Form - Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia

1
No. Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN
SERTIFIKASI KETERAMPILAN
(SKT)
BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN
PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA
(BSK-PATI)
Sekretariat :
Jl. Angkasa No. 20 E-F
Kemayoran-Jakarta Pusat 10610
Telp. : 021-42870150
Fax : 021-42870156
Email : [email protected]
Form : BSK-PATI / 06/13/REV06
2
SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI
Kepada Yth.
Ketua LS PATI Wilayah
Di
.......................
Pas foto
3x4
Dengan hormat,
Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI,
dengan data sebagai berikut :
Nama
Alamat
Kelurahan
Kota/Kabupaten
:
:
No.telp.
Fax :
No.
Kecamatan
Propinsi
Email
Kode Bidang/Subbidang
:
:
:
Tingkat
Kode Bidang/Subbidang
yang diminati (*) lihat
pada lampiran
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
.................... , ............................ 20 ….
Hormat saya,
( ………………………………. )
Nama Jelas
Form : BSK-PATI / 06/13/REV06
3
DAFTAR PENGALAMAN KERJA
1. Nama
2. Tempat & Tgl Lahir
3. Alamat
 Jalan
 Kelurahan/Desa
 Kecamatan
 Kota/Kabupaten
 Propinsi
4. No.Ktp
5. Riwayat Pendidikan
N0.
Tingkat
Pendidikan
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
Nama Perguruan
Tinggi/Sekolah
Jurusan
Tahun
Lulus
Kota
No. Ijazah
6. Pengalaman Kerja di Proyek :
No.
Nama Proyek
Loka si Proyek
Nilai
Kontrak
Mulai
Selesai
Jabatan
……………..,…………..20…
(…………………………)
Form : BSK-PATI / 06/13/REV06
4
BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN
PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA
(BSK-PATI)
BIDANG/SUBBIDANG SERTIFIKASI
KETERAMPILAN
NO
BIDANG/SUB BIDANG
.
ARSITEKTUR
1
Juru Gambar/Draftman – Arsitektur
2
Tukang Pasang Bata/Dinding/Bricklayer (Tk. Bata)
Tukang Pasang Batu/Tukang Bangunan
3
Umum/Stone Masonry
4
Tukang Plesteran/Plasterer/Solid Plaster
5
Tukang Pasang Keramik ( Lantai dan Dinding )
6
Tukang Pasang Lantai dan Tegel/Ubin/Marmer
7
Tukang Kayu/Carpenter(termasuk kayu bangunan)
Tukang Pasang Plafon / Ceiling Fixer / Ceiling
8
Fixing )
9
Tukang Pasang Dinding Gypsum
10 Tukang Kusen Pintu dan Jendela Bertingkat
11 Pelak. Lap. Pek. Perumahan dan Gedung
Pelak. Lap. Pek. Finishing Bangunan Gedung
12
Bertingkat Tinggi
13 Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung
14 Pelaksana Bangunan Perumahan/Pemukiman
15 Pengawas Bangunan Gedung
16 Pengawas Bangunan Perumahan
17 Pelaksana Penata Taman
18 Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung
SIPIL
Juru Gambar/ Draftman – Sipi
1
Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan
2
Teknisi / Asisten Laboratorium Beton
3
Teknisi/Asisten Laboratorium Mekanika Tanah
4
Tukang Pekerjaan Pondasi/Foundation Work
5
Tukang Pekerjaan Tanah/Earthmoving
6
Tukang Besi Beton (Barbender/Bar Bending)
7
Tukang Cor Beton (Concetor/Concrete Operation)
8
Tukang Pasang Perancah/Formworker/Formwork
9
10 Tukang Pasang Scafolding/Scafolder
11 Tukang Pasang Perkerasan Jalan/Paving
12 Tukang Pasang Konstruksi Rig/Filling Rig/Rigger
13 Tukang Pekerjaan Baja
KODE
BERI
TANDA (V)
TA
003
004
005
006
007
008
009
011
012
019
020
021
022
023
024
025
026
027
TS
003
004
006
007
010
011
012
013
014
015
017
018
020
Form : BSK-PATI / 06/13/REV06
5
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Pekerja Aspal Jalan
Mandor Produksi Campuran Aspal Panas
Mandor Perkerasan Jalan
Teknisi Pekerjaan Jalan dan Jembatan
Tukang Perancah Besi
Tukang Konstruksi Baja dan Plat (T. Psg Menara)
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
Pelaksana Saluran Irigasi
Pelaksana Bangunan Irigasi
Pelaksana Bendungan
Pelaksana Terowongan
Teknisi Perhitungan Kuantitas Pekerjaan Sumber Daya Air
Teknisi Pengerukan
Pelaksana Pekerjaan Jembatan
Pelaksana Pekerjaan Jalan
Teknisi Perhitungan Kuantitas Pekerjaan Jalan / Jembatan
Steel Erector of Bridge
021
022
023
024
026
027
028
031
032
033
034
035
042
044
045
049
050
MEKANIKAL
Juru Las Oxytetylene
1
Operator Mesin Gergaji Presisi
2
Tukang Las Konstruksi Plat dan Pipa
3
Tukang Las MIG Posisi Bawah Tangan
4
Tukang Las TIG Posisi Bawah Tangan
5
Tukang Las Listrik
6
TM
035
036
039
040
041
051
ELEKTRIKAL
Tukang Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Satu
1
Tukang Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Tiga
2
Montir Listrik Instalasi Penerangan
3
Montir Motor Listrik
4
Teknisi Listrik Industri
5
Instalator Jaringan Listrik
6
TE
021
022
046
047
048
049
TATA LINGKUNGAN
Pelaksana Plambing / Pekerjaan Plambing
1
Pengawas Plambing / Pekerjaan Plambing
2
Juru Gambar / Draftman – Tata Lingkungan
3
Tukang Pipa Air / Plumber
4
Tukang Pipa Bangunan
5
TT
001
002
003
005
007
Form : BSK-PATI / 06/13/REV06
6
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
:……………………………………………………….
2. Jabatan
:……………………………………………………….
3. Alamat
:……………………………………………………….
……………………………………………………….
4. Telp./HP
:……………………………………………………….
5. E-mail
:……………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan
tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia
dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………,……………..20…
Yang membuat pernyataan,
materei 6000
(..…………………….)
Form : BSK-PATI / 06/13/REV06
7
………………..,…………….20….
Nomor
:
Lampiran
:
Kepada Yth. :
LPJK Daerah Propinsi………………
Di
………………..
Perihal
: Permohonan SKTK
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK sesuai dengan
berkas dokumen terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya, kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon
(…………………)
Form : BSK-PATI / 06/13/REV06
8
Daftar Berkas Dokumen Lampiran
Nama Pemohon
:
Surat Tanggal
:
No.
1.
DOKUMEN
ADA/TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh
lembaga pendidikan
2.
Daftar pengalaman kerja
3.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pemohon yang masih berlaku
4.
Surat pernyataan kebenaran data dokumen
Form : BSK-PATI / 06/13/REV06