konsulat jenderal republik indonesia los angeles

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
LOS ANGELES
3457 Wilshire Blvd, Los Angeles, CA 90010, Tel: (213) 383-5126, Fax: (213) 487-3971, email: [email protected]
LAPORAN SETELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN DI LUAR NEGERI
*) Lingkari pilihan yang menjadi jawaban anda
Nama Lengkap
Gender*
L
P
Nomor Paspor Indonesia
Tempat & Tanggal Lahir (dd/mm/yy)
Agama*
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Aliran Kepercayaan
Foto
(2 x 2 inci)
Alamat di Amerika Serikat
Kota
State
ZIP
Provinsi
Kode Pos
Alamat di Indonesia
Kota
Sponsor yang membiayai studi
Nama
Alamat
Kota
State/Provinsi
ZIP/Kode Pos
Dengan ini melaporkan telah menyelesaikan pendidikan di luar negeri
Jenjang
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi/Institusi Pendidikan
Tanggal (dd/mm/yy)
Lama Studi (Tahun)
SD
SMP
SMA
Associate
Bachelor
Master
Doctorate/PhD
Lain-lain
Rencana selanjutnya
Melanjutkan pendidikan ke:
Bekerja pada (sebutkan nama dan pilih salah satu kategori di samping)*
Tempat dibuat
Tanggal dibuat (dd/mm/yy)
Nama Lengkap
Pemerintah
Tanda Tangan
Swasta
Swasta Asing