lampiran - LPPM - Universitas Terbuka

Kode / Nama Rumpun Ilmu: .......................
USULAN PENELITIAN DOSEN
PEMULA
Judul
Oleh :
UNIVERSITAS TERBUKA
2013
1
Lampiran 9.2 Format Halaman Pengesahan Penelitian Dosen Pemula
HALAMAN PENGESAHAN
PENELITIAN DOSEN PEMULA
Judul Penelitian : ………………………………………………………………
Kode/Nama Rumpun Ilmu : …………… / …..…..………………………………………
Ketua Peneliti:
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
b. NIDN : ………………………………………………………………
c. Jabatan Fungsional : ………………………………………………………………
d. Program Studi : ………………………………………………………………
e. Nomor HP : ………………………………………………………………
f. Alamat surel (e-mail) : ………………………………………………………………
Anggota Peneliti (1)
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
b. NIDN : ………………………………………………………………
c. Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………
Anggota Peneliti (2)
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
b. NIDN : ………………………………………………………………
c. Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………
Biaya Penelitian : - diusulkan ke DIKTI Rp. …………….
- dana internal PT Rp. …………….
- dana institusi lain Rp. …………….
- inkind sebutkan …………………
Kota, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui,
Dekan/Ketua
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIP/NIK
Ketua Peneliti,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIP/NIK
Menyetujui,
Ketua lembaga penelitian
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIP/NIK
2
LAMPIRAN
Lampiran 1. Justifikasi Anggaran
1. HONOR
HONOR
HONOR/JAM
(RP)
WAKTU
(JAM/MINGGU)
MINGGU
HONOR PER
TAHUN (RP)
SUB TOTAL (RP)
2. PERALATAN PENUNJANG
SUB TOTAL (RP)
3.
BAHAN HABIS PAKAI
MATERIAL
JUSTIFIKASI
PEMAKAIAN
KUANTITAS
HARGA SATUAN
(RP)
HARGA
PERALATAN
PENUNJANG
(RP)
-
SUB TOTAL (RP)
4.
PERJALANAN
MATERIAL
JUSTIFIKASI
PERJALANAN
KUANTITAS
HARGA SATUAN
(RP)
HARGA
PERALATAN
PENUNJANG
(RP)
SUB TOTAL (RP)
5.
LAIN-LAIN
KEGIATAN
JUSTIFIKASI
KUANTITAS
HARGA SATUAN
(RP)
HARGA
PERALATAN
PENUNJANG
(RP)
SUB TOTAL (RP)
TOTAL ANGGARAN
3
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Peneliti/Pelaksana dan Pembagian
Tugas
No
Nama / NIDN
Instansi Asal
Bidang Ilmu
Alokasi Waktu
(jam/minggu)
Uraian Tugas
1
2
4
Lampiran 3. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Peneliti/Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2
Jenis Kelamin
3
Jabatan Fungsional
4
NIP/NIK/Identitas lainnya
5
NIDN
6
Tempat dan Tanggal Lahir
7
E-mail
9
Nomor Telepon/HP
10 Alamat Kantor
11 Nomor Telepon/Faks
12 Lulusan yang Telah Dihasilkan
13. Mata Kuliah yg Diampu
B. Riwayat Pendidikan
S-1
S-2
S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
5
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir
(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
No.
Tahun
Judul Penelitian
Pendanaan
Sumber*
Jml (Juta Rp)
1
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari
sumber lainnya.
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
Pendanaan
No.
Tahun
Judul Pengabdian Kepada Masyarakat
Sumber* Jml (Juta Rp)
1.
2.
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat
DIKTI
maupun dari sumber lainnya.
6
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir
No.
Judul Artikel Ilmiah
Nama Jurnal
Volume/
Nomor/Tahun
1.
2.
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
Nama Pertemuan Ilmiah /
Waktu dan
No
Judul Artikel Ilmiah
Seminar
Tempat
1.
2.
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No
Judul Buku
Tahun
Jumlah
Halaman
Penerbit
1
H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir
No.
Judul/Tema HKI
Tahun
Jenis
Nomor P/ID
1
2
3
Dst.
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5
Tahun Terakhir
No.
Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya
yang Telah Diterapkan
Tahun
Tempat
Penerapan
Respon
Masyarakat
1
2
3
Dst.
J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No.
Jenis Penghargaan
Penghargaan
Tahun
7
1
2
3
st
.s yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
Semua
t.
dipertanggungjawabkan
secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata diumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah Penelitian Dosen Pemula.
Tangerang Selatan,
Pengusul,
Nama
8
A. Identitas diri
1.
Nama Lengkap (dengan gelar)
2.
Jenis kelamin
3.
Jabatan Fungsional
4.
NIP/NIK/Identitas Lainnya
5.
NIDN
6.
Tempat dan Tanggal Lahir
7.
E-mail
8.
Nomor telepon/Hp
9.
Alamat kantor
10. Nomor telepon/Fax
11. Lulusan yang telah dihasilkan
12. Matakuliah yang Diampu
B. Riwayat Pendidikan
Jenjang
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul
Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama
1.
Pembimbing/Promotor
S-1
S-2
S-3
1.
C. Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir (Bukan Skripsi, tesis, maupun
Disertasi)
Pendanaan
No. Tahun
Judul Penelitian
Sumber
Jumlah (juta
Rp)
1.
2. .
3.
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir
Pendanaan
Judul Pengabdian kepada
No. Tahun
Masyarakat
Sumber
Jumlah (juta Rp)
1.
2.
E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir
No.
Judul Artikel Ilmiah
Nama Jurnal
Volume/Nomor/Tahun
1.
2.
3.
9
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 tahun terakhir
No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
1.
2.
G. Karya Buku dalam 5 tahun terakhir
No.
1.
2.
3.
Jenis Buku
-
Jumlah
Halaman
Tahun
-
H. Perolehan HKI dalam 5 – 10 tahun terakhir
No.
Judul/Tema HKI
Tahun
1. 2.
3.
-
Penerbit
-
Jenis
-
Nomor P/D
-
I.
Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik / Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5
Tahun Terakhir
Judul/Tema/Jenis Rekayasa
Tempat
Respong
No. Sosial Lainnya yang Telah
Tahun
Penerapan
Masyarakat
Diterapkan
1. 2.
J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, aosiasi atau institusi
lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
1.
2.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabaila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Penelitian Dosen Pemula.
Jakarta,
Nama
10
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
11