Hernia Inguinalis

HERNIA INGUINALIS
Oleh : Sarwendah Pratiwi Budiman
Pembimbing :
Dr. IGB. Adria Hariastawa, Sp. B(K)BA
Dr. Fransiska Kusumawidagdo, Sp. BA
Minggu ke 5 :
pembentukan gonad
2 ligamen yang menahan :
- Cranial Suspensory
ligament (ke diafragma)
- Caudal genito-inguinal
ligament) / gubernaculum
Gubernaculum:
Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 526
menahan testis ke scrotum
melalui anususl internus dan
eksternus
mengarahkan testis pada
proses desensus testis.
Pada Perempuan

Lig.
Craniosuspensorium
tidak regresi

Gonad perempuan
(Ovarium) tetap di
retroperitoneal

Gubernaculum tidak
menebal, tetapi
menjadi round
ligament of uterus Dan
round ligament of
ovary
Larsen’S Human Embryology. Fig 15-38.Pg 531
Bulan ke 3 : terbentuk
Prosesus Vaginalis
(evaginasi peritoneum
melalui anulus internus
Regresi lig.
Craniosuspensorium
Bulan ke 7 : testis turun
melalui anulus internus
(kiri turun lebih dulu)
Hormon
Androgen
CGRP
Penarikan prosesus
vaginalis (elongasi)
Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 527
Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688
Calcitonin
generelated
peptide
dari saraf
genito
femoral
Penutupan Prosesus
Vaginalis di mediasi juga
oleh CGRP
Proses penutupan
dimulai saat testis sudah
turun komplit
Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 527
Menutup segera setelah
lahir, ada yang menutup
pada usia 4-12 bulan
Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants.Journal of the American Academy of
Pediatrics. September 2012
Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688
HERNIA

Hernia terjadi karena kegagalan penutupan prosesus vaginalis.

Lebih sering pada laki-laki (90%) dibanding perempuan.

60% terbanyak ditemukan di kanan
Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants.Journal of the American Academy of Pediatrics.
September 2012
TANDA KLINIS

Asymptomatic

Tampak benjolan di inguinal

Perlu perhatikan adanya tandatanda inkarserata
PEMERIKSAAN
Ziegler Pediatric Surgery 2nd Ed.2014.
Figure 36-8. Pg 493
Valsava Manuever
-
Anak dalam posisi supinasi
-
Diprovokasi untuk menangis
-
Akan terlihat benjolan keluar di
inguinal
Silk Glove Sign
- Palpasi dengan jari pada korda
spermatik (setinggi tuberkulum
pubik)
- (+) : teraba penebalan seperti silk
yang bergesekkan
DIAGNOSIS

Kebanyakan kasus bisa didiagnosis melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Radiologis:
- Herniography: menggunakan kontras (sudah tidak digunakan)
- Inguinal Ultrasonography : memperkirakan diameter kanalis inguinalis
1.
3,6 + 0,8 mm : normal
2.
4,9 + 1,1 mm : Patent Processus Vaginalis
3.
7,2 + 2 mm atau lebih : Hernia
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Congenital Hydrocele
adanya cairan di sekitar testis, di antara tunica vaginalis.
communicating atau noncommunicating

Undesensus testis

Inguinal adenopathh
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
WAKTU
MANAJEMEN
HERNIA
INGUINALIS
• Hernia tidak akan menutup
spontan : selalu operasi
Gauderer MW, Cina RA.Hernia of The Inguinal Region.Ziegler Operative Pediatric Surgery.2nd Ed.2014.36:489-509
TERAPI OPERATIF
Mitchell - Bank
Modified Fergusson

M. Oblique Eksternal dibuka

Bisa dilakukan pada semua usia

Ligasi tinggi sederhana kantong
hernia tanpa membuka m.
Oblique eksternus dan
mengekspos anulus internus

Lebih cocok pada neonatus, di
mana anulus eksternus dan
internus nya lebih berhimpitan
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
- Tandai daerah insisi
- Di atas strutur cord dengan
ujung medial superolateral
tuberkulum pubik ( 1/3
medial crease inguinal)
Kawaguchi AL, Kim ES.Chung DH (ed).Inguinal Hernias and Hydroceles.Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.30:303-310
Gauderer MW, Cina RA.Hernia of The Inguinal Region.Ziegler Operative Pediatric Surgery.2nd Ed.2014.36:489-509
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305
- Insisi dermis, ekspos epidermis
- Di tengah nya, gunakan Skalpel untuk menggunting jaringan
subkutan (Fascia Camper)
- Buka secara tumpul dengan Metzenbaum
- Ekspos fascia Scarpa (hati-hati v. Epigastric inferior)
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305
- Dengan Forsep Adson angkat fascia Scarpa, buka tumpul
dengan Metzenbaum
- Ekspos m. Oblique externus
- Setelah m. Oblique eksternus
teridentifikasi, buka
ligamentum inguinal dari
lateral ke medial sampai
level anulus eksternus
- Hati-hati dengan struktur
femoralis
- Angkat m. Oblique eksternus
- Insisi tumpul fascia oblique
eksternus sampai anulus
eksternus
- Identifikasi fascia
transversalis, n. Ileoinguinalis ,
n. Ileofemoralis dan musc
kremaster.
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305
- Bebaskan aponeurosis
m. Oblique eksternus
sampai tampak
ligamentum Poupart
- Buka m. Kremaster
(antero-medial funikulus
spermatikus)
- Temukan kantong hernia
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305
- Pisahkan struktur-struktur
penting (m. Kremaster, vas
deferens dan pembuluh
darah), jauhkan dari
kantong hernia
- Lindungi struktur-struktur
penting tadi dengan klem
Allis
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307
- Angkat kantong hernia
- Identifikasi bridge (antara kantong distal dan proximal)
- Dengan bantuan 2 pinset chirurgis , gunting kantong hernia
- Eksplorasi isi kantong:
ada usus atau tidak
(pada perempuan: ada
ovarium atau tidak)
- Jauhkan strukturstruktur kord sampai
anulus internus
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307
- Kantong dipelintir
dan diikat dengan
plain catgut
- Eksisi Kantong
proximal
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307
- Jangan memotong
kantung distal
- Lepaskan klem Allis,
kembalikan struktur ke
inguinal kanal
- Tutup luka operasi
lapis demi lapis
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 309
Tindakan Operatif pada anak perempuan
1.
Langkah-langkah pada inguinal kanal sama dengan pada lakilaki
2.
Tidak perlu identifikasi korda spermatikus
3.
Kantong Hernia diidentifikasi dan diperiksa isinya
4.
Diseksi kantong hernia proximal, seperti pada laki-laki
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
EVALUASI KONTRALATERAL

Kebanyakan hasilnya negatif, karena tidak semua PPV menjadi hernia

Resiko : mencederai testis dan vas deferens

Sudah jarang dilakukan

Bila dilakukan, dasarnya:
1.
Jenis kelamin : perempuan (karena jarang ada struktur reproduksi di
kantong, eksplorasi lig. Rotundum lebih kecil)
2.
Usia : di bawah 1 tahun lebih banyak bilateral PPV dan resiko inkarserasi
lebih besar
3.
Sisi : terjadi di kiri, biasanya kanan juga hernia
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
NON
REDUCIBLE
HERNIA
Konstriksi anulus internal / eksterna
Nonreducible
Hernia
Obstruksi vena & limfatik
Pembengkakan viscera

Inkarserata

Masalah vaskuler :
Strangulata
Gangguan pada arteri
Gangren & Perforasi usus & organ lain
Gejala klinis

Tanda-tanda obstruksi (distensi abdomen, muntah ,
flatus (-), BAB (-)

Massa di lipat paha sampai skrotum

Pada Stragulasi massa terlihat makin membesar

Tahap lanjut: syok, BAB darah, peritonitis
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
MANAJEMEN NON OPERATIF

Dilakukan bila tidak terdapat tanda syok atau peritonitis

Langkah-langkah:
1. Anak dibaringkan
2. Telunjuk kiri dan jari tengah kiri diletakkan di ipsilateral SIAS
3. Telurusi ke bawah sampai kanalis inguinalis ke ipsilateral skrotum
4. Sejajarkan kantung hernia dengan skrotum
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
5. Dengan menggunakan tangan kanan (telunjuk dan jempol kanan) di
kedua sisi hernia, tekan apex massa ke arah anulus internus
6. Secara bertahap isi hernia akan kembali ke anulus internus
7. Cek : membandingkan dengan sisi kontralateralnya yang tidak hernia
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
MANAJEMEN OPERASI
Bila terjadi syok dan peritonitis
1.
Inguinal
- sama dengan repair standard
- insisi lebih panjang
- eksplorasi isi kantong:
bila viabel reduksi kembali ke dalam abdomen
non viabel: reseksi & primary anastomosis
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
2. Peritoneal
- insisi di lipatan kulit selevel SIAS
- identifikasi anulus internus dan kantong hernia
- inspeksi isi hernia
- keuntungan : bila ada yg viabel, bisa langsung diatasi tanpa
membuat insisi baru
- Kosmetik kurang baik (scar)
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
3. Pfannenstiel
- insisi Pfannenstiel diikuti midline fasiotomi
- keuntungan: ekspos terhadap lapangan operasi baik, lebih
muda repair hernia melalui insisi ini, kosmetik baik
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001
KOMPLIKASI POST OPERASI

Pembengkakan Skrotum
• Akumulasi cairan di distal kantong
• Biasanya ter-resolusi spontan
• Jarang dilakukan aspirasi atau repair hydrocele skrotal sekunder
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Iatrogenic Undesensus Testi
• Disebabkan karena kegagalan menempatkan testis
kembali ke skrotum saat akhir operasi
• Terapi : Orchidopexi

Hernia Rekuren
• Faktor resiko : pada hernia inkarserata, bayi
prematur
• Penyebab : Robekan kantong, ikatan longgar
di leher kantong
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Kerusakan vas deferen intra operatif
- Obstruksi vas deferen
- infertilitas

Atrofi Testis
- Jarang
- Gangguan suplai darah ke testis
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Loss of Abdominal Domain
- penempatan organ pada regio Abdomen tidak normal karena hernia
yang besar
Hernia
besar
RESPRATORY
FAILURE
Banyak
bagian
usus dalam
kantong
hernia
Loss of
domain
Peningkatan
Tekanan Intra
Abdomen
Perubahan
Tekanan Intra
Abdomen
Repair Hernia
Usus
Dikembalikan
pada regio
normalnya
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Penanganan:
- Perawatan di ruang intensif post operasi
- alat bantu nafas
- stage repair pada giant hernia