secara
permanen ke dalam database program CMSM, dengan klik Simpan yang terletak pada
kolom sebelah kanan bagian bawah. Apabila ingin membatalkan proses editing data
yang sudah dilakukan, maka dapat melakukan klik Batal
e. Rekam Medis Pasien, menampilkan laporan rekam medis pasien yang telah menjalani
pemeriksaan kesehatan di Rumah Sakit.
Page | 19
2. Sub-Menu Rekam Medis Pasien
Sub-menu rekam medis atau resume pasien, dipergunakan untuk pembuatan ringkasan
medis pasien selama dilakukan tindakan medis di rumah sakit. Pada kolom kiri
ditampilkan identitas pasien dalam bentuk tabel yang akan dibuatkan resume medis.
Pada kolom kanan ditampilkan resume medis yang sudah diinputkan oleh dokter
penanggung jawab pasien.
a. Menampilkan periode/batasan waktu pasien yang akan dilakukan pembuatan resume
atau pencarian nama pasien. Klik Periode, pilih tanggal, bulan dan tahun awal
dilakukannya pencarian, kemudian klik combo box s/d, pilih tanggal, bulan dan tahun
akhir pencarian.
Page | 20
b. Menampilkan pencarian nama pasien berdasarkan Poli/Uni/Dept dan pengurutan
pencarian berdasarkan nama pasien. Klik Poli/Unit/Dept, arahkan kursor ke atas atau
ke bawah untuk mencari sesuai nama poli dimana pasien dirawat sebelumnya. Klik
Urutkan, pilih pilihan nama, poli, tanggal RM, No Reg kunjungan.
c. Melakukan pencarian pencarian nama atau No RM, klik list box Cari Nama/No RM,
ketik secara langsung pada list bix kriteria nama dan no RM pasien yang akan
dilakukan pembuatan resume medis.
d. Menampilkan kriteria pencarian, klik Refresh, maka akan ditampilkan pada tabel
diatasnya kriteria pencarian sesuai yang tertera di atas.
e. Double klik salah satu baris dari identitas pasien yang akan ditampilkan resume
medisnya, maka pada kolom sebelah kanan akan ditampilkan resume medis yang
sebelumnya sudah dientry oleh dokter penanggung jawab pasien.
f. Mencetak/menampilkan hasil resume pasien ke dalam layar monitor, klik Cetak
Resume (by periode),
g. Tampilan resume medis pasien, apabila ingin mencetak pada kertas, klik Cetak, maka
resume medis pasien akan tercetak dalam kertas.
Page | 21
D. Menu Daftar ICD
Menu Daftar ICD adalah fasilitas yang disediakan oleh Program CMSM untuk menampilkan
kode penyakit internasional atau ICD-X. cara untuk menampilkan tabel ICD-X adalah klik
Cari/Refresh, maka akan ditampilkan tabel ICD-X secara keseluruhan. Untuk melihat daftar
ICD-X di baris berikutnya, cukup lakukan arahkan kursor ke atas dan ke bawah pada roll bar
yang terletak di sebelah kanan tabel.
1. Pencarian ICD-X secara spesifik. Letakkan kursor pada list box Cari Kode/Nama, ketik
kriteria pencarian yang diinginkan misal : B00.0, klik Cari/Refresh, maka akan ditampilkan
kode ICD-X yang diinginkan pada tabel di bawahnya.
Page | 22
2. Penambahan dan editing ICD-X, proses ini digunakan untuk menambahkan atau
melakukan editing pada tabel ICD-X yang ada.
a. Masukkan kode ICD ke list box “Kode ICD” dengan cara mengetik manual kode ICD-X.
b. Masukkan DTD ke list box “DTD” dengancara mengetik manual DTD
c. Masukkan Diskripsi ENG pada list box “Diskripsi ENG” dengan cara mengetik manual
Diskripsi ENG
d. Masukkan Diskripsi INA pada list box “Diskripsi INA” dengan cara mengetik manual
Diskripsi INA.
e. Menambahkan ICD-X, Klik command button “Tambah” untuk menambahkan kode
ICD-X terbaru kedalam tabel ICD yang sudah ada.
f.
Menghapus ICD-X, letakkan kursor pada baris ICD-X yang akan dihapus, secara
otomatis baris tersebut akan terblok, klik command button “Hapus” maka kode ICD-X
akan terhapus dari table yang ada.
E. Menu Laporan Morbiditas (Formulir RL)
Tampak tampilan layar pembuka Laporan Morbiditas. Cara pembuatan laporan morbiditas
akan ditunjukkan dengan langkah-langkah berikut ini :
Page | 23
1. Setting periode awal laporan yang dibuat, dengan klik combo box “Periode Bulan dan
Tahun” lalu setting akhir laporan dengan klik combo box “Sampai Bulan dan Tahun”.
2. Pilih jenis formulir laporan yang diinginkan, dengan cara klik combo box “Formulir”, maka
akan ditampilkan pilihan laporan RL 2a (Rawat Inap) dan RL 2b (Rawat Jalan).
3. Klik command button “Generate Report”, program akan melakukan
pengelompokkan data laporan sesuai dengan kriteria yang diinginkan.
proses
Page | 24
4. Mencetak laporan, klik command button “Cetak”, maka akan ditampilkan lembar preview
laporan sebelum dicetak. Kill command button “Cetak”, maka lembar akan dicetak sesuai
dengan laporan yang diinginkan.
F. Menu Laporan Rekam Medis
Sub Menu Laporan rekam medis yaitu fasilitas dari program CMSM untuk mendapatkan
bentuk laporan sesuai dengan standar rekam medis yang sudah ada. Laporan Rekam medis
terdiri dari 5 (lima) bentuk Laporan yang ada, yang masing-masing laporan akan dibahas.
1. Sub-menu Laporan Peringkat Penyakit Rawat Jalan.
Cara operasional menampilkan bentuk laporan sebagai berikut :
a. Tentukan periode waktu awal laporan dibuat dan sampai laporan akhir.
b. Klik command button “OK”, maka akan ditampilkan laporan peringkat Penyakit rawat
jalan.
Page | 25
c. Mencetak laporan, klik command button “Cetak”, maka laporan akan dicetak dalam
bentuk preview di monitor. Apabila ingin mencetak laporan dalam bentuk kertas, klik
command button “Cetak” yang ada.
2. Sub-menu Pasien Terakhir Berobat.
Masukkan no rekam medis pasien kedalam list box No RM, ketik secara manual nomer
rekam medis yang diminta. Klik Tampilkan Kunjungan Terakhir, maka program akan
menampilkan sesuai dengan kriteria yang diminta.
3. Sub-menu Laporan Kunjungan dan Pengunjung.
Laporan untuk menampilkan jumlah kunjungan dan jumlah pengunjung ke rumah sakit.
Tampak bentuk Laporan Kunjungan dan Kunjungan Pasien.
Page | 26
Laporan Kunjungan dan Pengunjung. Cara operasional menampilkan bentuk laporan
sebagai berikut :
a. Tentukan periode waktu awal laporan dibuat dan sampai laporan akhir.
b. Klik command button “OK”, maka akan ditampilkan laporan kunjungan dan
pengunjung.
c. Mencetak laporan, klik command button “Cetak”, maka laporan akan dicetak dalam
bentuk preview di monitor. Apabila ingin mencetak laporan dalam bentuk kertas, klik
command button “Cetak” yang ada.
Page | 27
4. Sub-menu Rekapan RM
Laporan rekapan rekam medis berfungsi untuk menampilkan keseluruhan hasil
pelaksanaan rekam medis rumah sakit dalam periode tertentu.
Cara operasional menampilkan bentuk laporan sebagai berikut :
a. Tentukan periode waktu awal laporan dibuat dan sampai laporan akhir.
b. Tentukan jenis pasien yang akan dilakukan pelaporan, klik combo button “Jenis
Pasien”, pilih pilihan jenis pasien yang ada.
Page | 28
c. Tentukan pilihan urutan jenis pelaporan yang akan ditampilkan, baik berdasarkan Tgl
Rm, No RM, Nama Pasien atau Dokter. Klik combo button “Urutkan”, maka tinggal
memilih urutan berdasarkan kriteria yang sudah ada.
d. Klik command button “OK”, maka akan ditampilkan laporan kunjungan dan
pengunjung.
e. Mencetak laporan, klik command button “Cetak”, maka laporan akan dicetak dalam
bentuk preview di monitor. Apabila ingin mencetak laporan dalam bentuk kertas, klik
command button “Cetak” yang ada.
5. Sub-menu Laporan Pasien Ter-registrasi
Menampilkan laporan pasien rumah sakit yang sudah di registrasi pada tempat
pendaftaran pasien (TPP). Tampak bentuk Laporan Pasien Ter-registrasi.
Page | 29
Laporan Pasien Ter-registrasi , cara oeprasional untuk menampilkan bentuk laporan
adalah sebagai berikut :
a. Tentukan periode waktu awal laporan dibuat dan sampai laporan akhir.
b. Tentukan jenis pasien yang akan dilakukan pelaporan, klik combo button “Jenis
Pasien”, pilih pilihan jenis pasien yang ada.
c. Tentukan jenis pasien yang ter-registrasi, rawat inap atau rawat jalan, klik combo
button “R.Inap/Jalan”, pilih pilihan yang ada.
d. Tentukan Poli/Unit/Dept pasien yang ter-registrasi, klik combo button
“Poli/Unit/Dept”, arahkan kursor ke atas dan ke bawah untuk menampilkan pilihan
jenis poli/unit/dept yang ada di rumah sakit.
e. Tentukan kriteria pasien, berdasarkan pasien baru atau lama, klik combo box “Pasien
Baru/Lama”, klik bulan dan tahun kunjungan pasien, arahkan kursor ke atas atau ke
bawah untuk menentukan pilihan bulan dan tahun kunjungan.
f.
Tentukan nama/no RM yang akan dijadikan kriteria penampilan hasil pecarian yang
ada. Letakkan kursor pada list box “Cari Nama/No RM”, ketik secara manual entry
data nama atau No RM Yang diinginkan.
g. Klik command button “OK”, maka akan ditampilkan laporan pasien ter-registrasi.
Page | 30
h. Mencetak laporan, klik command button “Cetak”, maka laporan akan dicetak dalam
bentuk preview di monitor. Apabila ingin mencetak laporan dalam bentuk kertas, klik
command button “Cetak” yang ada.
i.
j.
Tampilan Grafik dan pasien yang Ter-registrasi. Pilih bulan dan tahun dengan cara
mengklik command button, lalu arahkan kursor ke atas atau ke bawah untuk
menentukan bulan dan tahun pasien yang akan dibuat tampilan grafik.
Klik command button “Grafik”, maka akan tampil grafik yang dapat ditunjukkan pada
gambar dibawah ini.
Page | 31
Page | 32