“ДИАГНОСТИКА АЛОПЕЦИИ У ЖЕНЩИН И МУЖЧИН” Геращенко Е. А. ГНЕЗДНАЯ АЛОПЕЦИЯ (ГА) - хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос. ДИАГНОСТИКА ГА наличия на коже очагов алопеции с чёткими границами; наличия в очаге пеньков волос в виде восклицательного знака и «зоны расшатанных волос» на границе очага (активная стадия); обнаружения при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»; наличия в очаге роста светлых пушковых волос (в стадии регресса); иногда по одному краю очага имеются обломки волос в виде восклицательного знака, а на противоположном – рост веллюса; обнаружения при осмотре ногтей признаков ониходистрофии: наперстковидных вдавливаний, продольной исчерченности, изменений свободного края в виде волнистых узур; выявления при трихоскопии (дерматоскопии волосистой части головы) «желтых точек», кадаверизированных волос, волос в виде восклицательных знаков. ДИАГНОСТИКА ГА микроскопического исследования кожи и волос на наличие патогенных грибов; микроскопического исследования волос, эпилированных из краевой зоны очага (выявление дистрофичных концов волос – признака, патогномоничного для ГА); гистологического исследования фрагмента кожи волосистой части головы. Гистологически ГА характеризуется состоящим в основном из Т-клеток воспалительным инфильтратом внутри и вокруг луковиц анагеновых волосяных фолликулов. Однако гистопатологические признаки ГА зависят от стадии заболевания, в случае хронического течения заболевания классические признаки могут отсутствовать; клинического анализа крови; серологических исследований для исключения красной волчанки и сифилиса; определения в крови уровня кортизола (при планировании лечения глюкокортикоидными средствами системного действия - до лечения и спустя 4 недели после его окончания); биохимического анализа крови: АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, щелочная фосфатаза (при подозрении на токсическую алопецию, а также перед назначением фотохимиотерапии с применением фотосенсибилизаторов внутрь); обзорной рентгенографии черепа (для исключения объёмных образований области турецкого седла); анализа крови на гормоны щитовидной железы (Т3 свободного, Т4 свободного, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ) для исключения патологии щитовидной железы и пролактин для исключения пролактинемии. Реовазоэнцефалограмма рекомендуется при распространённых формах ГА детям в возрасте до 12 лет с целью диагностики возможных нарушений кровообращения в системе церебральных сосудов. реографический метод исследования сосудистой системы головного мозга, основанный на записи изменяющейся величины электрического сопротивления тканей при пропускании через них слабого электрического тока высокой частоты. Это неинвазивный метод исследования. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГА При трихотилломании очаги алопеции имеют неправильную форму, располагаются обычно в области висков, темени, в области бровей, ресниц. В центральной части очага нередко наблюдается рост терминальных волос. В очаге волосы могут быть обломаны на различной длине. При микроскопическом исследовании определяют корни волос в стадии анагена или телогена, дистрофичные волосы отсутствуют. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГА Диффузная токсическая алопеция обычно ассоциирована с острыми токсическими состояниями: отравлением солями тяжёлых металлов, химиотерапией, приёмом цитостатиков, длительном подъёме температуры до 39˚С и выше. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГА При трихофитии волосистой части головы во время осмотра обнаруживают воспалительный валик по периферии очага и наличие «пеньков» – волос, обломанных на уровне 2-3 мм от поверхности кожи. Заболевание может сопровождаться воспалением и шелушением, которое, как правило, не наблюдается при ГА. При микроскопическом исследовании на грибы обломков волос выявляют друзы грибов внутри или снаружи волосяного стержня. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГА При рубцовой алопеции кожа в очаге поражения блестящая, фолликулярный аппарат не выражен. Клинические проявления рубцовой алопеции иногда вызывают затруднения в диагнозе, в этом случае рекомендуется проведение гистологического исследования. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГА У детей с врожденным одиночным участком облысения в височной зоне следует проводить дифференциальную диагностику с темпоральной триангулярной алопецией. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГА В редких случаях ГА при поражении лобной линии роста волос и височной зоны следует исключить фронтальную фиброзную алопецию выпадение волос рубцового характера, поражающее преимущественно женщин в постклимактерический период. Заболевание может сопровождаться перифолликулярной эритемой и шелушением, которые не наблюдаются при ГА. АНДРОГЕНИТАЛЬНАЯ АЛОПЕЦИЯ - наследственное поредение волос под воздействием мужских гормонов у генетически предрасположенных мужчин и женщин, (код L64 по МКБ-10) является наиболее распространенной формой патологического выпадения волос. Среди представителей европеоидной расы к тридцати годам данное заболевание регистрируется у 30% населения, к пятидесяти поражает каждого второго в популяции и, примерно, 80% к семидесяти. По данным российских авторов, в РФ андрогенная алопеция занимает лидирующее положение, в то время, как гнездная, рубцовая и другие формы алопеций встречаются значительно реже. ДИАГНОСТИКА У МУЖЧИН ДИАГНОСТИКА У ЖЕНЩИН ДИАГНОСТИКА У МУЖЧИН И У ЖЕНЩИН Классификация выпаденияволос BASP (basic type and specific type – основная и дополнительная), которая основывается на поредении волос, включающем изменения формы передней краевой линии роста волос и густоты волос в теменной и макушечной области, и может применяться как у мужчин, так и у женщин. Базовые типы АА по BASP: Тип L – поредения линии роста волос в лобно-височной области не наблюдается, она ровная и четкая. Признаки выпадение волос не определяются; Тип M – поредение линии роста с образованием обычно симметричных лобно-височных залысин и сохранением волос по срединной линии. Линия роста волос напоминает букву М. Тип C – поредение линии роста волос по срединной линии более выражено, чем в лобно-височных областях. Наблюдается постепенное поднятие линии роста волос, по форме напоминающей полукруг или букву С, обращенную выпуклой стороной к макушке. Тип U – передняя часть линии роста волос значительно отступает назад, к теменной области, напоминая по форме подкову или букву U. Тип U считается наиболее тяжелым типом алопеции. Специфические типы АА по BASP: Тип F – общее снижение густоты волос по всей коже волосистой части головы независимо от передней части линии роста волос. Обычно более заметно в лобной области. Тип V – поредение волос более выражено в теменной, чем в лобной области волосистой части головы. • Диагноз андрогенного выпадения волос устанавливается на основании характерной для заболевания клинической картины. • Клинический осмотр подразумевает проведение теста потягивания волос (пул-теста), а также осмотр состояния волос на коже туловища пациента и осмотр ногтей с целью проведения дифференциальной диагностики с другими патологиями волос. • Для диагностики АА специфические лабораторные исследования не применяются. • Рекомендовано проведение трихоскопии или дерматоскопии волосистой части головы, в том числе с применением методик цифрового анализа результата. • Рекомендовано проведение фототрихограммы. • Рекомендовано проведение фотографического снимка волосистой части головы. • Рекомендовано проведение гистологического исследования фрагмента кожи волосистой части головы в случаях затруднительной диагностики заболевания. При андрогенном выпадении волос обнаруживаются трихоскопические признаки, наиболее выраженные во фронтальной зоне по сравнению с затылочной зоной, такие как: 1.Неоднородность диаметров волос (анизотрихоз): одновременное наличие веллусных, истонченных, промежуточных и толстых волосяных в результате миниатюризации волосяного фолликула, которой в различной степени подвержены фолликулы. Полностью миниатюризированные фолликулы, вырабатывающие тонкие и веллусные волосы, сосуществуют с неповрежденными, которые производят терминальный волос. 2.Наличие более 10% веллусных волос: гипопигментированных волосы без мозгового вещества тошциной менее 30 мкм и длиной менее 2-3 мм, вырабатывающихся миниатюризированными волосяными фолликулами . *Веллусные волосы следует дифференцировать от здоровых отрастающих волос: вновь отрастающие волосы тоже тонкие и короткие, но отличаются вертикальным положением, заостренным кончиком и насыщенной пигментацией. 3.Уменьшение числа волос в одном фолликулярном объединении, преобладание (более 35 %) одиночных пилосебационных юнитов. 4.Желтые точки: фолликулярные отверстия, заполненные кератиновым материалом и/или кожным салом. 5.Коричневая перифолликулярная пигментация (или перипилярный знак, или перифолликулярной гиперпигментация): коричневое кольцо вокруг волосяного фолликула около 1 мм в диаметре, соответствующее наличию перифолликулярного лимфоцитарного инфильтрата. 6.Пустующие волосяные фолликулы. 7.Волнистые волосы: короткие и тонкие прерывистые волосы диаметром от 0,03 до 0,05 мм (вследствие частичной миниатюризации фолликула). Они толще и длиннее, чем типичные веллусные волосы, но тоньше и короче, чем терминальные. 8.Сотовая гиперпигментация: пигментация вследствие чрезмерного воздействия солнечных лучей на незащищенную кожу волосистой части головы. ТРИХОСКОПИЯ Фототрихограмма - количественный полуинвазивный метода оценки роста волос с помощью серии цифровых снимков, позволяющей оценить долю волос в различных фазах цикла. Пациентам с андрогенной алопецией рекомендуется исследование двух участков кожи волосистой части головы: участка фронтальной области и интактного участка кожи затылочной области. В первый визит пациентка необходимо подстригание волос на интересующих участков кожи до длины 1 мм. Фотографии делаются с интервалом в 48 часов. Метод позволяет оценить in vivo цикл роста волос (выраженная в процентах доля анагеновых волос), общее число волос на исследуемом участке, плотность роста волос (число волос на 1 см 2), линейную скорость роста волос (мм/день) и толщину волоса. Исследование проводится при помощи трихоскопа, а анализ полученных цифровых снимков производится автоматически, с помощью компьютерных программ. Диагностическим признаком андрогенной алопеции является повышение доли волос в фазе телогена во фронтальной области волосистой части головы с сохранением нормального уровня телогена в затылочной области. При андрогенной алопеции во фронтальной области процент волос в фазе телогена составляет более 10%. Дополнительное обследование • Рекомендовано определение уровня андрогенов (общий тестостерон, свободный тестостерон, дегидротестостерон, андростендион, ДГЭАС), пролактина для исключения наличия гиперандрогении. • Рекомендовано выявление наличия моно- и/или полидефицитов микроэлементов (определение уровней Zn, Cu, Mg, Se в сыворотке крови) и витаминов (определение уровней B12, E, D, фолиевая кислота в крови в сыворотке крови), а также нарушениях показателей метаболизма железа (определение уровней Fe и ферритин в сыворотке крови) для оценки наличия других состояний, которые могут повлиять на рост волос при андрогенной алопеции. • Рекомендовано определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) для оценки наличия других состояний, которые могут повлиять на рост волос при андрогенной алопеции. • Рекомендована консультация врача-эндокринолога при выявлении эндокринной патологии, в том числе заболеваний щитовидной железы. • Рекомендована консультация врача-гинеколога-эндокринолога при выявлении признаков гиперандрогении у женщин. • Рекомендована консультация гематолога, терапевта при выявлении наличия монои/или полидефицитов микроэлементов, витаминов, нарушениях показателей метаболизма железа.