Manajemen Obesitas Terapi Farmakologi dan Non Farmakologi Putri Mira Magistri Winda Angriani Pembimbing: Prof. dr. Nur Indrawaty Lipoeto, MSc, PhD, SpGK (K) Sumber: Wharton et al. 2020. “Obesity in adults: a clinical practice guideline” CMAJ. 192 (31): E875-91. doi: 10.1503/cmaj.191707 Pendahuluan Best treatment opportunity Berfokus pada Manajemen obesitas berkembang • Weight regulation vs weight maintenance • Energy-restricted diet • Weight maintenance • Lifestyle modification • Physical activity • Weight reduction program: pilihan makanan sehat, kegiatan fisik, modifikasi haya hidup • Penatalaksanaan farmakologi • Intervensi surgikal 5 steps in guiding a health care provider for people with obesity Recognition Assessment Discussion • Obtaining permission • Weight bias stigma • BMI • Waist circumference • History taking, physical exam, laboratory, etc • Exercise • Pharmacotherapy • Diet • Surgical intervention Agreement Follow up and Advocacy Sumber: Wharton et al. 2020. “Obesity in adults: a clinical practice guideline” CMAJ. 192 (31): E875-91. doi: 10.1503/cmaj.191707 Terapi Non Farmakologi 1. Diet 2. Exercise 3. Surgery Exercise Excess body fat • Imbalans energi intake dan energi mass expenditure PHYSICAL ACTIVITY • Komponen penting dalam energi expenditure • Disertai LCD (LowCalorie Diet) • Long term → more sustainable Easily achieved • Membantu balans kehilangan ENERGY LBM dan pe↓ RMR selama DEFICIT program weight- reduction ACSM (American College of Sports Medicine); Center For Disease Control and Prevention 30 menit moderate-intensity (3-6 METs) 5 hari/minggu, atau vigorous-intensity (>6 METs) 3 hari/minggu >60 menit moderate-intensity pada min 4hari/minggu • pe↓ BB bermakna, tanpa diet restriksi kalori 30 – 60 menit moderate-intensity selama 5 hari/minggu + energi restriksi (diet) • pe↓ BB cepat diperoleh >60 menit/hari moderate-intensity minimal 5 hari/minggu • Weight Maintenance / Prevention of Weight Regain • 1 MET → energi yang dibutuhkan untuk duduk tenang, pada dewasa = 1 kal untuk setiap 2,2 pon bb/jam • Dewasa dengan BB 160 pon → membakar sekitar 70 kal/jam sambil duduk atau tidur. • Moderate Intensity Activities → membakar energi 3-6x lebih banyak /menit dibandingkan saat duduk tenang • Limitasi: tidak mempertimbangkan fakta seseorang lebih fit dibanding orang lain • Jenis exercise yang direkomendasikan • Aerobic exercise • Mode exercise yang optimal untuk me↓ fat mass dan body mass • Penting untuk Kesehatan kardiovaskuler • Terjadi pe↑ RMR • Resistance training : pe↑ LBM → pe↑ RMR dan kemampuan menggunakan energy intake → pe↑ Fat-free Mass • Pada Wanita: pe↑ bone density • Yang perlu diperhatikan • Start slowly, be increased progressively → tergantung dari level toleransi dan endurans individu Surgery Intervention • Surgical treatment pada pasien dengan morbid obesity → most efficacious option; lebih superior dibanding intervensi lainnya • Indikasi • Pasien severely obese (BMI > 40 kg/m2) atau dengan BMI >35 kg/m2 dan 2 atau lebih komorbid terkait obesitas • Surgical intervention → resolve associated medidal comorbidities completely Bariatric surgery • Roux-en-Y gastric bypass • Sleeve gastrectomy • Laparoscopic banding procedure Liposuction Terapi Farmakologi • Farmakoterapi pada obesitas → sebagai kombinasi modifikasi gaya hidup • Pasien yang sudah menerapkan perubahan gaya hidup (>6 bulan) dan tetap memiliki BMI ≥ 30 kg/m2 atau ≥27 kg/m2 dengan komorbid terkait obesitas • Pengobatan anti-obesitas/Anti-obesity Medicine (AOM) (FDA approved) • For chronic weight management • For short-term use • Off-label use Prinsip dasar menggunakan farmakoterapi untuk manajemen obesitas Lifelong treatment Mempengaruhi jalur patofisiologi penyebab obesitas Treatment bermanfaat untuk BB dan komorbid Respon heterogenitas terhadap penurunan BB Recently removed AOM Sumber: Tchang et al. 2021. “Pharmacologic Treatment of Overweight and Obstity in Adults” In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279038/ FDA-approved AOM Phentermine dan Diethylpropion • Agen simpatomimetik anoreksik; FDAapproved untuk short-term medication • Phentermine: dosis 30 mg/hari; long-term: kombinasi dengan topiramate • Diethylpropion: dosis 2x50 mg/hari; bekerja dari modulasi NE • ES (terkait peran simpatomimetik): pe↑ BP dan nadi, insomnia, konstipasi, dan mulut kering; KI pada hipertensi, CVD, hipertiroid, glaukoma Orlistat (Xenical) • Cara kerja: inhibisi lipase gastrointestinal → me↓ absorbs lemak dari GI tract • Dosis: 3x60 mg/hari • Efek: promoting weight loss, maintain loss weight, me↑ sensitivitas insulin, < kadar glukosa darah; obesitas+T2D: perbaikan indeks glikemik, HbA1c, LDL, total koleterol • ES: fatty/oily stool, pe↑ defekasi, inkontinensia feses, flatus dengan discharge; dengan gejala mild-moderate; efek berkurang seiring pengobatan; me↓ absorbs vit larut lemak (A, D, E, K) Phentermine/Topiramate Bupropion/Naltrexone • Long term medication untuk dewasa BMI ≥ 30 kg/m2 atau BMI ≥ 27 kg/m2 dengan min 1 komorbid terkait obesitas. • Phentermine: me↑ pelepasan NE dan me↓ uptake di nuclei hipotalamus→ food intake ↓; agonis adrenergik→ aktivasi Saraf simpatis → me↑ energy expenditure • Topiramate: epilepsy medication, profilaks migren → me↓ BB dengan aversi rasa, me↓ intake kalori • ES: Sistem saraf simpatis; rekomendasi: titrasi dosis • Bupropion= reuptake inhibitor dopamine dan NE → aktivasi sentral melanocortin; naltrexone= antagonis opioid reseptor → sustained weight loss • Dosis: 360mg/32mg • Efek: perbaikan Waist circumference, lemak visceral, HDL, dan TG • ES: nausea, muntah, konstipasi, sakit kepala, pusing,dll. Hindari pada hipertensi tdk terkontrol, riw kejang Liraglutide 3.0 • GLP-1 analog → aktivasi reseptor GLP-1 • Efek: perbaikan WC, TG, HbA1c, BP • ES: nausea, muntah, nyeri abdomen Setmelanotide • Agonis melanocortin-4-reseptor (MC4R) untuk kondisi obesitas karena defisiensi POMC, PCSK1, atau LEPR • Reverse hyperphagia and promote weight loss through decreased caloric intake and increased energy expenditure. • Dosis: 1x/hari injeksi subkutan 2 mg/hari (>12th), 1mg/hari (6-12th)