Muntah Hijau pada Bayi: Etiologi, Mekanisme, dan Penatalaksanaan

Muntah Hijau pada Bayi: Etiologi, Mekanisme, dan Penatalaksanaan
Anthony Christian Darmawan 0706258731
Muntah merupakan suatu refleks terkoordinasi yang
melibatkan pusat persarafan dan otot-otot abdominal.
Refleks muntah distimulasi oleh serat saraf aferen
viscera secara langsung dan chemoreceptor trigger
zone secara tidak langsung. Impuls dari persarafan
aferen tersebut dihantarkan ke pusat muntah di sistem
saraf pusat. Muntah diawali dengan meningkatnya
proses salivasi dan diikuti dengan kontraksi otot-otot
diafragma dan abdominal yang mendorong isi perut
keluar.
Muntah bisa disebabkan karena adanya obstruksi pada
traktus gastrointestinal. Jika obstruksinya berada pada
area duodenum, biasanya muntahnya berwarna hijau
karena adanya unsur empedu pada materi yang
dimuntahkan. Namun, cairan muntah berwarna hijau
bukan penanda absolut adanya obstruksi karena cairan
muntah berwarna hijau bisa saja terjadi karena adanya
refluks isi duodenum ke gaster.
OBSTRUKSI INTESTINAL
1. Obstruksi Sederhana dan Atresia
Obstruksi intestinal dapat terjadi sebagian atau pun
seluruhnya. Obstruksi yang sederhana berupa
penyempitan lumen yang mengakibatkan aliran dari isi
intestinal terganggu. Hal ini juga dapat mengakibatkan
kompresi pembuluh darah intestinal.
Pada obstruksi di area duodenum dan jejunum , gejala
yang khas adalah bilious emesis atau muntah hijau.
Biasanya gejala tersebut disertai dengan nyeri, tetapi
nyeri dapat hilang dengan adanya proses muntah.
Nyeri biasanya terdapat pada area epigastrium atau
area periumbilikal.
2. Intususepsi
Bentuk lain dari obstruksi intestinal adalah intususepsi.
Intususepsi merupakan kelainan gastrointestinal yang
banyak diderita oleh anak berusia 3 bulan sampai 6
tahun. Pada intususepsi, terjadi invaginasi segmen usus
yang medesak segmen usus di dekatnya. Intususepsi
dapat sembuh secara spontan, tetapi jika tidak
ditangani dapat mengakibatkan infark intestinalm
perforasi, peritonitis, dan kematian.
Penyebab intususepsi secara pasti belum diketahui,
tetapi diduga memiliki hubungan dengan infeksi
adenovirus, otitis media, gastroenteritis, HenochSchonlein purpura, atau vaksinasi rotavirus.
Hiperplasia nodul limfoid menjadi salah satu faktor
risiko intususepsi yang dapat menyebabkan prolaps
mukosa ileum ke dalam colon. Faktor lainnya adalah
cystic fibrosis.
Pada obstruksi, terjadi akumulasi makanan, gas dan
sekresi pencernaan di intestinal yang menyebabkan
distensi berlebih dari dinding-dinding intestinal.
Distensi tersebut mengakibatkan proses penyerapan di
intestinal terganggua dan meningkatkan sekresi air dan
elektrolit ke dalam lumen, yang dapat berujung pada
hypokalemia. Selain itu, terjadi peningkatan aktivitas
kontraktilitas pada proksimal area obstruksi. Kombinasi
dari kedua hal tersebut memicu terjadinya mual dan
muntah.
Menegakkan diagnosis pada obstruksi sempurna
(atresia) tidaklah sulit. Biasanya obstruksi sempurna
ditandai dengan adanya polyhidroamnios disertai
distensi abdominal segera setelah lahir dan isi perut
bayi yang mengalami obstruksi sempurna harus
diaspirasi segera setelah lahir.
Pada obstruksi tidak sempurna, gejala dan tanda
(muntah, distensi abdominal) tidak segera terlihat
setelah bayi lahir. Gejala dan tanda tersebut dapat
mengalami progresivitas menjadi lebih berat, atau pun
bertahan pada tingkat ringan atau moderat.
gambar 1. Obstruksi kolon transversus karena intususepsi.
Pemeriksaan radiografik dengan pemberian kontras.
Bayi dengan intususepsi memiliki gejala letargi yang
dapat disertai dengan demam dan shock. Namun,
gejala-gejala ini tidak langsung terlihat karena
intususepsi tidak mengobstruksi usus pada 24 jam
pertama kelahiran. Nadi lemah dan cepat disertai
dengan pernapasan yang dangkal dan grunting.
Muntah biasanya terjadi pada fase awal. Pada fase
lanjut, dapat ditemukan adanya muntah hijau disertai
dengan defekasi yang jarang atau tidak sama sekali.
Pada palpasi dapat ditemukan adanya massa yang
memanjang seperti sosis dengan arah sefalokaudal.
Biasanya terletak di abdomen bagian kanan atas, tetapi
dapat juga ditemukan pada regio epigastrium.
Malrotasi dengan Volvulus Midgut
Malrotasi merupakan suatu kondisi di mana intestinal
tidak mengalami rotasi secara sempurna. Biasanya
bagian usus yang mengalami malrotasi adalah cecum
yang gagal berpindah ke quadran kanan bawah.
Malrotasi dapat menjadi kasus kedaruratan jika disertai
dengan volvulus, di mana lumen usus tersumbat
karena terpelintir akibat malrotasi. Obstruksi pada
duodenum dapat terjadi karena adanya sekelompok
jaringan (Ladd band) yang terekstensi ke quadran
kanan atas abdomen yang menekan duodenum. Selain
itu belitan dari arteri mesenterika superior juga dapat
membelit duodenum.
gambar 2. Mekanisme obstruksi intestinal karena jaringan
yang menyeberang di sebelah anterior duodenum akibat
malrotasi.
Pasien dengan malrotasi memiliki gejala bilious emesis
pada minggu awal kehidupan disertai dengan nyeri
abdomen. Gejala dapat bersifat rekuren pada bayi
dengan usia yang lebih besar. Biasanya gejala-gejala
tersebut disertai dengan adanya malabsorbsi dan
enteropati. Komplikasi dari malrotasi dengan valvulus
dapat berupa sepsis. Karena itu, perlu segera dilakukan
penatalaksanaan untuk memperbaiki malrotasi
tersebut.
Penatalaksanaan
Bayi dengan obstruksi intestinal pertama-tama perlu
diberikan resusitasi cairan untuk mencegah terjadinya
syok dan menstabilkan pasien. Dekompresi nasogastrik
dapat menghilangkan nyeri dan muntah pasien. Bila
dicurigai adanya infark/iskemi akibat obstruksi, dapat
diberikan antibiotik spektrum luas untuk mencegah
terjadinya sepsis. setelah itu, perlu dilakukan tindakan
operatif untuk mencegah terjadinya infark yang dapat
mengakibatkan gangren dan perforasi.
Pada pasien dengan obstruksi duodenal, dapat
dilakukan
duodenoduodenostomy,
atau
jika
obstruksinya bersifat diafragmatik dapat dilakukan
duodenoplasti. Sebelum bayi dapat diberi makan
secara normal, pemberian makanan dapat dilakukan
secara intravena, atau melalui transanastomostic
jejunal tube.
Pasien dengan intususepsi harus segera dilakukan
tindakan reduksi segera setelah diagnosis ditegakkan.
Tingkat keberhasilan tindakan reduksi ini pun
bergantung pada seberapa tindakan reduksi dilakukan,
terhitung dari waktu gejala muncul pertama kali. Jika
tindakan reduksi tidak mungkin dilakukan, perlu
tindakan reseksi segmen usus yang mengalami
intususepsi disertai penyambungan antar ujungujungnya (end-to-end anastomosis).
Penatalaksanaan malrotasi dengan volvulus berupa
intervensi bedah. Reduksi volvulus merupakan hal
pertama yang harus dilakukan untuk mencegah
terjadinya gangren atau nekrosis jaringan. Jika terjadi
gangren, perlu perlu dilakukan reseksi usus. Setelah
volvulus direduksi, jaringan yang terekstensi di
quadran kanan atas perlu disingkirkan dan belitan
arteri mesenterika superior perlu diperbaiki untuk
membebaskan duodenum dari obstruksi. Setelah
jaringan disingkirkan, cecum juga terbebas dari iktana
dan diletakkan di kuadran kiri bawah. Terkadang
tindakan ini perlu disertai dengan apendectomy karena
tindakan ini berisiko merusak pembuluh darah
appendiks.
Referensi :
Wyllie R. Intestinal Atresia, Stenosis, and Malrotation.
In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.
Elsevier-Saunders, 2007; 327:1558-62.
Wyllie R. Ileus, Adhesions, Intussusception, and ClosedLoop Obstructions. In: Nelson Textbook of
Pediatrics, 18th ed. Elsevier-Saunders, 2007;
330:1569-70.
Acinetobacter, dan Penatalaksanaannya
Sepsis
Sepsis merupakan sekumpulan gejala yang dipicu
karena adanya infeksi. Kumpulan dari gejala tersebut
dikenal sebagai Systemc Inflammatory Response
Syndrome yang merupakan respon host terhadap
adanya infeksi, baik infeksi lokal maupun sistemik.
Sepsis dapat menyebabkan terjadinya septic shock
yang berujung pada kematian. Septic shock merupakan
sepsis yang dengan disfungsi organ disertai juga
dengan hipoperfusi dan hipotensi lebih dari 1 jam).
bakteri berbentuk kokus yang mirip dengan Neisseria
dan bakteri gram positif. Namun, bedanya dengan
Neisseria adalah, neisseria memproduksi oxidase,
sedangkan acinetobacter tidak.
Acinetobacter biasanya merupakan bakteri komensal,
teapi terkadang dapat menyebabkan infeksi
nosokomial. Sumber infeksi acinetobacter biasanya
adalah
kateter
intravena.
Pada
pasien
immunocompromised, acinetobacter bertindak sebagai
patogen opportunis.
Pengobatan infeksi acinetobacter tergolong sulit
karena bakteri ini telah banyak yang resisten terhadap
beberapa antibiotik. Beberapa antibiotik ang dapat
digunakan untuk mengobati infeksi acinetobacter
antara lain: Carbapenem, tigecycline, dan gentamycin.
Carbapenem
Carbapenem merupakan obat golongan beta-lactam
yang efektif terhadap abkteri gram negatif, positif, dan
bakteri anaerob. Salah satu jenisnya adalah
meropenem dan imipenem. Tidak seperti imipenem,
meropenem tidak didegradasi dehidropeptidase ginjal,
sehingga pemberiannya tidak perlu disertai dengan
inhibitor dehidropeptidase. Meropenem dan imipenem
cukup efektif untuk P aeruginosa dan spesies
acinetobacter. Cara pemberiannya adalah dengan
intravena.
Sepsis dapat terjadi karena adanya infeki nosokomial.
Infeksi nosokomial terkadang berhubungan dengan
penatalaksanaan invasif yang kurang steril, seperti
penggunaan kateter intravena, kateter urin, dan
endotracheal
tube.
Pasien
dengan
immunocompromised dapat terinfeksi oleh bakteri
gram negatif. Salah satunya adalah acinetobacter.
Acinetobacter merupakan bakteri gram negatif yang
umumnya dapat ditemukan di tanah, air, dan di
lingkungan rumah sakit. Acinetobacter merupakan
Efek samping obat golongan carbapenem antara lain:
mual, muntah, dan skin rash. Pada pemberian yang
terlalu banyak dapat menyebabkan kejang. Pada
pasien yang alergi penisilin, reaksi alergi juga dapat
muncul karena pemberian carbapenem.
Tigecycline
Tigecyclin merupakan tetracyclin golongan gycylcyclin
berspektrum luas. Tigecyclin efektif terhadap infeksi
bakteri nosokomial dan acinetobacter yang bersifat
multidrug- resistant. Tigecyclin diberikan secara
intravena dengan efek samping mual dan muntah. FDA
merekomendasikan tigecyclin untuk pengobatan
terhadap infeksi kulit dan infeksi intraabdominal.
Referensi:
Gentamisin
Gentamisin merupaka aminoglikosida yang diisolasi
dari Micromonospora purpurea. Genatmicin efektif
terhadap bakteri gram positif dan negatif. Gentamisin
dapat dikombinasikan dengan vancomycin atau
penicilin untuk membuat efek baktersidal potent.
Resistensi bakteri gram negatif terhadap gentamisin
berhubungan dengan adanya plasmid yang mensintesis
aminoglycoside-modifying enzym. Namun, bakteri
gram negatif yang resisten terhadap gentamisin masih
dapat dilawan dengan amikasin.
Gentamisin biasa diberikan intramuscular atau
intravena dan biasanya dikombinasikan denganobat
lain untuk mencegahterjadinya resistensi. Efek samping
gentamisin antara lain, nefrotoksik, ototoksik dan
hipersensitivitas.
Enrione MA, Powell KR. Sepsis, Spetic Shock, and
Systemic Inflammatory Response Syndrome.
In: Nelson Texbook of Pediatrics, 18th ed.
Elsevier-Saunders, 2007; 176:1094.
Brook GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA. Pseudomonas,
Acinetobacter, and Uncommon Gramnegative Bacteria. In: Jawetz, Melnick, &
Adelberg's Medical Microbiology, 24th Ed.
McGraw-Hill, 2007.
Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology, 10th ed.
Lange, 2006.