FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA RESIKO I. II. DATA DEMOGRAFI Tanggal pengkajian : Tempat pengkajian : Nama : Umur : Alamat : Agama : Pendidikan terakhir : Status perkawinan : Jumlah anak : Pekerjaan : Status rumah : Keluhan Utama : Kondisi pada saat dikaji : FAKTOR PREDISPOSISI NO FAKTOR PREDISPOSISI 1. NEUROBIOLOGIS HASIL 3 4 III. 2. PSIKOLOGIS 3. SOSIOBUDAYA FAKTOR PRESIPITASI NO FAKTOR PRESIPITASI IV. 1 Nature 2 Origin 3 Timing 4 Number 5 Stressor HASIL PENILAIAN TERHADAP STRESSOR STREESOR KOGNITIF 1. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR/ TANDA DAN GEJALA AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL 5 V. STATUS MENTAL No Status Mental 1 SPSMQ 2 MMSE: VI. - Orientasi - Registrasi - Perhatian & Kalkulasi - Mengingat - Bahasa Hasil MEKANISME KOPING 1. 2. VII. SUMBER KOPING : PERSONAL ABILITY SOCIAL SUPPORT MATERIAL ASSET POSITIVE BELIEF 6 VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA IX. ANALISA DATA NO X. DIAGNOSA KEPERAWATAN DATA MASALAH