TINJAUAN KASUS KELOLAAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU RS KRAKATAU MEDIKA CILEGON Kelompok 2: Citra, Fitra, Rahma, Wardiah UNIVERSITAS MUHAMADIYAH TANGERANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN S1 KEPERAWATAN 2020/2021 1 TINJAUAN KASUS KELOLAAN A. Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Umum Klien pria usia 50 tahun, kelahiran 13 Januari 1960 dengan inisial MY, suku bangsa Jawa dan beragama Islam. Klien bertempat tinggal di Kamp. Sambilangan Kota Cilegon. Klien masuk dari IGD RSKM sebagai rujukan RS Kurnia atas indikasi Suspek Perforasi Gaster pada tanggal 4 Mei 2021 pukul 17.05 WIB. Klien dikelola oleh dr. I sebagai DPJP utama dan dr. RS sebagai DPJP ICU. Sumber informasi secara autoanamnesa diperoleh dari istri klien sedangkan secara alloanamnesa diperoleh dari rekam medis klien. Keabsahan informasi yang diperoleh dari rentang 04 adalah 4. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengeluh mual dan nyeri perut 5 hari sebelum masuk RS. Untuk mengatasi keluhan tersebut, klien datang berobat ke klinik dekat rumah. Klien dinilai tidak ada indikasi kegawat daruratan dan disarankan untuk pulang dan berobat jalan. Sepulang dari klinik, klien diare berwarna hitam. Klien dibawa ke IGD RS Kurnia dan dilakukan foto toraks. Karena dicurigai adanya kelainan pada foto toraks, maka klien disarankan untuk menjalani pemeriksaan CT Scan Abdomen dan ditemukan adanya perforasi gaster. Keluhan nyeri perut bertambah berat hingga klien sesak napas sejak. Klien juga mengalami demam naik turun bersamaan dengan keluhan nyeri perut. Klien diputuskan untuk dirujuk ke RSKM untuk penanganan lebih lanjut. Klien datang di IGD RSKM dengan kondisi hipotensi 100/70 mmHg, takikardia 158 x/menit, takipneu 36 x/menit, saturasi oksigen 86% dan Hb 6,4 g/dL. Hasil pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya nyeri epigastrium saat palpasi, pekak hepar menghilang saat perkusi dan bising 2 usus tidak terdengar saat diauskultasi. Abdomen tampak buncit dan tegang. Pasien dilakukan operasi Laparatomi Eksplorasi pada tanggal 5 Mei 2021 pukul 07.15 WIB. Operasi berjalan selama 3 jam dengan jumlah perdarahan 300 cc. Pasca operasi klien diputuskan untuk dirawat di ICU dan masuk ICU Dewasa pukul 10.00 WIB. Kesadaran awal klien pasca operasi masih DPO (Dalam pengaruh Obat) dengan pupil isokor 2/2 dan rekasi cahaya +/+. Pernapasan pasien menggunakan bantuan ventilasi mekanik dengan modus Pressure Control RR 12/PEEP 5/FiO2 40%. Hasil pemeriksaan laboratorium pasca operasi, antara lain Hb 6,4 g/dL; Hematokrit 22,5%; Lekosit 16.410/µ, Trombosit 355.000/µ, Ureum 93 mg/dL; Kreatinin 1,10 mg/dL; eGFR 77,9 mL/menit; Albumin 1,78 g/ dL; SGOT 59 U/L; SGPT 32 U/L, Natrium 142 mEq/L; Kalium 5,23 mEq/L; Klorida 105,8 mEq/L, Kalsium Darah 6,7 mg/dL; Kalsium Ion 1,07 mmol/L; Magnesium 2,34 mg/dL; Protrombin Time (PT) 10,9 detik dengan kontrol 10,9 detik, APTT 50,9 dengan kontrol 32,0 detik dan Procalcitonin 73,36 ng/mL. Adapun hasil pemeriksaan penunjang radiologi berupa toraks foto menunjukkan adanya infiltrat di perihiler dan perikardial kanan dengan diagnosa diferensial pneumonia. Klien sudah dilakukan pemeriksaan kultur darah dan sputum pada tanggal 6 Mei 2021. Tanggal 6 Mei 2021 pukul 06.00 WIB, berdasarkan hasil AGD dengan modus ventilator Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) PC 12/RR 12/PEEP 5/FiO2 40% diperoleh data PaO2 69,5 mmHg dan produksi sputum banyak, kental dan kotor. Modus ventilator diubah menjadi Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) PC 12/PEEP 7/FiO2 55%. Tanggal 6 Mei 2021 pukul 15.00, SaO2 di monitor turun menjadi 94%, 3 modus ventilator lalu diubah menjadi SIMV PC 12/RR12/PEEP 10/ FiO2 55%. Tanggal 7 Mei 2016, dengan modus ventilator SIMV PC 12/ RR 12/PEEP 10/FiO2 55% diperoleh hasil PaO2 80,8 mmHg dan saturasi di monitor berada di kisaran 94-96%. Tanggal 9 Mei 2021, hasil PaO2 71,4 mmHg dengan FiO2 55% , maka ditegakkan diagnosa ARDS berdasarkan hasil perbandingan antara PaO2 dan FiO2 yaitu < 140. 3. Riwayat Penyakit Dulu Klien dengan riwayat Cerebral Vascular Disease (CVD). Hasil anamnesis menunjukkan yang diketahui jenis stroke yang diderita klien hemoragik atau iskemik dan berapa lama klien menderita stroke. Klien adalah seorang heavy smoker dengn riwayat minum jamu-jamuan selama 3 tahun terakhir. Klien pernah dirawat di RSUD Kota Cilegon dengan Cerebral Vascular Disease (CVD) pada bulan Januari 2020. Klien diketahui memiliki hipertensi yang dikontrol dengan pengobatan Amlodipin 10 miligram per hari. Riwayat maag dan kencing manis disangkal keluarga. Klien belum pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya. 4. Anamnesis 3.1.4.1 Pengkajian Primer - Airway Klien terintubasi, jalan napas paten dengan Endotracheal Tube (ETT) no. 7,5 dan batas bibir 22 cm. Produksi sputum purulen, kental dan banyak. Refleks batuk dan suction lemah. - Breathing Respirasi disupport ventilasi mekanik dengan modus SIMV PC 12/RR 12/PEEP 10/FiO2 55%. Ronkhi +/+ dimkedua lapang paru, wheezing -/-, vesikuler +/+. RR 18-24 x/menit, SaO2 95-96%, Tidal Volume 350-400 cc, Minute Volume 67,2 liter/menit. Pergerakan dada simetris dan tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan. 4 - Circulation Pengisian kapiler < 3 detik, ekstremitas teraba hangat dengan suhu perifer 38,3 ℃, urin output 910 cc/24 jam, balance 482,8 cc/24 jam dengan diuresis 1,5 cc/kgBB/jam. Pulsasi arteri karotis tidak begitu jelas terlihat dengan nilai Central Venous Pressure (CVP) 11-12 mmHg. Tekanan darah klien berada di kisaran 115/50-155/80 (84-98) mmHg tanpa vasopresor. Nadi takikardia di kisaran110-115 x/menit. - Disability Kesadaran Dalam Pengaruh Obat (DPO) dengan GCS : E2M2VETT. Kedua pupil isokor 2/2, reaksi cahaya +/+, refleks batuk dan menelan (+), refleks berkedip (+), refleks hammer (+), refleks babinski (-), facial drop (-), paralisis (-), genggaman tangan kanan dan kiri sama kuat. Pemeriksaan Mini Muscle Test (MMT) pada keempat ekstremitas 4444 4444 4444 4444 - Exposure Klien terpasang Central Venous Catheher (CVC) di vena juguler interna dekstra, Endotracheal Tube (ETT) no. 7,5 dengan batas di bibir kanan 22 cm, kateter urin nomor 16 French balon 25 cc, Naso Gastric Tube (NGT) nomor 16 French dan drain intra abdomen dekstra dengan Naso Gastric Tube (NGT) nomor 16 French. Klien bed rest total, kulit kering, mukosa lembab, terdapat lecet kemerahan di punggung ± 3 cm di punggung. 3.1.4.2 Pengkajian Sekunder - Kepala : normocephal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik; - Leher : jejas/memar (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak tampak adanya peningkatan Juguler Venous 5 Pressure (JVP), terpasang Central Venous Catheher (CVC) di vena juguler interna dekstra, krepitasi (-); - Jantung : a) Inspeksi : tidak tampak kardiomegali, tidak tampak jelas pergerakan jantung; b) Palpasi : nadi per palpasi arteri radialis 100-115 x/menit, irama reguler, kualitas kuat; c) Perkusi : timpani; d) Auskultasi : bunyi S1 dan S2 terdengar jelas, murmur (-), gallop (-). - Abdomen : datar, supel, jejas (-), nyeri tekan (-), bising usus 5-8 x/menit di setiap kuadran, luka operasi di regio medial dengan ukuran 18 cm x 3 cm, rembesan (+) warna serous, luka operasi basah dan berbau, warna dasar luka merah, pus (+), lingkar perut 77 cm, perubahan kandung kemih tidak ada, hemmoroid tidak ada; - Data tambahan : berat badan 50 kilogram, tinggi badan 160 cm, IMT 19,5 kg/m2, LILA 26 cm, kulit kering, membran mukosa lembab, oedem (+). Diet via enteral dengan Peptamen 80 cc/jam sebanyak 15 kali pemberian (1200 kkal). Perkiraan kebutuhan nutrisi klien dibagi menjadi kebutuhan energi 1304 kkal (26 kkal/kgBB) dan asupan protein 50 gram (1 gram/kgBB). Nutrisi via enteral adekuat dan mampu diserap seluruhnya. Skor Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) klien berdasarkan nilai lekosit, suhu, karakteristik sputum, perbandingan antara PaO2/FiO2, gambaran dan progress thoraks foto serta hasil kutur pada tanggal 10 Mei 2016 adalah 6. 5. Pemeriksaan Penunjang 3.1.5.1 Laboratorium Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan 6 Jenis Pemeriksaan Tanggal 9 Mei 2021 Nilai Rujukan Hemoglobin *Post transfusi 11,0 13,0 - 16,0 g/dL Hematokrit 33,1 40,0 - 48,0 % Lekosit 11.900 5000 - 10.000/µ Trombosit 178.000 150.000 - 400.000/µ Ureum 33 < 50 mg/dL eGFR 110 79,00 - 117,00 mL/menit/1,73 m2 Kreatinin 0,70 0,80 - 1,30 mg/dL Natrium 139 132 - 147 mEq/L Kalium 3,39 3,30 - 5,40 mEq/L Klorida 94,7 94,0 - 111,0 mEq/L Kalsium Darah 8,7 8,4 - 10,2 mg/dL Kalsium Total 1,22 1,01 - 1,31 mmol/L Magnesium 1,58 1,70 - 2,55 mg/dL pH 7,432 7,35 - 7,45 mmHg PaO2 71,4 75 - 100 mmHg PaCO2 49,8 35 - 45 mmHg HCO3 33,5 22 - 32 mmol/L BE 7,6 -2 - 2 mmol/L AGD Arteri 7 Jenis Pemeriksaan Tanggal 9 Mei 2021 SaO2 Nilai Rujukan 94,2 95 - 99 % pH 7,418 7,38 mmHg PaO2 38,4 35 - 49 mmHg PaCO2 53,8 41 - 51 mmHg HCO3 35,1 24 - 28 mmol/L BE 9,7 0 - 4 mmol/L SvO2 72,1 70 -75 % AGD Vena Sumber : Rekam Medik No. 4125740 (2021) 3.1.5.2 Radiologi Gambar 3.1 Foto Thoraks 5/5/2021 Sumber : Rekam Medik No. 4125740 (2021) 8 Gambar 3.2 Foto Thoraks 7/5/2021 Sumber : Rekam Medik No. 4125740 (2021) Gambar 3.3 Foto Thoraks 9/5/2021 Sumber : Rekam Medik No. 4125740 (2021) Tabel 3.2 Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Kesan CT Scan Abdomen 4 Mei 2021 Perforasi GIT (gaster?), pleuritis kanan dan kiri, kista ginjal kanan dan kiri. Foto Toraks 5 Mei 2021 Infiltrat di perihiler dan perikardial kanan dengan diagnosa diferensial pneumonia 9 Pemeriksaan Kesan Foto Toraks 7 Mei 2021 - Dibandingkan radiografi thoraks Foto Toraks 9 Mei 2021 - Dibandingkan radiografi thoraks sebelumnya, saat ini infiltrat di perihiler dan perikardial bilateral relatif status quo. - CVC dengan tip di proyeksi vena cava superior relatif status quo. - ETT dengan tip sekitar 6 cm di atas karina status quo. sebelumnya, saat ini infiltrat di perihiler dan perikardial bilateral relatif status quo. - Posisi CVC dan ETT relatif status quo. - Tidak tampak pneumothoraks, pneumomediastinum maupun emfisema subkutis. Sumber : Rekam Medik No. 4125740 (2021) 6. Penatalaksanaan Medis Tabel 3.3 Daftar Medikasi Klien Nama Obat Midazolam Tramadol Furosemid Dosis Cara Pemberian Indikasi 1 mg/8 jam Intra vena Merupakan salah satu jenis agonis benzodiazepin yang terikat dengan spesifisitas yang tinggi pada reseptor benzodiazepin yang meningkatkan daya hambat neurotransmitter susunan saraf pusat di reseptor GABA sentral. 100 mg/8 jam Intra vena Tramadol adalah obat analgetik opioid yang digunakan untuk meredakan nyeri sedang sampai berat. Kegunaan tramadol adalah untuk mengobati nyeri sedang sampai berat, baik itu nyeri akut maupun kronis 2 mg/jam misalnya nyeri pasca operasi. Intra vena Furosemide adalah obat yang t ermasuk loop diuretic yang merupakan turunan asam antranilat. Obat ini bekerja dengan cara membuang cairan berlebih di dalam tubuh. 10 Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi Omeprazole 40 mg/5 jam Intra vena Omeprazole bekerja menghambat sekresi asam lambung dengan cara berikatan pada pompa H+, K+ dan ATP-ase (pompa proton) untuk kemudian diaktivasi sehingga terjadi pertukaran ion kalium dan ion hydrogen dalam lumen sel. Sistenol 4 x 500 mg Per oral Sistenol merupakan perpaduan antara parasetamol dan n-acetylcysteine. Parasetamol memberikan efek analgesik dan antipiretik dengan mekanisme kerja seperti asam salisilat. Parasetamol bekerja di daerah hipotalamus dan berperan pada proses vasodilatasi pembuluh darahperifer.Sedangkan Acet ylcysteine memiliki efek mukolitik yang dapat mengurangi viskositas sekresi paru. Cefoperazone Sulbactam 2 x 2 gram Intra vena Cefoperazone adalah antibiotika jenis cephalosporin generasi ketiga, yang bekerja terhadap organisme yang sensitif pada tahap pembelahan aktif dengan cara menghambat biosintesis mukopeptida pada dinding sel. Sulbactam mencegah kerusakan penicillin dan sefalosporin oleh organisme yang resisten. Amikasin 1 x 1 gram Intra vena Amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosida yang merupakan hasil sintesis dari kanamycin yang digunakan secara luas untuk pengobatan infeksi bakteri. Antibiotik ini bekerja dengan cara mengikat ribosom 30-s pada bakteri yang menyebabkan kegagalan pembacaan mRNA sehingga bakteri tidak mampu mensintesaproteinuntuk pertumbuhannya. Metronidazole 3 x 500 mg Intra vena Metronidazole merupakan antibiotika golongan nitroimidazole yang memiliki spektrum aktivitas yang terbatas meliputi berbagai protozoa, bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif anaerob. Sumber : Rekam Medik No. 4125740 (2021); http://www.mims.com (2021) 11 7. Analisa Data Tabel 3.4 Analisa Data Tgl 9/5 Data Fokus Masalah Airway Ketidakefektifan bersihan jalan napas DS : --DO : - Klien terintubasi dengan ETT no. 7,5 batas bibir 22 cm; - Ronkhi +/+ di kedua lapang paru; - Produksi sputum purulen, kental dan banyak; - Refleks batuk dan suction lemah. 9/5 Gangguan pertukaran gas Breathing DS : --DO : - Respirasi disupport ventilasi mekanik dengan modus SIMV PC 12/RR 12/PEEP 10/FiO2 55%; - Ronkhi +/+ di kedua lapang paru; - SaO2 95-96%; - Hasil Laboratorium AGD Arteri 9/5/16 : PaO2 71,4 mmHg; - PaO2/FiO2 = 129,8; - Balance cairan = + 482,8 cc/24 jam; - Hasil Laboratorium 7/5/2016 : Albumin 2,95 g/dL; - Hasil Radiologi Thoraks Foto 7/5/16 : Infiltrat di perihiler dan perikardial kanan dengan diagnosa diferensial pneumonia. 9/5 Circulation Hipertermi DS : --DO : - Suhu = 38,4 ℃; - Akral teraba panas; - Hasil Laboratorium 7/5/2016 : PCT 31,29 ng/mL 9/5/2016 : Lekosit 11.900/µ 12 Tgl 9/5 Data Fokus Masalah Expossure Kerusakan integritas kulit DS : --DO : - Klien bed rest total; - Lecet di daerah punggung ukuran ± 3 cm, warna merah; - Kulit kering; - Luka operasi di regio medial dengan ukuran 18 cm x 3 cm, rembesan (+) warna serous; - Hasil Laboratorium 7/5/2016 : Albumin 2,95 g/dL. 10/5 Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Nutrisi DS : --DO : - Antropometri BB = 50 kg, TB = 160 cm, IMT 19,5 kg/m2; LILA = 27 cm; - Biochemical : GDS = 120 g/dL; Albumin 2,95 g/dL; Hb = 11,0 g/dL; - Clinical : konjungtiva anemis, oedem (+) - Diet : Enteral Peptamen 80 cc/jam sebanyak 15 kali pemberian (1200 kkal), residu NGT 300 kecoklatan/24 jam. 10/5 Risiko tinggi penyebaran infeksi Keamanan Faktor Risiko : - Luka operasi di regio medial dengan ukuran 18 cm x 3 cm, basah dan berbau, rembesan (+) warna serous, pus (+), warna dasar luka merah; - Hasil Laboratorium 7/5/2016 : PCT 31,29 ng/ mL; 10/5/2016 : Lekosit 9.980/µ; - Suhu = 38 ℃; - Nilai CPIS 6; - Hasil Radiologi Thoraks Foto 9/5/16 : Infiltrat di perihiler dan perikardial kanan dengan diagnosa diferensial pneumonia. 13 Tgl 10/5 Data Fokus Masalah Eliminasi Gangguan eliminasi fekal : diare DS : --DO : - BAB cair, warna coklat, bau khas feses, frekuensi 5 x/24 jam; - Area kulit sekitar stoma kemerahan; - Balance cairan = +558 cc/24 jam; - Kulit kering, mukosa lembab, turgor kulit baik; - Hasil Analisis Feses 10/5/2016 : Darah samar (+), lendir (+); Kalium 10/5/2016 : 3,87 mEq/ L. 3.2 Diagnosa Keperawatan Tabel 3.5 Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan 1 Gangguan pertukaran gas 9/5/2021 2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas 9/5/2021 3 Hipertermi 9/5/2021 4 Kerusakan integritas kulit 9/5/2021 5 Risiko tinggi penyebaran infeksi 10/5/2021 6 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 10/5/2021 7 Gangguan eliminasi fekal : diare 10/5/2021 14 Tanggal Teratasi Rencana Keperawatan Rencana Keperawatan Sesuai Kasus Tgl 9/5 Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbon dioksida di dalam membran kapiler alveoli (NANDA, 2015). DS : --- Tujuan dan Kriteria Hasil Nursing Outcomes Criteria (NOC) Respiratory Status : Pertukaran Gas Keseimbangan Asam Basa Respiratory Status : Ventilasi, Hemodinamik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan pertukaran gas klien teratasi. DO : - Respirasi disupport ventilasi Kriteria Hasil : mekanik dengan modus SIMV PC 12/RR 12/PEEP 10/FiO2 55%; - Ronkhi +/+ di kedua lapang paru; - SaO2 95-96%; - Hasil Laboratorium AGD Arteri 9/5/16 : PaO2 71,4 mmHg; - PaO2/FiO2 = 129,8; - Balance cairan = + 482,8 cc/24 jam; - Hasil Laboratorium 7/5/2021 : Albumin 2,95 g/dL; - Hasil Radiologi Thoraks Foto 9/5/21 : Infiltrat di perihiler dan perikardial kanan dengan diagnosa diferensial pneumonia. - Klien mampu disapih dari ventilasi mekanik; Ronkhi -/-; - SaO2 > 97%; - PaO2 > 100 mmHg; - PaO2/FiO2 > 300; - Balance cairan -500 cc sampai dengan seimbang; - Hasil Albumin = 3,0 - 4,5 g/dL; - Hasil thoraks foto tidak menunjukkan adanya infiltrat. 48 Intervensi Keperawatan Nursing Intervention Criteria (NIC) Mandiri 1. Monitor status respirasi klien : RR, SaO2, kedalaman pernapasan, pergerakan dinding dada dan penggunaan otot bantu pernapasan setiap jam; 2. Auskultasi suara napas dan catat bila ada bunyi napas tambahan pada klien tiap shift; 3. Pantau kebutuhan oksigenasi klien : weaning bertahap sesuai klinis klien, pemantauan terhadap minute volume yang mampu dihasilkan klien; 4. Pantau keseimbangan cairan klien tiap shift; Kolaborasi 5. Evaluasi hasil pemeriksaan AGD dan Albumin klien setiap pagi atau sesuai klinis; 6. Evaluasi hasil thoraks foto per 3 hari atau sesuai klinis klien. Paraf Tgl 9/5 Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas Doengoes, M.E; Moorhouse, M.F & Geissler, A.C. (2010). Tujuan dan Kriteria Hasil Nursing Outcomes Criteria (NOC) Respiratory status : Ventilation, Airway Patency, Aspiration Control Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ketdakefektifan bersihan jalan napas klien teratasi. Kriteria Hasil : - Klien mampu disapih dari ventilasi mekanik; DS : --- - Produksi sputum berkurang, jernih dan encer; - Refleks batuk dan suction kuat. DO : - Klien terintubasi dengan ETT no. 7,5 batas bibir 22 cm; - Ronkhi +/+ di kedua lapang paru; - Produksi sputum purulen, kental dan banyak; - Refleks batuk dan suction lemah. Intervensi Keperawatan Nursing Intervention Criteria (NIC) Mandiri 1. Monitor status respirasi klien : RR, SaO2, kedalaman pernapasan, pergerakan dinding dada dan penggunaan otot bantu pernapasan setiap jam; 2. Auskultasi suara napas dan catat bila ada bunyi napas tambahan pada klien tiap shift; 3. Atur posisi klien head of bed setiap shift; 4. Lakukan penghisapan lendir via oral/ETT tiap 4 jam atau bila dibutuhkan; 5. Berikan dan pantau humidifikasi pada ventilator klien tiap shift; 6. Lakukan fisioterapi dada klien tiap shift; 7. Monitor kepatenan posisi ETT dan NGT tiap shift; 8. Lakukan perawatan ETT pada klien tiap shift; 9. Lakukan pengukuran cuff ETT klien tiap shift; Kolaborasi 10. Berikan klien terapi bronkodilator via inhalasi : Ventolin 1 flash + NaCl 1 cc per 6 jam sesuai program medis; 11. Berikan klien terapi mukolitik via inhalasi : Bisolvon 1 cc + NaCl 1 cc per 6 jam sesuai program medis; 12. Lakukan dan evaluasi hasil pemeriksaan AGD klien setiap pagi atau sesuai klinis; 13. Evaluasi hasil thoraks foto per 3 hari atau sesuai klinis klien. 49 Paraf Tgl 9/5 Diagnosa Keperawatan Hipertermi Definisi : Suhu tubuh naik di atas normal (NANDA, 2015). DS : --DO : - Suhu = 38,4 ℃; - Akral teraba panas; - Hasil Laboratorium 7/5/2021 : Tujuan dan Kriteria Hasil Nursing Outcomes Criteria (NOC) Thermoregulation Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam hipertermi klien teratasi. Kriteria Hasil : - Klien bebas febris, Suhu = 36 - 37 ℃; - Akral teraba hangat; - Hasil PCT < 0,05 ng/mL dan Lekosit 5.000 - 10.000/µ. PCT 31,29 ng/mL 9/5/2021 : Lekosit 11.900/µ. 50 Intervensi Keperawatan Nursing Intervention Criteria (NIC) Mandiri 1. Monitor TTV : suhu klien tiap 4 jam; 2. Pantau status hidrasi (balance dan CVP) klien tiap shift; 3. Berikan kompres hangat klien tiap terjadi peningkatan suhu tubuh; Kolaborasi 4. Berikan antipiretik : Sistenol 4 x 500 mg per oral sesuai pesanan medis; 5. Berikan klien terapi antibiotik : Amikasin 1 x 1 gram via intravena dan Cefoperazone Sulbactam 2 x 2 gram via intravena; 6. Lakukan dan evaluasi hasil pemeriksaan PCT dan Lekosit klien sesuai pesanan medis. Paraf Tgl 9/5 Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Kerusakan pada membran mukosa, jaringan kornea, integumen atau subkutan (NANDA, 2015). DS : --DO : - Klien bed rest total; - Lecet di daerah punggung ukuran ± 3 cm, warna merah; - Kulit kering; - Luka operasi di regio medial dengan ukuran 18 cm x 3 cm, rembesan (+) warna serous; Tujuan dan Kriteria Hasil Nursing Outcomes Criteria (NOC) Tissue Integrity : skin-mucous membranes Wound Healing : primary and secondary Intervensi Keperawatan Nursing Intervention Criteria (NIC) Mandiri 1. Ubah posisi klien tiap shift; Tujuan : 2. Letakkan bantalan pelindung di bawah Setelah dilakukan tindakan keperawatan kaki atau di sekitar area dengan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit penonjolan tulang; klien teratasi. 3. Lakukan massase dan back rub klien tiap shift; Kriteria Hasil : 4. Pantau kebutuhan nutrisi klien tiap hari; - Tidak ada luka tekan/lecet/bullae baru yang muncul; Kolaborasi - Kulit lembab; 5. Lakukan perawatan luka operasi klien - Turgor kulit baik dan elastis; sesuai program medis; - Tidak ada tanda-tanda infeksi luka 6. Pantau dan koreksi nilai Albumin klien operasi; per 3 hari atau sesuai pesanan medis. - Hasil Albumin = 3,0 - 4,5 g/dL. - Hasil Laboratorium 7/5/2021 : Albumin 2,95 g/dL. - Lecet di daerah punggung ukuran 3 cm, warna merah; - Kulit kering; - Luka operasi di regio medial dengan ukuran 18 cm x 3 cm, rembesan (+) warna serous; - Hasil Laboratorium 7/5/2021 : Albumin 2,95 g/dL. 51 Paraf Tgl Diagnosa Keperawatan 10/5 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan dan Kriteria Hasil Nursing Outcomes Criteria (NOC) Nutritional status: Adequacy of Nutrient, Food and Fluid Intake, Weight Control Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh (NANDA, 2015). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi klien teratasi. DS : --- - BB dipertahankan dan tidak mengalami DO : - Antropometri BB = 50 kg, TB = 160 cm, IMT 19,5 kg/m2; LILA = 27 cm; - Biochemical : GDS = 120 g/dL; Albumin 2,95 g/dL; Hb = 11,0 g/ dL; - Clinical : konjungtiva anemis, oedem (+) - Diet : Enteral Peptamen 80 cc/ jam sebanyak 15 kali pemberian (1200 kkal), residu NGT 300 kecoklatan/24 jam. Kriteria Hasil : penurunan; - IMT = 20,1-25,0 kg/m2; - LILA ± 29,3 cm; - Nilai laboratorium dalam batas normal : GDS = 80-140 g/dL, Albumin = 3,5-5,2 g/dL dan Hb = 13,0-16,0 g/dL; - Konjungtiva tidak anemis; - Tidak ada oedem; - Diet enteral adekuat dan dapat diserap 100%. 52 Intervensi Keperawatan Nursing Intervention Criteria (NIC) Mandiri 1. Cek posisi dan kepatenan NGT klien sebelum pemberian diet; 2. Atur posisi klien semi fowler/fowler selama pemberian diet; 3. Pantau kemampuan penyerapan lambung klien sebelum pemberian diet; 4. Catat jumlah residu NGT dan jumlah dietyang mampu diserap klien setiap shift; 5. Pantau adanya penurunan BB, ukur LILA dan IMT klien tiap hari; 6. Observasi adanya oedem dan konjungtiva klien setiap shift; Kolaborasi 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien; 8. Berikan klien anti emetik : Alinamin F 3 x 25 mg via intra vena dan Metochlopramide 3 x 10 mg via intra vena sesuai program medis; 9. Berikan klien PPI : Omeprazole 40 mg/5 jam via intra vena sesuai program medis; 10. Pantau nilai laboraorium Hb, Albumin dan GDS sesuai program medis. Paraf Badi, Grace, Lasma, Rahma Tgl Diagnosa Keperawatan 10/5 Risiko tinggi penyebaran infeksi Definisi : Peningkatan resiko organisme patogen 2015). Tujuan dan Kriteria Hasil Nursing Outcomes Criteria (NOC) Tujuan : masuknya Setelah dilakukan tindakan keperawatan (NANDA, selama 3 x 24 jam penyebaran infeksi pada klien tidak terjadi. Faktor Risiko : - Luka operasi di regio medial dengan ukuran 18 cm x 3 cm, basah dan berbau, rembesan (+) warna serous, pus (+), warna dasar luka merah; - Hasil Laboratorium 7/5/2021 : PCT 31,29 ng/mL; 10/5/2021 : Lekosit 9.980/µ; - Suhu = 38 ℃; - Nilai CPIS 6; - Hasil Radiologi Thoraks Foto 9/5/16 : Infiltrat di perihiler dan perikardial kanan dengan diagnosa diferensial pneumonia. Kriteria Hasil : - Luka operasi kering, tidak berbau, tidak ada pus, tidak ada rembesan, epitelisasi dan granulasi baik; - Hasil Laboratorium dalam batas normal : PCT < 0,5 ng/mL dan Lekosit 5.000-10.000/µ; - Suhu = 36-37,5 ℃; - Nilai CPIS mengalami perbaikan dan tidak bertambah buruk; - Hasil thoraks foto tidak menunjukkan adanya infiltrat. 53 Intervensi Keperawatan Nursing Intervention Criteria (NIC) Mandiri 1. Observasi tanda-tanda infeksi di luka operasi klien : warna, bau, ada tidaknya rembesan, ada tidaknya pus, dan kondisi jaringan luka setiap shift; 2. Obeservasi tanda-tanda vital klien : suhu tiap shift; 3. Lakukan tindakan ke klien dengan tekhnik aseptik; 4. Lakukan kebersihan tangan setiap 5 momen perlakuan ke klien; 5. Patuhi kewaspadaan standard untuk setiap prosedur ke klien; 6. Evaluasi nilai CPIS klien setiap hari; Kolaborasi 7. Pantau dan evaluasi hasil PCT dan Lekosit klien sesuai program medis; 8. Evaluasi hasil thoraks foto klien sesuai program medis. Paraf Tgl Diagnosa Keperawatan 10/5 Gangguan eliminasi fekal : diare Tujuan dan Kriteria Hasil Nursing Outcomes Criteria (NOC) Definisi : Buang air besar tidak normal dan berbentuk cair dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya (Dewi, 2013 dalam Noviyanti, 2015) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan eliminasi fekal : diare pada klien teratasi. DS : --- - Tidak terjadi diare; - Tidak tampak tanda-tanda infeksi di area DO : - BAB cair, warna coklat, bau khas feses, frekuensi 5 x/24 jam; - Area kulit sekitar stoma kemerahan; - Balance cairan = +558 cc/24 jam; - Kulit kering, mukosa lembab, turgor kulit baik; - Hasil Analisis Feses 10/5/2021 : Darah samar (+), lendir (+); Kalium 10/5/2016 : 3,87 mEq/L. - Balance cairan seimbang; - Tugor kulit normal dan mukosa lembab; - Hasil Analisis Feses tidak menunjukan Kriteria Hasil : sekitar stoma klien; adanya darah samar dan lendir; - Hasil Kalium dalam batas normal : 3,5-5,2 mEq/L. 54 Intervensi Keperawatan Nursing Intervention Criteria (NIC) Mandiri 1. Catat karakteristik feses klien tiap BAB; 2. Lakukan penggantian kantong kolostomi klien setiap hari atau bila diperlukan; 3. Lakukan perineal hygiene pada klien setiap hari atau bila BAB; 4. Monitor balance cairan dan tanda-tanda dehidrasi klien akibat diare tiap shift; Kolaborasi 5. Evaluasi hasil analisis feses dan kalium klien sesuai program medis. Paraf
