surat permohonan wilayah izin usaha pertambangan (perseorangan)

KOP SURAT BADAN USAHA
SURAT PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN
(BADAN USAHA)
Pekanbaru,……….
Nomor :
Lampiran:
Hal
: Permohonan Wilayah Izin Usaha
Pertambangan (WIUP)
KepadaYth,
Gubernur Riau
c.q. Badan Pelayanan PerizinanTerpadu
Provinsi Riau
Di
Pekanbaru
Dengan ini, kami mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP)
Batuan (Bahan Galian) dengan keterangan sebagai berikut :
A. Pemohon :
1. Nama Pemohon
2. Jabatan/Pekerjaan
3. Alamat
:
:
:
B. Data Perusahaan :
1.Nama Perusahaan
:
2. Alamat
:
3. Nomor Telepon/Faxsimili
:
4. N.P.W.P
:
5. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham
a. Direksi
No
1
2
b. Komisaris
No
1
2
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
c. Pemegang Saham
No
1
2
Nama
1. Nomor dan Tanggal
:
Akta Pendirian
a. Nomor dan Tanggal Pengesahan :
Dep. Kehakiman & HAM
b. Nomor dan Tanggal
Perubahan AktaTerakhir
:
Jabatan
c. Surat Keterangan Riwayat
Pemilikan Tanah (SKRPT)
:
6.Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh akuntan publik tahun terakhir
a. Jumlah Net Asal :
b. Jumla hutang
:
7. Nama Induk/Grup Perusahaan
: PT……..
C. Jenis IUP/ Batuan dan lokasi yang dimohon
No
Jenis IUP
Bahan
Galian
Desa
Kec
Luas
Kab (Ha)
Keterangan
1
D. Lampiran Permohonan
1. Foto copy KTP
2. Nomor Pokok Wajib Pajak
3. Peta/Denah
4. Surat Keterangan Domisili
5. Perjanjian Kerjasama dengan pemilik lahan (tanah)
Demikian Permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan ini kami ajukan, apabila
ternyata keterangan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Hormat Kami
PT……..
Ttd,materai 6000 & stempel
(Nama Lengkap)
Tembusan:
Disampaikan Kepada Yth:
1. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau di Pekanbaru
SURAT PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN
(PERSEORANGAN)
Pekanbaru,………………
Nomor :
Lampiran:
Hal
: Permohonan Wilayah Izin Usaha
Pertambangan (WIUP)
KepadaYth,
Gubernur Riau
c.q. Badan Pelayanan PerizinanTerpadu
Provinsi Riau
Di
Pekanbaru
Dengan ini, kami mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP)
Batuan (Bahan Galian) dengan keterangan sebagai berikut :
A. Pemohon :
1. Nama Pemohon
2. Jabatan/Pekerjaan
3. Alamat
:
:
:
B. Lokasi :
1. Desa
2. Kecamatan
3. Kabupaten
:
:
:
C. Jenis IUP/ Batuan dan lokasi yang dimohon
No
Jenis IUP
Bahan
Galian
Desa
Kec
Luas
Kab (Ha)
Keterangan
1
D. LampiranPermohonan
1. Fotocopy KTP
2. Nomor Pokok Wajib Pajak
3. Peta / Denah
4. Surat Keterangan Domisili
5. Perjanjian Kerjasama dengan pemilik lahan (tanah)
Demikian Permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan ini kami ajukan, apa bila
ternyata keterangan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Hormat Kami
PT……..
Ttd,materai 6000 &stempel
(NamaLengkap)
Tembusan:
Disampaikan Kepada Yth:
1. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau di Pekanbaru