ADDISON`S DISEASE (Adrenal Insufficiency)
advertisement
ADDISON’S DISEASE (Adrenal Insufficiency) -Woro Harjaningsih- • Insufisiensi adrenokortikal : insufisiensi adrenokortikal primer kerusakan atau disfungsi korteks adrenal insufisiensi adrenokortikal sekunder defisien sekresi ACTH hipofisis Patofisiologi • Kerusakan kongenital dari enzim yg terjadi akibat “inborn errors of metabolism” dapat menyebabkan defisien sekresi kortisol • Demikian juga obat2 (metyrapone, amphenone & mitotane) defisiensi sekresi kortisol Etiologi ETIOLOGI A. Insufisiensi adrenokortikal primer (Addison’s • • disease) Sebagian besar akibat destruksi autoimun korteks adrenal (~80% kasus), tuberkulosis (~20%) Penyakit granulomatous histoplasmosis, hemorrhage atau infark adrenal, metastatic carcinoma, dan AIDS- related (cytomegalovirus) adrenalitis • Insuf. Adrenal primer jarang (prevalensi : 39 – 60 kasus / juta populasi) • Jika jml penderita AIDS dan penderita malignansi bertahan hidup lebih lama kasus Addison’s disease • Lebih banyak menyerang wanita (rasio 1,25 : 1) Etiologi 1. Autoimmune adrenocortical insufficiency Berhub dg pembentukan antiadrenal antibodies Adrenal autoantibodi dlm sirkulasi dapat dideteksi > 80% pasien dg insuf adrenal autoimmune, baik yg terisolasi atau yg berhub dg autoimmune polyglandular syndrome type 1 atau type 2 2. Adrenal tuberculosis TB menyebabkan gangguan adrenal melalui kerusakan kedua kelenjar baik total atau mendekati total Kerusakan tjd secara gradual & menghasilkan gambaran insuf adrenal kronik Biasanya dihasilkan dari penyebaran hematogen infeksi TB sistemik (paru, GI, atau ginjal) sampai korteks adrenal Secara patologi, adrenal diganti dg caseous necrosis, baik jaringan kortikal maupun medular akan dirusak Kalsifikasi adrenal dapat dideteksi secara radiografi pada sekitar 50% kasus 3. Bilateral adrenal hemorrhage dapat menyebabkan kerusakan cepat adrenal & precipitates acute adrenal insufficiency Pada anak, hemorrhage biasanya berhub dg fulminant meningococcal septicemia (Waterhouse-Friderichsen syndrome) atau pseudomonas septicemia Pada dewasa, hemorrhage berhub dg terapi antikoagulan pada gangguan lain. Penyebab lain : sepsis, gangguan koagulasi, trombosis vena adrenal, metastase adrenal, syok traumatik, severe burn, pembedahan abdomen & komplikasi kebidanan Patogenesis insuf. Adrenal berhub dg peningkatan induksi stress terhadap kadar ACTH, dimana akan meningkatkan aliran darah secara tajam pada tingkat yg melebihi kapasitas utk drainase vena adrenal trombosis hemorrhage 4. Adrenal metastases Metastase ke adrenal sering tjd dr karsinoma paru, payudara, dan lambung, melanoma, limfoma dan banyak malignansi lain Gangguan metastatik kadang2 menyebabkan insufisiensi adrenal krn > 90% adrenal dirusak sebelum overt insufisiensi adrenal terjadi 5. AIDS-related adrenal insufficiency Biasanya tjd pada infeksi HIV stadium lanjut Kelenjar adrenal biasanya dipengaruhi oleh opportunistic infection (terutama cytomegalovirus, disseminated Mycobacterium avium-intracellulare, M tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii dan Toxoplasma gondii) atau oleh Kaposi’s sarcoma Kejadiannya pada penderita AIDS kecil (< 5%) karena insufisiensi adrenal tidak terjadi sampai > 90% kelenjar dirusak 6. Antiphospholipid Syndrome Insuf. Adrenal primer kadang2 disebabkan oleh antiphospholipid Syndrome (recurrent spontaneous abortion, cerebrovascular occlusion, multiple arterial dan venous thromboses & thrombocytopenia, dan mgk disebabkan oleh Antiphospholipid antibodi dalam sirkulasi Pada kasus ini Antiphospholipid (juga disebut lupus anticoagulant) dan trombositopenia disebabkan oleh adrenal thrombosis atau adrenal hemorrhage 7. Familial glucocorticoid deficiency Merupakan gangguan resesif autosomal dari unresponsiveness adrenokortikal terhadap ACTH secara herediter (jarang) Unresponsiveness menyebabkan baik penurunan sekresi glukokortikoid & androgen dari adrenal & peningkatan sekresi ACTH dari hipofisis Pada beberapa pasien resistensi terhadap ACTH disebabkan oleh mutasi pada reseptor ACTH 8. X – linked adrenoleukodystrophy Merupakan gangguan X-linked yg ditandai oleh insufisiensi adrenal & demyelinasi progresif sistem saraf Digambarkan dg 2 pola berbeda : cerebral adrenoleukodystrophy & adrenomyeloneuropathy B. Secondary Adrenocortical insufficiency • Biasanya dihasilkan dari defisiensi ACTH akibat terapi glukokortikoid eksogen secara kronik • Sifatnya jarang, defisiensi ACTH dihasilkan dari tumor hipofisis atau hipotalamus atau dari isolated CRH deficiency Patofisiologi A. Insuf adrenokortikal primer Destruksi adrenokortikal gradual, seperti pada autoimun, tuberculous & btk invasif lain menghasilkan penurunan cadangan (reserve) glukokortikoid adrenal Bersama hilangnya jaringan kortikal, bahkan sekresi basal glukokortikoid & mineralokortikoid mjd defisien menyebabkan manifestasi klinik insuf adrenal kronik Penurunan kortisol plasma menurunkan feedback penghambatan sekresi ACTH dari hipofisis dan kadar ACTH plasma meningkat • Destruksi adrenokortikal secara cepat seperti pada sepsis atau adrenal hemorrage menyebabkan kehilangan sekresi glukokortikoid & mineralokortikoid secara tiba2 menyebabkan adrenal crisis B. Secondary Adrenocortical Insufficiency • Terjadi ketika dosis besar Tx glukokortikoid • • sebagai antiinflamasi & imunosupresif pada pengobatan asma, artritis rematoid, kolitis ulseratif dan peny lain Jika terapi diperpanjang 4 – 5 minggu, menyebabkan penekanan yg lama dari sekresi CRH, ACTH dan kortisol endogen Jika penghentian terapi secara mendadak, maka hipotalamus & hipofisis tidak dapat berespon secara normal terhadap penurunan kadar glukokortikoid insufisiensi adrenal kronik Manifestasi klinik Manifestasi klinik • Kronik, lelah • Kelemahan otot • Kehilangan appetite • Kehilangan BB • Nausea • Vomiting • Diare • Tekanan darah turun ketika berdiri menyebabkan bingung • Perubahan kulit dg hiperpigmentasi atau gelap • Iritabilitas dan depresi • Hipoglikemia • Pada wanita siklus mens tidak teratur atau berhenti Adrenal krisis • Acute adrenal crisis dapat terjadi pada pasien yg • tidak terdiagnosa defisiensi ACTH atau pada pasien dg terapi kortikosteroid tetapi tidak dilakukan peningkatan dosis selama periode stress. (infeksi, trauma, pembedahan, dan dehidrasi) Jika tidak diobati, coma, hipotensi berat atau shock unresponsive terhadap vasopresor menyebabkan kematian Manifestasi klinik adrenal crisis • High fever • Weakness • Apathy • Confusion • Anorexia, nausea dan vomitingdeplesi volume & dehidrasi • Hiponatremia, limfositosis, eosinofilia & hipoglikemia sering tjd Hiperpigmentasi Profil kadar elektrolit pada individu normal & pasien gangguan adrenokortikal Normal Adrenal insufisiensi Primary hyperaldosteronism Hypoaldosteronism Na + (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl(mEq/L) HCO3(mEq/L) 142 120 145 4,5 6,7 2,4 105 85 96 25 45 41 145 6,7 105 25 DIAGNOSIS ACTH Stimulation Test -merupakan test spesifik - Px dg addison’s disease (adrenal insuff) akan kurang /tidak berespon CRH Stimulation Test - Px dg adrenal insuff primer mempunyai ACTH tinggi ttp tidak menghasilkan kortisol -Px dg adrenal insuff sekunder →deficient cortisol responses ttp tdk ada atau lambat thd respon ACTH. Jk tidak ada respon →penyebab : pituitary Jk respon lambat→ penyebab : hypothalamus Test lain x ray pada abdomen →deposit Ca menunjukkan TB (atau dg test tuberkulin) Imaging utk melihat bentuk & ukuran kel. Adrenal pada insuff adrenal sekunder, paling banyak dg CT scan (imaging secara cross sectional dan test utk melihat fungsi dan kemampuan memproduksi hormon) TERAPI Replacing atau substituting hormon Pemberian sintetik glukokortikoid (hidrokortison tablet) 1 - 2 tab per hari Jk defisien aldosteron dpt diberikan mineralokortikoid (fludrokortison) 1 tablet per hari Pembedahan (insuff adrenal kronik) Standart Tx addisonian crisis : Inj IV Hidrokortison Saline (NaCl) Dextrose Fludrokortison → defisien aldosteron