FORMULIR SKRINING GIZI 1. 2. Apakah anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? Jika YA, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan? 1. 1-5 2. 6-10 3. 11-15 4. >15 5. Ragu a. b. Tidak (Skor 0) Ragu (Skor 2) Apakah anda mengalami penurunan asupan makan karena penurunan a. Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor 2 Tidak (Skor 0) nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah dan menelan)? b. Ya (Skor 1) Total Skor Skrining MST (Malnutrition Screening Tool) Skor 2 atau lebih pasien beresiko malnutrisi Nama : Tanggal Lahir : SKRINING GIZI LANJUT L/P Nomor RM : Diagnosa Medis Antropometri Berat Badan : IMT: Tinggi Lutut : 1. 2. 3. 4. kg kg/m2 cm TB/PB : LILA : cm cm Pasien Dewasa Skor IMT dengan standar : a. IMT 20 ( >30 obese) : Skor 0 b. IMT 18,5 – 20 : Skor 1 c. IMT < 18,5 : Skor 2 Klarifikasi status gizi untuk anak standar grafik CDC : ( BB menurut U ) a. >80 % : Skor 0 b. 60-80% : Skor 1 c. ≤70% : Skor 2 Skor kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir a. BB hilang <5% : Skor 0 b. BB hilang 5-10% : Skor 1 c. BB hilang >10% : Skor 2 Skor asupan gizi untuk pasien akut a. Ada asupan gizi > 5 hari : Skor 0 b. Tidak ada asupan gizi > 5 hari : Skor 2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Jika pasien tidak bisaa ditimbang maka lakukan pengukuran LLA 5. Klasifikasi LLA : a. >85% b. 70,1 – 84,9 c. <70% : Skor 0 : Skor 1 : Skor 2 TOTAL SKOR = INTERPRETASI SKOR : Berisiko rendah (0) Risiko Menengah (1) Risiko Tinggi (≥2) : Monitoring setelah 7 hari perawatan : Monitoring asupan selama 3 hari : Bekerjasama dengan TIM Dukungan Gizi Tanggal, ………………..Jam Nama dan Tanda Tangan WITA ( ) Dietisien/Ahli Gizi Ruangan