ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS FEBRIS WINDA SEPTIANA PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS NASIONAL 2020/2021 FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK Nama Mahasiswa : Winda Septiana NPM : ……………….. Tempat Praktek HARI/TGL : Rabu, 21 Juli 2021 I. II. : Komunitas DATA IDENTITAS Nama klien : An. T Nama Ayah : Tn. S Tanggal lahir : 8 April 2007 Usia Ayah : 48 thn Usia/JK : 14 thn/ L Pekerjaan Ayah : Karyawan swasta Nama ibu : Ny. R Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga Usia Ibu : 45 thn KELUHAN UTAMA Orang tua klien mengatakan klien demam sejak hari rabu setelah klien melakukan vaksinasi hari selasa, suhu tubuh klien 38,2ºC, suhu tubuh klien naik turun, klien tampak berkeringat, wajah klien tampak memerah, klien merasa lemas, klien merasa nyeri di lengan atas. P : Nyeri terasa setelah vaksinasi Q : Nyeri seperti di tusuk R : Nyeri di bagian lengan atas S : Skala 4 T : Hilang timbul III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Riwayat pre natal - : Ibu klien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan 1x1 bulan pada saat hamil di bidan - Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan saat hamil 2. Riwayat antenatal : Ibu klien melahirkan secara normal di bidan, usia kehamilan saat lahir 9 bulan, dengan fisik : - Berat badan : 2900 gram - Panjang badan : 50 cm - Lingkar kepala : 35 cm - Lingkar dada : 35 cm - Lingkar lengan : 13 cm - Penelitian Abgaskor : SCORING Appearance 2 Pulse 2 Grimace 2 Activity 2 Respiration 2 Jumlah 10 Keterangan : pada appearance (warna kulit) warna kulit tubuh, tangan, dan kaki normal merah muda, tidak ada sianosis dengan score 2, pada pulse (nadi) >100 kali/menit dengan score 2, pada grimace (reflek) bayi menangis atau batuk atau bersin saat stimulus saluran napas dengan score 2, pada activity (tonus otot) bergerak aktif sengan score 2, pada respiration (pernafasan) pernafasan baik dan teratur, menangis kuat dengan score 2, dan jumlahnya 10/10 digolongkan baik 3. Riwayat post natal - Ibu : : Keadaan ibu saat pasca melahirkan tidak mengalami pendarahan, ASI ibu dapat keluar - Bayi : 4. Riwayat Imunisasi : Imunisasi klien lengkap 5. Penyakit waktu kecil : Klien tidak memiliki penyakit sewaktu kecil 6. Pernah dirawat di RS : Klien tidak pernah dirawat di RS 7. Riwayat Pembedahan : Klien tidak pernah memiliki riwayat pembedahan 8. Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat 9. Konsumsi obat : Klien meminum paracetamol 500mg 3x1 setelah makan 10. Riwayat kecelakaan : Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Riwayat penyakit yang diturunkan : Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan 2. Riwayat penyakit saudara sekandung : Klien tidak memiliki riwayat penyakit dari saudara sekandung 3. Pola asuh orang tua : Pola asuh orang tua baik 4. Genogram ( 3 generasi ) (Gambar) : Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan : Garis Perkawinan : Garis Keturunan : Tinggal Serumah V. RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh : Ayah dan ibu klien 2. Hubungan dengan orang tua : Ibu klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik yaitu klien dapat berinteraksi dengan ayah dan ibunya, juga dengan keluarga-keluarganya yang lain, klien juga mudah berinteraksi dengan keluarga yang baru ia kenal. 3. Hubungan dengan teman : Ibu klien mengatakan hubungan dengan teman sebaya baik yaitu klien mudah berinteraksi dengan temannya 4. Pembawaan secara umum : Klien tampak baik-baik saja dari segi fisik, tidak ada mengalami kecacatan dan klien mudah berinteraksi dengan yang lain. 5. Lingkungan rumah : Orang tua dan klien tinggal di rumah sendiri, orang tua klien mengatakan lingkungan sekitar bersih dan tidak pernah mengalami banjir. VI. KEBUTUHAN DASAR 1. Makanan yang disukai : Klien mengatakan menyukai makanan apapun yang disajikan Makanan yang tidak disukai : Tidak ada makanan yang tidak disukai Pola makan : Sebelum sakit 3-4x dalam sehari, saat sakit 2x dalam sehari Minuman yang disukai : Semua minuman disukai Pola minum : Sebelum sakit klien minum 2000cc, saat sakit klien minum 1500cc 2. Mandi secara mandiri : Saat sehat klien mandi mandiri, saat sakit klien dibantu ibu klien Pola mandi : Saat sehat klien mandi 2x sehari, sedangkan saat sakit klien hanya di lap dengan handuk basah Pola mencuci rambut : Klien mencuci rambut 2 hari sekali Pola gosok gigi : Klien gosok gigi 2x sehari Pola memotong kuku : Klien potong kuku 1x seminggu, setiap hari jum’at Pola membersihkan telinga: Klien membersihkan telinga 1x seminggu, setiap hari jum’at 3. Pola eliminasi fekal : Saat sehat frekuensi eliminasi fekal ± 1-2x sehari, saat sakit frekuensi eliminasi fekal ± 1-2x sehari Karakteristik feses : Warna kuning kecoklatan, bau khas, konsistensi lembek Pola eliminasi urine : Frekuensi eliminasi urine ± 5-6x sehari Karakteristik urine : Warna kuning jernih, bau khas, konsistensi cair 4. Pola istirahat-tidur : Saat sehat klien tidur ± 7-8 jam sehari, dari jam 09.00-05.00. Saat sakit klien tidur ± 9-10 jam sehari, di karenakan kondisi klien lemas Kebiasaan sebelum tidur: Sebelum tidur klien menonton tv dan bermain handphone Tidur siang : Klien jarang tidur siang, dikarenakan sekolah 5. Aktifitas bermain : Klien jarang bermain di luar rumah, klien lebih sering bermain game di dalam rumah V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI 1. Diagnosa Medis : Febris 2. Tindakan operasi : Tidak pernah atau tidak ada tindakan operasi 3. Status nutrisi : BB 51 kg, TB 168 cm, IMT 18,1 (kurus) 4. Status cairan : intake oral 1500cc, ouput BAK 5-6x dalam sehari, BAB ± 1-2x dalam sehari 5. Obat-obatan : Saat ini mengkonsumsi obat Paracetamol 500mg 3x1 setelah makan 6. Aktifitas : Sehari-hari klien sekolah 7. Tindakan keperawatan : - I. 8. Hasil Laboratorium : Tidak ada hasil laboratorium 9. Hasil rontgent : Tidak ada hasil rontgen 10. Data tambahan :- PEMERIKSAAN FISIK (gunakan inspeksi, palpasi, perkusi & auskultasi untuk memeriksa persistem dengan arah head to toe) 1. Keadaan Umum : Klien tampak lemas Tingkat kesadaran : GCS 15, kesadaran compostmentis (E=4 V=5 M=6) TB/BB/TD/S/RR/N : 168 cm, 51 kg, mmHg, 38ºC, 22x/menit, 82x/menit Data lain : 2. Kepala Rambut : Rambut klien tampak bersih, tidak kusam dan tidak terdapat lesi disekitar kepala Ubun-ubun : Telinga : Telinga tidak terdapat serumen, tidak ada gangguan, telinga simetris kiri dan kanan. Mata : Bersih, tidak ada kotoran, mata simetris kiri kanan, kongjungtiva normal, pupil isokor, sklera tidak ikterik, tidak terdapat oedem. Hidung : Bersih tidak ada serumen, tidak ada nafas cuping hidung, tidak terdapat polip, pernafasan 22x/menit Membrane mukosa mulut : Mukosa bibir sedikit kering Rongga mulut : Bersih, tidak terdapat kotoran, jumlah gigi 28, bibir simetris kiri kanan, keadaan rahan normal, tidak ada kelainan 3. Leher Inspeksi : Tidak ada luka pada leher. Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, trakea tepat berada ditengah dan tidak ditemukan pembengkakan pada kelenjar limfe. Data lain : 4. Dada - Inspeksi :, frekuensi nafas 22x/menit, warna kulit merata, tidak ada penggunaan otot bantu penafasan, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT <2 detik, tidak ada sianosis - Palpasi : Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan, Ictus cordis teraba di ICS 5, akral hangat - Perkusi : Suara paru sonor, Suara redup - Auskultasi : Suara pernafasan vasikusler, ronchi (-), Wheezing (-), Suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada kelainan 5. Abdomen - Inspeksi : Tidak ada lesi abdomen, tidak terpasang drain - Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 10x/menit - Palpasi : Tidak ada oedem atau massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas, tidak ada pembesaran hepar - Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada area usus kuadran III, IV, dan bunyi pekak pada usus kuadram I Data lain : 6. Ekstrimitas atas Capilari refill : CRT <2detik Kuku : Kuku klien bersih dan rapih Fraktur : Tidak terdapat fraktur Tonus otot : kekuatan otot kanan kiri 5 Data lain 5555 5555 5555 5555 : 7. Ekstrimitas bawah Bentuk kaki : Bentuk kaki normal, tidak ada kelainan Kuku : Kuku klien bersih dan rapih Fraktur : Tidak terdapat fraktur Tonus otot : kekuatan otot kanan dan kiri 5 Data lain 5555 5555 5555 5555 : 8. Genetourina Genital : Tidak terdapat gangguan pada genetalia Urinal : Tidak terdapat gangguan pada urinal Anal : Tidak terdapat gangguan pada anal Data lain : II. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN 1. Psiko sosial : Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan secara baik, klien tidak memiliki riwayat gangguan psiko sosial 2. Psiko seksual : Klien memasuki masa pubertas, tidak ada riwayat gangguan pada pola seksual 3. Kognitif : Klien lancar ketika berbicara, tidak riwayat gangguan kognitif 4. Motorik kasar : Tidak riwayat gangguan pada motorik kasar 5. Motorik Halus : Tidak riwayat gangguan pada motorik halus Data lain : III. Respon Anak Terhadap Hospitalisasi Klien tidak di rawat di rumah sakit IV. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN Orang tua klien mengatakan klien demam sejak hari rabu setelah klien melakukan vaksinasi hari selasa, suhu tubuh klien 38,2ºC, suhu tubuh klien naik turun, klien tampak berkeringat, wajah klien tampak memerah, klien merasa lemas, klien mengatakan nyeri di bagian lengan atas, klien mengatakan nyeri setelah di vaksinasi. P : Nyeri terasa setelah vaksinasi Q : Nyeri seperti di tusuk R : Nyeri di bagian lengan atas S : Skala 2 T : Hilang timbul V. ANALISA DATA DATA SUBJEKTIF & ETIOLOGI MASALAH Proses Infeksi Hipertermia DATA OBEJKTIF DS: - Orang tua klien mengatakan klien demam sejak hari rabu - Orang tua klien mengatakan klien habis vaksinasi - Orang tua klien mengatakan suhu naik turun DO: - TB : 168 cm - BB : 51 kg - TD : 110/70 mmHg - RR : 22x/menit - N : 82x/menit - Suhu tubuh klien 38,2ºc - Klien tampak berkeringat - Klien tampak lemas - Mukosa bibir agak kering - Respon turgor kulit baik - Wajah klien tampak memerah DS: Agen cedera fisiologis - Klien mengatakan di tandai dengan adanya nyeri di bagian lengan nyeri di bagian lengan atas atas setelah di vaksinasi - Klien mengatakan nyeri setelah di vaksinasi DO: - Skala nyeri 4 - Nyeri hilang timbul Nyeri akut VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL 1. Hipertermia berhubungan dengan respon trauma 2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisiologis FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN) Berdasarkan Format NANDA NIC-NOC Nama mahasiswa : Winda Septiana Ruang Praktik : Komunitas Nama Klien : An. T Diagnosa Medis : Febris NPM : ……………….. RM : ………………….. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI MEDIS (SDKI) HASIL (SLKI) (SIKI) Hipertermia Setelah berhubungan tindakan dengan infeksi proses selama dilakukan Manajemen Hipertermia keperawatan 2x24 jam Observasi diharapkan suhu tubuh - Identifkasi penyebab hipertermi (mis. kembali normal, dengan dehidrasi terpapar lingkungan panas KH : penggunaan incubator) - Suhu tubuh dalam rentang normal - Nadi dan RR dalam - Monitor suhu tubuh - Monitor kadar elektrolit - Monitor haluaran urine rentang normal - Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Terapeutik - Sediakan lingkungan yang dingin - Longgarkan atau lepaskan pakaian - Basahi dan kipasi permukaan tubuh - Berikan cairan oral - Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih) - Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) - Hindari pemberian antipiretik atau aspirin - Batasi oksigen, jika perlu Edukasi - Anjurkan tirah baring Kolaborasi - Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu Nyeri akut Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI berhubungan intervensi keperawatan Observasi dengan Agen selama 2x24 jam maka - cedera fisiologis tingkat nyeri menurun, Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dengan kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri - Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal menurun - Identifikasi faktor yang memperberat - Gelisah menurun dan memperingan nyeri - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu CATATAN PERKEMBANGAN Nama mahasiswa : Winda Septiana Ruang Praktik : Komunitas Nama Klien : An. T Diagnosa Medis : Febris NPM : ……………….. RM TANGGAL No. DX JAM 22 Juli 2021 1 09.00 : …………………… IMPLEMENTASI - Mengidentifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan panas penggunaan incubator) RH : Demam muncul setelah klien melakukan vaksinasi - Memonitor suhu tubuh RH : Suhu 38,2ºC 1 10.00 - Memonitor haluaran urine RH : Klien BAK ±5-6 kali sehari 1 11.30 - Melonggarkan atau lepaskan pakaian RH : Klien memakai pakaian longgar dan tipis agar mudah menyerap keringat 1 12.10 - Membasahi dan kipasi permukaan tubuh RH : Ibu klien menggunakan handuk basah untuk membasahi permukaan tubuh klien - Memberikan cairan oral RH : Klien sekali minum 250cc - Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila RH : Klien diberikan kompres air biasa pada dahi - Memberikan antipiretik atau aspirin RH : Klien meminum paracetamol 3x500mg setelah makan - Menganjurkan tirah baring RH : Klien istirahat dengan berbaring di tempat tidur 22 Juli 2021 2 13.00 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri RH : P : Nyeri terasa setelah vaksinasi Q : Nyeri seperti di tusuk R : Nyeri di bagian lengan atas S : Skala 3 T : Hilang timbul - Mengidentifikasi skala nyeri RH : Skala nyeri 3 - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal RH : Klien terkadang memgangi lengannya yang nyeri 2 13.30 - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri RH : Untuk mengurangi nyeri, klien memberikan kompres hangat - Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan RH : Saat masih merasakan nyeri pada lengan yg di suntik, ibu klien memberikan kompres hangat 2 14.00 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri RH : Ibu klien memahami teknik kompres hangat untuk mengurangi nyeri di lengan klien - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri RH : Ibu klien memberikan reknik kompres hangat pada lengan atas yang di suntik 23 Juli 2021 1 09.00 - Memonitor suhu tubuh RH : Suhu 37ºC 1 10.00 - Memonitor haluaran urine RH : Klien BAK ±5-6 kali sehari 1 11.30 - Melonggarkan atau lepaskan pakaian RH : Klien memakai pakaian longgar dan tipis agar mudah menyerap keringat 1 12.10 - Membasahi dan kipasi permukaan tubuh RH : Ibu klien menggunakan handuk basah untuk membasahi permukaan tubuh klien - Memberikan cairan oral RH : Klien sekali minum 250cc - Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres air biasa pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila RH : Klien diberikan kompres dingin di dahi - Memberikan antipiretik atau aspirin RH : Klien meminum paracetamol 500mg setelah makan - Menganjurkan tirah baring RH : Klien istirahat dengan berbaring di tempat tidur 23 Juli 2021 2 13.00 - Mengidentifikasi skala nyeri RH : Skala nyeri 2 - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal RH : Klien sudah tidak memegangi lengannya 1 13.30 - Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan RH : terapi komplementer kompres hangat yang diberikan berhasil untuk mengurangi nyeri di lengat klien 1 14.00 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri RH : Ibu klien memahami teknik kompres hangat untuk mengurangi nyeri di lengan klien - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri RH : Ibu klien memberikan teknik kompres hangat pada lengan atas yang di suntik EVALUASI HASIL Nama mahasiswa : Winda Septiana Ruang Praktik : Komunitas Nama Klien : An. T Diagnosa Medis : Febris NPM : ……………….. RM : ……....................... TANGGAL & DIAGNOSA EVALUASI JAM KEPERAWATAN (SOAP) 24 Juli 2021 Hipertermia 10.00 berhubungan NAMA&TTD S: - Orang tua klien dengan proses mengatakan demam infeksi klien sudah turun O: - TD : 110/70 mmHg - RR : 22x/menit - N : 82x/menit - S : 36,6ºC - Mukosa bibir klien lembab A : Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan 24 Juli 2021 Nyeri akut 10.00 berhubungan S: dengan Agen - cedera fisiologis Klien mengatakan sudah tidak nyeri pada lengan atas berkurang O: - Skala nyeri 1 A : Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
