PELAPORAN PERTOLONGAN PERTAMA Identitas penolong : Nama : Asal : Identitas korban : Nama jenis kelamin Umur Respon korban: Keadaan yang dialami : Tindakan yang dilakukan: Riwayat penderita : Keluhan Utama Obat-Obatan Makanan Penyakit Alergi Kronologi Kejadian Tanda Vital Waktu : Nafas Nadi Tekanan darah Suhu