- Free Documents

LAPORAN KASUS KAKI DIABETIK
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Ny. Hanni Sabar tahun
Jenis Kelamin Perempuan Alamat Nomor RM Jln. Kakatua III No.
Tanggal MRS Maret
ANAMNESIS KU luka pada kaki kanan AT Dialami sejak hari yang lalu SMRS, akibat
tertusuk benda asing, awalnya bengkak, bernanah, kemudian kaki tampak menghitam. Nyeri
pada luka Demam dialami sejak minggu SMRS, terus menerus, menggigil turun dengan obat
penurun panas. Nyeri ulu hati Mual dirasakan sejak hari yang lalu, muntah nafsu makan
menurun dan terjadi penurunan berat badan kg dalam bulan terakhir. Pasien sering kencing
dan haus dialami tahun SMRS. BAB biasa, kecoklatan. BAK lancar, kuning, nyeri berkemih .
RPS Riwayat DM Riwayat HT tahun yang lalu, tidak berobat teratur, nama obat tidak
diketahui. Riwayat penyakit jantung . Riwayat penyakit jantung pada keluarga Riwayat
penyakit ginjal Riwayat merokok dan minum minuman beralkohol . Riwayat trauma
ikterus sianosis MT .PEMERIKSAAN FISIS SP SS/GC/CM T / mmHg N x/menit. NT . BT / .
ikut gerak napas P MT . kg/m normal Kepala Leher anemis . reguler P x/menit S . vocal
fremitus kanankiri P sonor kanankiri A BP vesikuler. NT DVS R cmHO Thorax I simetris.C TB
cm BB kg LLA cm IMT .
nyeri . arteri tibialis posterior edema . mg/dl U/l U/l . bising Abdomen I datar. Ukuran x cm.
hangat . bengkak . ikut gerak napas A peristaltik kesan normal P MT. arteri poplitea . regular.
pus . gr/dl ./mm mg/dl mg/dl . batas jantung kesan normal A BJ I/II murni. NT ./uL .Jantung I
IC tidak tampak P IC tidak teraba P pekak. Pulsasi arteri dorsalis pedis . bau . hepar/lien
tidak teraba P timpani Extremitas luka pada digiti IV dan V pedis dextra dan plantar pedis
dextra. kemerahan . PEMERIKSAAN PENUNJANG // Hasil Laboratorium WBC HGB PLT
GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT .
DM tipe non obese . Kaki diabetik dextra Wagner III .IU/sc Lantus IU/sc Amlodipine mg
Rawat luka pagi amp sore. GDS premeal siang dan malam.gr/j/iv Paracetamol mg kp
Novorapid . tpm Ceftriaxone gr/j/iv Ciprofloxacin . AC. GDP. Hipertensi grade II
PENATALAKSANAAN AWAL Diet DM kkal/hari IVFD NaCl . RENCANA
PEMERIKSAAN.gr/j/iv Metronidazole .DIAGNOSIS SEMENTARA . profil lipid EKG Foto
pedis dextra AP/oblique Kultur pus dan sensitivitas antibiotik .
BT /BJ I/II murni.gr/j/drips Metronidazole . hiperemis A Kaki diabetik dextra Wagner III DM
tipe non obese Hipertensi grade II Amlodipine mg Periksa DR GDP /hari.CATATAN
PERJALANAN PENYAKIT TANGGAL Maret T /mmHg N P S . BT /BJ I/II murni. pus Lantus
IU/sc . tpm Ceftriaxone gr/j/iv .C S luka pada kaki kanan O anemis ikterus BP vesikuler.C
GDS mg/dl PERJALANAN PENYAKIT Perawatan hari I S luka pada kaki kanan O
SS/GC/CM anemis ikterus sianosis BP vesikuler. GDS premeal siang dan malam Ac Profil
lipid Kultur amp sensitivitas antibiotik Foto pedis dextra AP/oblique Perawatan hari II Maret T
/mmHg N x/menit P x/menit S . regular Abd peristaltik kesan N R/ Rawat Luka Pagisore Diet
DM kkal/hr IVFD NaCl . NT INSTRUKSI DOKTER R/ Diet DM Rawat luka pagisore IVFD
NaCl . regular Abd peristaltik kesan N H/L tidak teraba MT . tpm Ceftriaxone gr/j/iv
Ciprofloxacin .gr/j/drips Paracetamol mg kp Novorapid IU/sc ext Luka pada plantar pedis D.
regular Ext Luka pada plantar pedis D. NT Ciprofloxacin . pus Paracetamol mg kp .
hiperemis A Kaki diabetik dextra Wagner III DM tipe non obese Hipertensi grade II Periksa
GDP /hari GDS Premeal siang dan malam Humulin R IU/sc Humulin N IU/sc Amlodipine mg
TANGGAL Maret PERJALANAN PENYAKIT Perawatan hari III S luka pada kaki kanan
INSTRUKSI DOKTER R/ Rawat luka pagisore Diet DM kkal/hr IVFD NaCl . tpm Ceftriaxone
gr/j/iv T / mmHg N x/menit P x/menit S .gr/j/drips Humulin R IU/sc Humulin N IU/sc
Amlodipine mg GDP mg/dl A Kaki diabetik D Wagner III DM tipe non obese Hipertensi grade
II on treatment Periksa GDP/hari GDS premeal siang dan malam .H/L tidak teraba GDS
mg/dl MT . Ciprofloxacin .gr/j/drips pus Metronidazole .gr/j/drips Metronidazole .gr/j/drips ext
Luka pada plantar pedis D. BT /BJ I/II murni.C O anemis ikterus BP vesikuler.
. BAS . gr/dl PLT WBC Kolesterol total mg/dL LDL HDL Trigliserida NEU . x /mm . MCHC .
/mm . LYM .// Hasil Laboratorium GDP HbAC Ureum Kreatinin SGOT SGPT mg/dl . MON .
mg/dl U/l U/l Nilai Rujukan Hasil Laboratorium RBC Hb HCT MCV MCH . mg/dl . /mm Nilai
Rujukan lt.m . . EOS . . gr/dl . Pgt . . FOTO PEDIS DEXTRA AP/LAT Tidak tampak
tandatanda osteolitik Sela sendi phalanx digiti IV V tampak menyempit Tulang tarsalis dan
metatarsalis baik Soft tissue normal Kesan Penyempitan sela sendi phalanx digiti IVV . pg . lt
lt lt Lgt.
gr/j/drips Maret T / N P S . Metronidazole . tpm Ceftriaxone gr/j/iv Ciprofloxacin . tidak
tampak osteolitik Soft tissue normal Kesan Tidak tampak kelainan pada tulang tibia dan
fibula TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT Perawatan hari V INSTRUKSI DOKTER R/
Rawat luka pagisiang Diet DM kkal/hr IVFD NaCl . regular Ext Luka pada plantar pedis
dextra. GDP S luka pada kaki kanan O anemis ikterus DVS R cm HO BP vesikuler.FOTO
CRURIS DEXTRA AP/LAT Allignment tulang baik Cortex intak.gr/j/drips pus A Kaki diabetik
dextra Wagner III DM tipe non obese Hipertensi grade II Novorapid IU/sc Lantus IU/sc
Captopril mg Amlodipine mg Periksa GDP/hari GDS premeal siang dan malam . BT /BJ I/II
murni.
C GDP mg/dl O anemis ikterus BP vesikuler. tpm Ceftriaxone gr/j/iv Ciprofloxacin .gr/j/drips
Metronidazole .gr/j/drips Novorapid IU/sc Lantus IU/sc Amlodipin mg T / mmHg N x/menit P
x/menit S . BT /BJ I/II murni. pus .TANGGAL Maret PERJALANAN PENYAKIT Perawatan
hari VI S luka pada kaki kanan INSTRUKSI DOKTER R/ Diet DM kkal/hr Rawat luka
pagisore IVFD NaCl . regular Abd peristaltik kesan N H/L tidak teraba MT . A Kaki
diabetikdextra Wagner III DM tipe non obese Hipertensi grade II Periksa GDP/hari GDS
premeal siang dan malam . NT Ext Luka pada kaki kanan.
gr/dl Nilai Rujukan Hasil Laboratorium RBC Hb HCT MCV MCH . gr/dl . . .. gr/dl . . . m . gr/dl
PLT WBC . /mm . . x /mm . /mm NEU . MCHC . . lt lt . LYM ... EOS .Plt. pg Nilai Rujukan Llt.
MON . mg/dl U/l U/l . BAS . gr/dl . .// Hasil Laboratorium GDP Ureum Kreatinin SGOT SGPT
Protein total Albumin Globulin mg/dl mg/dl .
Tekanan darah / mmHg dan nadi x/menit. nama obat tidak diketahui. ada riwayat hipertensi
tahun SMRS. . masuk rumah sakit dengan keluhan ulkus pedis dextra yang dialami sejak
hari SMRS. Selain itu. Ada keluhan mual. dan berbau. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan leukositosis. didapatkan juga peningkatan kadar GDS dan GDP.RESUME Pasien
perempuan. tahun. ada hiperemis. turun dengan obat penurun panas. suhu . gizi cukup serta
komposmentis. Foto cruris AP/lateral didapatkan kesan kalsifikasi arteri poplitea dextra dan
tidak tampak tanda osteomyelitis. Pada ekstremitas didapatkan ulkus pada digiti IVV dan
plantar pedis dextra. dan pemeriksaan penunjang lainnya. ada dolor. pemeriksaan fisis.
Pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba tapi menurun. ada pus .
Edema dorsalis pedis dextra. ada kalor/hangat. Riwayat DM tidak diketahui.. ada edema.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang. tidak berobat teratur. Penyebab
tidak diketahui. Ada riwayat demam saat terjadinya ulkus. ada menggigil. Berdasarkan
anamnesis. maka pasien ini didiagnosis sebagai kaki diabetik dextra Wagner III DM tipe non
obese Hipertensi grade II.
Ciprofloxacin. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan gula darah sewaktu
GDS mg/dl. Dari hasil pengukuran IMT Indeks Massa Tubuh pasien digolongkan dalam
kategori Normal . berbau. Luka tersebut tidak kunjung sembuh bahkan membengkak. DM
tipe non obese dan Hipertensi grade II Luka yang tak kunjung sembuh pada kaki pasien ini
merupakan salah satu gejala dari komplikasi kronik DM yaitu vaskulopati dimana terjadi
ketidakrataan permukaan lapisan dalam arteri sehingga aliran lamellar berubah menjadi
turbulen yang berakibat pada mudahnya terbentuk trombus. H datang ke rumah sakit
dengan keluhan luka pada kaki kanan yang diperhatikan kurang lebih hari yang lalu. yang
dapat mencegah berkembangnya bakteri Gram positif. Dari hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan adanya peninggian GDS sehingga dapat kita curigai bahwa gula darah pasien ini
tidak terkontrol. H didiagnosis sementara dengan kaki diabetik dextra Wagner III . berwarna
kemerahan. Kombinasi ini dimaksudkan sebagai antibiotik spektrum luas. Dari hasil
pemeriksaan fisis. Pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba tapi pulsasi
menurun. Foto cruris dextra AP/lateral didapatkan kesan kalsifikasi arteri poplitea dextra dan
tidak tampak tanda osteomyelitis. Neuropati pada pasien penderita DM diakibatkan oleh
karena adanya gangguan jalur poliol yang selanjutnya akan menimbulkan gangguan pada
sel saraf dan menyebabkan hilangnya akson sehingga kecepatan konduksi motorik akan
berkurang. Maka dari hasil anamnesa. Penatalaksanaan awal yang diberikan utamanya
bertujuan untuk mencegah infeksi lebih lanjut pada kaki dan mengontrol kadar gula darah.
bengkak. Dari hasil anamnesa. hal ini menunjukkan adanya gejala neuropati yang biasanya
terjadi pada penderita DM. dan Metronidazole.. ditemukan tidak ada riwayat DM . Pada
stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat dan mana kala aliran kolateral tidak
cukup. arteri poplitea teraba. Gram negatif. Pemberian kombinasi antibiotik ini diberikan
sebagai pengobatan awal sementara menunggu hasil kultur pus dan sensitivitas antibiotik
yang dilakukan. Untuk kaki diabetiknya diberikan triple drugs combination yang terdiri atas
Ceftriaxone. pada kaki kanan ditemukan adanya luka pada jari ke . pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan laboratorium dapat kita menyimpulkan bahwa Ny. dan telapak kaki.
kg/m.DISKUSI Pasien Ny. nyeri dan bernanah. pasien tidak mengetahui penyebabnya dan
tidak merasa ada gangguan sampai pasien tersebut melihatnya. berukuran xcm. Terapi ini
bersifat agresif sebab pada penderita . akan terjadi iskemia dan bahkan gangren yang luas.
Pada awal muncul luka. nyeri dan keluar pus. maupun bakteri anaerob.
Selain dari pemberian terapi farmakologis diatas. memakai alat pelindung kaki saat berjalan
dan memeriksa keadaan kaki setiap hari agar tidak menambah lukaluka baru. memakai
pelembab agar kulit tidak kering. .kaki diabetik terdapat vaskulopati dan hiperglikemi yang
merupakan lingkungan kondusif bagi bakteri untuk berkembang biak dan memperlambat
sembuhnya luka. Pasien juga perlu diberitahu untuk menjaga kebersihan kaki. Adapun untuk
kontrol gula darahnya pada pasien ini diberikan terapi insulin yang terdiri atas longacting
insulin dan rapidacting insulin. pasien juga memerlukan terapi non farmakologis berupa
edukasi agar komplikasikomplikasi lain dari DM dapat dicegah dan agar pasien dapat
memahami pentingnya keteraturan mengkonsumsi obat dan pengontrolan gula darah. sebab
selain terdapat infeksi pada kaki. juga akan dilakukan tindakan debridement dan
penanganan luka sehingga kadar gula darah perlu diturunkan secara cepat. Hal lain yang
juga perlu diperhatikan adalah menjaga ketat kadar glukosa darah pasien dengan
pemantauan berkala dan dengan menjaga asupan makan.